CC BY
71
УДК 616.31
РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОЛНОЙ АДЕНТИЕЙ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ NOBEL ПО ШАБЛОНУ NOBEL-GUIDE
А.А.Кондратьева
TREATMENT OF PATIENTS WITH FULLY EDENTULOUS JAWS USING NOBEL DENTAL IMPLANTS FOLLOWING THE NOBEL-GUIDE SURGICAL TEMPLATE
A.A.Kondrat'eva
Институт медицинского образования НовГУ, [email protected]
Представлен клинический случай реабилитации пациентки с полной адентией нижней челюсти в условиях выраженной атрофии альвеолярного отростка с использованием дентальных имплантатов Nobel, установленных по хирургическому шаблону Nobel-Guide. Показана необходимость изготовления хирургического шаблона для точного позиционирования имплантатов в условиях атрофии альвеолярного отростка без риска травмы анатомических структур. Данный вид лечения позволяет добиться восстановления функции и эстетики жевательного аппарата без проведения костной пластики, сокращает сроки реабилитации, повышает уровень комфорта для пациента при использовании полного съемного, снижает интраоперационные осложнения при установке имплантатов, снижает ошибки лабораторного этапа и этапа протезирования. Ключевые слова: полная адентия, нижняя челюсть, хирургический шаблон, имплантат, точное позиционирование
This paper presents a clinical case of rehabilitation of a patient with edentulous jaws using Nobel dental implants established following the Nobel-Guide surgical template. We showed the necessity of making a surgical template for accurate positioning of the implants in conditions of atrophy of the alveolar bone without risk of injury to anatomical structures. This treatment allows restoring the function and aesthetics of the masticatory apparatus without carrying out bone grafting, and shortens the rehabilitation period, increases the level of comfort for the patient when using a removable full prosthesis, reduces intraoperative complications in implant placement, and reduces errors at the laboratory stage and the stage of prosthetic repair. Keywords: fully edentulous jaws, lower jaw, surgical template, implant, accurate positioning
Полная вторичная адентия в результате удаления зубов по поводу осложненного кариеса, заболеваний пародонта, травм встречается достаточно часто и по данным ВОЗ составляет 17,96% пациентов. Традиционный ортопедический протокол лечения полной адентии подразумевает изготовление полного съемного протеза, что утверждено соответствующими документами Минздрава РФ [1,2]. Длительное ношение полного съемного протеза приводит к атрофии альвеолярного отростка, так как конструкция опирается непосредственно на мягкие ткани и кость. В результате происходит уменьшение площади протезного ложа, особенно выраженное на нижней челюсти. Снижение высоты альвеолярного отростка, мелкое преддверье полости рта, активная двигательная функция языка и мышц рта приводят к сбрасыванию протеза. После перебазировки или изготовления нового протеза объем базиса заметно увеличивается, что доставляет пациенту возможные неудобства -рвотный рефлекс, затруднение в пережевывании пищи, разговоре, ограничивается мимика, пациент боится «потерять» протез в публичном месте. Пациент обращается к ортопеду для решения вопроса имплантации с целью лучшей фиксации съемного протеза или полного отказа от такой конструкции. У пациентов с полной адентией челюстей утрата значительного объема альвеолярного отростка в сочетании с анатомическими особенностями представляет собой проблему при планировании и проведении имплантации. Пациентам с относительно сохраненным альвео-
лярным отростком проводится установка 4-6 имплантатов с изготовлением полного протеза, фиксирующегося винтовой или цементной фиксацией [3]. Современные хирургические методы направленной тканевой регенерации позволяют создавать условия для правильного позиционирования и установки дентальных имплантатов [4]. Данные методики не всегда возможно применить из-за соматического статуса пациента, выраженной хирургической травмы, невозможности проведения операции в амбулаторных условиях. Не все пациенты готовы к возможным послеоперационным осложнениям, длительным срокам реабилитации, удорожанию лечения.
Особую группу занимают пациенты с полной утратой зубов на нижней челюсти, где в значительной степени атрофированы дистальные отделы, и нижнечелюстной канал располагается в непосредственной близости к поверхности сохраненной кости. Одним из возможных способов решения является транспозиция n. alveolaris inferior [5] или вертикальная аугментация костной ткани [4], но обе методики являются технически сложными по выполнению и требуют отличных мануальных навыков и опыта оператора. Поэтому в большинстве клинических случаев для имплантации рассматривается фронтальный участок нижней челюсти между foramen mentale. Им-плантаты в количестве 2-4 устанавливаются между отверстиями по дуге, затем объединяются балкой или выступают самостоятельными опорами для балочной или телескопической фиксации полного съемного
протеза соответственно. Базис съемного протеза восполняет утраченный объем мягких тканей и кости, служит поддержкой тканям лица. Протез компенсирует функцию, эстетику жевательно-речевого аппарата, плотно фиксируясь на интегрированных опорах — дентальных имплантатах. Выполнение гигиеничесих процедур в домашних условиях не представляет сложностей, что отличает данный вид конструкций от несъемных аналогичных протезов.
При планировании позиций имплантатов следует учитывать не только имеющийся объем кости, а главным образом положение ортопедической конструкции на протезном ложе в полости рта. Изменения анатомического рельефа могут в значительной степени исказить картину для стоматолога-имплантолога. В данном случае требуется обязательное планирование лечения совместно со стоматологом-ортопедом и зубным техником, так как неверная позиция имплан-татов даже в хорошо сохранившемся объеме кости может в значительной степени затруднить ортопедические и технические этапы.
Перед ортопедом и хирургом часто стоит задача спланировать протезирование полностью беззубой челюсти, челюсти с атрофией костной ткани, с учетом анатомических образований.
В этом случае компьютерная конусно-лучевая диагностика позволяет получить реальную картину площади костной ткани, которую можно использовать для точной постановки имплантатов. Компанией Nobel разработана программа Nobel Qinician, которая помогает расположить имплантаты точно с учетом анатомических особенностей челюстей пациента и изготовить индивидуальный точный хирургический шаблон Nobel-Guide для установки имплантатов. Индивидуальный шаблон изготавливается в Швеции после компьютерной диагностики и индивидуального планирования операции.
Основным преимуществом хирургии по шаблонам для пациента является минимальная инвазив-ность методики, сокращение послеоперационного периода, возможность немедленной нагрузки после операции имплантации.
Представлен клинический случай использования хирургического шаблона Nobel-Guide у пациентки с полной адентией нижней челюсти в условиях выраженной атрофии дистальных отделов. Пациентка — женщина 65 лет, обратилась с жалобами на неудовлетворительную фиксацию частичного съемного протеза на нижней челюсти, подвижность 33 и 43 зубов, невозможность пережевывания пищи, неприятный запах изо рта. Соматический анамнез без особенностей. Зубы утрачены в результате осложненного кариеса, хронического пародонтита. Пользовалась полным съемным протезом (ПСП) на верхней челюсти и частичным съемным протезом (ЧСП) с клам-мерной фиксацией на нижней челюсти более 10 лет. Фиксация ПСП удовлетворительная. При осмотре обнаружена стираемость искусственных зубов, изменение их цвета, следы от починки базиса. На нижней челюсти 33 и 43 зубы резко подвижны, имеются патологические зубо-десневые карманы до верхушек зубов с гнойным отделяемым. Фиксация ЧСП на
опорных зубах болезненна. При проведении осмотра выявлено отсутствие преддверья полости рта на нижней челюсти, что в значительной степени затруднит изготовление ПСП с хорошей фиксацией на протезном ложе в будущем. Условия для протезирования ПСП верхней челюсти оказались благоприятными, тем более что в настоящее время ПСП фиксируется на протезном ложе удовлетворительно. После анализа компьютерной конусно-лучевой томографии (КЛКТ) выявлена полная атрофия альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей, костные дефекты в области 33 и 43 зубов, низкое расположение верхнечелюстных синусов, критическое расстояние от гребня алвеолярного отростка до нижнечелюстных каналов, проекции ментальных отверстий приближены к 33 и 43 зубам (рис.1).
Рис.1. КЛКТ пациентки
На первом этапе пациентке проведены клинические анализы крови, удалены 33 и 43 зубы, изготовлен временный иммедиат-протез с рентгенокон-трастными маркерами, наложенный в день сразу после удаления зубов, назначена антибактериальная терапия ( «Ципролет А» 0,5 мг 2 раза в день после еды, прием пробиотика), противовоспалительная терапия («Найз» 0,01 мг при болях). На верхней челюсти пациентка продолжала пользоваться старым ПСП. Заживление лунок протекало без осложнений. Спустя 1 месяц пациентка была назначена на контрольный осмотр для составления окончательного плана протезирования.
План окончательного протезирования был составлен:
1. Установка дентальных имплантатов на нижней челюсти. На этапе интеграции имплантатов возможно ношение временного ПСП.
2. Постоянный ПСП на нижней челюсти с фиксацией на балке на установленные дентальные им-плантаты в сохраненную костную ткань фронтальной области.
3. Новый ПСП на верхней челюсти. Пациентка направлена к хирургу-имплантологу для планирования и установки дентальных имплантатов.
Ввиду обширной утраты альвеолярного отростка нижней челюсти по причине длительного ношения съемного протеза костные условия для установки имплантатов в дистальных отделах нижней челюсти оказались неудовлетворительными. Отсутствие необходимой высоты кости до нижнечелюстного канала также явилось противопоказанием для имплантации в этой зоне. Установка в позиции 33, 43 зубов требовала проведения направленной тканевой регенерации, что удлиняло бы сроки лечения, увеличивало риски и
стоимость лечения. Анализ КЛКТ выявил сохранность костной ткани фронтальной зоны между лунками 33 и 43 зубов и сразу дистальнее лунок. Однако проекция ментальных отверстий не позволяла установку имплантатов в вертикальной позиции. Было принято решение об ангуляции дистальных имплантатов во избежание травмы подбородочного нерва, но в то же время обеспечения опоры для протеза.
Для точной установки имплантатов (диаметр, глубина погружения, ангуляция, обеспечение выходов шахт имплантатов в оптимальное ортопедическое положение) требовалось изготовление хирургического шаблона, максимально обеспечивающего данные требования имплантолога и ортопеда. Был изготовлен хирургический шаблон Nobel-Guide с помощью программы Nobel Clinician в соответствии с алгоритмом производителя программного обеспечения. Для этого провели две КЛКТ: пациентки с ПСП (рис. 1) и отдельно ПСП с рентгеноконтрастными маркерами (рис.2).
Рис.2. КЛКТ полного съемного протеза с рентгеноконтрастными маркерами
Далее в программе Nobel Clinician были совмещены данные изображений пациента и протеза, имплантологом виртуально установлены имплантаты, ортопедом оценен выход шахт имплантатов по отношению к конструкции. В шаблоне были смоделированы шахты для препарирования ложа для импланта-тов, точно соответствующие диаметру, глубине установки и ангуляции имплантатов, втулки для фиксирующих шаблон на челюсти пинов (рис.3). Шаблон полностью повторял съемный протез пациентки.
Имплантация проведена в условиях общего обезболивания («Севоран»), что связано с предполагаемой высокой плотностью кости в зоне имплантации, отсутствием преддверья, нарушения рельефа слизистой после введения определенного объема анестетика и с возможным риском неудовлетворительного местного обезболивания. Во время операции хирургический шаблон был фиксирован к нижней челюсти пинами, что позволило обеспечить стабилизацию шаблона без риска его смещения на подвижной слизистой. Установлены четыре винтовых имплантата Nobel Replace Tapered PMC с торком 35 Н/см2, дистальные под углом до 30°. Был выбран двухэтапный протокол ведения имплантатов. Установлены винты-заглушки, швы «Викрил» над заглушками. В послеоперационном периоде назначен «Найз» 0,01 мг при болях, «Амок-сиклав» 0,625 по 2 таблетки в день после еды 5 дней, пробиотик и ротовые ванночки с 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата 3 раза в день в течение 710 дней после операции. Осмотр и снятие швов провели через 7 дней после операции. Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациентка пользовалась ПСП на обеих челюстях.
Через 3 месяца после имплантации проведена операция по раскрытию имплантатов и установка формирователей десны, проверка стабилизации им-плантатов динамометрическим ключом, рентгенодиагностика. Пациентка направлена на коррекцию ПСП и дальнейшее протезирование.
В результате завершения всех лабораторных этапов был изготовлена фрезерованная балка, фиксированная на имплантаты на нижней челюсти (рис.4).
Рис.4. Фрезерованная балка, фиксированная на имплантаты на нижней челюсти
Изготовлен и установлен новый ПСП на верхней челюсти и ПСП с фиксацией на балке на нижней челюсти (рис.5). Общее время лечения составило около 6 месяцев.
После завершения лечения пациентка была направлена к гигиенисту для обучения гигиене в домашних условиях, использованию ирригатора в зоне балки на имплантатах.
Рис.3. Моделирование шаблона в программе Nobel Clinician
Рис.5. Вид полного съемного протеза на нижней челюсти с фиксацией на балке на имплантатах
Наблюдение данного клинического случая составляет 1 год. На очередном профилактическом осмотре пациентка жалоб не предъявляет, фиксация протезов удовлетворительная, гигиена в области им-плантатов соблюдается, восстановлена эстетика лица и жевательная функция.
Таким образом, изготовление точного хирургического шаблона Nobel Guide делает имплантацию возможной при реабилитации пациентов с полной утратой зубов в анатомически-критических зонах, снижает риски травмы анатомических структур в процессе установки имплантатов, в ряде клинических случаев позволяет не проводить костную аугментацию, облегчает ортопедический и лабораторный этапы лечения. Лечение с использованием дентальных имплантатов исключает неудобства пациента при ношении полного съемного протеза на нижней челюсти, обеспечивая хорошую стабилизацию протеза.
1. О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации: постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 №1387 // Собрание законодательства Российской Федерации. 1997. №46. Ст.5312.
2. Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью: постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.1999 № 1194 // Собрание законодательства Российской Федерации. 1999. №46. Ст.5322.
3. Ренуар Ф., Рангерт Б. Факторы риска в стоматологической имплантологии. М.: Азбука, 2004. 182 с.
4. Альфаро Ф.Э. Костная пластика в стоматологической имплантологии. Описание методик и их применение / Пер. А.Островский. М.: Азбука, 2006. 235 с.
5. Актуальные вопросы стоматологической имплантации / Под ред. В.Л.Параскевича Минск, 1998. 84 с.
References
1. Postanovlenie Pravitel'stva Rossiiskoi Federatsii ot 05.11.97 № 1387 «O merakh po stabilizatsii i razvitiiu zdravookhraneniia i meditsinskoi nauki v Rossiiskoi Federatsii» [Government Decree of the Russian Federation N 1387 "On the measures aiming at the development of health care service and medical science in the Russian Federation", dated November 05, 1997]. Sobranie zakonodatel'stva Rossiiskoi Federatsii - Legislative Acts ofthe Russian Federation, 1997, no. 46, art. 5312.
2. Postanovlenie Pravitel'stva Rossiiskoi Federatsii ot 26.10.1999 № 1194 «Ob utverzhdenii Programmy gosu-darstvennykh garantii obespecheniia grazhdan Rossiiskoi Federatsii besplatnoi meditsinskoi pomoshch'iu» [Government Decree of the Russian Federation N 1194 "On approval of the Programm of state guarantees of free medical aid to the citizens of the Russian Federation", dated October 26, 1999]. Sobranie zakonodatel'stva Rossiiskoi Federatsii - Legislative Acts of the Russian Federation, 1999, no. 44, art. 5322.
3. Renouard F., Rangert B. Risk factors in implant dentistry: simplified clinical analysis for predictable treatment. London, Chicago, Paris, Quintessence Books, 1999. 168 p. (Russ. ed.: Renuar F., Rangert B. Faktory riska v stomatologicheskoi implantologii. Moscow, "Azbuka" Publ., 2004. 182 p.).
4. Alfaro F.H. Bone grafting in oral implantology: techniques and clinical applications. London, Chicago, Quintessence Publishing, 2006. 234 p. (Russ. ed.: Al'faro F.E.; Lomakin M., ed. Kostnaia plastika v stomatologicheskoi implantologii. Opisanie metodik i ikh primenenie. Moscow, "Azbuka" Publ., 2006. 235 p.).
5. Paraskevich V.L., ed. Aktual'nye voprosy stomatologicheskoi implantatsii [Topical problems of implant dentistry]. Minsk, 1998. 84 p.
