CC BY
151
РЕАБИЛИТАЦИЯ В НЕВРОЛОГИИ: СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ
Ю.С. Мартынов, JI.A. Лебедева, М.П. Шендерович,
ЕЛ. Соков, Е.В. Малкова, II.B. Ноздрншша, Н.Ф. Борисова,
Н.А. Шупахииа, НЛО. Мансур,Т.Н. Мансур
Кафедра нервных болезней РУДН
Т Iftirm iitiu n mm (inii'iiin
i-^Wlilp VIIIWAUU iiUiUUUVIi V iiMpMlli ilAiliit
У7. Миклухо-Маклая, 8, 117292 Москва, Россия
Изучена реабилитация 420 больных с поражением головного, спинного мозга, периферических нервов (последствия инсультов, ЧМТ, миелитов, ДЦП, полиневритов) с использованием методик ОЭГ, ЭМГ, КТ, МРТ, ВЭМ, бегущая дорожка, подскоки и др.
Установлено, что эффективность реабилитации зависит от размеров локализации очага, своевременности и систематичности лечебных мероприятий (лечебная физкультура, массаж и психологическая поддержка). Установлена необходимость постоянного контроля за постепенным наращиванием нагрузок с использованием простых (пульс, АД) и более сложных (ЭКГ, ЭЭГ, РЭГ, УЗДГ) методик. Создание центров реабилитации, оснащенных современным нейроортопедическим оборудованием повышает возможность восстановления утраченных функций и качество жизни больных.
Материал и методы. Прослежена реабилитация у 420 больных, in них с поражением ЦНС (последствия инсульта, ЧМТ, миелита, а также ДЦП) — 230 и с поражением периферической НС (пояснично-крестцовый и шейно-плечевой радикулиты, полиневриты, невриты отдельных нервов) — 190. Возраст от 16 до 75 лет. Мужчин — 270, женщин — 150. Используемые методики: ЭЭГ, ЭМГ, КТ, МРТ, велоэргометрия, а также приседания, подскоки, подъем по лестнице с подсчетом пульса и уровня АД в динамике.
Результат и обсуждение. Общепризнано, что наилучшая компенсация нарушенных функций у неврологических больных достижима при комплексном подходе к проблеме. Центральное место в большинстве случаев принадлежит лечебной гимнастике, которая включает общетренирующие упражнения и коррегирующие специальные комплексы упражнений для развития силы и координации движений в пострадавших конечностях или речевых расстройств. Коррегирующая гимнастика при парезах руки и ноги начинается с упражнений по статическому напряжению мышц — удержанию конечности в приданном положении, затем используются специхтьные упражнения, позволяющие избирательно нагружать отдельные мышцы кисти, предплечья, плеча, спины, голени, бедра (по методике Клаппа, Мошнова и др.). Для развития движений в суставах применяются мячи, палки, кольца, гамач-ки, блоки и более сложные аппараты (механотерапия). В последнее время на этих принципах создано много специальных аппаратов с программированным управлением. Особая роль мышечных упражнений обусловлена стимуляцей всех физиоло-
гическнх процессов (кровообращение, дыхание, пищеварение, выделение), большим позитивным влиянием на ЦНС (пробуждение положительных эмоций, укрепление волевых качеств, улучшение нейросоматической регуляции). Известному в свое время швейцарскому врачу Тиссо принадлежит замечательная фраза: “Все лечебные средства мира не могут заменить действие движения”.
Анатомо-физиолошческие возможности восстановления утраченных двигательных функций зависят и от степени вовлечения структур нервной системы, локализации процесса (головной мозг, спинной мозг, периферические нервы) и возраста больного.
Экспериментальные исследования и клинико-анатомические наблюдения свидетельствуют, что при вовлечении более 70% клеток какого-либо центра или проводников, связывающих его с другими уровнями нервной системы, компенсация нарушений (пархлич, афазия и др.) очень затруднена, а в ряде случаев почти невозможна, 50-70% — затруднена н осуществима в ограниченных пределах, менее 50% — протекает вполне удонлетаорительно и тем успешнее, чем меньше нервных клеток или волокон пострадало.
Лучше всего восстанашшваются периферические нервы — даже при тотальном поражении аксона (взллеровское перерождение) полная нормализация функций вполне возможна. Из проксимальной части осевого цилиндра, сохранившей связь с нервными клетками спинномозговых узлов (ганглиев), СМ или ствола мозга, происходит непрерывный (со скоростью около 1 мм в сутки) рост нервных волокон по ходу сохраняющегося в течение нескольких лет после распада осевого цилиндра — так называемого «шванновского футляра».
Поскольку нервные клетки практически лишены способности к восстаиоале-нию, компенсация нарушенных функций возможна за счет, во-первых, гипертрофии сохранившихся нервных клеток и существенного улучшения их регуляторных возможностей (работоспособности). Во-вторых, вследствие активизации других уровней нервной системы, участвующих в регуляции нарушенной функции. Они как бы берут на себя «подстраховку» пораженного центра. Компенсация мозжечковых нарушений успешно осуществляется лобно-височно-затылочной долями большого мозга. В эксперименте показано, что при удалении мозжечка, но при сохранении назвашых выше корковых центров его регуляции координаторно-двигательные расстройства восстанавливаются вполне удовлетворительно. Если же удалить корковые центры в одном полушарии головного мозга, восстановление мозжечковых функций ухудшается, а при удалении в обоих полушариях — становится почти невозможным. При этом большое значение имеет раннее начало и систематичность двигательно-мышечной активности.
В дальнейшем для значительной части больных полезны занятия доступными видами спорта (гимнастика, ходьба, бег трусцой, плавание, лыжи и др.).
• Вторая по важности составляющая — массаж (общий, точечный, избирательный: легкое поглаживание спастических мышц, активное воздействие на остальные). Широко применяются физиотерапия (парафин, озокерит, ванны, грязи, электрофорез с лекарственными препаратами, УВЧ, ультразвук, индуктотермия и др.), иглорефлексотерапия (с использованием как стимуулирукнцих, так и тормозных точек), акупрессура, мануальная терапия, а также лекарственные средства. Среди последних, чаще всего назначаются стимуляторы и метаболики (ноотропнл, амина-лон, энцефабол, алоэ, стекловидное тело, церебролизин, солкосерил, галантамин, актовегин, дибазол, глютаминовая кислота, фосфаден, румалон, пантокрин, поливитамины, метацил, лимонник, женьшень, дуплекс, тиреоидин, ацефен и др.).
Реабилитация должна проводиться на всех этапах ведения больного с нарушением двигательных функций — начиная с блока интенсивной терапии и неврологического отделения. С первых дней заболевания — органического поражения нервной систем (гемиплегия, гемипарез, парапарез) необходимо начинать лечение положением — особым образом укладывать парализованные конечности в постели, это препятстсвует повышению мышечного тонуса и развитию контрактур. На эффективность реабилитации влияют нередко возникающие у этих больных осложнения — сердечная недостаточность, неустойчивое АД, травмы (самая тяжелая — перелом шейки бедра), пневмонии, тромбоз вен нижних конечностей, депрессия. Программа реабилитации должна включать мероприятия по предупреждению этих осложнений, прежде всего строгое соблюдение режима активизации и лечения.
Очень важна психотерапевтическая поддержка — разъяснение пациенту возможности восстановления утрачеш!ых функций в зависимости от выполнения им рекомендаций по режиму, занятиям ЛФК и другим лечебно-профилактическим мероприятиям. Нужно стремиться сделать пациента сознательным партнером врача, понимающим необходимость достаточно продолжительной и упорной работы — до полугода — года, а иногда и дольше. Достижение каждого рубежа — даже небольшого успеха в наращивании объема и силы движений, возможности выполнять элементы самообслуживания или речевого общения должны обсуждаться с больным и служить своего рода психогенным стимулятором (допингом) для мобилизации волевых усилий по дальнейшему выполнению программы.
Обязательная составляющая всякого плана реабилитации —- врачебный контроль для определения как начального уровня оптимальной для больного нагрузки, так и возможности ее расширения в дальнейшем — перехода на новый этап реабн-литацмии (следующую ступень нагрузок). Им должны предшествовать осмотр больного с проведением стандартного тестирования на переносимость упражнений определенной интенсивности.
Контроль имеет целью предотвращение осложнений, возможных вследствие нарушения соотношения: нагрузка-возможность больного. Наибольшую опасность представляет большая поспешность в интенсификации тренировок у ослабленного больного. Перечислим основные ограничительные или благоприятствующие факторы: возраст (молодой, средний, пожилой), общее состояние здоровья (плохое, удовлетворительное, хорошее), тяжесть поражения (легкий или глубокий парез), состояние АД (гипертензия, нормотензия, гипотензия) и сердца (стенокардия, инфаркт в анамнезе, расстройства ритма); наличие сопутствующих заболеваний (легких, печени, почек, суставов, эндокринной системы) и др. Без должного учета этих факторов создается угроза нарушения основных правил реабилитации — системности, регулярности и последовательности (постепенности) возрастания нагрузок, а также целесобразности перехода на следующую ступень.
В настоящее время разработаны достаточно четкие критерии переносимости нагрузок и соответственно этому рекомендации, учитывающие все основные названные выше ограничительные или благоприятствующие факторы. Кроме них должен приниматься во внимание и присущий пациенту тип реакции на физическую работу.
Вторая расширенная методика включает исследование реакции на стандартную нагрузку с использованием велоэргометра или бегущей дорожки с фиксацией изменений на ЭКГ, ЭЭГ, РЭГ или УЗДГ. Продолжительность нагрузки — по 3 мин на каждую ступень с отдыхом по 5-7 мин., необходимых для нормализации пульса.
Оптимальная частота педалирования устанавливается с учетом индивидуальных возможностей организма при обязательном условии сохранения испытуемым внутреннего ощущения полного психофизического комфорта и для неврологических больных колеблется в пределах 30-40-50-60-70 об/мии.
Для оценки восстановления отдельных функций используются различные критерии, в их числе индекс Бартела, женевская шкала состояния биосоциального статуса и др. Индекс Бартела предусматривает 10 компонентов — одевание, ходьба по лестнице, перемещение с кровати на стул, ходьба по полу, личная гигиена, купание, контроль стула, контроль мочеиспускания, пользование туалетом, прием пищи (от 0 до 12 бхтлов по каждому). Женевская шкала (1996) включает четыре степени нарушения биосоциальных функций: 1-я — норма, 2-я — легкая с полным восстановлением в течение 1-2 мес., 3-я — выраженная, требующая реабилитационной программы на более длительный срок (3 мес. и больше), 4-я — некомпеисируемая.
На основании анхипа результатов этих исследований определяется функцио-нхльная категория пациента (функционхчьный класс или группа) и в зависимости от этого — допустимые нагрузки на каждом этапе реабилитации и по ее завершению.
Значительное улучшение двигательных функций у больных ДЦП возможно только при раннем начхле, систематичности, с использованием специального массажа и водных процедур (ходьба и упражнения в ванне или бассейне с теплой водой, плавание).
Следует заметить, что при ДЦП нередко удается полностью или почти полностью восстановить движения в руках, возможность самостоятельно есть, писать, рисовать, чертить, тогда как в ногах остаются в той или иной степени явления спастического пареза, а также некоторая общая моторная неловкость. Не всегда благоприятен прогноз в отношении нормализации или сглаживания синкинезий и гипер-кинезов (чаще типа хореоатетоза), которые обычно остаются более заметными в руках. В отдельных случаях затрудняет лечение ДЦП наличие выраженных психо-эмоционхльных расстройств или частых эпилептических припадков.
Весьма существенный фактор компенсации нарушенных функций — возраст. У лиц пожилого и старческого возраста труднее восстанавливаются сложные двигательные акты (ходьба, использование руки для еды и т.п.). Часто после ОНМК, травмы черепа отмечается прогрессирование хронической ишемии мозга с развитием псевдобульбарного или экстрапирамидного синдромов, интеллектуально-мнестических расстройств.
Заключение. Реабилитация в неврологии — это целый комплекс взаимосвязанных мероприятий, требующих организации поэтапной и довольно дорогостоящей помощи с использованием возможностей различных медицинских учреждений, начиная от блока интенсивной терапии и неврологического отделения скоро-вспомощной больницы и кончая поликлиникой. Важнейшая структура в середине этого пути — центр реабилитации (больница восстановительного лечения) или специхтизированные учреждения поликлинического типа. Основная задача — привитие навыков самообслуживания (еда, туалет, ходьба, магазин и т.д.). Только в отдельных случаях целью может быть полное или частичное возвращение к профес-сионхтьной деятельности. Для успеха в любых условиях необходимо соблюдение тетрады: раннее начхто, систематичность, адекватность, контроль.
Современный центр реабилитации — это хорошо оснащенное иейроортопеди-чсским оборудованием учреждение. В осуществлении прогрхммы восстановительного лечения участвуют несколько специалистов — невролог, ортопед, инструктур
ЛФК, массажист, специалист по электростпмуляции и биоадаптации, психолог, социальный работник,логопед.
В России постепенно формируются центры реабилитации, но пока значительная часть больных после травм головного и спинного мозга, энцефалитов, а также страдающих наследственными заболеваниями, проходят курсы восстановительного лечения в неврологическом отделении, затем под наблюдением поликлиники с периодической повторной госпитализацией.
Проведение полной восстановительной программы увел1гчивает количество больных с удовлетворительной социальной и медицинской реабилитациецией до 70%. Имеются успехи и перспективы в преодолении очевидных трудностей.
В научно-исследовательских лабораториях ряда стран (США, Германия, Россия, Куба) проводятся эксперименты, направленные на то, чтобы кардшшьио изменить положение — добиться восстановления нервной ткани, прежде всего нервных клеток и клеток глии (пересадка в очаг поражения эмбриональной нервной ткани, стимуляция роста аксонов, использование стволовых клеток, генная инженерия). В случае положительного результата появятся новые возможности реабилитации сложных и малоблагоприятных в отношении восстановления двигательных функций больных с органическими поражениями нервной системы (ОНМК, опухоль мозга, травма спинного мозга, миелит, ДЦП и др.).
ЛИТЕРАТУРА
1. Ефремушкин Г.Г., Белоусова Н.С. Центральная гемодинамика в зависимости от методики весотренировок // Тер.арх. — 1998. — № 8.
2. Классификация повреждений, нарушений жизнедеятельности, социальных ограничений. ВОЗ (Женева). — 1996. — С. 40-46.
3. Кришинас А.И., Савицкас Р.Ю., Гутенайте Р.В. и др. Осложнения, влияющие на эффективность реабилитации в раннеем периоде церебрального инсульта // Ж. неврологии и психиатрии им. Корсакова. — 2002. — № 5. — С. 56-60.
4. Мошков В.Н. Лечебная физкультура в клинике нервных болезней. — М.,
1959.
5. Неговский В.А. Оживление организма и искусственная гипотермия. — М.,
1960.
6. Реабилитация. Лечебная фикультура. СЭС. — М., 1980.
7. Бурцев Е.М. Актуальные проблемы нейрореабилитации // Проблемы нейро-реабилитации. Сб. научи, трудов. — Иваново, 1996.
8. Трошин В.Д. Система гармоничной реабилитации ангионеврологических больных И Проблемы нейрореабилитации. Сб. научи, трудов. — Иваново, 1996.
9. Разумов АЛ. Перспективные направления восстановительной и курортной медицины. Материалы VI международного форума «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии». — М., 1999.
10.Lanrstn S.J. Hendrirsen I.O. et al. Intensive rehabilitation after apoplexe — a controltd pilot study//Ungeskr Laeger. — 1995,157: 1996-1999.
11. Nyberg L. Gustafson V. Fall preduction index for Patients in stroke rehabilitation // Stroke. — 1997,28: 716-721.
REHABILITATION IN NEUROLOGY: NOW AND IN PERSPECTIVE
Y.S. Martynov, L.A. Lebedeva, M.P. Shenderovich,
E.L. Sokov, E.V. Maikova, N.V. Nozzdryurhina, N.F. Borisova,
N.A. Shuvarhina, N.Y. Mansur, T.I. Mansur
Department of Nervous Diseases and Neurosurgery PFUR Centre of Medical Aid for the Pacients with Paralises Miklukho-Maklaya St., 8, 117198 Moscow, Russia
Aim-to study the reabilitation of patients with altrated brain, spinal cord and peripheral nerves (bccause of infarct, cranial traumas, myolitis, cerebral paralysis of children, polynevritis and nevri-tis of different nerves etc.
Materials and methods — for the observation of reabilitation of420 patients at the age of 16 to 75 years using following methods. EEG, TMG, CT, MRT, oscillation, running Belt.
Result — Effective reabilitation — depends on sizes and localization of defects (or) spots, period and sestematic therape4tic procedures/during this they need therapctic physical exercises, massage, fnd psychological support.for these patients necessary to control pulse rate and arterial pressure as well as the following methods also. ECG, EEG, REG, USDG. Creation of centres of reabilitation with modem nturo-orthpaedic technology may increases the possibility to recover the functions and quality life of patients, (walking, having food, toilets, speech too).
The successful treatment would be in various conditions just like in the beginning stage, systematic, adequation and controls.
