CC BY
110
РЕАБИЛИТАЦИЯ КАК ВАЖНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ ОРТОПЕДОТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
REHABILITATION AS IMPORTANT DIRECTION IN THE SYSTEM OF ORTHOPEDIC TRAUMATOLOGIC AID
Петрова Н.Г. Эпельман Б.В.
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова,
г. Санкт-Петербург, Россия
В статье дан обзор литературы по проблеме реабилитации. Приведена история становления реабилитологии, ее основные определения, структура и принципы проведения реабилитационных мероприятий, очерчен основный круг проблем проведения реабилитационных воздействий на современном этапе.
Ключевые слова: реабилитация - содержание; направление; принципы проведения; проблемы.
Petrova N.G. Epelman B.V.
St. Petersburg Medical University by the name of academic I.P. Pavlov,
St. Petersburg, Russia
The review of the literature on rehabilitation problems is presented in the article. History of rehabilitology, its main determinations, structure, principles and the main current problems of rehabilitation are also mentioned.
Key words: rehabilitation - content; direction; principles of realization; problems.
Значимость проблемы реабилитации в ортопедии и травматологии трудно переоценить. Частота общей и первичной заболеваемости, а также заболеваемости с временной утратой трудоспособности вследствие заболеваний костно-мышечной системы, в динамике постоянно увеличивается [8], а травмы являются одной из ведущих причин инвалидизации населения, в т.ч. трудоспособного возраста [4, 13]. Поэтому адекватное динамическое наблюдение и реабилитационное лечение пациентов указанных профилей имеет не только медицинское, но и огромное социальное и экономическое значение [1, 19-21]. Однако в организации реабилитационной помощи на современном этапе имеются определенные проблемы, связанные как с научно-теоретическим недопониманием специалистами значимости и содержания данного понятия, так и с отсутствием в полном объеме возможностей и предпосылок для реализации системы реабилитационных мероприятий. Поэтому данная статья содержит обзор современных представлений как о реабилитации в целом, так и о задачах, требующих своего решения для того, чтобы данное направление в медицине получило
должное развитие, в т.ч. и в области травматологии и ортопедии.
Реабилитация (от лат. геЬаЫ-ШаИо — восстановление) — это комплекс медицинских, педагогических, профессиональных и юридических мер, направленных на восстановление (или компенсацию) нарушенных функций организма и трудоспособности больных и инвалидов [12]. Термин «реабилитация» используется давно в юридической практике применительно к лицам, восстановленным в правах. В медицине данное понятие впервые официально было применено по отношению к больным туберкулезом — на конгрессе по реабилитации этих больных, состоявшемся в Вашингтоне в 1946 г.
Под медицинской реабилитацией понимается система медицинских мероприятий, направленных на предупреждение снижения и утраты трудоспособности, скорейшее восстановление нарушенных функций, профилактику осложнений и рецидивов заболеваний, раннее возвращение к профессиональной деятельности. Согласно определению международной организации труда, реабилитация — это восстановление здоровья лиц с ограниченными физическими и психическими возможностями с целью достижения
максимальной полноценности с физической, психической, социальной и профессиональной точек зрения. Реально первые мероприятия реабилитационного характера стали проводиться в Великобритании в период первой мировой войны в ортопедических госпиталях для лечения инвалидов войны [2]. При этом термин «реабилитация» нередко упоминался как синоним термина «восстановительная терапия» [7].
Значительное развитие данное направление медицины получило после Второй мировой войны, когда стали создаваться специальные реабилитационные службы и центры, а реабилитация выделилась в отдельную дисциплину. Начало организационных мероприятий в области реабилитации в международном масштабе относится к 1958 г., когда состоялось первое заседание экспертов ВОЗ по медицинской реабилитации. В 1960 г. было организационно оформлено международное общество по реабилитации инвалидов (ИСРД), являющееся членом ВОЗ [22]. В настоящее время накоплен значительный научный и практический опыт проведения реабилитационных мероприятий и, по мере его накопления, понятие реабилитации постоянно несколь-
ко трансформируется. Экспертами ВОЗ реабилитация определяется как комбинированное и координированное применение медицинских, социальных, педагогических и профессиональных мероприятий с целью подготовки и переподготовки (переквалификации) индивидуумов на оптимум трудоспособности.
Цель реабилитации всегда социальна и состоит в восстановлении социальной дееспособности человека, подорванной социальными, юридическими, а, главное, медицинскими причинами [9]. Поскольку речь идет о восстановлении состояния здоровья, медицинская реабилитация сливается с понятием восстановительная медицина, которая вошла в число медицинских специальностей. При этом первая может выступать как цель, а вторая как средство. Каждый клиницист должен быть «реабилитологом» в рамках своей специальности.
Иванова В.А. [6] полагает, что реабилитация — это динамическая система взаимосвязанных воздействий и мероприятий медицинского, психологического и социального характера, направленных на восстановление здоровья, личного и социального статуса больного инвалида. Понимание сущности реабилитации выходит за рамки медико-биологического содержания и объединяет медико-психологические, медико-социальные и другие аспекты.
В настоящее время реабилитация сформировалась в самостоятельную науку, располагающая своими методами исследования, специальными методами лечения, которая должна иметь хорошо подготовленных специалистов, владеющих основами педагогики, психологии, правовыми знаниями. Как наука, реабилитация имеет ряд составляющих:
1) методологическую — диалектико-материалистические представления об экологической природе и социальной сущности человека, о системе;
2) биологическую — учение о функциональных системах и феноти-пической адаптации;
3) психологическую — учение о личности и ее компенсаторных механизмах;
4) социально-экономическую — потребность общества в участии его членов в общественно-полезной деятельности;
5) организационную — система специализированных учреждений (специализированные центры, отделения, поликлиники, учреждения профессионального переобучения, переквалификации, лечебно-трудовые мастерские и другие);
6) материально-техническое специальное оснащение. Реабилитация преследует цель
не просто сохранения жизни, а оптимизации и даже максимализации ее качества в границах уровня здоровья, сохранности функций и способности к выполнению тех или иных социальных ролей [3]. Таким образом, реабилитация претендует не просто на прибавление лет жизни, а на прибавление жизни к этим годам.
Иванов Е.М., Эндакова Э.А. [5], Крошнин С.М. [11] считают, что медицинская реабилитация — это комплекс мероприятий, направленных на устранение изменений в организме, приводящих к заболеванию или способствующих его развитию. При этом они выделяют следующие этапы реабилитационного процесса: превентивный (на этапе доклиническом или латентном); клинический — стационарный и(или) поликлинический; санаторно-курортный (послеклинический период или период полной клинической ремиссии); этап метаболической реабилитации.
На превентивном этапе основной целью является предупреждение развития клинических проявлений болезни путем коррекции метаболических нарушений. Мероприятия этого этапа имеют два основных направления: устранение выявленных метаболических и иммунных нарушений; борьба с факторами риска, которые в значительной степени могут провоцировать прогрессиро-вание метаболических нарушений и развитие клинических проявлений болезни.
Стационарный этап реабилитации предусматривает мероприятия по обеспечению минимальной по объему гибели тканей в результате воздействия патогенного агента,
предупреждению осложнений болезни, обеспечению оптимального течения репаративных процессов. Это достигается нормализацией микроциркуляции, проведением антигипоксальной и антиоксидант-ной терапии, применением антибиотиков и адаптогенов, физиотерапии, иммунокоррекцией при необходимости. На поликлиническом этапе необходимо продолжить терапию по обеспечению оптимального течения процесса реституции. Медицинская реабилитация на санаторно-курортном этапе направлена на профилактику рецидивов болезни.
Если задачи лечения направлены преимущественно на восстановление нарушенных анатомических структур, то медицинская реабилитация имеет целью восстановление ослабленных функций, что достигается преимущественно с помощью нехирургических и немедикаментозных методов. Необходимость индивидуализированного выбора оптимальных программ реабилитации требует осуществления синдромно-патогенетического и клинико-функционального анализа клинической картины, тщательного изучения местной и общей патологии, оценки состояния центральной и вегетативной нервной системы, реактивности больного, состояния компенсации. В состав медицинской реабилитации в качестве обязательных элементов должны входить психологический (психотерапия) и физический (ЛФК).
Основными компонентами реабилитации являются:
1) медицинская реабилитация, включающая лечебные мероприятия, направленные на выздоровление, восстановление и компенсацию нарушенных и утраченных функций, предотвращение осложнений, хронического течения и рецидивов заболеваний;
2) профессиональная реабилитация в виде трудотерапии, профессионального обучения и переобучения, создания специальных условий для осуществления трудовой деятельности;
3) социальная — т.е. социальное, бытовое устройство, возвращение индивидуума к жизни в социуме, создание возможности для его
^ 82
ПОЛИТРАВМА
интеграции в ту или иную среду обитания; 4) техническая реабилитация подразумевает использование в реабилитационном процессе необходимых технических средств, что особенно важно при повреждениях опорно-двигательного аппарата.
Успех реабилитационных мероприятий может быть продолжительным лишь тогда, когда установлена гармония между телом и окружающей средой [17]. Реабилитация должна быть основана на партнерстве врача и пациента, разноплановости усилий и воздействий, направленных на разные сферы жизнедеятельности, единстве «биологических и психосоциальных методов» воздействия и ступенчатости воздействий. При этом главной целью реабилитации должно являться повышение качества жизни пациентов (как комплекс физических, эмоциональных, психических характеристик индивидуальной способности и функционирования в обществе).
Для того чтобы реабилитация была успешной, необходимо проведение предварительной реабилитационной диагностики, включающей определение функционального класса (степень выраженности функциональных нарушений), реабилитационного потенциала (позволяющего оценить возможности восстановления нарушенных функций) и реабилитационного прогноза (вероятности реализации имеющегося у пациента потенциала реабилитации).
Успех и непрерывность реабилитационных мероприятий зависят от соблюдения ряда основных принципов [18]. Первым из них является своевременное начало реабилитационного процесса — с момента развития болезни. Вторым принципом является комплексность реабилитационных мероприятий, подразумевающая наличие всех вышеуказанных компонентов и взаимодействие специалистов различного профиля [2]. Следующим принципом является непрерывность реабилитации [16]. Применительно к реабилитационным мероприятиям (как и ко всем другим медицинским мероприятиям) справедливым
и обоснованным является принцип индивидуального периода.
Несмотря на сложившееся в научно-теоретическом плане достаточно четкое представление о сущности реабилитационного процесса, в практической организации реабилитационной помощи имеется ряд нерешенных проблем. Так, складывающийся в настоящее время процесс организации медико-социальной реабилитации нуждающихся групп населения не соответствует существующей потребности в различных видах реабилитации и недостаточен по объему. Назрела потребность в создании интегральной системы между различными министерствами и ведомствами в целях оптимального использования существующей материально-технической базы и кадров в различных областях реабилитации, внедрения практики перераспределения средств для оказания комплексной реабилитационной помощи нуждающимся категориям населения.
Коркин В.И. и соавт. [10] отмечают, что процент выполнения индивидуальной программы реабилитации инвалидов в полном объеме крайне низок, а сама программа не является программой действий ни для инвалидов, ни для ее исполнителей. При оказании медико-социальной помощи больным и инвалидам с участием ряда служб и ведомств возникает вопрос о месте и роли основного работника. Кроме того, нередко складывается ситуация, когда один больной получает помощь из 2-3 учреждений, а другой не получает ее совсем. Указанное доказывает необходимость разработки нормативного документа, регламентирующего взаимодействие государственных и общественных организаций в оказании медико-социальной помощи нуждающимся.
Нельзя не отметить и следующую проблему. Приказом МЗ РФ от 01.07.03 № 297 определены квалификационные требования к врачу восстановительной медицины и утверждено Положение об организации его деятельности. В то же время, до сих пор в большинстве медицинских ВУЗов отсутствуют соответствующие кафедры для подготовки врачей по данной спе-
циальности, что не способствует повышению их квалификации [14].
Существующая система помощи инвалидам недостаточно эффективна из-за неготовности социальных институтов и инфраструктуры к решению проблем интеграции инвалидов в обществе. Обеспеченность инвалидов техническими средствами реабилитации не достигла современного уровня.
К проблемам чисто «медицинского» характера можно отнести то, что методы восстановительного лечения представлены в основном ограниченными схемами лечебной физкультуры, массажа, физиотерапии, медикаментозного лечения. При этом недостаточно используются методы коррекции психического состояния больного, не применяются патогенные методы на основе экологической обратной связи; роль больного в лечении остается пассивной; не отработаны преемственность, системные подходы к реабилитации больных, имеющих двигательные и когнитивные нарушения [18]. Не до конца решенным является вопрос о том, применение каких именно лечебно-восстановительных методов, на какой стадии заболевания, в каком сочетании и количестве, с какой частотой и длительностью, на каких этапах лечения наиболее целесообразно использовать [3].
Познякова М.А., Соколова О.В. [15] считают, что нерешенные проблемы реабилитационной службы во многом обусловлены недостаточной проработкой нормативно-правовой базы. В частности, отсутствуют единые формы для учета и отчетности, не разработаны стандарты реабилитационной помощи, нет методик оценки эффективности реабилитации по показателям качества оказания медицинской помощи.
Существующая разобщенность всех структур, участвующих в реабилитационном процессе, неполная проработанность нормативно-правовой базы, отсутствие единой информационной системы, необходимого числа высококвалифицированных специалистов не позволяют добиться должной эффективности проводимых мероприятий на уровне какой-либо территории. Поэтому
необходима реализация системного подхода в решении данной проблемы на федеральном и региональном уровнях.
свидетельствует об актуальности и реорганизации существующей си-
важности организации комплексной стемы с учетом современных науч-
системы реабилитации для пациен- ных представлений, что существен-
тов ортопедотравматологического но повысит медико-социальную и
профиля, а, с другой, о необходи- экономическую эффективность ре-
мости существенного пересмотра и абилитационных мероприятий.
Таким образом, проведенный обзор литературы, с одной стороны,
Литература:
1. Григорьева, В.Д. Медицинская реабилитация больных остеоар-трозом /В.Д. Григорьев, Г.О. Шавианидзе. //Вопросы курортологии. - 2007. - № 6. - C. 46.
2. Дементьева, Н.Ф. Развитие социальной реабилитации в России /Н.Ф. Дементьева. - М., 2002. - С. 4-11.
3. Демиденко, Т.Д. Основы реабилитации неврологических больных /Т.Д. Демиденко, Н.Г. Ермакова. - СПб., 2004. - 240 с.
4. Зайцев, В. Медицинская статистика в амбулаторно-поликлини-ческих учреждениях промышленных предприятий /В. Зайцев, Л. Аликбаева, А. Сидоров и др. - СПб., 2009. - 416 с.
5. Иванов, Е.М. Принципы и этапность медицинской реабилитации /Е.М. Иванов, Э.А. Эндакова //Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 1996. - № 2. - С. 40-44.
6. Принципы организации ранней реабилитации больных с инсультом /Г.Е. Иванова, В.М. Шкловский, Е.А. Петрова Е.А. и др. //Качество жизни (Медицина). - 2006 - Т.2, №1. - С. 62-70.
7. Карюхин, Э.В. Опыт организации геронтологического патронажа в центре «Сострадание» /Э.В. Карюхин. //Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2000. - № 3. - С. 30-34.
8. Динамика общей и первичной заболеваемости населения Санкт-Петербурга в 1998-2007 гг. /К.С. Клюковкин, А.Ю. Рывкин, Э.М. Солдатенкова и др. //Проблемы городского здравоохранения: сб. науч. трудов /под ред. проф. Н.И. Вишнякова. - СПб., 2008. - Вып. 13. - С. 11-14.
9. Клячкин, Л.М. Медицинская реабилитация больных с патологией внутренних органов /Л.М. Клячкин, А.М. Щеголькова. - М., 2004. - С. 15.
10. Коркин, В.И. О работе государственной службы медико-социальной экспертизы Челябинской области с индивидуальной программой реабилитации инвалида /В.И. Коркин, Н.В. Храмцо-ва, И.В. Воротникова //Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2002. - № 1. - С. 13-15.
11. Крошнин, С.М. Организационно-методические и медико-социальные основы создания службы восстановительной медицины: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.51 /С.М. Крошнин. - М.,
2003. - 45 с.
12. Медицинская реабилитация больных с заболеваниями внутренних органов: руководство для врачей. - М.: Медицина, 2000.
- 260 с.
13. Здоровье населения Санкт-Петербурга в XXI веке /В.А. Миня-ев, Н.И. Вишняков, Е.Н. Пенюгина и др. //Проблемы городского здравоохранения: сб. науч. трудов /под ред. проф. Н.И. Вишнякова. - СПб., 2008. - Вып. 13. - С. 5-8.
14. Морозько, П.Н. О подготовке специалистов в области реабилитации /П.Н. Морозько //Восстановительная медицина и эрго-терапия в Северо-Западном регионе: сб. науч. трудов. - СПб.,
2004. - С. 50-52.
15. Позднякова, М.А. Законодательное решение проблем детской инвалидности /М.А.Позднякова, О.В. Соколова //Проблемы городского здравоохранения: сб. науч. трудов /под ред. проф. Н.И. Вишнякова. - СПб., 2001. - Вып. 6. - С. 329-333.
16. Инвалидность в сфере реформирования здравоохранения /И.В. Пономарева, Ю.И. Ларионов, В.В. Пономарев и др. //Проблемы городского здравоохранения: сб. науч. трудов /под ред. проф. Н.И. Вишнякова. - СПб., 2002. - Вып. 7. - С. 13-16.
17. Шестаков, В.П. К вопросу системы оценки эффективности реабилитации инвалидов /В.П. Шестаков //Проблемы городского здравоохранения: сб. науч. трудов /под ред. проф. Н.И. Вишнякова. - СПб., 2004. - Вып. 9. - С. 394-398.
18. Шурыгина, Ю.Д. Роль инновационных технологий в повышении эффективности организации медико-социальной помощи населению: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук /Ю.Д. Шурыгина. - Кемерово, 2006. - 40 с.
19. Юрков, И.В. Магнитотерапия в комплексном лечении травматологических больных /И.В. Юрков, Г.З. Идрисова, В.П. Москалев //VI Всерос. съезд физиотерапевтов: тез. докл. - СПб., 2006.
- С. 210-211.
20. Ackerman, H. Akute und chronische schmerzen: aktuelle strategien in der schmerz. therapie /H. Ackerman. - New Isenburg, 2001.
- 220 p.
21. Miyaguchi, M. Biochemical change in joint fluid after isometrical guadriceps exercise for patients with osteoarthritis of the knee /M. Miyaguchi, A. Kobayashi, Y. Kadoya //Orteoarthritis cartilage.
- 2003. - N 11. - P. 252-259.
22. Salud mental en poblacion institucionalizada major de 65 anos en la isla de Tenerife /R.M.Villaverde, L.C. Fernandes, M.R.Gracia et al. //Dev. esp. geriatr. y gerontol. - 2000. - Vol. 35, N 5. - P. 277282.
Сведения об авторах: Information about authors:
Петрова Н.Г., д.м.н., профессор кафедры общественного здоро- Petrova N.G., PhD, professor of public health and healthcare chair,
вья и здравоохранения Санкт-Петербургского медицинского универ- St. Petersburg Medical University by the name of academic I.P. Pavlov,
ситета им. акад. И.П. Павлова, г. Санкт-Петербург, Россия. St. Petersburg, Russia.
Эпельман Б.В., к.м.н., соискатель кафедры общественного здо- Epelman B.V., MD, aspirant of public health and healthcare chair, St.
ровья и здравоохранения Санкт-Петербургского медицинского уни- Petersburg Medical University by the name of academic I.P. Pavlov, St.
верситета им. акад. И.П. Павлова, г. Санкт-Петербург, Россия. Petersburg, Russia.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Эпельман Б.В., Московский проспект, 129, Администрация Москов- Epelman B.V., Moscovsky prospect, 129, Administration of Moscow
ского района С-Петербурга, 196084 district of St. Petersburg, 196084
Тел: 8 (921) 961-47-67, 8 (812) 576-88-10 Tel: 8 (921) 961-47-67, 8 (812) 576-88-10
E-mail: [email protected] E-mail: [email protected]
m
