CC BY
36
УДК 616.833-002.1-053.2
А.В. КЛиМКиН1, В.Б. ВОйтЕНКОВ1, Н.В. СКрипЧЕНКО12
1Детский научно-клинический центр инфекционных болезней ФМБА, 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Проф. Попова, д. 9
2Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет МЗ РФ, 194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2
Реактивность невральной проводимости у детей с острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатией
Климкин Андрей Васильевич — кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник отдела функциональных и лучевых методов диагностики, тел. (812) 234-38-23, e-mail: [email protected]
Разработка нейрофизиологических критериев прогноза восстановления двигательных функций у больных, перенесших острую воспалительную демиелинизирующую полиневропатию (ОВДП), является приоритетной для современной медицины. Изучено состояние реактивности невральной проводимости на острую кратковременную ишемию у детей с ОВДП для отработки критериев прогноза исхода заболевания. Проведено ЭНМГ с использованием турникетной пробы у 55 детей группы сравнения в возрасте 7-17 лет и 46 детей с ОВДП в катамнезе в возрасте 7-17 лет с использованием турникетной пробы. У детей в острый период ОВДП значение реактивности невральной проводимости (РНП) локтевого нерва 10 мин. ишемии < 3,1% указывает на прогноз с длительным восстановлением ходьбы (>1 месяца).
Ключевые слова: острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия, дети, электронейромиогра-фия.
A.V. KLIMKIN1, V.B. VOITENKOV1, N.V. SKRIPCHENKO12
1 Pediatric Research and Clinical Center for Infectious Diseases, 9 Prof. Popov Str., Saint-Petersburg, Russian Federation, 197022
2Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, 2 Litovskaya Str., Saint-Petersburg, Russian Federation, 194100
Reactivity of neural conduction in children with acute inflammatory demyelinating polyneuropathy
Klimkin A.V. — Cand. Med. Sc., Junior Researcher of the Department of Functional Diagnostics, tel. (812) 234-38-23, e-mail: [email protected]
Development of neurophysiological criteria for prediction of motor functions recovery in patients after acute inflammatory demyelinating polyneuropathy (AIDP) is a priority for modern medicine. The influence of neural conduction reactivity on acute ischemia in children with AIDP was used to study the criteria for the disease outcome prediction. Electro-neuromyography with tourniquet test was implemented in 55 children in the control group and 46 children with AIDP in catamnesis (both aged 7-17 y.o.). In children in the acute period of AIDP, the values of neural conduction reactivity of the ulnar nerve after 10 minutes of ischemia <3.1% serve as an indication of the recovery period of walking ability (>1 month).
Key words: acute inflammatory demyelinating polyneuropathy, children, electro-neuromyography.
Острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия (ОВДП) является самой распространенной патологией периферической нервной системы, частота которой у детей составляет до 1,7-2,0 на 100 000 детского населения [1, 2]. Степень и распространенность демиелинизирующего
процесса при ОВДП определяет выраженность вялых парезов и нарушения чувствительности, в результате нарушения невральной проводимости [3]. Разработка электронейромиографических (ЭНМ) Г критериев прогноза восстановления двигательных функций у больных, перенесших ОВДП, яв-
5А ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'10 (111) декабрь 2017 г.
ляется приоритетной для современной медицины. Реабилитация больных с ОВДП после завершения периода нарастания парезов и стабилизации состояния требует проведения более активного восстановительного лечения. Оценка реабилитационного потенциала у больных с ОВДП актуальна, так как около 20% переболевших имеют стойкие неврологические последствия, а срок лечения в стационаре и поликлинике может достигать до 12 месяцев [2, 4, 5]. Вопросы раннего выявления факторов неблагоприятного прогноза течения и исхода ОВДП социально и экономически значимы. Определение пациентов, находящихся в группе риска неблагоприятного течения острого периода ОВДП, направлено на своевременное проведение необходимых реанимационных мероприятий, выбор оптимального вида и объема патогенетической терапии, а также организацию раннего комплексного восстановительного лечения.
У детей невральная проводимость снижена и имеет возрастные особенности в результате процесса миелинизации, который продолжается до 10-летнего возраста ребенка. Объективная оценка нарушения невральной проводимости при ОВДП осуществляется с помощью стимуляционной элек-тронейромиографии (ЭНМГ) [6]. Однако при стимуляционной ЭНМГ в 30% случаев в период нарастания симптоматики (1-2 неделя болезни) показатели невральной проводимости, включая длительность М-ответа, скорость проведения импульса (СПИ) на среднем и проксимальном участке нерва, могут достоверно не отличаться от нормы [7-9]. В этой связи отсутствие изменений максимальной СПИ в период клинической манифестации симптомов при ОВДП, а также высокая межиндивидуальная вариабельность показателей СПИ в детском возрасте, требует поиска новых дополнительных ЭНМГ показателей для оценки проводящих свойств периферических нервов. С этой целью может использоваться нагрузочная проба, благодаря проведению которой также возможна оценка резервных возможностей периферической нервной системы, а также изучение влияния кратковременной локальной ишемии периферических нервов, так называемой турникет-ной пробы, на проводимость и возбудимость аксонов [10, 11]. Кратковременная локальная ишемия конечности используется как провокационный тест при туннельных синдромах [12, 13], при полиневропатии дисметаболического генеза [14], нейро-дегенеративных заболеваниях, таких как боковой амиотрофический склероз [15]. При проведении турникетной пробы у взрослых показано, что нервные волокна при различных патологических состояниях резистентны к ишемии [16]. Предполагается, что выявленные при турникетной пробе изменения невральной проводимости у взрослых являются ранними признаками наступления полиневропатии.
У детей, как в норме, так и при ОВДП влияние кратковременной локальной ишемии на невраль-
ную проводимость не изучена, что и явилось основанием для изучения реактивности невральной проводимости в ответ на кратковременную локальную ишемию у детей в норме и при ОВДП.
Цель исследования — изучить состояние реактивности невральной проводимости на острую кратковременную ишемию у детей с ОВДП для отработки критериев прогноза исхода заболевания.
Материал и методы исследования
Всего обследовано 46 детей от 7 до 17 лет с диагнозом ОВДП и 55 детей группы сравнения (табл. 1). Диагноз ОВДП у детей устанавливался в соответствии с критериями ВОЗ (1993) и нейрофизиологическими критериями R. Hadden (1998) [17].
Всем детям с ОВДП проводилась оценка степени тяжести заболевания с помощью индекса функционального статуса, разработанного специально для пациентов с ОВДП (Miller R.G., 1988) (табл. 2) в остром периоде (1-14 день от начала заболевания) и периоде ранней реконвалесценции (15-30 день от начала заболевания).
Критерий средней степени тяжести ОВДП соответствовал от 1 до 3 баллов, тяжелой степени тяжести — от 3 до 7 баллов по индексу функционального статуса. С целью проведения анализа прогностической значимости нейрофизиологических показателей в отношении реабилитационного потенциала все дети с ОВДП с тяжелой степенью тяжести были разделены на 2 группы по периоду восстановления ходьбы после начала заболевания: группа с восстановлением ходьбы в течение 1 месяца (n = 12); группа с восстановлением ходьбы после 1 месяца (n = 10).
Всем детям с ОВДП (n=46) проводилось двукратное ЭНМГ обследование в остром периоде (1-14 день от начала заболевания) и в период ранней реконвалесценции (15-30 день от начала заболевания) с оценкой проводящего и аксонального состояния волокон периферических нервов верхних и нижних конечностей.
Проводилась оценка невральной проводимости при кратковременной локальной ишемии здоровым детям (n=55) однократно и детям с ОВДП (n=46) в остром периоде (1-14 день от начала заболевания) и периоде ранней реконвалесценции (15-30 день от начала заболевания). Проводилась супра-максимальная стимуляция локтевого нерва прямоугольными электрическими импульсами (длительность стимула 0,2 мс) дистально C1 (запястье) и проксимально с2 (локоть) относительно компрессионной манжеты. Запись М-ответов и оценка их латентностей с оценкой СПИ по моторным волокнам осуществлялась с m. abductor digiti minimi. Активный электрод накладывался на брюшко мышцы, референтный — на наружную поверхность пястно-фалангового сустава V пальца. Заземляющий электрод накладывался на уровне складки запястья.
Таблица 1.
Характеристика детей с ОВДП (n=46) и здоровых детей (n=55)
Пациенты с ОВДП Группа сравнения
Число детей, абс. 46 55
Число девочек, абс. (%) 24 (52) 30(55)
Число мальчиков, абс. (%) 22 (48) 25 (45)
Возраст, лет, M±SD, (минимум; максимум) 14±3 (7-17) 11±3 (7-17)
Таблица 2.
Индекс функционального статуса
Балл Состояние
0 Без неврологических нарушений
1 Самостоятельное передвижение без вспомогательных средств (ходунки и др.)
2 Самостоятельное передвижение с вспомогательными средствами (ходунки и др.)
3 Самостоятельное вставание с кровати и стояние на ногах
4 Возможность стояния на ногах с посторонней поддержкой
5 Перемещение в инвалидной коляске
6 Положение в кровати без искусственной вентиляции легких
7 Положение в кровати с искусственной вентиляцией легких
8 Смерть
Таблица 3.
Результаты ROC-анализа предсказательной способности дМ-ответов и РНП в отношении длительного периода (>1 месяца) восстановления ходьбы после начала ОВДП
Показатель Площадь под кривой (AUROC) P Значимый порог показателя Чувствительность, % Специфичность, %
РНП 0,897 0,001 <2,5 85,7 89,6
n. ulnaris дМ-ответ 0,805 0,005 <1,1 86,4 75,9
n. medianus дМ-ответ 0,808 0,01 <1,6 82,5 86,2
n. peroneus prof. дМ-ответ 0,655 0,1 <0 98,2 48,3
n. tibialis дМ-ответ 0,739 0,01 <0,8 98,6 44,8
Кратковременная ишемия конечности создавалась с помощью манжеты сфигмоманометра [15]. Манжета, шириной 14 см, накладывалась на предплечье. Давление в манжете нагнеталось на 20-30 мм рт. ст. выше систолического давления (в среднем 140-160 мм рт. ст.) и поддерживалось в течение 10 минут (рис. 1). Отсутствие пульсации на лучевой артерии являлось критерием полной окклюзии магистральных артерий предплечья [16]. Проводился контроль температуры кожи области возвышения мизинца с помощью инфракрасного термометра, температура кожи поддерживалась выше 30°C с помощью укрывания исследуемой конечности махровой тканью.
Изучались показатели СПИ в разные временные срезы проведения компрессионной пробы, расчет СПИ проводилась по стандартной формуле: V=S/ (T2-T1) (м/с), где V — СПИ, S — расстояние между стимулирующими электродами (мм), T2 — латентный период М-ответа при стимуляции в проксимальной точке (мс), T1 — латентный период М-ответа при стимуляции в дистальной точке (мс). СПИ рассчитывалась до ишемии, на 2, 5, 10 минутах пробы и на 1, 5, 10 минутах после пробы. Степень изменения СПИ на локальную ишемию от фонового значения, выраженная в процентах, характеризовала РНП на кратковременную ишемию.
Анализ прогностической значимости ЭНМГ-параметров осуществлялся с использованием ROC-анализа пакета программ MedCalc 15.2.2 (MedCalc Software, Бельгия). Оценивались величины площадей под ROC-кривыми (AUROC), значения чувстви-
тельности и специфичности. Учитывались модели с хорошей (при АиЯОС 0,7-0,8) и очень хорошей (при АиЯОС > 0,8) предсказательной способностью при оптимальных уровнях чувствительности и специфичности.
Результаты и обсуждение
В остром периоде ОвдП при среднетяжелой степени тяжести индекс функционального статуса в среднем составил 2±0,8 балла, при тяжелой степени тяжести 5±2,5 балла. При тяжелой степени тяжести в 45% случаев наблюдался затяжной период восстановления самостоятельной ходьбы, больше 1 месяца.
ЭНМГ результаты, полученные в острый период у всех пациентов с ОВДП (п=46), имели первично демиелинизирующий характер поражения периферических нервов по полиневропатическому типу и согласовывались с электрофизиологическими критериями ОВДП (Hadden Я., 1998).
РНП на 10 минуте ишемии у здоровых детей имеет такое же значение как у взрослых: у детей с 7 до 17 лет по нашим данным — 8,6±1,9%, у взрослых старше 20 лет — 8,7% [18].
Анализ динамики невральной проводимости в условиях локальной ишемии показал, что РНП моторных волокон локтевого нерва на 10 минуте ишемии у детей в остром периоде ОВДП (11±3 дня от начала заболевания) в среднем составляла 3,3±0,9% и через 30 дней от начала заболевания РНП имела достоверно большие значения 6,2±2,1% (р<0,05) (рис. 2). Таким образом, РНП моторных волокон
56 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'10 (111) декабрь 2017 г.
Рисунок 1.
Слева: расположение электродов и манжеты сфигмоманометра на предплечье. Справа: схематическая позиция стимулирующих электродов и пневматической манжеты. С — стимулирующий электрод, Р — регистрирующие электроды, Nu — локтевой нерв, ADM — m. abductor digiti minimi
Рисунок 2.
Доверительный разброс динамики РНП на острую ишемию в группе сравнения (п=55), в группе детей с ОВДП в остром периоде и периоде ранней реконвалесценции (п=46)
локтевого нерва на 10 минуте ишемии у детей в остром периоде ОВДП в среднем на 60% меньше (р<0,00001), в периоде ранней реконвалесценции на 30% меньше (р<0,0006), чем в группе сравнения.
В ходе проведенного анализа динамики невраль-ной проводимости в условиях локальной ишемии было показано, что у детей с ОВДП в остром периоде заболевания имеет место резистентность к ишемии двигательных аксонов периферических нервов по сравнению с нормой, в виде сниженной РНП на ишемию при среднетяжелой степени тяжести — 5,1±2,2% и при тяжелой степени тяжести — 3,8±1,6%.
Выявленная достоверная резистентность моторных аксонов к локальной ишемии у детей с ОВДП сходна с таковой у взрослых, обнаруженной другими авторами при дисметаболических полиневропатиях [14]. Причины резистентности нервных волокон к ишемии при патологических состояниях, описываемые многими авторами, неизвестны [15,
16, 14]. Так, резистентность к ишемии нервных волокон при диабетической нейропатии может быть обусловлена хронической ишемией нервных волокон, вследствие микроангиопатии vasa nervorum, что обеспечивает эффект прекондиционирования при острой ишемии [18]. Резистентность аксонов к ишемии при ОВДП может быть обусловлена особым типом каналопатии, так называемой цитокин-опос-редованной каналопатией [19, 20]. Выявленная резистентность к ишемии нервных волокон у детей с ОВДП, может быть обусловлена цитокин-обуслов-ленной каналопатией и различной реакцией миели-нованных и безмиелиновых волокон на кратковременную ишемию.
Проведенный ROC-анализ прогностической значимости стандартных ЭНМГ показателей и РНП, полученных в острый период заболевания, в отношении затяжного периода восстановления ходьбы >1 месяца после начала заболевания показал достоверную связь значений амплитуд дМ-ответов локтевого, срединного, большеберцового нервов и РНП (рис. 3).
При этом значения амплитуд дМ-ответов <1,1 мВ локтевого нерва, дМ-ответов <1,6 мВ срединного нерва и РНП <2,5% оказались моделями с очень хорошей предсказательной способностью (AUROC > 0,8) (табл. 3). В меньшей степени затяжной период восстановления ходьбы оказался связан со значениями амплитуд дМ-ответа малоберцового и большеберцового нервов. РЛ дМ-ответов и СПИ моторная по данным ROC-анализа обладали неудовлетворительной и средней предсказательной способностью (AUROC < 0,7).
В таблице 3 представлены пороговые значения амплитуд дМ-ответов, полученные в остром периоде ОВДП, которые можно рассматривать в качестве ЭНМГ-критериев в отношении затяжного периода восстановления ходьбы, более 1 месяца после начала заболевания.
Выводы
1. Невральная проводимость в ответ на острую кратковременную ишемию не имеет возрастных и гендерных различий у здоровых детей в возрасте от 7 до 17 лет. Нормативный показатель реактивности невральной проводимости двигательных волокон локтевого нерва на 10 минуте ишемии у здоровых детей составляет 8,6±1,9%.
ПЕД
Рисунок 3.
ROC-кривые, полученные в результате анализа прогностической способности значений дМ-ответов срединного, локтевого, малоберцового, большеберцового нервов и РНП в отношении длительного периода (> 1 месяца) восстановления ходьбы после начала ОВДП
2. Двигательные аксоны периферических нервов у детей в остром периоде и ранней реконва-лесценции воспалительной демиелинизирующей полиневропатии резистентны к острой ишемии. Реактивность невральной проводимости на ишемию при среднетяжелой степени тяжести заболевания — 5,1±2,2%, тогда как при тяжелой степени тяжести заболевания — 3,8±1,6%.
3. Установлено, что прогностическими критериями исхода заболевания у детей от 7 до 17 лет с острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатией являются: реактивность невральной проводимости двигательных волокон локтевого нерва на 10 минуте локальной ишемии <2,5%, амплитуда дистального М-ответа локтевого нерва <1,1 мВ и дистального М-ответа срединного нерва <1,6 мВ, оценка которых в остром периоде позволяет прогнозировать период восстановления ходьбы более 1 месяца.
ЛИТЕРАТУРА
1. Скрипченко Н.В. Инфекционные заболевания периферической нервной системы у детей : рук. для врачей / Н.В. Скрипченко,
B.Н. Команцев; [Федер. прогр. книгоизд. России]. — М.: Медицина, 2006. — 558, [1] с.: ил., цв. ил., портр.
2. Качество жизни и социальная адаптация пациентов, перенесших синдром Гийена — Барре / М.А. Пирадов, Н.А. Супоне-ва, Д.А. Гришина и др. // Журн. неврологии и психиатрии им.
C.C. Корсакова. — 2013. — Т. 113, №8. — С. 61-67.
3. Chanson J.B. Early electrodiagnostic abnormalities in acute inflammatory demyelinating polyneuropathy: a retrospective study of 58 patients / Jean-Baptiste Chanson, Andoni Echaniz-Laguna // Clin. neurophysiology. — 2014. — Vol. 125, №9. — P. 1900-1905.
4. Особенности течения СГБ в России: анализ 186 случаев / Н.А. Супонева, Е.Г. Мочалова, Д.А. Гришина и др. // Нервно-мы-шеч. болезни. — 2014. — №1. — С. 37-46.
5. Factors predicting poor outcome in patients with fulminant Guillaine — Barré syndrome / Nandagopal Nithyashree, Madhuram Dhanaraj, Senthil Kumar et al. // Annals of Ind. acad. of neurology. — 2014. — Vol. 17, №4. — P. 463-465.
6. Типы поражения периферической нервной системы у детей при критических состояниях / В.Н. Команцев, Н.В. Скрипченко, Е.С. Сосина и др. // Клин. больница. — 2012. — №4 (03). — С. 101-109.
7. Franssen H. Electrophysiology in demyelinating polyneuropathies / Hessel Franssen // Expert rev. of neurotherapeutics. — 2008. — Vol. 8, №3. — P. 417-431.
8. Электрофизиологические критерии прогноза при синдроме Гийена — Барре / Д.А. Гришина, Н.А. Супонева, М.А. Пирадов и др. // Нервно-мышеч. болезни. — 2012. — №3. — С. 33-43.
9. Kimura J. Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle: principles and practice / Jun Kimura. — 4nd ed. — Oxford; New York: Oxford University Press, 2013. — XXIX, 1146 p.: ill.
10. Патогенез и новая стратегия в коррекции нарушений невральной проводимости при компрессионно-ишемических невропатиях (клиническое и экспериментальное исследование) / С.А. Живолупов, Е.Ю. Шапкова, И.Н. Самарцев и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2010. — Т. 110, №8. — С. 41-50.
11. Why are sensory axons more vulnerable for ischemia than motor axons? [Electronic resource] / Jeannette Hofmeijer, Hessel Franssen, Leonard J. van Schelven et al. // PloS ONE. — Electronic data. — 2013. — Mode of access: http://journals.plos.org/plosone/ article?id = 10.1371/journal.pone.0067113, free. — Title of screen.
12. Effects of experimental focal compression on excitability of human median motor axons / Tatsunori Ikemoto, Toshikazu Tani, Shinichirou Taniguchi et al. // Clinical neurophysiology. — 2009. — Vol. 120, №2. — P. 342-347.
13. Туннельные невропатии. Диагностика и принципы патогенетической терапии / Д.М. Меркулова, Ю.А. Меркулов, С.С. Никитин и др. // Consilium Medicum. — 2012. — Т. 14, №2. — С. 32-38.
14. Ischaemia induces paradoxical changes in axonal excitability in end-stage kidney disease / Arun V. Krishnan, Richard K.S. Phoon, Bruce A. Pussell et al. // Brain. — 2006. — Vol. 129, №6. — P. 1585-1592.
15. Ischemic resistance of cutaneous afferents and motor axons in patients with amyotrophic lateral sclerosis / Ilona Mogyoros, Matthew C. Kiernan, David Burke et al. // Muscle & nerve. — 1998. — Vol. 21, №12. — Р. 1692-1700.
16. Bostock H. Threshold tracking techniques in the study of human peripheral nerve / Hugh Bostock, Katia Cikurel, David Burke // Muscle & nerve. — 1998. — Vol. 21, №2. — Р. 137-158.
17. Electrophysiological classification of Guillain-Barre syndrome: clinical associations and outcome. Plasma Exchange / Sandoglobulin Guillain-Barre Syndrome trial group / Robert D.M. Hadden, David R. Cornblath, Richard A.C. Hughes et al. // Annals of neurology. — 1998. — Vol. 44, №5. — Р. 780-788.
18. Motor nerve conduction velocity in normal and diabetic subjects: effect of repeated periods of ischemia / J.M. Ruess, David I. Abramson, Reuben R. Wasserman et al. // Arch. of physical medicine a. rehabilitation. — 1973. — Vol. 54, №5. — Р. 221-223.
19. Friedrich O. Critical illness myopathy: sepsis-mediated failure of the peripheral nervous system / Oliver Friedrich // Europ. J. of Anaesthesiology. — 2008. — Vol. 25, suppl. 42. — P. 73-82.
20. Prognostic value of electrodiagnosis in Guillain-Barre syndrome / Robert G. Miller, Gordon W. Peterson, Jasper R. Daube et al. // Muscle & nerve. — 1988. — Vol. 11, №7. — P. 769-774.
1ИАТРИ
