CC BY
404
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ
РЕВМАТОЛОГИЯ
№ 3, 2002
УДК: (616.986+616.72-002)-07
РЕАКЦИЯ ЯРИША-ГЕРКСГЕЙМЕРА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ЛАЙМА (ОПИСАНИЕ ДВУХ СЛУЧАЕВ)
О. А Конева , В.Г. Барскова, Л. П. Ананьева, З.С. Алекберова ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва
Болезнь Лайма (БЛ) - инфекционное, природно-очаговое, трансмиссивное заболевание, вызываемое спирохетой BorreUa burgdorferi (ВЬ) и передаваемое иксодовыми клещами. БЛ поражает многие органы и системы человека, однако наиболее часто в процесс вовлекаются кожа, суставы и нервная система.
Являясь по своей сути спирохетозом, БЛ имеет ряд сходных черт с сифилисом. Так, возбудители сифилиса и БЛ (Treponema pallidum и ВЬ) имеют гомологичный антигенный состав, что объясняет выявление перекрёстно реагирующих антител при серологическом тестировании. Гистологическое исследование поражённых тканей при этих заболеваниях обнаруживает сходные изменения. Клиническая картина в обоих случаях характеризуется полиорган-ностыо поражений, стадийностью течения, наличием различных по длительности латентных периодов[10]. Оба спи-рохетоза поддаются лечению антибиотиками пенициллинового ряда. И при БЛ, и при сифилисе антибактериальная терапия может осложниться реакцией Я риша-Герксгей-мера- системным шокоподобным состоянием, возникающим после начала антибактериальной терапии и характеризующимся лихорадкой, миалгиями, сосудистым коллапсом в сочетании с обострением симптомов основного заболевания^,12,15]. Эта реакция впервые была описана как специфическое осложнение при терапии ртутью больных первичным сифилисом Jarisch (1895), Herxheimer и Kraus (1902). Однако она может возникать и при ряде других инфекционных заболеваний: бруцеллёзе, возвратном тифе [4, 16]. Классическая реакция Яриша-Герксгеймера при сифилисе возникает в первые 12 час после начала терапии. Основным клиническим симптомом является резкое повышение температуры тела (до 39 С, иногда выше) с ознобом, усиливаются специфические кожные изменения, появляются общее недомогание, головная боль, тахикардия, тахип-ное, быстро прогрессирующий сосудистый коллапс . Если при сифилисе эта реакция встречается в 55 - 99% случаев, то при БЛ она фиксируется значительно реже - в 10 - 14% случаев [1.12,15].
Причиной реакции Яриша-Герксгеймера считают массивную гибель и распад спирохет. Патогенез реакции обострения полностью не изучен. Так как реакция клинически сходна с эндотоксическим шоком, первоначально считалось, что после гибели спирохеты выделяются эндотоксины, которые вызывают описанные симптомы [4]. В настоящее время основную роль в развитии реакции отводят цитокинам, высвобождающимся при стимуляции мо-нонуклеарных клеток продуктами распада спирохет. Однако однозначного мнения о роли интерлейкинов 6,8 (ГЬ-6,8)
Адрес дм переписки:
О. А. Конева,
115522, Москва, KaiuupcKoe шоссе, 34-и Институт ревматологии РА М //, тел.: (095) 115-93-89,
и фактора некроза опухоли (TNF) в развитии этого феномена нет. Так, одни авторы делают заключение о тесной ассоциации патофизиологических изменений, характеризующих реакцию Яриша-Герксгеймера, странзиторным повышением этих плазменных медиаторов воспаления [11]. Другие считают, что повышение TNF и lL-6,8 ассоциировано с началом применения антибиотиков при сифилисе, а не с самой реакцией, аргументируя свой вывод временными рамками повышения уровня этих факторов [5]. Концентрация TNF повышалась сразу после назначения антибиотиков и оставалась высокой в течение 24 час, а кратковременное повышение концентрации интерлейкинов было отмечено только на момент начала лечения. При изучении уровня С-реактивного белка (СРБ) не выявилось связи между его повышением и обострением симптоматики [5,7]. Имеются лишь указания на более тяжёлое течение реакции Герксгеймера при сифилисе у пациентов с изначально высоким уровнем СРБ [7]. Обнаружено снижение плазменных кининогенов, выраженное повышение концентрации плазменного гистамина перед началом и в период клинической фазы реакции и снижение общего гемолитического комплемента (СН50) и его фракций С1,СЗ,С4,С6,С7 [7,6,9,11].
В данной статье мы приводим два случая этой реакции, развившейся у больных с БЛ после начала антибактериальной терапии.
Больная Ф.. 53 года, наблюдается в клинике Института ревматологии с диагнозом болезнь Лайма, поздний период: хроническая мигрирующая эритема, лпмфостаз левой голени, ладонные и подошвенные капилляриты. Диагноз поставлен на основании имевшихся на момен т осмотра мигрирующей эритемы и позитивности по антителам к
В. burgdorferi. Как видно из рисунка I, диагноз болезни Лайма установлен лишь через 4 года после появления первых симптомов и соответственно антибактериальная терапия является поздней. Имелись следующие особенности болезни: хроническая мигрирующая эритема, сохраняющаяся в течешш 4 лет, а также развитее лимфостаза той голени, на которой отмечалась эритема. Достаточно редким проявлением явился васкулит ладоней и подошв. При обследовании был выявлен широкий спектр антиборрелиоз-ных антител ( в нРИФ при исследовании с поливалентным конъюгатом титр аитител-1/80, с G- конъюгатом-1/320, с М- конъюгатом 1/80, пограничные уровни антител с указанными конъгатами - 1/40, 1/20, 1/10 соответственно), позитивность по антителам классов М и G подтверждена методом вестерн-блот, обнаружен также волчаиочный антикоагулянт в сыворотке крови. Несколько необычным для описываемой классической реакции Яриша-Герксгеймера явились сроки ее появления - лишь на 5 день антибактериальной терапии цефотаксимом в дозе 3 грамма в сутки внутримышечно. Однако такие определенные признаки, как усиление всей клинической симптоматики (эритемы, лимфостаза, капилляритов) в сочетании с лихорадкой и отсутствием классических аллергических реакций на антибио-
РЕАКЦИЯ ЯРИША-ГЕРКСГЕЙМЕРА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ЛАЙМА (ОПИСАНИЕ ДВУХ СЛУЧАЕВ).
О.А. Конева, В.Г. Барскова, Л.П. Ананьева, З.С. Алекберова
тики, позволили нам классифицировать проявления именно как реакцию Яриша-Герксгеймера. В данном случае не потребовалось прекращения курса антибактериального лечения, так как один сеанс гемосорбции с однократным внутривенным введением метипреда в дозе 250 мг полностью прервал дальнейшее обострение симптоматики.
артралгии. В январе 2000г в связи с обострением суставного синдрома назначается повторный курс антибактериальной терапии- доксициклин 0,2 г в сутки в течение 30 дней. Вновь - положительный, ио кратковременный эффект. В конце 2000г к имеющимся суставным проявлениям присоединяется артрит левого коленного сустава и сенсорная
Рис. 1
Больная Ф., 53 г.
Реакция Яриша-Герксгеймера
I сеанс Гсмосопбпии + 250 мг истапрсиа в/в
Ладонные, подошвенные капилляриты —•
Слабость ______
Головные боли
Лимфостаз левой голени
Вторичная
мэ
мэ
Лихорадка____
Озноб
Потливость
СОЭ - 36 мм/ч
1988 ИЮНЬ И ЮЛЫ 989 1990 1991 ИЮЛЬ]
5 6 7 8
Дин АБ- терапии
10
Н-----1—Ь
21
ОКТЯБРЬ
Цефотаксим 3 гр в/м х 21 день
Больная Т.. 45 лет, наблюдается в клинике с диагнозом болезнь Лайма, поздний период: поражение суставов (артралгии, артриты) и нервной системы (сенсорная нейропатия 5 и 8-ой пар черепно-мозговых нервов). Повышенный уровень антител класса G к В.burgdorferi (выявлены методом вестерн-блот). Как видно из рисунка 2, у пациентки в 1993г в ост ром периоде через 2 нед после укуса клеща развилась мигрирующая эритема, а затем ещё через 4 нед - вторичные эритемы и грнппоподобный синдрома в виде озноба, потливости, слабости, тахикардии. Впервые появились небольшой шум в ушах и периодические головокружения. Антибактериальная терапия не назначалась, болезненные проявления исчезли самостоятельно. Однако в течение двух последующих лет исподволь возникли боли в крупных суставах (тазобедренных, локтевых, коленных), которые приобрели хронический характер. Нестероидные противовоспалительные препараты оказывали незначительный эффект. Через пять лет после перенесенной эритемы и через три года после начала суставных болей развивились артриты правых тазобедренного, коленного и плечевого суставов. В 1998г - первая госпитализация в Институт ревматологии, где на основании эпидемиологического анамнеза, развития в остром периоде типичной МЭ, особенностей суставного синдрома (олигоар-тикулярный характер поражения, вовлечение крупных суставов) и данных серологического обследования был установлен диагноз поздней стадии БЛ и проведён первый курс цефотаксима (клафорана) с удовлетворительным эффектом: исчезли явления артрита коленного сустава, уменьшились признаки артрита в тазобедренном и плечевом суставах.
нейропатия черепно-мозговых нервов. Одновременно выявлялись антитела к ВЬ в скрининговом методе (нРИФ), подтверждённые методом вестерн-блот. Учитывая нарастание клинической симптоматики, сохранение выраженного гуморального антиборрелиозного ответа, проведен 3-ий курс антибактериальной терапии бензилпенициллином (Penicillin G Sod) 5 млн ед 3 раза в день внутривенно ка-пельно 15 дней. Как видно из рисунка 2, на второй день терапии развилось обострение всей имеющейся симптоматики БЛ на фоне озноба, потливости и лихорадки до 38,6
С. Болезненные симптомы повторялись после в/в введения пенициллина в течение 4 дней. Далее отмечалось улучшение самочувствия, нормализация температуры тела, исчезли озноб, потливость, значительно уменьшились болезненная симптоматика со стороны суставов и признаки нейропатии лицевых нервов. Назначения дополнительной терапии для купирования реакции не потребовалось.
Обсуждение.
Реакция Яриша-Геркгенмера наиболее часто отмечается у больных, начавших антибактериальную терапию по поводу раннего сифилиса. Как указывалось выше, полагают, что именно массивная гибель и распад спирохет вызывает реакцию обострения процесса [1]. Было бы очевидным и при БЛ ожидать эту реакцию у пациентов с ранними проявлениями, когда ВЬ активно размножается в очагах поражения кожи (в мигрирующей эритеме), либо на стадии диссеминации, когда происходит отсев микроорганизма в различные органы и ткани. Следует отметить, что увидеть прямыми методами и культивировать ВЬ удаётся преимущественно на стадии локального поражения кожи.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ
РЕВМАТОЛОГИЯ
№ 3, 2002
На поздней стадии количество бактерий уже не столь велико. Так, существуют лишь единичные описания выявления ВЬ в пораженном суставе [8,13,14]. Однако в наших наблюдениях обе пациентки находились в позднем перио-
тибиотикши, как это отмечено в наших наблюдениях. У одних пациентов реакция может проявляться только один или два раза, у других- продолжается в течение всего курса лечения, обычно с меньшей выраженностью [2, 3].
Рис. 2
Больная Т., 45 лет Реакция Ярнша-Гсрксгеймера
Артрит левого коленной! сустава
Шум в ушах
ГриплонодоГшый
.......CniOQMtt...........
. озноб, потливость, лихорадка_________________
МЭ
' I I II I I I I I II
укус 2 Нед 3 нсд 4 под 5 пса 6 и клсиш1993
Недели or укуса клещи
1995 I99X окт но* шЛ
9К VK 99
цсфитпксим 2r|i в сутких 21л. и/н + и/м
дек япв «|ж;а мир апр сам окт I 2* 3 4 5 6 7 Н 14 дек 200(1
9V 00
Д ии A&rcpanim RcinimucinnuuifiMii 5 млн. ИД х 3 pa'ci о/в
де БЛ. Лишь у пациентки Ф. в клинике имела место обширная хроническая мигрирующая эритема со значительно повышенным уровнем антиборрелнозиых антител. Во втором случае у пациентки Т. развилось хроническое поражение суставов с неврологической симптоматикой, что отражает типичный поздний период БЛ. Более того, этот курс терапии антибиотиками был уже повторным. Видимо, правы те авторы, которые указывают, что сроки развития и длительность реакции обострения индивидуальны. Последняя может возникать в период от нескольких дней до нескольких недель от момента начала терапии ан-
ЛИТЕРАТУРА.
1. Радистов А.Н. Сифилис : руководство для врачей (2-е издание), С.-Петербург. 2000, 255.
2. Burrascano J.J. Managing Lyme Disease, 1996, http:/ www. Ichigh. edu /lists/ lymenel-l/ managing . him!
3. Burrascano J.J. The new Lyme Disease, 1998, lutp://library. lymenet. org/domino/file.nsf.
4. Colebundcrs R.. De Sarrono P., Van Gompel A. Imported relapsing fever in European tourists, Scand. J. Infect. Dis., 1993, 25(4), 533536.
Знание особенностей реакции обострения при БЛ должно помочь практическому врачу в процессе дифференциальной диагностики с аллергическими реакциями, возникающими при антибактериальной терапии. Это представляется важным, так как феномен Яриша-Герксгейме-ра у пациента с БЛ не является показанием к прекращению этиотропного лечения в отличие от аллергической реакции на антибиотики. Только при особой тяжести реакции обострения необходима временная отмена препарата. В таких случаях проводят симптоматическую терапию (НПВП, ГКС) и через 1-3 дня возобновляют лечение антибиотиком.
5. Cuevas L.E., Borgnolo G., Huilu B. Tumor necrosis factor, interleukin-6 and C-reactive protein in patients with louse-borne relapsing fever in Ethiopia, Ann .Trap. Med. Parasito!., 1995,89(1), 49-54.
6. Fulford K.W., Johnson N.. Loveday. Changes in intra-vascular complement and anti-treponemal antibody titres preceding the Jarisch-Herxgeimer reaction in secondary syphilis, Clin. Exp. Immunol., 1976, 24(3),483-491.
7. Kindmark C.O., Moller H„ Persson K. C-reactive protein, C3, C4
К ВОПРОСУ О СИСТЕМАТИЗАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ ВНЕСУСТАВНЫХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ.
А.Б.Зборовский
and properdin during the Jarish-Herxgeimer reaction in early syphilis, Acta Med. Scand., 1978, 204(4), 287-290.
8. Koning J. de, Hoogkamp-Korstanje J.A.A. Demonstration of spirichetes in biopsies, Zentralbl. Bakteriol. Mikrobiol. Hyg. (A), 1986. 263,179-188.
9. Loveday C.. Bingham J.S. Changes in intravascular complement, kininogen, and histamine during Jarisch-Herxheimer reaction in secondory syphilis, Genitourin. Med. 1985,1, 27-32.
10. LukehartS.A., MarraC, Lymedisease: molecular and immunologic approaches, Cold Spring Harbor Laborat. Press, 1992, 59-77.
11. Negussie Y., Remick D.G., De Forge L.E. Detection of plasma tumor necrosis factor, interleukins 6, and 8 during the Jarisch-Herxheimer Reaction of relapsing fever, J.Exp.Med., 1992,175(5), 1207-1212.
12. Rahn D.W., Malawistas E. Lyme disease.West. J. Med., 1991, 54, 706-714.
13. Rawlings J.A., Koernier P.V., Tel tow G.J. Isolation of Borrelia spirodietes from patients in Texas, J. Clin. Microbiol., 1987,25,11481150.
14. Schmidli J. Cultavation of Borrelia burgdorferi from joint fluid three months after treatment of facial palsy due to Lyme borreliosis, J. Infect. Dis., 1988, 158, 905-906.
15. Steer A.S., Malawista S.E., Hardin S.A. Erythema chronicum migransand Lyme arthritis: the enlarging clinical spectrum, Ann. Intern. Med.,1977, 86, 685-692.
16. Young E.J., Suvannoparrat U. Brucellosis outbreak attributed to ingestion of umpasteurized goat cheese , Arch. Intern. Med., 1975, 135(2), 240-243.
Поступила 3.05.01
ДИСКУССИЯ
УДК: (616.74-002).009
К ВОПРОСУ О СИСТЕМАТИЗАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ ВНЕСУСТАВНЫХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Л. Б. Зборовский
Государственное учреждение Научно-нсследовательский Институт клинической и экспериментальной ревматологии РАМН, Волгоград
Резюме.
Рассмотрены ключевые юпросы медико-социального значения заболеваний внесусгавных мягких тканей, в частности, их распространенность, а также проблемы номенклатуры, классификации и унификации диагностики. Предложены новые варианты классификации заболеваний мягких тканей и диагностических критериев синдрома первичной фибромиалгии.
До настоящего времени проблеме заболеваний вне-суставных мягких тканей уделялось недостаточно внимания. Несмотря на высокую распространенность и многообразие форм поражения, эти болезни до сих пор находятся за рамками внимания практических ревматологов, и больные с этой патологией, как правило, лечатся у хирургов, травматологов, невропатологов, терапевтов.
По-прежнему остается нерешенным целый ряд вопросов, касающихся не только этиологии и патогенеза вне-суставных поражений, методов их диагностики и лечения, но и таких существенных моментов как систематизация и разработка единой номенклатуры.
Ключевыми вопросами в оценке социального значения заболеваний околосуставных мягких тканей являются:
1. Точные сведения о распрост раненности и заболеваемости по результатам специальных эпидемиологических исследований (сплошных, когортных и др.) и данным официальной статистики (заболеваемость и болезненность, временная и стойкая утрата трудоспособности);
2. Определение социально-экономической нагрузки на общество и оценка экономических показателей, включая прямые (медицинские и немеднцннские затраты) и непрямые потерп;
3. Исследование качества жизни пациентов, включая психологнчсскнс, физические и социальные послсд-
Адрес для переписки:
400050, г, Волгоград, ул. Землячки, д. 76 Институт клинической и экспериментальной реаматологии
ствия заболеваний.
Эпидемиология ревматических заболеваний (РЗ) внесуставных мягких тканей, которые возникают довольно часто, дают высокие показатели заболеваемости и увеличивают число дней временной нетрудоспособности, к сожалению, мало доступна обычным исследованиям, поскольку мягкотканная патология у большей части больных длится относительно недолго, хотя и рецидивирует, и нередко заканчивается выздоровлением без остаточных явлений. Критериев диагностики для множества синдромов и заболевании мягких тканей различных локализации также пока нет.
В общем считается, что среди всех ревматических болезней (РБ) заболевания мягких тканей наиболее распространены и занимают ведущее место в структуре амбулаторного контингента ревматологических больных. Однако эпидемиологические исследования проведены только в отношении небольшого числа этих заболеваний.
Ниже представлены данные зарубежных и отечественных исследователей, демонстрирующие весьма высокую частоту выявления различных форм поражения внесуставных мягких тканей в популяции (табл.).
По результатам обследования, проведенного сотрудниками НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН (Р.А. Грехов, А.Р. Бабаева, А.П. Левина, Е.В. Макеева, Е.А. Мокрова, И.А. Бочкова, Ф. Бсш-рауи, С.А. Харченко, Г.П. Сулейманова, В.В. Седов, Г.Г. Мазина), болезни мягких тканей были выявлены у 13,9% лиц, занятых в машиностроительном производстве. По частоте выявления эта патология уступала лишь деге-
