CC BY
46
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
УДК 616.831 - 005
ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА
ПРИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОМ СТЕНОЗЕ
СОННОЙ АРТЕРИИ
В.А. Парфенов1, С.В. Вербицкая2
Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова,
Городская поликлиника № 151, Москва
Во всех случаях атеросклеротического стеноза сонной артерии рекомендуется коррекция факторов риска ишемического инсульта: отказ от курения и злоупотребления алкоголем, достаточная физическая нагрузка, рациональное питание. Используются антигипер-тензивные препараты для нормализации АД, антитромботические средства (аспирин, клопидогрел или агренокс) и статины. Больным, перенесшим ишемические инсульт или атаку, рекомендуется каротидная эндартерэктомия или стентирование при выраженном (70—99%) стенозе внутренней сонной артерии на стороне заинтересованного полушария в ранний срок с момента заболевания (лучше в первые 2 недели, но не позднее 6 мес). При бессимптомном стенозе сонной артерии хирургическое лечение рекомендуется только при выраженном стенозе, высоком риске ишемического инсульта, отсутствии сопутствующих болезней.
1 Парфенов Владимир Анатольевич, д-р мед. наук, профессор кафедры нервных болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. 119048, Москва, ул. Доватора, 15, ГКБ № 61, неврологическое отд. E-mail: vladimirparfenov@mail.ru.
Вербицкая Светлана Викторовна, канд. мед. наук, врач-невролог городской поликлиники № 151, Москва. E_mail: verbickay75@mail.ru.
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 7-8, 2011
-Ф-
Ключевые слова: стеноз сонной артерии, профилактика инсульта, каротидная эндартерэктомия, каротидное стентирование, ста-тины, антитромбоцитарные средства
Key words: carotid endarterectomy, cerebral ischemia, symptomatic carotid stenosis, ischemic stroke, carotid-artery stenting
Предупреждение инсульта является не только медицинской, но и социальной проблемой, потому что инсульт представляет вторую-третью по частоте причину смертности населения и первую по частоте причину инвалидизации людей пожилого возраста [1,2,4,5,13,26].
Профилактика инсульта основывается на коррекции его факторов риска: отказ от курения и злоупотребления алкоголем, регулярная физическая нагрузка, нормализация артериального давления (АД) и эффективное лечение болезней, связанных с высоким риском инсульта [1,2,4,5, 13,26]. Коррекция факторов риска приводит к существенному снижению риска инсульта и других сердечно-сосудистых болезней, увеличивает продолжительность и качество жизни. Пожилые люди в максимальной степени выигрывают от коррекции факторов риска инсульта, потому что у них высок риск его развития.
Стеноз сонных артерий — фактор риска ишемического инсульта. Атеросклероз представляет наиболее частое заболевание внечереп-ных и внутричерепных церебральных артерий, он вызывает ишемические нарушения мозгового кровообращения: ишемический инсульт и тран-зиторную ишемическую атаку (далее — атаку). Атеросклеротические бляшки поражают внече-репные, крупные и средние внутричерепные церебральные артерии, преимущественно в местах их деления, извитости и слияния. Во внечереп-ных артериях они образуются главным образом в области проксимального отдела внутренней сонной артерии [3].
Увеличение размера атеросклеротической бляшки сонной артерии приводит к сужению ее просвета. Стеноз становится гемодинамически значимым при сужении 70—75% просвета артерии. Далее уменьшение кровотока во внутренней сонной артерии нарастает пропорционально степени сужения. Разрыв или изъязвление бляшки с образованием тромба на ее поверхности может вызвать тромбоз артерии и ишемию в каротид-ном бассейне. Фрагменты тромба и атеросклеро-
тической бляшки могут быть источником эмболии средней мозговой артерии по механизму ар-териоартериальной эмболии.
Исход атеросклеротического тромбоза или артериоартериальной эмболии определяется скоростью его развития, локализацией тромбоза, состоянием коллатерального кровообращения и активностью фибринолитической системы крови [1]. При постепенном развитии артериального тромбоза внутренней сонной артерии формируется коллатеральное кровоснабжение через наружную сонную артерию, противоположную внутреннюю сонную артерию и вертебробази-лярный бассейн, поэтому закупорка одной или даже обеих внутренних сонных артерий может не привести к локальной ишемии мозга и протекать бессимптомно. При каротидной эндартерэк-томии кровоток по внутренней сонной артерии прекращается на 20—30 мин, при этом в большинстве случаев очаговая ишемия головного мозга не развивается. В случае эмболии средней мозговой артерии возможность коллатерального кровообращения ограничена, но возможен лизис эмбола благодаря повышению фибринолитичес-кой активности крови. В тех случаях, когда защитные механизмы не могут компенсировать эмболию, развивается инфаркт головного мозга.
Артериальный тромбоз и артериоартериаль-ная эмболия составляют 20—40% случаев ише-мических инсульта и атаки. Фактором риска инсульта при транзиторной ишемической атаке является наличие стеноза внутренней сонной артерии более половины диаметра просвета, при этом успешное хирургическое удаление атеро-склеротической бляшки (каротидная эндартерэктомия) снижает этот риск [24].
У пациентов с ишемической атакой и умеренным (50—69%) или выраженным (70—99%) стенозом сонной артерии риск инсульта в течение 90 дней в 3 раза выше, чем у пациентов без существенного изменения внечерепных артерий [24]. Наличие признаков микроэмболии церебральных артерий по данным транскраниальной
допплерографии у этих пациентов увеличивает риск ишемического инсульта при стенозе сонной артерии. Вероятно, наличие неровности контуров, изменения плотности, признаков изъязвления атеросклеротической бляшки сонной артерии при ультразвуковом исследовании или магнитно-резонансной ангиографии либо рентгеновской компьютерной ангиографии повышает риск инсульта, однако пока этому нет убедительных доказательств [10].
У людей пожилого и старческого возраста, у которых не было ишемического инсульта или атаки, нередко обнаруживается стеноз сонных артерий. По данным исследований [14,16,21], примерно у 5—10% мужчин и женщин в возрастной группе старше 65 лет имеется стеноз сонных артерий более 50% диаметра, примерно у 1% мужчин и женщин — стеноз более 80% диаметра.
Частота инсульта у людей с бессимптомным стенозом сонной артерии составляет 1—2% в год, длительное наблюдение (10—15 лет) показывает, что на стороне стеноза ишемический инсульт развивается в среднем с частотой 1% в год [20]. Чем значительнее стеноз сонной артерии, тем выше риск первого и повторного ишемического инсульта в ее бассейне. Наличие стеноза сонных артерий существенно повышает и риск инфаркта миокарда.
Лечение бессимптомного стеноза сонных артерий. Главное значение при ведении пациентов с бессимптомным стенозом сонных артерий отводится консервативному лечению — применению антитромбоцитарных, антигипер-тензивных средств для нормализации АД и ста-тинов [ 1 ]. Оптимально достижение АД ниже 140/90 мм рт. ст., а у пациентов с сахарным диабетом — 130/80 мм рт. ст. Терапия стати-нами должна приводить к снижению уровня холестерина липопротеидов низкой плотности до 100 мг/дл, а в случае сочетанной коронарной патологии — до 70 мг/дл. В качестве нелекарственных методов рекомендуются отказ от курения, увеличение физической нагрузки (прогулки на свежем воздухе не менее 30 мин в день), диета с ограничением богатых холестерином продуктов.
Хирургическое лечение (каротидная эндар-терэктомия или стентирование) рекомендуется только небольшому числу пациентов с высоким риском ишемического инсульта на стороне стено-
за. По данным крупных рандомизированных исследований, в которых сравнивалось хирургическое и консервативное лечение, небольшое преимущество имеет каротидная эндартерэктомия у пациентов с высоким риском ишемического инсульта [11,15]. В целом, по данным этих исследований, риск ишемического инсульта на стороне стеноза снижается после каротидной эндар-терэктомии с 2 до 1% в год.
Преимущество каротидной эндартерэктомии над консервативным лечением у пациентов с бессимптомным стенозом показано сравнительно давно в исследовании Veterans Affairs [17]. У больных, леченных хирургическим методом, инсульт или транзиторная ишемическая атака на стороне стеноза развивались на 38% реже, чем у пациентов с консервативным лечением (аспирин).
В исследование ACAS [11] изучалась эффективность каротидной эндартерэктомии при бессимптомном выраженном стенозе (>60% сужения диаметра) внутренней сонной артерии у 1662 пациентов, которые методом рандомизации получили хирургическое лечение (каротид-ную эндартерэктомию) в сочетании с аспирином (n = 828) или только аспирин (n = 834). В группе каротидной эндартерэктомии частота инсульта и/или смерти составила 1,5% в течение 30 дней с момента операции. Планировалось длительное наблюдение пациентов, но исследование было прекращено через 2,7 года, потому что были получены данные о преимуществе хирургического лечения. Частота инсульта и/или смерти в группе хирургического лечения составила 5%, в группе лекарственной терапии — 11%, что указывало на 53% снижение риска инсульта и смерти в группе хирургического лечения. Преимущество хирургического лечения было наиболее значительным у мужчин. Напротив, при ка-ротидной эндартерэктомии у женщин отмечены высокая частота осложнений, включая летальный исход, в период операции и менее значительное снижение частоты инсульта, чем при консервативном лечении.
В исследовании ACST сравнивалась эффективность немедленной или отсроченной каротид-ной эндартерэктомии у пациентов со значительным стенозом (более 60% диаметра) сонной артерии [15]. Частота инсульта и/или смерти в течение 30 дней с момента операции составила 3,1%. В течение 5 лет инсульт и/или смерть за-
-Ф-
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 7-8, 2011
регистрированы в 11,8% случая в группе отсроченной каротидной эндартерэктомии и только в 6,4% случая в группе немедленного хирургического лечения. Частота смертельного инсульта или инсульта с выраженной инвалидизацией составила в группе отсроченного лечения 6,1% и была значительно ниже — 3,5% в группе немедленного лечения. Преимущество хирургического лечения отмечено только у пациентов в возрасте до 75 лет (как у мужчин, так и у женщин). При этом авторы делают заключение, что даже у пациентов нестарческого возраста (до 75 лет) хирургическое лечение эффективно только при их тщательном отборе (с высоким риском ишемичес-кого инсульта на стороне стеноза и низким риском других болезней), при низкой частоте осложнений каротидной эндартерэктомии (менее 3%).
Важно отметить, что в двух больших исследованиях, на основании данных которых рекомендуется каротидная эндартерэктомия пациентам с бессимптомным стенозом сонной артерии, не была оптимизирована консервативная терапия (неизвестно, достигались ли нормальное АД, низкий уровень содержания холестерина липопротеидов низкой плотности). Поэтому преимущество хирургического лечения над консервативным остается спорным в тех случаях, когда используются все современные методы профилактики инсульта (стойкое достижение нормального АД, прием ан-титромбоцитарных средств, снижение содержания холестерина липопротеидов низкой плотности на фоне приема статинов).
У пациентов с бессимптомным стенозом сонных артерий и противопоказанием к каротидной эндартерэктомии можно использовать каротид-ную ангиопластику и стентирование. Эффективность каротидной ангиопластики и стентирования у пациентов с бессимптомным стенозом и высоким риском осложнений каротидной эндартерэк-томии близка к таковой при каротидной эндар-терэктомии. В исследовании CaRESS в течение 4 лет наблюдения не получено различий в эффективности каротидной эндартерэктомии и стен-тирования: инсульт развился соответственно в 9,6 и 8,6% случаев, основные события (смерть, нефатальный инсульт или инфаркт миокарда) развивались с близкой частотой (соответственно 27 и 21,7%). Однако рестеноз и необходимость в повторной ангиографии чаще отмечались в группе пациентов, перенесших стентирование сонных артерий.
Важно отметить, что при бессимптомном стенозе сонных артерий риск инсульта снижается при использовании антитромбоцитарных средств, статинов и антигипертензивных средств, поэтому консервативное лечение необходимо у всех пациентов с бессимптомным стенозом сонных артерий [6]. Однако обследование пожилых людей с целью диагностики бессимптомного стеноза сонных артерий очень дорого и вряд ли может быть широко использовано в клинической практике [6].
В целом пациенты с бессимптомным стенозом сонных артерий нуждаются в нелекарственной коррекции всех возможных факторов риска инсульта, консервативной терапии (антитромбо-цитарные и антигипертензивные средства, ста-тины). Небольшому числу пациентов со значительным стенозом (более 60% диаметра) сонной артерии и высоким риском ишемического инсульта на стороне стеноза и низким риском других болезней (инфаркт миокарда и др.) рекомендуется каротидная эндартерэктомия при низкой частоте (менее 3%) осложнений (инсульт, смерть) у хирурга.
При выборе лечения (хирургического или консервативного) следует учитывать сопутствующие болезни, ожидаемую продолжительность жизни, с пациентом необходимо обсудить риск операции, ее возможные преимущества. Хирургическое лечение неэффективно у пациентов старше 75 лет из-за высокого риска других болезней и смерти от них (инфаркт миокарда, онкологическое заболевание). К высокому риску ише-мического инсульта на стороне стеноза относят критическую степень стеноза (90% диаметра и более), быстрое его прогрессирование, ранее перенесенные инсульт или транзиторную ишеми-ческую атаку на другой стороне, где также имеется значительный стеноз или закупорка сонной артерии.
В настоящее время проводится нескольких исследований, в которых у пациентов с бессимптомным стенозом сонных артерий сравнивается эффективность каротидной эндартерэктомии и каротидного стентирования [25,27], эффективность консервативной терапии и каротидной эн-дартерэктомии либо каротидного стентирования [22]. Применение современных эффективных консервативных методов лечения приводит к тому, что в бассейне бессимптомно суженной арте-
рии редко возникают ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака.
Хирургические методы лечения больных, перенесших ишемические инсульт или атаку.
Этим больным необходима коррекция факторов риска инсульта: отказ от курения и злоупотребления алкоголем, достаточная физическая нагрузка, рациональное питание (фрукты и овощи, продукты с низким содержанием холестерина). Рекомендуются антигипертензивные средства (для нормализации АД), при кардиоэмболичес-ком инсульте — непрямые антикоагулянты (вар-фарин с достижением международного нормализующего отношения — МНО 2—3), при некарди-оэмболическом инсульте — антитромбоцитарные средства (аспирин, плавикс или агренокс) и ста-тины [1,2,4,5,13,26]. В тех случаях, когда на стороне ишемического инсульта или атаки обнаруживается существенный (более половины диаметра) стеноз внутренней сонной артерии, обсуждается возможность хирургического лечения [3].
Каротидная эндартерэктомия рекомендуется при выраженном стенозе (70—99% диаметра) внутренней сонной артерии на стороне заинтересованного полушария в ранний срок (лучше в первые 2 недели), но не позднее 6 мес с момента инсульта или атаки [13,26]. При этом периопе-ративная заболеваемость и летальность не должны превышать 6% у оперирующего хирурга.
Почти 20 лет назад закончились три крупных рандомизированных исследования, которые показали преимущество хирургического лечения над консервативным при выраженном стенозе внутренней сонной артерии на стороне перенесенной ишемической атаки или инсульта с легкой инвалидизацией [9,18,19]. При этом у больных со стенозом менее половины диаметра внутренней сонной артерии не было преимуществ каротидной эндартерэктомии над консервативным лечением. У больных с умеренным стенозом (50—69% диаметра) внутренней сонной артерии эффективность каротидной эндартерэктомии оказалась менее определенной. В двух исследованиях [9,19] отмечено небольшое преимущество хирургического лечения над консервативным. У больных с умеренным стенозом внутренней сонной артерии (исследование NASCET) в течение 5 лет наблюдения повторный инсульт возникал достоверно реже (15,7%) в группе больных после каротидной эндартерэктомии, чем в группе консервативного лечения (22,2%) [8].
Выделены факторы, определяющие целесообразность хирургического лечения: мужской пол, старческий возраст (75 лет и старше), перенесенный ишемический инсульт, локализация инсульта или ишемической атаки в полушарии головного мозга [8].
Каротидная эндартерэктомия этим больным рекомендуется при умеренном (50—69% диаметра) стенозе внутренней сонной артерии и отсутствии выраженных сопутствующих болезней, наличии дополнительных факторов риска, например, у мужчин [8].
У больных, перенесших ишемические инсульт или атаку с умеренным или выраженным стенозом (50—99% диаметра) внутренней сонной артерии на стороне заинтересованного полушария, эффект лечения определяется сроком операции [23]. Каротидная эндартерэктомия максимально эффективна в ранний срок (до 2 недель), но она не приносит положительного результата через 6 мес с момента сосудистого события (таблица). Зависимость эффекта операции от времени ее выполнения наиболее существенна у пациентов с умеренным стенозом: операция, выполнен-
Эффективность каротидной эндартерэктомии (по P.M. Rothwell, M. Eliasziw с соавт., 2004 [23], с изменениями)
Степень стеноза и Снижение относительного риска ишемического инсульта в течение 5 лет, % Среднее число пациентов, которых необходи-
срок операции мо лечить, чтобы предупредить один инсульт
Стеноз, 70-99%
Операция в течение 30 3
2 недель
Операция в течение 18 6
2-4 недель
Операция в течение 1-3 мес 11 9
Операция более чем 9 11
через 3 мес
Умеренный стеноз, 50-69%
Операция в течение 15 7
2 недель
Операция в течение 3 33
2-4 недель
Операция в течение 1-3 мес 4 25
Операция более чем через 3 мес -3 Отрицательный эффект
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 7-8, 2011
ная более чем через 3 мес после событий, уже не дает положительного эффекта [23].
Важно отметить, что исследования, доказавшие преимущество каротидной эндартерэктомии над консервативной терапией, проведены сравнительно давно. При консервативной терапии в те годы не применялись современные эффективные антитромбоцитарные средства (клопидогрел или агренокс), статины, не достигалась нормализация АД. Например, в исследовании NASCET [9] использовался преимущественно аспирин (в относительно больших дозах), только 14,5% больных получали статины, не было алгоритма ведения больных с артериальной гипертонией.
Каротидное стентирование. В настоящее время не доказано преимущество каротидного стентирования над каротидной эндартерэктоми-ей у больных, перенесших ишемические инсульт или атаку, со стенозом внутренней сонной артерии. Одно исследование было остановлено в виду явно худших результатов стентирования [7]. В другом исследовании результат стентирования оказался сходным с эффектом каротидной эндар-терэктомии [12].
При стентировании сонных артерий лучшие результаты отмечаются в тех случаях, когда используется устройство (ловушка) для предупреждения возможной артериоартериальной эмболии. В одном из таких исследований во время операции или сразу после нее инсульт, инфаркт миокарда возникали только в 4% случаях [28]. Конечные показатели в этом исследовании (инсульт, инфаркт миокарда или смерть в течение 30 дней) были достоверно лучше в группе пациентов после каротидного стентирования (5,8%), чем в группе пациентов после каротидной эндар-терэктомии (12,6%), преимущественно за счет снижения случаев инфаркта миокарда в первой группе.
В целом в настоящее время у больных, перенесших ишемические инсульт или атаку, со стенозом сонной артерии, каротидное стентирование рекомендуется лишь в особых случаях [13,26]: 1) расположение стеноза в месте, труднодоступном для каротидной эндартерэктомии; 2) наличие сопутствующих болезней, при которых высок риск осложнений при каротидной эндартерэкто-мии; 3) радиационный стеноз внутренней сонной артерии; 4) рестеноз после каротидной эндар-
терэктомии; 5) расслоение внутренней сонной артерии; 6) фибромускулярная гиперплазия; 7 ) артериит Такаясу. В большинстве остальных случаев рекомендуется каротидная эндартерэк-томия. Требуются дальнейшие исследования для доказательств целесообразности более широкого использования каротидного стентирования.
Таким образом, во всех случаях атеросклеро-тического стеноза сонной артерии рекомендуется коррекция факторов риска ишемического инсульта: отказ от курения и злоупотребления алкоголем, достаточная физическая нагрузка, рациональное питание. Используются антигипер-тензивные препараты для нормализации АД, антитромботические средства (аспирин, клопи-догрел или агренокс) и статины. Больным, перенесшим ишемические инсульт или атаку, рекомендуется каротидная эндартерэктомия или стентирование при выраженном (70—99%) стенозе внутренней сонной артерии на стороне заинтересованного полушария в ранний срок с момента заболевания (лучше в первые 2 недели, но не позднее 6 мес). При бессимптомном стенозе сонной артерии хирургическое лечение рекомендуется только при выраженном стенозе, высоком риске ишемического инсульта, отсутствии сопутствующих болезней. Продолжает изучаться сравнительная эффективность современных лекарственных средств (статины, антитромбоцитарные и антигипертензивные средства) и хирургического лечения при атеросклеротическом стенозе сонной артерии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. В кн.: Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. Н.Н. Яхно. М.: Медицина, 2005. Т. 1. С. 232-303.
2. Инсульт: диагностика, лечение и профилактика. Под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова. М.: МЕДпресс-ин-форм, 2008.
3. Покровский А.В. Что должен делать невролог, чтобы спасти часть больных от ишемического инсульта? // Журн. неврол. и психиат. им. С.С. Корсакова. 2004. № 11. С. 5-6.
4. Скворцова В.И., Губский Л.В., Стаховская Л.В. и др. Ишемический инсульт. В книге «Неврология, национальное руководство». Под редакцией Е.И. Гусева, А.И. Коновалова, В.И. Скворцовой. М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2009. С. 592-615.
5. Фейгин В., Виберс Д., Браун Р. Инсульт: Клиническое руководство. М.: Бином; СПб.: Диалект, 2005. 608 с.
6. Abbott A.L. Medical (nonsurgical) intervention alone is now best for prevention of stroke associated with asymptomatic severe carotid stenosis: results of a systematic review and analysis // Stroke. 2009. № 40. P. 573-583.
7. Alberts M.J. for the Publications Committee of the WALLSTENT. Results of a multicenter prospective randomized trial of carotid artery stenting vs. carotid endar-terectomy // Stroke. 2001. № 32. P. 325.
8. Barnett H., Taylor D., Eliasziw M. et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis // N. Engl. J. Med. 1998. № 339. P. 1415-1425.
9. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis: North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators // New Engl. J. Med. 1991. № 325. P. 445-453.
10. Easton D., Saver J.L., Albers G.W. et al. AHA/ASA Scientific Statement Definition and Evaluation of Transient Ischemic Attack // Stroke. 2009. № 40. P. 2276-2293.
11. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study // JAMA. 1995. № 273. P. 1421-142.
12. Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): a randomized trial // Lancet. 2001. № 357. Р. 1729-1737.
13. European Stroke Organization (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischemic stroke and transient ischemic attack // Cere-brovasc. Dis. 2008. № 25. P. 457-507.
14. Fine-Edelstein J.S., Wolf P.A., O'Leary D.H et al. Precursors of extracranial carotid atherosclerosis in the Fram-ingham Study // Neurology. 1994. № 44. P. 1046-1050.
15. Halliday A., Mansfield A., Marro J. et al. Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial // Lancet. 2004. № 363. P. 1491-1502.
16. Hillen T., Nieczaj R., Munzberg H. et al. Carotid atherosclerosis, vascular risk profile and mortality in a population-based sample of functionally healthy elderly subjects: the Berlin ageing study // J. Intern. Med. 2000. № 247. P. 679-688.
17. Hobson R.W., Weiss D.G. et al. Efficacy of carotid endar-terectomy for asymptomatic carotid stenosis. The Veterans Affairs Cooperative Study Group. // N. Engl. J. Med. 1993. № 328. P. 221-227.
18. Mayberg M.R., Wilson S.E., Yatsu F. et al. Carotid endar-terectomy and prevention of cerebral ischemia in symptomatic carotid stenosis: Veterans Affairs Cooperative Studies Program 309 Trialist Group // JAMA. 1991. № 266. P. 3289-3294.
19. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70—99%) or with mild (0—29%) carotid stenosis: European Carotid Surgery Tri-alists' Collaborative Group // Lancet. 1991. № 337. P. 1235-1243.
20. Nadareishvili Z.G., Rothwell P.M., Beletsky V. et al. Long-term risk of stroke and other vascular events in patients with asymptomatic carotid artery stenosis // Arch. Neurol. 2002. № 59. P. 1162-1166.
21. O'Leary D.H., Polak J.F., Kronmal R.A. et al. Distribution and correlates of sonographically detected carotid artery disease in the Cardiovascular Health Study. The CHS Collaborative Research Group // Stroke. 1992. № 23. P. 1752-1760.
22. Reiff T., Stingele R., Eckstein H.H. et al. SPACE2-Study Group. Stent-protected angioplasty in asymptomatic carotid artery stenosis vs. endarterectomy: SPACE2 — a three-arm randomised-controlled clinical trial // Int. J. Stroke. 2009. № 4. P. 294-299.
23. Rothwell P.M., Eliasziw M., Gutnikov S.A. et al. Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery // Lancet. 2004. № 363. P. 915-924.
24. Rothwell P.M., Johnston C. Transient Ischemic Attacks: Stratifying Risk // Stroke. 2006. № 37. P. 320-322.
25. Rudarakanchana N., Dialynas M., Halliday A. Asymptomatic Carotid Surgery Trial-2 (ACST-2): rationale for a randomised clinical trial comparing carotid endarterecto-my with carotid artery stenting in patients with asymptomatic carotid artery stenosis // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2009. № 38. P. 239-242.
26. Sacco R.L., Adams R., Albers G. et al. Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: Co-Sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline // Stroke. 2006. № 37. P. 577-617.
27. Sheffet A.J., Roubin G., Howard G. et al. Design of the Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stenting Trial (CREST) // Int. J. Stroke. 2010. № 5. P. 40-46.
28. Yadav J.S., Wholey M.H., Kuntz R.E. et al. Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy Investigators. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients // N. Engl. J. Med. 2004. № 351. P. 1493-1501.
29. Zarins C.K., White R.A., Diethrich E.B. et al. Carotid revascularization using endarterectomy or stenting systems (CaRESS): 4-year outcomes // J. Endovasc. Ther. 2009. № 16. P. 397-409.
Поступила 04.04.2011
