CC BY
43
DOI: 10.24411/2226-0757-2020-12228
Реабилитация при хронических болевых синдромах в области спины с применением хондропротекторов. Клинический случай
А.Е. Барулин, О.В. Курушина, Б.М. Калинченко
В статье представлен краткий обзор данных о распространенности хронических болей в спине, причинах и механизмах их развития, современных подходах к лечению болевых синдромов в области спины. Подчеркивается, что важной задачей является восстановление структурной целостности и подвижности позвоночно-двигательных сегментов и опорно-двигательного аппарата в целом после регресса болевого синдрома. Отмечена роль хондропротекторов в коррекции хронической боли в спине. Приведен клинический пример применения препарата Алфлутоп из группы хондропротекторов при указанной патологии.
Ключевые слова: хроническая боль в спине, биомеханика, междисциплинарная медицина, хондропротекторы, Алфлутоп.
На сегодняшний день хроническая боль в спине представляет одну из актуальных неврологических проблем. Данные исследований последних лет свидетельствуют о том, что примерно 50% трудоспособного населения ежегодно испытывает рецидив болевого синдрома в области спины [1-3]. Согласно отечественным и зарубежным наблюдениям, до 5% лиц в популяции страдают хронической болью в спине и приблизительно 1% инвалидизированы [1, 4]. Хронические боли в спине являются наиболее частым поводом для обращения к неврологу, ортопеду, нейрохирургу, а также нередко становятся причиной оперативного вмешательства [5, 6]. В клинической практике формируется парадоксальная тенденция: количество методов и способов диагностики и лечения боли увеличивается многократно, но сдержать повышение заболеваемости не получается [4, 5]. Это, скорее всего, объясняется возрастающими статическими нагрузками на позвоночник и весь опорно-двигательный аппарат человека. Зачастую на первоначальном этапе нарушения носят функциональный характер, а при длительном процессе формируются дегенеративно-дистрофические изменения в мышечно-
ФГБОУ ВО "Волгоградский государственный медицинский университет" МЗ РФ.
Александр Евгеньевич Барулин - докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой неврологии, психиатрии, мануальной медицины и медицинской реабилитации Института НМФО.
Ольга Викторовна Курушина - докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой неврологии, нейрохирургии, медицинской генетики.
Богдан Максимович Калинченко - ассистент кафедры неврологии, психиатрии, мануальной медицины и медицинской реабилитации Института НМФО. Контактная информация: Барулин Александр Евгеньевич, [email protected]
связочном аппарате, костных структурах, межпозвонковых дисках, запускающие инициацию перехода острой боли в хроническую. Кроме того, наряду с анатомо-патофизиоло-гическими проблемами хроническая боль становится своеобразным социальным маркером. В связи с этим всё больше внимания уделяется биопсихосоциальному подходу, что позволяет рассматривать хроническую боль в рамках многофакторной концептуальной модели боли. Учитывая изложенное, хронические вертеброневрологические заболевания требуют междисциплинарного подхода не только со стороны врачебного сообщества, но и со стороны социума в целом [7, 8].
Принято считать, что хронический болевой синдром в области спины формируется за счет механизмов активации ноцицепторов мышечных, фасциально-связочных и диско-генных структур, а также феномена периферической и центральной сенситизации. При этом особая роль отводится нарушениям биомеханики позвоночника как факторам измененного мышечно-фасциального взаимоотношения, нарушенной кинетики и кинематики двигательного паттерна.
Локальные перегрузки позвоночно-двигательных сегментов и врожденные особенности функционирования мы-шечно-связочного аппарата - всё это является факторами разрушающего воздействия на хрящевую ткань, с заинтересованностью как межпозвонковых дисков, так и межпозвонковых суставов [9].
Считается, что дорсопатия по характеру вовлечения тканевых структур практически в 100% случаев имеет мышечный компонент, в 75% - фасциально-связочный компонент, в 50% - суставной компонент и лишь в 2,5% - диско-генный компонент [10].
Современные клинические рекомендации по ведению пациентов с хронической болью предлагают широкий ар-
ГЭ9
сенал медикаментозных препаратов системного действия, таких как нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, антиконвульсанты, антидепрессанты, которые оказывают прямое действие на подавление болевой рецепции при неспецифических проблемах в области спины, а также действуют на механизмы активации антино-цицептивной системы [7, 8, 11].
Важной задачей после регресса болей является восстановление структурной целостности и подвижности по-звоночно-двигательных сегментов и опорно-двигательного аппарата в целом [5, 8]. Для решения этой проблемы в комплексном лечении широко используют хондропротек-торы из группы SySADOA (symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis - симптоматические препараты замедленного действия при остеоартрите) [7, 12, 13]. Эффективность применения хондропротекторов особенно высока при явлениях спондилоартроза и выраженных дегенеративных изменениях позвоночника [8]. Эти лекарственные средства обладают симптом-модифицирующими и структурно-модифицирующими свойствами. Симптом-модифицирую-щие свойства способствуют уменьшению боли и улучшению двигательной функции крупных суставов и суставов позвоночника. Структурно-модифицирующие свойства способствуют прекращению или приостанавливают про-грессирование дегенеративно-дистрофического процесса. Группа SySADOA включена в рекомендации российских и зарубежных руководств по лечению остеоартроза и иных дегенеративно-дистрофических заболеваний.
К препаратам со структурно-модифицирующими свойствами относятся:
• глюкозамина сульфат;
• хондроитина сульфат;
• комбинированные препараты хондроитина сульфат + + глюкозамин;
• неомыляемые вещества сои и авокадо;
• биоактивный концентрат из мелкой морской рыбы (Алфлутоп);
• препараты гиалуроновой кислоты;
• стронция ранелат;
• имбирь (стандартизованный препарат экстракта Zingiber officinale и Alpinia galanga);
• эстрогены.
На сегодняшний день внимание специалистов привлекают не только структурно-модифицирующие, но и противоболевые свойства этих препаратов [14].
Препарат Алфлутоп имеет комплексный состав и содержит различные биологические компоненты; он оказывает терапевтический эффект при хронической боли в области спины на разных стадиях заболевания [13, 15]. Этот хондропротективный препарат способствует регрессу клинических симптомов заболевания вследствие развития противовоспалительного, обезболивающего и регенераторного фармакологических эффектов [13, 15]. Доказано
действие препарата на фактор некроза опухоли а (первичный воспалительный агент с системным воздействием, который опосредует катаболический каскад и апоптоз клеток), являющийся важным фактором ангиогенеза и влияющий на деструктивные процессы в хрящевой ткани [15, 16]. Также препарат влияет на высвобождение и распространение медиаторов воспаления, ингибирует основные модуляторы прогрессирования острой фазы воспаления -интерлейкин-6 и интерлейкин-8 [15]. При длительном его применении улучшается пролиферативный статус хондро-цитов, что способствует восстановлению хрящевой ткани [15]. Согласно анализу данных отечественных и зарубежных источников литературы, исследователи подтверждают высокую клиническую эффективность препарата при болевых синдромах [12, 13, 15, 16]. Препарат Алфлутоп позволяет замедлить дегенерацию хрящевой ткани и обеспечить положительную динамику восстановления функции сустава [16].
Ниже представлен пример применения программы восстановления биомеханики опорно-двигательного аппарата у пациента, включавшей сочетанное воздействие оригинальной системы биомеханической коррекции с использованием препарата Алфлутоп из группы SySADOA.
Клиническое наблюдение
Больная Н., 54 года, наблюдалась амбулаторно с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника с периодической иррадиацией в область крестца, по боковой поверхности бедра до левого коленного сустава, тянущего и периодически ломящего характера. Болевые явления усиливались при длительном пребывании в статических позах, подъеме тяжелых предметов и при разгибании в поясничном отделе позвоночника.
Анамнез заболевания. Впервые боли в поясничном отделе позвоночника возникли около 5-6 лет назад на фоне выраженной физической нагрузки, пациентка неоднократно проходила курсы медикаментозного лечения в сочетании с процедурами физиотерапии (хондропротекторы не применялись). Обострение болей наблюдалось ежегодно, при этом в период ремиссии пациентка постоянно отмечает скованность и дискомфорт в поясничном отделе позвоночника. В настоящее время ухудшение состояния отмечается в течение примерно 2 нед после длительной работы в положении сидя. По результатам магнитно-резонансной томографии пояснично-крестцового отдела позвоночника выявлены дегенеративные изменения в виде спондило-артроза, спондилеза межпозвонковых дисков Ци-Цу, Цу-Ц,, Ц,^, протрузии дисков Цш-Цу, Ц,^, левосторонняя грыжа Ц|у-Ц, межпозвонкового диска без признаков невральной компрессии. Исходно при неврологическом обследовании были выявлены признаки фасеточного синдрома, умеренно выраженный миофасциальный болевой синдром. Интенсивность боли по визуально-аналоговой шкале составила 7 баллов. Биомеханические признаки оценивались
Клинический опыт
_ V
Биомеханика опорно-двигательного аппарата у больной Н. при визуально-оптической диагностике до (а) и после (б) лечения.
методом визуально-оптической диагностики, выявлены нарушения параллельности границ регионов шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника (рисунок, а). Отклонение общего центра тяжести вперед составило 10 град. Выявлены признаки кососкрученного таза, функциональное укорочение нижней конечности, синдром остановленной ходьбы.
Медикаментозное лечение назначено согласно рекомендациям по ведению пациентов с хроническими болевыми синдромами. В терапию был включен препарат Алфлутоп по 2 мл внутримышечно 1 раз в день через день, курс лечения составил 10 инъекций. Немедикаментозная терапия включала оригинальную методику биомеханической коррекции. По окончании наблюдения проведено повторное обследование пациентки. Назначенная сочетан-ная терапия продемонстрировала высокую эффективность в купировании болевого синдрома, на 6-й день исследования у пациентки отмечалось уменьшение болей по визуально-аналоговой шкале в среднем на 3 балла. Через 30 дней отмечалось уменьшение алгических явлений более чем на 80%. На фоне усиления курса лечения хондропротектором наблюдалось снижение скованности и увеличение объема движений в позвоночно-двигательных сегментах поясничного отдела. Также было отмечено, что включение в программу препарата Алфлутоп позволило ускорить процесс возвращения биомеханических показателей опорно-двигательного аппарата к норме (рисунок, б).
Заключение
Важными целями комплексной терапии болевого синдрома являются восстановление функции движения, снижение воздействия факторов риска и профилактика обострений во избежание хронизации процесса. Представленный клинический пример свидетельствует о целесообразности проведения комбинированной терапии, с включением препаратов группы SySADOA в реабилитационные программы. Данная схема лечения позволяет воздействовать на центральные и периферические патологические звенья хронического болевого синдрома и достигать хороших клинических результатов.
Список литературы
1. Itz CJ, Willems PC, Zeilstra DJ, Huygen FJ; Dutch Society of Anesthesiologists; Dutch Orthopedic Association; Dutch Neurosurgical Society. Dutch multidisciplinary guideline for invasive treatment of pain syndromes of the lumbosacral spine. Pain Practice 2016 Jan;16(1):90-110.
2. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine 2017 Apr;166(7):514-30.
3. Титова Н.В. Пациент с неспецифической болью в нижней части спины: алгоритм диагностики и терапии. Русский медицинский журнал. Медицинское обозрение 2016;24(12):775-81.
4. Левин О.С. Хроническая боль в спине: возможности предупреждения и лечения. Терапия 2016;5(9):104-9.
5. Барулин А.Е., Курушина О.В., Калинченко Б.М. Применение методики кинезиотейпирования у пациентов неврологического профиля. Русский медицинский журнал 2016;24(13):834-7.
6. Бородулина И.В., Супонева Н.А., Бадалов Н.Г. Неспецифическая боль в спине: клинико-патогенетические особенности и возможности терапии. Русский медицинский журнал 2016;24(25):1699-704.
7. Антипенко Е.А., Ерохина М.Н., Седышев Д.В., Козлова Т.Ю., Лапшина О.В. Локальная хондропротективная терапия в комплексном лечении хронической боли в спине. Доктор.Ру 2019;6(161):27-30.
8. American Chronic Pain Association. Resource guide to chronic pain medication & treatment. Available from: http://www.theacpa. org Accessed 2020 Oct 28.
9. Фомина Н.А., Ушакова М.Ю., Федотова И.В. Мультидисципли-нарный подход к научно-методическому обеспечению деятельности центра адаптивной физической культуры для детей с ограниченными возможностями здоровья. Физическая культура: воспитание, образование, тренировка 2017;3:74-6.
10. Иваничев Г.А. Миофасциальная боль. Монография. Казань, 2007. 392 с.
11. Давыдов О.С., Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Чурюканов М.В., Абузарова Г.Р., Амелин А.В., Балязин В.А., Баранцевич Е.Р., Баринов А.Н., Барулин А.Е., Бельская Г.Н., Быков Ю.Н., Данилов А.Б., Доронина О.Б., Древаль О.Н., Евсеев М.А., Заго-рулько О.И., Исагулян Э.Д., Калинский П.П., Каракулова Ю.В. Невропатическая боль: клинические рекомендации по диагностике и лечению Российского общества по изучению боли. Российский журнал боли 2018;4(58):5-41.
12. Курушина О.В., Барулин А.Е. Гендерные особенности болевых установок пациентов с хроническими алгическими расстройствами. Профилактическая и клиническая медицина 2011;39(2-2):322-3.
13. Мамчур В.И., Носивец Д.С. Фармакологические свойства и клиническая эффективность препарата алфлутоп при ле-
J
чении патологии опорно-двигательного аппарата. Травма 2018;19(1):34-40.
14. Кукушкин М.Л., Табеева Г.Р., Подчуфарова Е.В. Болевой синдром: патофизиология, клиника, лечение. Клинические рекомендации. Под ред. Яхно Н.Н. 2-е изд. М.: ИМА-пресс; 2014. 72 с.
15. Olariu L, Vacaru A, Pyatigorskaya N, Vacaru AM, Pavlov A, Dumi-triu B, Ene DM, Craciun LM. Original Romanian product involved in
cellular chondromodulatory mechanisms. [Euroinvent medalia de aur]. In: Proceedings of the 8th Edition of European Exhibition of Creativity and Innovation EUROINVENT 2016: 437.
16. Olariu L, Dumitriu B, Buse E, Rosoiu N. The in vitro effect of Alflutop® product on some extracellular signaling factors involved in the osteoarthicular pathology inflammation. Anale AOSR 2015;4(2):7-18. J
Rehabilitation Using Сhondroprotective Drugs in Chronic Back Pain Syndromes. Clinical Case Report
A.E. Barulin, O.V. Kurushina, andB.M. Kalinchenko
The paper provides a brief overview of the data on the prevalence of chronic back pain, its causes and developmental mechanisms, current approaches to treatment of back pain syndromes. We highlight the importance of restoring structural integrity and spine segmental mobility, as well as the musculoskeletal system on the whole after elimination of pain syndrome. The role of chondroprotective agents in managing chronic back pain is emphasized. We also provide a clinical case report of using chondroprotective drug Alflutop in the indicated clinical condition. Key words: chronic back pain, biomechanics, translational medicine, chondroprotective drugs, Alflutop.
Л
