CC BY
41DOI: 10.24412/2226-079X-2022-12464
Реабилитация при болезни Паркинсона: современное состояние и перспективы
И.Г. Смоленцева1' 2, Н.А. Амосова1, А.В. Кузьмина1' 2
1 ФГБУ "Клиническая больница"Управления делами Президента Российской Федерации (Москва) 2 ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования"Минздрава России (Москва)
Реабилитация при болезни Паркинсона (БП) в дополнение к медикаментозному лечению начиная с ранней стадии позволяет увеличить толерантность к физической нагрузке, улучшить общую мобильность, функцию ходьбы, баланса и мышечной силы у пациентов как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе [1—9]. Физическая активность при БП позволяет осуществлять контроль за скоростью прогрессиро-вания симптомов, "тренируя" функции головного мозга [1—5]. Кроме того, физические упражнения, особенно аэробные, могут улучшать когнитивные функции и уменьшать симптомы депрессии - нейропсихиатрические проявления, которые определяют прогрессирование заболевания [9-12].
Периферические и центральные механизмы, лежащие в основе влияния физических упражнений на нейродегенеративный процесс при БП Модели на животных показали, что физическая активность может непосредственно влиять на течение нейродегенеративного процесса, вероятно опосредованно воздействуя с помощью нейротрофических факторов, миокинов и механизмов нейропластичности [13-19]. Потенциальные механизмы включают ангиогенез, си-наптогенез, подавление окислительного стресса и воспаления, а также восстановление митохон-дриальных функций [19].
Нейротрофический фактор головного мозга (brain-derived neurotrophic factor, BDNF) является ключевой молекулой пластичности мозга, вызванной физической нагрузкой, он координирует действие других нейротрофических факторов, нейротрансмиттеров и гормонов [18]. Этот ней-ротрофин участвует в нейрогенезе взрослых, включая пролиферацию, дифференцировку и
созревание клеток, а также связан с их выживанием и регуляцией синаптической пластичности [20]. Исследования подтверждают, что BDNF опосредует зависимый от физических упражнений нейрогенез и синаптогенез в гиппокампе, тем самым улучшая когнитивные функции, включая память и способность к обучению [19]. Нейротрофический фактор головного мозга может продуцироваться в скелетных мышцах в ответ на механическое сокращение и стимулировать окисление липидов посредством активации АМР-активируемой протеинкиназы. Однако неясно, может ли BDNF высвобождаться из мышц в кровоток и напрямую проникать в мозг [21]. Было высказано предположение, что другие циркулирующие молекулы, выделяемые в кровоток при мышечном сокращении, пересекают гемато-энцефалический барьер и могут способствовать увеличению экспрессии BDNF в головном мозге. Кроме того, возможно, физическая активность способствует увеличению продукции BDNF непосредственно в центральной нервной системе [18].
Отмечено влияние миокинов и других мышечных циркулирующих факторов, продуцируемых и секретируемых во время физической активности, на нейродегенеративный процесс. Во время тренировки скелетные мышцы взаимодействуют с другими органами, в том числе с головным мозгом. Хорошо известно, что мышцы могут работать как орган эндокринного типа, оказывая благотворное влияние на здоровье всего организма и отдельных органов. Вероятно, физические упражнения стимулируют мышцы к выработке и высвобождению сотен миокинов и других факторов во время сокращений и/или во время пролиферации, дифференцировки и регенерации мышечных клеток [13-15]. Таким образом, в ответ на физическую активность передача сигналов миокинов наряду с высвобождением в
кровоток внеклеточных везикул (экзосом), содержащих пептиды, нуклеиновые кислоты, микроРНК, мРНК и митохондриальную ДНК, опосредует межорганную коммуникацию, включая пути, связанные с перекрестными взаимодействиями между мышцами и головным мозгом [16]. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше прояснить молекулярные сигнальные пути, связанные с высвобождением миоки-нов, и их вероятное положительное воздействие на головной мозг.
Клинические и фундаментальные исследования подтверждают влияние физических упражнений на нейропластичность при БП [12]. Нейропластичность представляет собой непрерывный процесс ремоделирования и формирования новых нейрональных связей с помощью структурных или физиологических механизмов в ответ на внешнее воздействие или изменение условий функционирования. Накоплены доказательства того, что аэробные упражнения способны улучшить двигательные функции за счет усиления синаптической передачи дофамина и глу-тамата в базальных ганглиях [18]. Физические упражнения могут вызывать повышенную экспрессию нейротрофических факторов, увеличение кровотока, изменение иммунного ответа, усиление нейрогенеза (особенно в гиппокампе) и изменение метаболизма [19]. Такие изменения могут привести к улучшению нейронных связей между базальными ганглиями, таламусом и корой, которые в итоге приводят к улучшению моторных и немоторных функций у больных БП.
Моторное переобучение, моторный контроль и обучение компенсаторным стратегиям движения в реабилитации при БП
Двигательная реабилитация, потенциально влияющая на нейропластичность, - это применение методов с переобучением, обучением и контролем за двигательными навыками [22, 23]. Моторное переобучение определяется как набор методов, связанных с практическими двигательными навыками, способными к изменению. Эти процессы включают взаимодействие лобно-те-менной коры, базальных ганглиев и мозжечка. Различают 3 фазы моторного обучения:
1) концентрация: процесс освоения со значительным улучшением двигательных функций во время занятия;
2) автоматизация: движения становятся точными, выполняются без излишнего напряжения, требуют минимальных когнитивных ресурсов, стабильны во времени и устойчивы, например, при выполнении двойных задач;
3) стабилизация (сохранение): сформирован двигательный навык, движения легко выполняются, с высокой степенью координации и автоматизации.
Способность выполнять сложные задачи и согласовывать сложные условия зависит от автоматизма. Автоматизм зависит от функции базаль-ных ганглиев, и поэтому у пациентов с БП эта функция в большей степени нарушается. Несмотря на эти расстройства, пациенты способны к моторному обучению в связи с тем, что ба-зальные ганглии играют ключевую роль в автоматизации. Однако удержание (сохранение) двигательных навыков затруднено у пациентов с БП. Выработать новый навык можно путем компенсации дисфункции базальных ганглиев с помощью активации других структур мозга, таких как мозжечок. Поскольку считается, что потенциал к обучению уменьшается с течением болезни, наибольшие преимущества могут быть получены на ранней и развернутой стадиях заболевания. Принятие во внимание общих принципов моторного переобучения и использование внешних стимулов позволят улучшить концентрацию, автоматизацию и стабилизацию.
Контроль за двигательными актами (моторный контроль). У здоровых людей моторные области коры задействованы не только во время фактического выполнения движения, но также во время мысленного образа движения (воображение движения) или просто во время наблюдения за кем-то, выполняющим движение (наблюдение за действием). Следовательно, наблюдение за движением и мысленный образ движения могут привести к улучшению навыков ходьбы. Обе стратегии в значительной степени основаны на полученной сенсорной информации и, как полагают, задействуют одни и те же механизмы, вовлекающие активацию зеркальных нейронов. Зеркальные нейроны участвуют в выполнении действия, но также возбуждаются и при воображении того же действия, что способствует активации премоторной области коры.
Обучение компенсаторным стратегиям движения. Основа тренинга компенсаторным стратегиям при ходьбе состоит в том, чтобы компенсиро-
вать нарушения с помощью внутренней (автоматической) генерации поведения. Он включает в себя подсказки, концентрацию внимания и компенсаторные стратегии для сложных двигательных актов. В исследованиях применялись слуховые и зрительные стимулы. Компенсаторные стратегии с применением слуховых и зрительных стимулов с высокой степенью достоверности влияют на скорость ходьбы. Со средней степенью достоверности влияют на длину шага, двигательные функции, застывания при ходьбе. С низкой степенью достоверности влияют на функциональную мобильность, баланс, качество жизни.
Кроме того, в процессе реабилитации необходимо применять методы с повторами, увеличивать интенсивность занятий с постепенным повышением нагрузки, обучать выполнению двойной задачи, сочетанию (мультимодальность) методов.
Особенности реабилитации при БП
Целью реабилитации при БП является улучшение качества жизни путем поддержания или увеличения независимости пациента, безопасности и благополучия. Это достигается за счет профилактики малоподвижного образа жизни и падений, улучшения повседневной активности и снижения ограничений в повседневной деятельности.
В зависимости от стадии заболевания реабилитация при БП направлена на решение разных задач: на ранней стадии заболевания - это профилактика снижения двигательной активности, повышение выносливости и толерантности к физическим нагрузкам; на развернутой стадии -уменьшение выраженности моторных нарушений, обучение эффективным двигательным стратегиям по сохранению позы, устойчивости, улучшению ходьбы, профилактика падений; на поздней стадии - профилактика падений, гнойно-септических осложнений и контрактур, поддержание витальных функций [24-27].
Что нужно учитывать при проведении реабилитационных мероприятий у пациентов с БП:
• наличие периодов "включения" и "выключения" в течение дня с применением различных реабилитационных методов, продолжительности и интенсивности занятий;
• оценку когнитивных функций и возраст пациента, которые определяют степень сложности выбора метода реабилитации;
• наличие застываний, которые определяют выбор метода реабилитации;
• наличие утомляемости, которая определяет выбор метода реабилитации, продолжительность и интенсивность занятий. Относительные противопоказания к реабилитации пациентов с БП:
• у пациентов на фоне глубокой стимуляции мозга противопоказано проведение диатермии (терапия короткими волнами, микроволнами);
• наличие психотических расстройств и выраженных когнитивных нарушений. Особенности реабилитации при наличии феномена "включения-выключения":
• в периоде "включения" нет ограничений в применении рекомендованных методов реабилитации. Аэробные нагрузки высокой интенсивности не должны быть продолжительностью более 10 мин;
• в периоде "выключения" необходимо избегать двойной постановки задач при проведении занятия. Двойная задача может оказать негативное влияние на ходьбу и баланс, что может привести к падению. Если избегать выполнения двойной задачи во время ходьбы, это может уменьшить число падений.
Методы реабилитации
Условно реабилитационные методы при БП можно разделить на: 1) комплекс различных методик для восстановления и поддержания различных двигательных функций (двигательная реабилитация); 2) технологии с биологической обратной связью (БОС) и виртуальной реальностью; 3) когнитивный тренинг; 4) психотерапию; 5) эрготерапию; 6) логопедическую коррекцию.
К основным методам двигательной реабилитации относят лечебную физкультуру, силовые тренировки, скандинавскую ходьбу, тредмил-тренинг, данс-терапию, китайскую гимнастику тай-чи.
Большинство исследований изучали влияние физических упражнений на функциональную мобильность при БП [24-28]. Главными задачами применения физических упражнений являются улучшение показателей ходьбы (длины шага, скорости и продолжительности ходьбы), улучшение амплитуды движений, физических показателей (силы, подвижности и выносливости) и равновесия. При этом чаще используется комплекс упражнений, включающий в себя активные или
пассивные движения для конечностей и позвоночника, растяжку, силовые упражнения и ходьбу. Физические упражнения с высокой степенью достоверности позволяют влиять на двигательные функции, скорость ходьбы, силу мышц, со средней степенью достоверности - на функциональную мобильность, баланс, с меньшей степенью достоверности - на падения, застывания при ходьбе, длину шага, продолжительность ходьбы, скорость поворотов, эффективность баланса, уровень повседневной активности и качество жизни.
Силовые тренировки. За последние 20 лет было доказано, что силовые тренировки улучшают как моторные, так и немоторные симптомы при БП. Силовые тренировки при БП могут улучшать двигательные функции за счет повышения нейро-нальной активности мышц, снижение которой связано с гипокинезией и мышечной слабостью. Исследования показывают, что для пациентов с БП на ранней и развернутой стадиях заболевания силовые тренировки могут быть низкими (2 раза в неделю в течение 12 нед) и умеренными (2-3 раза в неделю в течение 8-10 нед) по интенсивности.
Аэробные тренировки: беговая дорожка, езда на велосипеде, свободная ходьба, танцы и китайская гимнастика тай-чи.
Наиболее распространенной и изученной формой аэробных тренировок является применение тредмил-тренинга (беговой дорожки), который влияет на скорость ходьбы, амплитуду движений в конечностях [29].
Скандинавская ходьба (версия ходьбы, выполняемая со специально разработанными палками для ходьбы, похожими на лыжные палки) - самый простой и эффективный метод коррекции ходьбы, который можно осуществлять в домашних условиях [30]. Кроме того, результаты наблюдений показали длительную эффективность данной методики. Скандинавская ходьба по сравнению с методикой простой ходьбы позволяет улучшать функциональные параметры ходьбы (способность произвольно менять темп ходьбы и параметры шага, улучшать инициацию при ходьбе) [30].
Показано, что данс-терапия влияет на функциональную мобильность и равновесие, она также может влиять на скорость ходьбы, длину шага, продолжительность ходьбы, застывания при ходьбе, двигательные функции, качество жизни [31]. Данс-терапия позволяет увеличивать амплитуду движений, выполнять сложные по-
следовательные движения, шаги в разных направлениях, ходьбу назад, ходьбу в узком пространстве, баланс стоя на одной ноге, смещение массы тела, контролируемое смещение центра масс. Выбор танца для пациента будет зависеть от его индивидуальных особенностей.
Восточные боевые искусства, такие как китайская гимнастика тай-чи, успешно применяются в реабилитации при БП. Китайская гимнастика тай-чи сочетает в себе глубокое дыхание и медленные движения и тем самым улучшает баланс и функциональную подвижность, уменьшая количество падений. Однако достоверного влияния на скорость ходьбы, длину шага и продолжительность ходьбы китайская гимнастика тай-чи не оказывала [32].
Мультимодальные методы реабилитации. Эти методы направлены на улучшение повседневной активности, повышение функциональных возможностей пациентов и состоят из мультимо-дальных направлений, которые одновременно оказывают влияние на мышечную силу, координацию движений, позу, равновесие и ходьбу [33].
Коррекция функции дыхания. Тренировка дыхательных мышц - это техника, направленная на улучшение функции дыхательных мышц с помощью специальных упражнений. В частности, было показано, что тренировка инспираторных мышц улучшает дыхательную функцию и может уменьшать одышку при физической нагрузке.
Коррекция болевого синдрома. Скелетно-мы-шечные боли часто возникают при БП. При исключении других причин таким пациентам может быть показана реабилитация. Лечение болевого синдрома может включать: 1) физические упражнения при скелетно-мышечной и невропатической боли; 2) методики обезболивания с помощью чрескожной электронейростимуляции и мануальной терапии; 3) техники периферической десенсибилизации; 4) моторные образы и зеркальную терапию; 4) когнитивные стратегии.
Логопедическая коррекция при БП. При БП развиваются нарушения речи и глотания, особенно на поздней стадии заболевания. Пациентам с БП при наличии нарушений речи показаны логопедические занятия с применением артикуляционной гимнастики, работы со звуками, логопедического массажа, мультисистемного речевого тренажера с БОС для усиления голоса [20, 34]. Одним из наиболее широко распространенных методов лечения речевых нарушений, связанных
с БП, является логопедическая коррекция по методике Ли Сильверман [34]. Также при дисфа-гии и дизартрии рекомендовано применение занятий на аппарате нейромышечной электрофо-нопедической стимуляции VocaSTIM.
Новое поколение реабилитационных подходов (приложения для мобильных телефонов или планшетов)
С тех пор как смартфоны стали популярными, было разработано множество приложений, связанных со здоровьем, для специалистов, пациентов и населения в целом. В настоящее время этот ресурс используется в качестве дополнительного лечения. Общеизвестно, что приложения являются "демократичным" источником информации и реабилитации, поскольку они поддерживают основные принципы удобства использования, доступности и равных возможностей для медицинских работников, пациентов, родственников и лиц, осуществляющих уход. Для БП доступно несколько приложений, и только одно с частично опубликованными данными. Так, на веб-странице по БП в Великобритании мы можем найти список приложений, проверенных и рекомендованных для пациентов с этим заболеванием. Есть приложения для сна, громкости голоса, настроения, глотания, памяти (запись историй пациентов), подвижности, речи и ловкости.
Заключение
Реабилитация при БП является эффективным современным направлением в лечении для поддержания функциональной независимости и качества жизни с момента постановки диагноза и на протяжении всего заболевания. Периферические и центральные механизмы, лежащие в основе влияния физических упражнений на нейро-пластичность мозга, имеют важное значение для профилактики и/или лечения БП. Необходимы дальнейшее изучение молекулярных механизмов нейропластичности и разработка новых методов реабилитации.
Список литературы
1. Экстрапирамидные расстройства. Руководство по диагностике и лечению. Под ред. Штока В.Н. и др. М: МЕДпресс-информ; 2002. 608 с.
2. Руководство по диагностике и лечению болезни Паркинсона. Под ред. Иллариошкина С.Н., Левина О.С. М: МЕДпресс-информ; 2017. 336 с.
3. Амосова Н.А., Смоленцева И.Г. Методы реабилитации при болезни Паркинсона. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2014;114(6-2):80-6.
4. Литвиненко И.В. и др. Новые возможности коррекции нарушений ходьбы на поздних стадиях болезни Паркинсона. Успехи геронтол. 2012;25(2):267-74.
5. Похабов Д.В. Реабилитация больных с нарушениями ходьбы при паркинсонизме. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2012;112(10-2):20-4.
6. Allen NE et al. The effects of an exercise program on fall risk factors in people with Parkinson's disease: a randomized controlled trial. Mov. Disord. 2010;25(9):1217-25.
7. Ashburn A et al. A randomised controlled trial of a home-based exercise programme to reduce the risk of falling among people with Parkinson's disease. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2007;78(7):678-84.
8. Bridgewater KJ, Sharpe M. Trunk muscle training and early Parkinson's disease. Physiother. Th. Pract. 1997;13(2):139-53.
9. Comella CL et al. Physical therapy and Parkinson's disease: a controlled clinical trial. Neurology. 1994;44(3 Pt 1):376-8.
10. Cruise KE et al. Exercise and Parkinson's: benefits for cognition and quality of life. Acta Neurol. Scand. 2011;123(1):13-9.
11. Shen X et al. Effects of exercise on falls, balance, and gait ability in Parkinson's disease: a meta-analysis. Neurorehabil. Neural. Repair. 2016;30(6):512-27.
12. Mak MK et al. Long-term effects of exercise and physical therapy in people with Parkinson disease. Nat. Rev. Neurol. 2017;13(11):689-703.
13. Hoffmann C, Weigert C. Skeletal muscle as an endocrine organ: the role of myokines in exercise adaptations. Cold Spring Harb. Perspect. Med. 2017;7(11):a029793.
14. Schnyder S, Handschin C. Skeletal muscle as an endocrine organ: PGC-1a, myokines and exercise. Bone. 2015;80:115-25.
15. Febbraio MA, Pedersen BK. Contraction-induced myok-ine production and release: is skeletal muscle an endocrine organ? Exerc. Sport Sci. Rev. 2005;33(3):114-9.
16. Henningsen J et al. Quantitative analysis of the secretion of the MCP family of chemokines by muscle cells. Mol. Biosyst. 2011;7(2):311-21.
17. Henningsen J et al. Dynamics of the skeletal muscle secretome during myoblast differentiation. Mol. Cell. Proteomics. 2010;9(11):2482-96.
18. Griffin ÉW et al. Aerobic exercise improves hippocampal function and increases BDNF in the serum of young adult males. Physiol. Behav. 2011;104(5):934-41.
19. Erickson KI et al. Exercise training increases size of hippocampus and improves memory. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 2011;108(7):3017-22.
20. Ebersbach G et al. Comparing exercise in Parkinson's disease - the Berlin LSVT®BIG study. Mov. Disord. 2010;25(12):1902-8.
21. Morris ME et al. A randomized controlled trial of movement strategies compared with exercise for people with Parkinson's disease. Mov. Disord. 2009;24(1):64-71.
22. Morris ME. Movement disorders in people with Parkinson disease: a model for physical therapy. Phys. Ther. 2000;80(6):578-97.
23. Behrman AL et al. Practice as an intervention to improve speeded motor performance and motor learning in Parkinson's disease. J. Neurol. Sci. 2000;174(2):127-36.
24. Nieuwboer A et al. The effect of a home physiotherapy program for persons with Parkinson's disease. J. Rehabil. Med. 2001;33(6):266-72.
25. Stozek J et al. [The effect of the complex rehabilitation on posture and gait in Parkinson disease]. Neurol. Neurochir. Pol. 2003;37(Suppl 5):67-81.
26. Dibble LE et al. High-intensity resistance training amplifies muscle hypertrophy and functional gains in persons with Parkinson's disease. Mov. Disord. 2006;21(9):1444-52.
27. Dibble LE et al. High intensity eccentric resistance training decreases bradykinesia and improves quality of life in persons with Parkinson's disease: a preliminary study. Parkinsonism Relat. Disord. 2009;15(10):752-7.
28. Ellis T et al. Efficacy of a physical therapy program in patients with Parkinson's disease: a randomized controlled trial. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2005;86(4):626-32.
29. Kurtais Y et al. Does treadmill training improve lower-extremity tasks in Parkinson disease? A randomized controlled trial. Clin. J. Sport Med. 2008;18(3):289-91.
30. Yang YR et al. Downhill walking training in individuals with Parkinson's disease: a randomized controlled trial. Am. J. Phys. Med. Rehabil. 2010;89(9):706-14.
31. Duncan RP, Earhart GM. Randomized controlled trial of community-based dancing to modify disease progression in Parkinson disease. Neurorehabil. Neural. Repair. 2012;26(2):132-43.
32. Hackney ME, Earhart GM. Tai Chi improves balance and mobility in people with Parkinson disease. Gait Posture. 2008;28(3):456-60.
33. Frazzitta G et al. Rehabilitation treatment of gait in patients with Parkinson's disease with freezing: a comparison between two physical therapy protocols using visual and auditory cues with or without treadmill training. Mov. Disord. 2009;24(8):1139-43.
34. Kalf H et al. Guidelines for speech-language therapy in Parkinson's disease. Nijmegen, Miami (FL): ParkinsonNet (The Netherlands)/National Parkinson Foundation (USA); 2011. 137 p.
vj) № 2 • 2022
193
