CC BY
30
6
Вестник хирургии Казахстана №1, 2012
Реабилитация пациентов, перенесших реконструктивно-восстановительные вмешательства на пищеводе
Арзыкулов Ж.А., Жураев Ш.Ш., Шайхиев Е.У. АО «Национальный научный центр хирургии им А.Н. Сызганова» УДК 616.329 - 001.17 - 089.844
Введение
Несмотря на большое количество работ, освещающих различные стороны лечения рубцовых сужений пищевода, остается еще много вопросов, далеких от оптимального решения как в разделе консервативного лечения, преследующего цель сохранить функцию естественного пищевода, так и в не менее сложном разделе создания искусственного пищевода. Выбор метода эзофагопластики зависит от многих условий: степени, локализации и протяженности стриктуры; наличия осложнений (пищеводные свищи); сопутствующих послеожоговых поражений глотки и желудка; предыдущих операций (гастростомия, гастроэнтеростомия, резекция желудка); возраста и общего состояния больного. В настоящее время более 80% операций при рубцовой стриктуре пищевода составляют субтотальная и тотальная эзофагопластика. Вмешательства по формированию искусственного пищевода не только избавляют пациентов от гастростомы и восстанавливают питание через рот, но в подавляющем большинстве наблюдений обеспечивают отличный функциональный результат и полностью возвращают больного к нормальной жизни. Колоэзофагопластика - один из наиболее сложных методов реконструкции пищевода, требующий от хирурга большого опыта, а от анестезиологов и реаниматологов исключительного мастерства при проведении анестезии и ведении пациента в послеоперационном периоде. Следует отметить, что на отличный функциональный результат после эзофагопластики влияют много факторов и в связи с этим реабилитацию пациентов необходимо проводить сразу после создания искусственного пищевода (1, 2, 3, 4).
Целью
исследования явилось улучшение результатов колоэзофаго-пластики у больных с послеожоговыми рубцовыми сужениями пищевода.
Материалы и методы
С 1980 года по настоящее время в торако-абдоминальном отделении Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова шунтирующая колопластика по поводу послеожоговых рубцовых сужений пищевода произведена 109 больным. Из них мужчин было 52 (47,7%), женщин - 57 (52,3%) в возрасте от 16 до 71 года, средний возраст составил 45 лет. Причиной возникновения химических ожогов пищевода, глотки и желудка у больных явилось употребление внутрь едких химических веществ. При этом у 69 (63,3%) больных ожог верхних отделов желудочно-кишечного тракта возник в виду случайного употребления, у 27 (24,8%) больных - преднамеренно с суицидальной целью, у остальных 13 (11,9%) - в состоянии алкогольного опьянения.
У 67 (61,5%) пациентов были отравления кислотами. Отравления щелочью отмечено у 33 (30,3%) больных, ожог неизвестным химическим агентом в 9 (8,2%) случаях. Ожог желудка являлся чаще всего поздним осложнением, проявляющимся грубыми анатомическими изменениями конфигурации органа (рубцовая деформация и сморщивание), которые приводили к выраженным функциональным расстройствам.
У 72 (66,1%) пациентов установлено сочетанное поражение пищевода и желудка. В 25 (22,9%) случаях наблюдалось сочетанное послеожоговое рубцовое сужение глотки и пищевода
Эцеште реконструктивт/'-цалпына келт'рул'к ара-ласуларды басынан вткерген науцастардьщ реабили-тациясы
1980жылдан бастап казiргi уакытка дей/'н куйктен кейiнгi eн,ештiн, тарылуына байланысты 109 наукаска шунтталган эзофагоколопластика жасалынды. 109 пациенттiн /ш/'нде 16 - дан 71 жас аралыгындагылардын 52 (47,7%) ер адам, 57 (52,3%) эйел адам болды, орташа жас 45жасты курады.
Операциядан кей/'н 4 (3,6%) адам кайтыс болды.
Rehabilitation Of The Patients Who Underwent Reconstructive - Regenerative Interventions On A Gullet
Since 1980 on present time shunting coloplasty concerning post-burn cicatricial narrowings of a gullet it is made 109 patients. From them men was 52 (47,7 %), women - 57 (52,3 %) in the age of from 16 up to 71 years, middle age has made 45 years.
Four patients has died after esophagocoloplasty, lethality thus has made 3,6 %.
и у 12 (11,0%) больных выявлены изолированные рубцовые стенозы пищевода.
Подавляющее большинство поступивших к нам пациентов имели дефицит массы тела. Дефицит массы тела был особенно выраженным у больных с тотальной рубцовой стриктурой пищевода или с декомпенсированным стенозом выходного отдела желудка и составлял от 3 до 25 килограммов.
Во всех случаях выполнение одномоментной реконструктивно-восстановительной операции представлялось не возможным. В виду выраженных метаболических расстройств первым этапом производилась гастростомия, с целью наладить энтеральное питание. Следует отметить, что многим пациентам (в основном в группе сочетанных поражений пищевода и желудка, n=78), кроме гастростомии на первом этапе были произведены различные хирургические вмешательства. Так, у 15 (13,8%) больных выполнена резекция желудка, в 3 (2,8%) случаях пациенты перенесли торакотомию, вследствие перфорации рубцово-суженного пищевода, в оставшихся 60 (55,1%) наблюдениях выполнена гастроэнтеростомия. Реконструктивно-восстановительные вмешательства у всех пациентов выполнены на втором этапе, спустя 4 - 5 месяцев после первого этапа лечения.
Результаты и обсуждение
После предоперационной подготовки всем 109 пациентам выполнена шунтирующая толстокишечная пластика.
В наших наблюдениях несостоятельности коло-колярных, коло-гастральных анастомозов не наблюдалось.
У 29 (26,6%) больных в раннем послеоперационном периоде выявили 35 различных осложнений, причем у 6 из них было сочетание двух осложнений (таблица 1).
Развитие несостоятельности анастомоза на шее отмечено у 11 (10,1%) пациентов; у 8 из них после колоэзофагопластики, у остальных 3 после колофарингопластики. Несостоятельность анастомоза на шее в подавляющем большинстве случаев не является угрозой для жизни больного. Открытое ведение послеоперационной раны на шее предупреждает дальнейшее возникновение серьезных инфекционных осложнений. Рана в таких случаях заживает вторичным натяжением. Только в одном случае у больного развился передне-верхний медиастинит, вследствие затека гноя из области недостаточности задней
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
7
Таблица 1 - Характер осложнений в раннем послеоперационном периоде после колоэзофагопластики (п=109).
Осложнения Число пациентов (%)
Специфические
Несостоятельность швов анастомоза на шее 11 (10,1%)
Анастомозит пищеводно-(глоточно)толстокишеч-ного анастомоза 5 (4,6%)
Нарушение глотания 3 (2,7%)
Парез возвратных нервов 3 (2,7%)
Некроз колотрансплантата 2 (1,8%)
Неспецифические
Нагноение раны на шее 2 (1,8%)
Нагноение в области гастростомы 1 (0,9%)
Нагноение лапаротомной раны 2 (1,8%)
Пневмония 3 (2,7%)
Медиастинит 1 (0,9%)
Тромбоэмболия легочной артерии 2 (1,8%)
Всего 35
Примечание - проценты указаны от общего количества произведенных вмешательств.
блица 2).
Таблица 2 - Характер поздних осложнений эзофагопластики (n=105).
Поздние осложнения эзофагопластики
Характер осложнения Колоэзофаго-пластика Колофаринго-пластика Всего
стеноз глоточно-кишечного анастомоза - 7 7
стеноз пищеводно-кишечного анастомоза 13 - 13
пищеводно-кожный свищ на шее 1 - 1
синдром провисания трансплантата 1 1 2
Всего 15 8 23
стенки толстокишечно-пищеводного соустья в переднее средостение. Благодаря адекватному дренированию и санированию гнойного очага, а также назначению высокоэффективного современного антибиотика с широким бактерицидным действием на аэробные и анаэробные бактерии удалось справиться с таким тяжелым осложнением. Вообще в ситуациях, когда возникают специфические и неспецифические осложнения инфекционного характера после толстокишечной пластики наиболее целесообразным бывает назначение таких антибиотиков, которые исключали бы возможность присоединения других внутриболь-ничных инфекций.
В случаях развития анастомозита пищеводно-(глоточно) толстокишечного анастомоза проводили местную противовоспалительную терапию, физиолечение.
Одним из важных осложнений после колофарингопластики является нарушение акта глотания (5), которое возникло у 3 (2,7%) больных. Нарушению глотания способствовало рубцевание глоточно-толстокишечного анастомоза. В таких случаях выполняли несколько курсов бужирования глотки и анастомоза. Затем эти пациенты постепенно приспособились к новым условиям приема пищи.
В момент мобилизации шейного отдела пищевода из рубцовых периэзофагеальных сращений, либо при грубой технике оперирования происходит повреждение возвратных нервов. В наших наблюдениях парез возвратных нервов выявлен в 3 (2,7%) случаях. У двоих больных в период от 1 до 3 месяцев дисфония носила временный характер. У одного пациента, несмотря на проведение консервативных мероприятий, дисфонию ликвидировать не удалось.
Некроз колотрансплантата, приведший к летальному исходу развился в 2 (1,8%) наблюдениях на этапе освоения методики реконструктивно-восстановительных вмешательств. В настоящий момент это грозное осложнение благодаря отработанной методике формирования колотрансплантата не встречается.
Что касается неспецифических осложнений, то наиболее часто они носили гнойно-воспалительный характер и не оказывали существенного влияния на результаты операции. Следует указать, что на сегодняшний день гнойно-воспалительные неспецифические осложнения также редко встречаются в повседневной практике, при условии строго контролируемой профилактике возможных осложнений в до и послеоперационном периодах. 2 (1,8%) больных погибло от тромбоэмболии легочной артерии. Это фатальное осложнение, к сожалению, возникло на этапе выписки пациентов из стационара. Таким образом, четверо пациентов умерло после эзофагоколопластики, летальность при этом составила 3,6%.
В группе больных (п=105), перенесших эзофагопластику, поздние осложнения развились у 23 (21,9%) пациентов (та-
Стенозирование анастомоза на шее наблюдалась у 20 (18,3%) пациентов. Одному пациенту не удалось восстановить проходимость фарингоколоанастомоза консервативными мерами в виду полной облитерации соустья, возникшему через 20 лет после колофарингопластики. Данному пациенту произведена реконструкция анастомоза. В остальных 19 наблюдениях проходимость анастомоза восстановлена полностью путем бужирования области сужения. Больные начали принимать пищу естественным путем. Курсы бужирования стеноза проводили по 5-6 раз в интервале 1-3-6 месяцев в первый год после операции в зависимости от степени сужения анастомоза. В последующие годы было достаточно проведения 1-2 курсов в 12 месяцев. После первых 2-х лет наблюдения только в редких случаях требовалось дальнейшее повторное бужирование.
Пищеводно-кожный свищ на шее развился в одном случае через 7 лет после колоэзофагопластики. Данному пациенту произведена ликвидация свища и реконструкция анастомоза в виду его грубой рубцовой деформации. Синдром провисания трансплантата возник у 2 пациентов через 6 месяцев после эзофагопластики. При этом больные испытывали тягостные ощущения после приема пищи в эпигастрии, а также у них наблюдалась регургитация и рвота. Данный синдром ликвидирован в обоих случаях хирургическим путем с помощью выпрямления провисающей петли и создания дополнительного коло-гастрального соустья, выше имеющегося «старого» коло-гастрального анастомоза. Отдаленные результаты были изучены у 102 (93,6%) больных в сроки от 5 месяцев до 15 лет. Положительный отдаленный результат достигнут у 85% больных. Таким образом, полученные результаты могут быть оценены как хорошие, учитывая сложность вмешательства и, безусловно, тяжелый контингент больных.
Заключение
В связи с характером реконструктивно-восстановительного лечения у больных с послеожоговыми стенозами пищевода реабилитацию пациентов следует проводить сразу после выполнения хирургического вмешательства. Только комплексный подход на всех этапах к решению этой серьезной и непростой задачи позволит достичь возможности восстановления полноценного приема пищи естественным путем и вернуть пациента к активной социальной и трудовой деятельности.
Литература
1. Верещако Р.И. Поздние осложнения субтотальной и тотальной эзофагопластики и методы их устранения // Укр.Мед.Часопис, №4 (66) - VII-VIII, 2008, С. 121-125.
2. Искусственный пищевод у детей / Исаков Ю. Ф., Степанов Э.А., Разумовский А.Ю. и др. //Хирургия. - 2003, №7. - С. 6-16.
3. Качество жизни пациентов после колоэзофагопластики, выполненной в детском возрасте /Батаев С.-Х.М., Разумовский А.Ю., Степанов Э.А. и др. // Хирургия. - 2002, №4. - С. 3-6.
4. Восстановительные операции по поводу рубцовой послеожоговой стриктуры пищевода / Саенко В. Ф., Андреешев С. А., Кондратенко П.Н. и др. //Кл1н.х1рург1я. - 2002, №4. - С. 5-6.
5. Андрианов В.А., Зенгер В.Г., Титов В.В. Результаты эзофагофаринго-пластики толстой кишкой при сочетанных рубцовых стриктурах пищевода и глотки // Анналы хирургии. - 2008, №4. - С. 18-25.
