CC BY
114
Хондропротекторы в комплексной терапии болей в спине
А.Е.Барулин, О.В.Курушина Кафедра неврологии, нейрохирургии с курсом медицинской генетики Волгоградского государственного медицинского университета, Волгоград
В статье обсуждаются причины развития неспецифических болей в спине, подходы к лечению, а также результаты исследования по локальному введению хондропротектора хондроитина сульфата при данной патологии.
Ключевые слова: боль в спине, хондропротекторы, хондроитина сульфат.
Chondroprotectors in implex Treatment for Back Pain
A.E.Barulin, O.V.Kurushina Department of neurology, neurosurgery with medicine genetics course, Volgograd state medicine university, Volgograd
The article discusses causes of non-specific back pain, its treatment approaches, and results of the study on locally-injected chondroprotector called chondroitin sulfate for the treatment of this disorder.
Keywords: back pain, chondroprotectors, chondroi-tin sulfate.
Справедливо заметить, что вертеброневрологиче-ские заболевания - это мультидисциплинарная проблема, решение которой требует участия многих специалистов, таких как нейрофизиологи, неврологи, альгологи, кинезиологи, мануальные терапевты, травматологи-ортопеды. Связано это, в основном, с тем, что дорсопатии являются многофакторными и полиэтиологическими заболеваниями.
В клинической практике врачей-неврологов в настоящее время формируется парадоксальная тенденция: количество методов и способов диагностики болевых расстройств увеличивается ежегодно, но при этом также возрастает их терапевтическая резистентность и их распространенность в популяции.
При этом, парадоксальной становится ситуация: расходы на лекарственную терапию боли в спине растут быстрее, чем расходы на обращения в отделения экстренной медицинской помощи, ведение стационарных и амбулаторных больных (АКтап К, 2009).
Считается, что дорсопатия по характеру вовлечения структур имеет практически всегда: мышечный компонент - 100%, фасциально-связочный компонент - 75%, суставной компонент - 50%, и лишь дис-когенный компонент - 2,5% (Иваничев Г.А., 2010).
Большой интерес в понимании причин развития дорсопатий вызывает теория многофакторности развития, согласно которой для данного заболевания необходима генетическая предрасположенность, а для его проявлений - воздействие различных средовых факторов. В настоящее время к наиболее изученным факторам риска возникновения дорсопатий и их неврологических проявлений относят: женский пол, средний возраст, травму позвоночника в анамнезе, наследственность, тяжелые и несбалансированные физические нагрузки, длительное нахождение в вынужденной и нефизиологической позе, монотонную работа, курение, ожирение, неудовлетворенность профессиональной деятельностью и т.д.
Несмотря на все разнообразие факторов, практически во всех теориях развития дорсопатий фигурируют два основных аспекта: декомпенсация в трофических системах и перегрузки позвоночно-двига-тельных сегментов (ПДС). Локальные перегрузки ПДС возникают под воздействием как экзогенных (перегрузки в быту, на производстве), так и эндогенных факторов (врожденные особенности функционирования мышечно-связочного аппарата). Все это является еще и предопределяющими условиями для разрушающего воздействия на хрящевую ткань, с вовлечением, как межпозвонковых дисков, так и межпозвонковых суставов.
Хрящевая ткань представляет собой разновидность соединительной ткани и внешне напоминает гель. Толщина хряща составляет 1-7 мм, и зависит от типа сустава и его функциональной нагрузки. Суставной хрящ представляет собой высокоспециализированную хрящевую ткань, покрытую надхрящницей, которая выполняет в организме две важнейшие функции - обеспечивает скольжение суставных поверхностей, а также равномерно распределяет нагрузку при воздействии механических факторов, снижая тем самым травмирующий эффект при движении.
В межпозвоночных дисках, подвижных сочленениях находится волокнистая, или фиброзная, хрящевая ткань. Ее межклеточное вещество содержит параллельно направленные коллагеновые пучки, которые составляют до 97%, постепенно разрыхляющиеся и переходящие в гиалиновый хрящ. Кроме коллагеновых волокон ее межклеточное вещество или внеклеточный матрикс состоит из основного вещества, включающего до 70% воды, гиалуроновой кислоты и протеогликанов - около 10-20%. Целостность этой матрицы соответственно определяет биомеханические свойства суставного хряща. Структура протеогликана обеспечивает очень высокую гид-рофобность, что в сочетании с низкой вязкостью делает его идеальной молекулой для противодействия нагрузке на сустав.
Хрящ не имеет нервных окончаний, сосудов. Его питание осуществляется пассивно из синовиальной жидкости и сосудов подлежащей кости, которая но-
Сведения об авторах:
Барулин А.Е. -д.м.н., Волгоградский государственный медицинский университет, Кафедра неврологии, нейрохирургии с курсом медицинской генетики
Курушина О.В. - д.м.н. Волгоградский государственный медицинский университет, Кафедра неврологии, нейрохирургии с курсом медицинской генетики
О
го
н
е
ц а
-О
н
нду р
Статья была опубликована в РМЖ. Неврология, 2013; 30: 1543-1546.
о сС
о
I—
PQ
го
-О
.О.
сит название субхондральная кость. Поэтому, по мере старения организма в хрящевой ткани уменьшаются концентрация протеогликанов и связанная с ними гидрофильность ткани. Ослабляются процессы размножения хондробластов и молодых хондроцитов.
Ряд авторов считает, что дегенеративная болезнь диска и артроз фасеточных суставов являются главными компонентами формирования остеоартроза позвоночника.
Тем не менее, по данным Kendall N., Linton S., Main C., 1997; Ossrau G., 2008; Zaproudina N., 2009, суть диагностики вертеброневрологической патологии в западноевропейской практике сводится в основном к «сортировке» пациентов со специфическими и неспецифическими болями путем выявления так называемых «Красных Флажков», при необходимости - проведение дополнительных методов исследования (рентгенологическое исследование позвоночника, рентгеновская компьютерная - КТ или магнитно-резонансная - МРТ - томография позвоночника, общий анализ крови, биохимический анализ крови и др.).
У пожилых пациентов (чаще, чем в популяции) боль в спине может быть обусловлена невертебро-генными причинами. Заболевания внутренних органов, сопровождаются в ряде случаев отраженной болью в спине. Необходимо дифференцировать с заболеваниями почек и мочевыводящих путей, поджелудочной железы, ретроверсией и опущением матки, объемными и воспалительными процессами в малом тазу и т.д., так как в отношении этих возможных заболеваний требуется принципиально иное лечение.
Лечение неспецифических болей в спине
Учитывая, что врач часто сталкивается с затруднениями в оценке эффективности и объективизации результатов лечения, то начнем с клинических критерий эффективности лечения:
1. Изменение интенсивности болевых ощущений (по шкале ВАШ).
2. Изменение качественных (вербальных) характеристик боли.
3. Изменение площади рисунка боли.
4. Наличие «светлых» безболевых промежутков в течение суток.
5. Изменение болезненности тканей при пальпации.
6. Изменение степени мышечного напряжения.
7. Динамика гнездного уплотнения в мышцах.
Информация о препарате
ФАРМАКОДИНАМИКА
Высокомолекулярный мукополисахарид, влияющий на обменные процессы в гиалиновом хряще. Уменьшает дегенеративные изменения в хрящевой ткани суставов, ускоряет процессы ее восстановления, стимулирует синтез протеогликанов. При лечении препаратом уменьшается болезненность и улучшается подвижность пораженных суставов. При лечении дегенеративных изменений суставов с развитием вторичного синовита, положительный эффект может наблюдаться уже через 2-3 нед после начала введения препарата: уменьшается боль в суставах, исчезают клинические проявления реактивного синовита, увеличивается объем движений в пораженных суставах. Терапевтический эффект сохраняется длительное время после окончания курса лечения.
ФАРМАКИНЕТИКА
После внутримышечного введения хондроитина сульфат быстро распределяется. Уже через 30 мин после инъекции он обнаруживается в
8. Изменение функции (увеличение объема движений) пораженного отдела туловища и конечностей (шея, поясница, плечевой, тазобедренный сустав).
9. Изменение функции пораженного корешка или нерва (уменьшение степени пареза, нарушений чувствительности).
Использование данных рекомендаций просто и наглядно позволит демонстрировать динамику состояния пациента в процессе лечения, что позволяет и врачу и, что немаловажно, пациенту (учитывая психологические аспекты) «видеть» результаты проведенного лечения. Прежде чем приступать к лечению необходимо отметить, что нецелесообразно делать:
• чередовать прием НПВП, аналгетиков и пр.;
• принимать неадекватные комбинации препаратов;
• внутривенное введение анестетиков (новокаин, лидокаин);
• системное введение кортикостероидов
• одно-двукратное применение чрескожных лекарственных форм;
• локальное введение сложных комбинаций препаратов.
Пациенту необходимо дать адекватную информацию о заболевании и убедить его в доброкачественности состояния.
В рекомендациях Европейского симпозиума, посвященного проблеме боли в спине, важное место выделено советам по активизации больных в период острой боли (это положение имеет доказательную базу А). Без компрессии корешка постельный режим не должен превышать 48 ч. С точки зрения доказательной медицины ранняя активизация больных в момент периода острой боли дает:
• быстрый регресс боли;
• оптимальные условия для реституции поврежденных тканей (мышц, сухожилий, межостистых связок, диска и др.);
• быстрейшее выздоровление;
• предупреждение инвалидизации. Постельный режим отрицательно сказывается
на результатах терапии.
Двигательный рацион должен расширяться постепенно, в начальный период с ограничением физической активности (поднятия тяжести, наклоны, длительного сидения и т.д.). Необходимо научить пациента правильно совершать движения. Раннее возвращение к привычному для больного уровню дви-
ХОНДРОГАРД® (ФармФирма «Сотекс», Россия) Раствор для внутримышечного введения
крови в значительных концентрациях. Максимальная концентрация (Стах) хондроитина сульфата в плазме достигается через 1 ч, затем постепенно снижается в течение 2 суток. Хондроитина сульфат накапливается, главным образом, в хрящевой ткани суставов. Синовиальная оболочка не является препятствием для проникновения препарата в полость сустава. В экспериментах показано, что через 15 мин после внутримышечной инъекции хондроитина сульфат обнаруживается в синовиальной жидкости, затем проникает в суставной хрящ, где его Стах достигается через 48 ч.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов и позвоночника: остеоартроз переферических суставов; межпозвонковый остеохондроз и остеоартроз.
Другие разделы: см. в инструкции по медицинскому применению.
гательной активности способствует более быстрому купированию боли и предупреждает ее хрониза-цию. Предикторами хронизации болевого синдрома являются (Valat J. et al., 2000):
• наличие корешковых нарушений;
• длительное пребывание на постельном режиме;
• избыточные физические нагрузки;
• психосоциальные факторы (эмоциональные): ощущение беспомощности, безвыходности. Учитывая мировой опыт, комбинированную аналь-
гетическую терапию боли рекомендуют применять многие официальные медицинские организации, в частности ВОЗ, Американская Ассоциация боли, усиливая ее введением хондропротективных препаратов.
Хондропротекторы. Это препараты, обладающие симптом-модифицирующим действием (уменьшают боль и способствуют улучшению функции суставов и позвоночника) и структурно-модифицирующим эффектом (задерживают или приостанавливают прогрессирование дегенеративно-дистрофического процесса). Данная группа препаратов включена в рекомендации российских и зарубежных руководств по лечению остеоартроза и иных дегенеративно-дистрофических заболеваний.
Принимая во внимание родство патогенетических механизмов дегенеративных процессов позвоночника и крупных суставов, в настоящее время в базисную терапию стали все чаще включать препараты, обладающие хондропротективной активностью.
В комплексном лечении хронических неспецифических болей в области спины у пациентов с клиническими признаками спондилоартроза («фасеточный» синдром) целесообразным является включение препаратов группы хондропротекторов, замедляющих процессы дегенерации хрящевой ткани.
На основании международных критериев выделено несколько химических соединений, используемых для лечения как остеоартроза крупных и мелких суставов, в том числе позвоночника.
Препараты со структурно-модифицирующими свойствами:
• глюкозамина сульфат;
• хондроитина сульфат;
• комбинированные препараты хондроитина сульфат + глюкозамин;
• неомыляемые вещества сои и авокадо;
• биоактивный концентрат из мелкой морской рыбы;
• препараты гиалуроновой кислоты;
• стронция ранелат;
• имбирь (стандартизованный препарат экстракта Zingler officinale и Alpinia galanga);
• эстрогены.
Наиболее изученными на сегодняшней день являются хондроитина сульфат и глюкозамин.
Хондроитин сульфат - гетерогенная группа соединений, имеющих различную молекулярную массу и удельный вес. Особенностью хондроитина является его способность сохранять воду в толще хряща в виде водных полостей, создающих хорошую амортизацию и поглощающих удары, что в итоге повышает прочность соединительной ткани.
Впервые применение хондропротекторов (хонд-роитина сульфат) при хронической болях в спине было предпринято в исследовании K.D.Christensen, L.R.Bucci, 1989 г., где была продемонстрирована их эффективность. Эффективность применения хонд-роитина сульфата подтверждена в таких исследованиях как STOPP, GUIDE. Данные, приведенные в рекомендациях Международного научно-исследовательского общества по проблемам остеартрита (OARSI) показывают, что уровень доказательности
повышается. Однако практически не существует работ, направленных на изучение локального введения препаратов с включением в региональный кровоток.
Ввиду вышеизложенного на базе кафедры неврологии, нейрохирургии с курсом медицинской генетики было проведено исследование «Хондроитина сульфат (Хондрогард) в комплексном лечении болевых синдромов в области спины».
Все группы были стратифицированы по возрастному, гендерному признакам и соматотипам. При формировании групп был применен способ случайного распределения пациентов (рандомизация).
Общими критериями включения для всех групп являлись: наличие мышечно-рефлекторных проявлений дорсопатий различных отделов позвоночника, подострый период заболевания.
Общие критерии исключения: наличие органических заболеваний нервной системы, психических заболеваний, наличие травм головного мозга и позвоночника в анамнезе, соматические заболевания в стадии декомпенсации.
Дополнительные критерия исключения для группы пациентов: секвестрированные грыжи и грыжи дисков более 8 мм; выраженная гипермобильность, спондилолистезы более 5 мм; наличие деструктивных изменений в телах позвонков.
В исследовании для группы пациентов были использованы диагностические критерии Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) (ВОЗ, 1984).
Возрастной диапазон обследуемых варьировал от 35 до 55 лет включительно, что соответствовало второй группе зрелого возраста.
По характеру трудовой деятельности больные распределились следующим образом: лица, занимающиеся физическим трудом - 23,1%, служащие -76,9%. Анализ занятости больных показал, что гиподинамия, статические нагрузки, позозависимые положения, работа с компьютером, профессиональные и психоэмоциональные перегрузки в последние годы выходят на ведущее место среди причин в развитии заболеваний позвоночника и мягких тканей.
Разделение пациентов на группы по способу введения Хондроитина сульфата (Хондрогард):
• 1-я группа (30 пациентов) - Хондрогард был назначен ежедневно по 2 мл, с разделением этой дозы на 2 инъекции паравертебрально внутримышечно. Курс лечения продолжался 10 дней + традиционная фармакотерапия + физиотерапевтическое лечение (ФТЛ).
• 2-я группа (30 пациентов) получала Хондрогард по 2,0 мл внутримышечно ежедневно на протяжении 10 дней + традиционная фармакотерапия + ФТЛ.
• 3-я группа - традиционная фармакотерапия + ФТЛ. Все пациенты неоднократно в течение предыдущих лет принимали лечение: амбулаторно, стационарно, а также проходили санаторно-курортное лечение.
Интенсивность болевого синдрома оценивалась по визуальной аналоговой шкале - ВАШ (Association for the Study of Pain, 1986). Количественная оценка миогенного болевого синдрома осуществлялась с помощью балльной оценки по Хабирову.
Оценивались обзорные рентгенограммы отделов позвоночника. Для уточнения патологических изменений костных структур позвоночника и изучения структурных изменений в межпозвонковых дисках, спинном мозге проводилась магнитно-резонансная томография (МРТ).
о
го
го
-О
•н
.а.
Точки введения препарата. 1 -шейный отдел; 2 -поясничный отдел; 3 -КПС.
О
сС
О I—
го
го
-О р
Методика введения препарата
В первый день для определения чувствительности и переносимости вводилось 100 мг (1 мл) Хондро-гарда. Доза распределялась на 2 точки инъекций, расположенных в паравертебральных зонах. В последующие дни препарат вводился в дозе 200 мг (2 мл) в 4 точки. Выбор точек введения зависел от локализации болевого синдрома и определялся с помощью исследования вертеброневрологического статуса и пальпации триггерных точек. Пример введения в триггерные точки представлен на рисунке.
Необходимо отметить, что препарат вводился внутримышечно, что обеспечивало его быстрое распределение в регионарном кровотоке. Как известно, при внутримышечном введении он обнаруживается в крови в значительных концентрациях уже через 30 мин после инъекции. Максимальная концентрация Хондрогарда в плазме достигается через 1 ч, затем постепенно снижается в течение 2 сут. Однако выбор точек, наиболее приближенных к патогенной зоне, обеспечивал максимальную концентрацию именно в синовиальной жидкости пораженных суставов.
Хондрогард накапливается, главным образом, в хрящевой ткани суставов. Синовиальная оболочка не является препятствием для проникновения препарата в полость сустава.
В экспериментах показано, что через 15 мин после внутримышечной инъекции хондроитина сульфат обнаруживается в синовиальной жидкости, затем проникает в суставной хрящ, где его Стах достигается через 48 ч.
При введении Хондрогард можно сочетать с анестетиками, например с раствором новокаина 0,25% -10 мл, что обеспечивает дополнительный обезболивающий эффект. В таком случае дополнительно комплекс препаратов можно вводить в точки максимальной болезненности, которые выявляются у каждого пациента.
Курс терапии Хондрогардом зависит от степени выраженности изменений и может составлять от 10 до 20 паравертебральных внутримышечных инъекций, которые проводятся через день.
Следует отметить, что введение препарата Хонд-рогард не сопровождалось серьезными нежелательными явлениями. Препарат обладает высоким профилем безопасности, что подчеркивается рекомендациями ЕЦЬАИ, которая рассматривает хондрои-тина сульфат в качестве одного из самых безопасных лекарственных препаратов терапии остеоартроза. Местные побочные явления (небольшие гематомы в месте введения препарата, болез-
ненные уплотнения в месте инъекции, чувство жара после инъекции) возникали редко и никогда не приводили к отказу пациента от продолжения лечения.
Результаты
Все пациенты хорошо переносили терапию:
• Из побочных явлений были выявлены только геморрагии в месте инъекций у 3 пациентов.
• В первой группе - в среднем к 3-4-м суткам пациенты отметили уменьшение болей по ходу позвоночника, уменьшение скованности по утрам. К 9-10-м суткам пациенты этих групп отметили увеличение подвижности пораженных суставов и позвоночника, а также уменьшилась крепитация при движении.
• Во второй группе - эффект от проводимой терапии пациенты стали отмечать к 6-7-у дню лечения. На 10-й день все пациенты отмечали также значительное уменьшение боли, значительное уменьшение утренней скованности и увеличение подвижности.
• В третьей группе - пациенты также отметили улучшение состояния, пройдя десятидневный курс традиционной фармакотерапии + ФТЛ, но уменьшение болевого синдрома отмечали лишь на 9-й день, при этом сохранялась утренняя скованность и лишь незначительное увеличение объема движений в позвоночнике.
Выводы
Хондроитина сульфат (Хондрогард) целесообразно вводить паравертебрально и (или) локально возле крупного сустава (внутримышечно), что позволяет быстрее и эффективнее достигать максимальных концентраций хондроитина сульфата в региональном кровотоке пораженных участков опорно-двигательного аппарата, что приводит к укорочению сроков нетрудоспособности и повышению эффективности лечения.
Литература
1. Алексеев В.В. Хондропротекторы в неврологии: основания к применению. Consilium Medicum. 2012; 14: 9.
2. Бадокин В.В. Существуют ли хондропротективные препараты? РМЖ. 2010; 30.
3. Кригштейн О.С., Голубев ГШ. Оценка доказательств эффективности средств, претендующих называться «структурно-модифицирующими препаратами», 2004-2007 гг. Клинич. фармакология и фармакоэкономика. 2008; 1: 55-88.
4. «Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система)» Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б., Леонова М.В. M.: 2004; выпуск 5.
5. Du Souich P. Immunomodulatory and anti-inflammatory effects of chondroitin sulphate. European Musculoskeletal Review 2009; 4 (2): 8-10.
6. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) / Ann 6. Rheum Dis. 2003; 62: 1145-1155. doi: 10.1136/ard.2003.011742
7. Traynor L.M., Thiessen C.N., Traynor A.P. Pharmacotherapy of fibromyalgia. Am J Health Syst Pharm. 2011 Jul 15; 68 (14): 1307-19. doi: 10.2146/ajhp100322.
8. Radcliffe M. Pain management is still not being taken seriously. Nurs Times. 2008 Nov 25-Dec 1; 104 (47): 17.
9. Schnitzer T.J. Update on guidelines for the treatment of chronic musculoskeletal pain. Clin Rheumatol. 2006; 25 Suppl 1: S22-9. Epub 2006 Jun 2.
10. Vickers A.J., Maschino A.C. The Acupuncture Trialists' Collaboration: individual patient data meta-analysis of chronic pain trials. Acupunct Med. 2009 Sep; 27 (3): 126-7. doi: 10.1136/aim.2009. 001313.
1
2
3
