CC BY
51СКОЛОНАЗДУУ БАЛДАРДЫ САНАТОРИЯ - КУРОРТУН ШАРТТАРЫНДА ФУНКЦИЯСЫН ЫКМАЛАР МЕНЕН ДАРЫЛАП САКААйТУУ
РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ СО СКОЛИОЗОМ В УСЛОВИЯХ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕТОДАМИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Мусаева А.А.
Кыргызский НИИ курортологии и восстановительного лечения, с.Таш-Дебе, Кыргызстан
Кортунду. Бул макалада корсотулгон дарылоо дене тарбиянын (ЛФК) каражаты туру болгон кургакта, сууда дарылоо гимнастикасы, колчукто - сууда сузуу, укалоо , омурткаларды ар турдуу чойдуруу, спорттун элементтери, физикалык ыкма менен балдардын омурткаларынын ийрисин дарылоо чагылдырылган.
Жогоруда корсотулгон дарылоо ыкмалары ар бир дарылануучуга салыштырмалуу, жекече биомиханика-лык кыймылды туура колдонуу омурткалардын ийрисинин туруно, баскычына жараша таяныч - кыймылдын, булчун - байланыш аппараттардын, башка оорулардын озгорушу, омурткалардын ийрейуусунун осушун томондотот, омурткага жасалуучу операциялардын санын азайтат, ооруларды ийгиликтуу калыбына келти-рууго комок берет. Ошондой эле балдардын жана чон адамдардын майыптыгын азайтат.
Functional therapy rehabilitation of children with scoliosis in sanatorium-kurort treatment setting.
Musaeva A.
Kyrgyz Institute of balneology and restorative therapy
Key words: Functional therapy, scoliosis, curative gymnastics, sanatorium
При сколиотической болезни реабилитация совпадает С абилитацией, то есть С мерами, способствующими становлению (а не восстановлению) физических и психоэмоциональных функций ребенка соответственно возрасту. Ранняя диагностика и своевременное лечение являются залогом восстановления функций пораженных органов, так как патологические изменения у маленьких детей лучше поддаются обратному развитию, коррекции; анатомо-функциональное восстановление происходит полнее, чем при запущенных изменениях С необратимыми структурными изменениями.
Комплексность, индивидуализация, непрерывность и преемственность на разных этапах лечения при сколиозе снижает инвалидизацию детей, и следовательно взрослых. В решении этих задач важное значение приобретают всеобщая диспансеризация, выявление детей группы риска, проведение лечебно-профилактических мер, создание здорового образа жизни в семье.
В работе С детьми медицинская реабилитация при сколиозе тесно связана С педагогическими мероприятиями (воспитание навыков самообслуживания, санитарно-гигиенических знаний, получение школьного образования, подготовка к выбору профессии соответственно характеру болезни).
Целью реабилитации является не только восстановление здоровья, но и развитие физических, умственных способностей до оптимально воз-
можного уровня, подготовка к будущей трудовой деятельности, воспитание волевых качеств, так как успех во многом зависит от настойчивости самого больного.
СКОЛИОЗ — это боковое искривление позвоночного столба, в основе которого лежат врожденные нарушения соединительной ткани. Сколиотическую болезнь в большинстве случаев сопровождают:
• дисплазия тазобедренных суставов,
• плоскостопие,
• аномалии пояснично-крестцового отдела позвоночника,
• аномалии желчных и мочевых путей.
В постепенном развитии сколиотической деформации различают следующие основные этапы:
1) торсия;
2) боковое искривление;
3) элементы кифоза;
4) деформация грудной клетки;
5) усиление поясничного лордоза позвоночника;
6) остеохондроз в старшем возрасте у подростков;
7) вторичные изменения таза;
8) односторонняя контрактура мышц;
9) смещение сердца и сосудов;
10) сдавление легкого на стороне западения грудной клетки;
11) изменение положения спинного мозга и корешков.
В конечном счете, возникает весьма сложная деформация позвоночника и всего тела, меняется положение внутренних органов.
Постановка диагноза сколиоза (с) часто вызывает трудности. При обнаружении у ребенка бокового искривления позвоночника не следует спешить С постановкой диагноза с, необходимо четко провести дифференциальную диагностику между нарушением осанки во фронтальной плоскости и с, так как боковое искривление позвоночника наблюдается и в том и в другом случае. Диагноз с должен ставиться только в том случае, если наряду С искривлением позвоночника во фронтальной плоскости имеется торсия (т) позвонков. Одно боковое искривление позвоночника без наличия т позвонков не дает основания ставить диагноз с и его следует расценивать как нарушение осанки во фронтальной плоскости. От правильной постановки диагноза зависит и правильное лечение. Для постановки диагноза с необходимо клинически или рентгенологически выявить наличие т позвонков.
ТОРСИЯ - это разворот позвонков вокруг вертикальной оси позвоночника.
РОТАЦИЯ - это тоже разворот позвонков вокруг вертикальной оси позвоночника, но в отличии от Т без наличия в позвонках структурных изменений.
В зависимости от происхождения с могут быть разделены на:
• приобретенные,
• врожденные,
• диспластические.
Лечение всех видов с может быть консервативным или оперативным.
В зависимости от положения уровня вершины основной дуги искривления позвоночника различают 5 типов сколиоза:
1-й - верхне- грудной,
2-й - грудной,
3-й - грудопоясничный,
4-й - поясничный,
5-й - комбинированный.
Степени искривления позвоночника определяют по прямым рентгенограмаммам. По данным И.И.Кона, угол искривления позвоночника: от 1 до 10° - I степень (с), от 11 до 30° - II степень (с), от 31 до 50° - III степень (с), от 51° и выше - IV степень (с). Оперативное лечение по показаниям проводится в отделении реабилитационной ортопедии Кыргызского НИИ курортологии и восстановительного лечения и в отделении детской ортопедии Бишкекского научного центра травматологии и ортопедии.
Консервативное лечение сколиоза. Лечение с должно быть комплексным и предусматривать профилактические мероприятия, направленные на раннее выявление заболевания, замедление
его прогрессирования, коррекцию деформации позвоночника, укрепление мышечно-связочного аппарата и организма в целом. Лечение необходимо вести систематически и не прерывать до окончания роста позвоночника, появления на рентгенограмме теста Риссера Ш-М
Задачи. Комплексное лечение с предусматривает следующие положения:
1. Общеукрепляющее лечение. Это закаливание ребенка, привитие ему общегигиенических навыков, нормальный сон, достаточное время пребывания на свежем воздухе и т.д.
2. Правильный режим питания (мясо, рыба, молочные продукты, овощи, фрукты, витамины). Не злоупотреблять мучными изделиями и сладостями. Так как это способствует прибавке в массе тела и еще большой нагрузке на позвоночник. По той же причине ребенка не следует перекармливать.
3. Соблюдение режима статических нагрузок на позвоночник. В течение дня у ребенка должен правильно чередоваться режим трудовой деятельности и отдыха. Необходимо по возможности не допускать длительного сидения, стояния, осуществлять дополнительный отдых в разгрузочном положении позвоночника. Приготовление уроков должно быть в облегченных положениях для позвоночника: стоя на коленях С опорой верхней половины туловища на специальную подставку, сидя за столом С косой крышкой, облокотясь на спинку стула. Между занятиями необходим отдых в виде физкультминуток. Неправильная осанка во время сидения, стояния и ходьбы будет способствовать дальнейшему прогрессированию искривления позвоночника. Спать рекомендуется на жесткой постели (на щите).
4. Ортопедическое лечение. Уменьшение давления на межпозвоночные хрящи вогнутой стороны искривления достигается за счет мероприятий, направленных на разгрузку позвоночника: ношение корсета, принятие разгрузочных положений для позвоночника и др. Ношение функционального корсета рекомендуется при выраженной мобильности позвоночника, его декомпенсации, бурном прогрессировании с. цель корсета - разгрузить, а не растянуть позвоночник. Для коррекции т на стороне выбухания подкла-дывают ватно-марлевый пилот С деторсионной целью.
5. Наблюдение у ортодонта. У детей, страдающих С, нередко отмечаются аномалии прикуса, поэтому они должны быть обследованы у ортодонта и в случае необходимости взяты на лечение.
6. Наблюдение у окулиста. с нередко сочетается С ослаблением зрения, наличием астигматизма. Вот почему консультация окулиста обязательна.
7. Физиотерапевтическое лечение, в том
№ 3, май-июнь 2008
17
числе использование электростимуляции мышц на выпуклой стороне искривления позвоночника.
8. Массаж. Массаж должен быть дифференцированным: укрепление растянутых мышц на выпуклой стороне искривления позвоночника, расслабление контрагированных мышц на вогнутой стороне.
9. Лечебная физкультура (ЛФК) в гимнастическом зале и в бассейне.
Лечебная физкультура занимает одно из ведущих мест в комплексном лечении С. Лечение с сводится к мобилизации позвоночника, коррекции деформации и удержанию коррекции. Все это достигается С помощью средств ЛФК или путем применения редрессирующих корсетов, гипсовых кроваток, специальных тяг либо комбинированными способами, включающими в себя все перечисленные выше средства. Основным методом лечения с в настоящее время считают комбинированный.
В комплексной терапии сколиотической болезни используют в основном корригирующие, асимметричные и симметричные упражнения.
Корригирующие упражнения предусматривают максимальную мобилизацию позвоночника, на фоне которой проводится коррекция дуги искривления С помощью специальных противо-искривляющих корригирующих упражнений. Асимметричные упражнения также направлены на коррекцию позвоночника, но оказывают оптимальное воздействие на его кривизну. Умеренно растягивают мышцы и связки на вогнутой стороне дуги искривления и обеспечивают дифференцированное укрепление ослабленных мышц на выпуклой стороне. Виды активной коррекции находятся в прямой зависимости от локализации дуги искривления позвоночника, т.е. от типов С. При наличии дуги искривления в грудном отделе коррекция позвоночника достигается подъемом руки вверх на вогнутой стороне искривления. В этом случае происходит выравнивание положения надплечий, уменьшение дуги искривления позвоночника. Со стороны выпуклости рука может быть отведена в сторону и находится не выше горизонтали или опущена вдоль туловища.
При наличии дуги искривления в поясничном отделе позвоночника для активной коррекции деформации необходимо отвести ногу в сторону на стороне выпуклости дуги искривления, что введет к выравниванию положения таза и уменьшению дуги искривления позвоночника.
В основе симметричных упражнений лежит минимальное биомеханическое воздействие специальных упражнений на кривизну позвоночника. Эти упражнения не требуют учета сложной биомеханики деформированного ОДА, что снижает до минимума риск их ошибочного применения. Симметричные упражнения оказывают неодинаковое воздействие на симметрично располо-
женные мышцы туловища, которые в результате деформации позвоночника находятся в физиологически несбалансированном состоянии. Слабым мышцам туловища (например, длинным мышцам) при каждом симметричном движении предъявляются повышенные функциональные требования, вследствие чего они тренируются интенсивнее, чем более сильные мышцы. Это суть коррекции нервно-мышечного аппарата и создания уравновешенного мышечного «корсета».
Дыхательные упражнения при С повышают функциональные возможности дыхательной и сердечно-сосудистой систем, способствуют активной коррекции позвоночника и грудной клетки.
Параллельность плоскостей таза и плечевого пояса нарушается тогда, когда поворот одного отдела позвоночника вокруг вертикальной оси не компенсируется поворотом вокруг той же оси в другом отделе. Деторсионные упражнения, направленные на устранение таких деформаций, предусматривают вращение позвонков в сторону, противоположную Т в области С, коррекцию С с выравниванием таза, растягивание сокращенных и укрепление растянутых мышц в поясничном и грудном отделах.
Деторсионные упражнения выполняют из и.п. лежа, стоя, на четвереньках, на наклонной плоскости, в висе на гимнастической стенке, после расслабления мышц. Активная коррекция торсионных изменений позвоночника достигается путем поворота таза и туловища, заведения конечностей в сторону, противоположную развороту позвонков. Торсия позвонков при С вправо или влево подчиняется определенным законам. При правостороннем С позвонки скручиваются по часовой стрелке, при левостороннем - поворачиваются против часовой стрелки независимо от места локализации С. При левостороннем поясничном сколиозе Т позвонков происходит против часовой стрелки. Следовательно, все движения ног и таза должны проводиться по часовой стрелке, т.е. в сторону, противоположную торсии позвонков.
Разгрузка позвоночника при лечении С остается необходимым условием для специального и локального воздействия на него. Положение разгрузки не только позволяет более эффективно воздействовать на зону костной деформации, но и улучшить крово- и лимфообращение в окружающих мышцах и связках. Разгрузку часто комбинируют С вытяжением на наклонной плоскости.
К пассивному вытяжению относится длительное лежание на функциональной кровати С приподнятым головным концом (используют продольное и поперечное вытяжение). Продольная тяга осуществляется с помощью манжетки с грузом 5-10 кг, надеваемой на тазовый пояс. Активное вытяжение достигается С помощью специальных упражнений.
При лечении С применяют коррекцию дуги искривления позвоночника и воздействие на от-
дельные измененные мышечные группы.
Активная коррекция слагается из активных корригирующих движений с элементами волевого воздействия. Пассивная коррекция заключается в применении массажа, вытяжения, ортопедических корсетов, валиков и др.
Основные задачи ЛФК: оздоровление организма; создание уравновешенного мышечного «корсета» туловища; улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем.
Частные задачи ЛФК определяются в соответствии с выраженностью и формой сколиоза.
Средства и формы ЛФК. В занятия лечебной гимнастикой (ЛГ) включают общеразвивающие и специальные физические упражнения.
при с I степени можно использовать многие виды физической культуры (лыжи, плавание, элементы игры в волейбол, баскетбол, фехтование, стрельба из лука в корригирующих позах). Большое внимание следует уделять закаливанию. Проводят симметричную тренировку всех групп мышц, используют динамические и статические упражнения, упражнения с отягощением. Для тренировки дыхания показаны динамические и статические дыхательные упражнения. Все упражнения следует выполнять из и. п. лежа на спине и на животе.
при с II степени на фоне общеукрепляющих упражнений применяют самокоррекцию, асимметричную коррекцию, деторсионные упражнения (по показаниям). Обязательны дыхательные упражнения.
И.И.Кон предлагает корригирующее воздействие на позвоночник, эффективное у больных со с Y-II степени. И.п. - лежа на спине, нога на стороне вогнутости искривления, согнутая под углом 90°, преодолевает сопротивление груза, который крепится у ножного конца кровати. При динамическом упражнении вес груза колеблется от 5 до 15 кг, а число движений - от 10 до 50. При статической нагрузке вес варьирует от 10 до 40 кг, а время его удержания - от 10 до 30 с. Это упражнение рассчитано на сокращение главным образом подвздошно-поясничной мышцы, уменьшающее сколиотическую дугу, торсию и лордоз.
В ЛГ используют упражнения для формирования правильной осанки, упражнения для укрепления мышечного «корсета» (для мышц спины, брюшного пресса), симметричные корригирующие упражнения, асимметричные корригирующие упражнения.
Независимо от курса лечения в разгрузочных положениях для позвоночника ЛГ должна проводиться и при большой мобильности позвоночника, выраженной слабости мышечно-связочного аппарата, бурном прогрессировании с, его неуравновешенности, а также у детей слабо физически развитых, ослабленных.
При с противопоказаны такие виды спорта,
которые увеличивают мобильность позвоночника (художественная и спортивная гимнастика, акробатика и др.) и связаны с сотрясением тела (бег, прыжки), увеличение статических нагрузок на позвоночник (тяжелая атлетика).
Рекомендуется массаж спины, живота и тазового пояса: при с Y степени - общеукрепляющий, а при с YY - YYY степени - дифференцированный. На курс массажа 15-20 процедур.
При сколиотической болезни пациенты предъявляют жалобы на боли в ногах, повышенную утомляемость в мышцах ног при физической нагрузке, поэтому в занятия ЛГ необходимо включать специальные упражнения, направленные на укрепление связочно-мышечного аппарата стоп, восстановление опороспособности конечностей.
Плавание рекомендуется всем пациентам независимо от тяжести с, его прогноза и течения, а также вида лечения. Противопоказанием может быть лишь нестабильность позвоночника с разницей между углом искривления на рентгенограмме лежа и стоя более 10-15°.
При занятиях в лечебном бассейне необходимо: подбирать плавательные упражнения и стиль плавания строго индивидуально; обращать внимание на воспитание правильного (равномерного) дыхания; — при подборе исходных положений и индивидуальных корригирующих упражнений учитывать тип С, степень искривления, изменения позвоночника в сагиттальной плоскости (кифози-рование, лордозирование), состояние мышечной системы и переносимость физических нагрузок, сопутствующие заболевания, не являющиеся противопоказанием к плаванию; предварительно отрабатывать элементы каждого плавательного упражнения на суше с учетом нарушений координации; исключать упражнения, мобилизующие и вращающие позвоночник, увеличивающие его подвижность.
Основным стилем плавания у больных является брасс на груди с удлиненной паузой скольжения, во время которой позвоночник максимально вытягивается, а мышцы туловища статически напряжены. При этом стиле плечевой пояс располагается параллельно поверхности воды и перпендикулярно движению, движения рук и ног симметричны и происходят в одной плоскости.
Плавательные упражнения зависят от степени
с.
При С I степени используют только симметричные плавательные упражнения (брасс на груди, удлиненная пауза скольжения; кроль на груди С работой только ног; проплывание скоростных участков под контролем функциональных проб). при с II—III степени асимметричные исходные положения. Плавание в корригированном положении после освоения техники брасса на груди должно занимать до 40-50% времени занятия. Это значительно снимает нагрузку С вогнутой
стороны дуги позвоночника. При С IV степени основной задачей является не коррекция деформации, а улучшение общего состояния пациента: улучшение функции сердечно-сосудистой и брон-холегочной системы, обменных и трофических процессов, периферического кровообращения. В связи с этим в занятиях применяют симметричные исходные положения, дыхательные упражнения, упражнения для крупных и средних мышечных групп и суставов. Однако для тренировки сердечно-сосудистой системы и повышения силовой выносливости мышц (под строгим контролем!) необходимо индивидуально вводить проплывание коротких скоростных отрезков.
Для детей со С II—III степени исходные положения коррекции подбирают строго индивидуально и в зависимости от типа С. Например, при грудном типе С с вершиной на ThYIII-ThIX для снижения компрессии с вогнутой стороны дуги применяют асимметричные исходные положения для плечевого пояса: рука с вогнутой стороны искривления выносится при плавании вперед (при и.п. стоя — вверх). При поясничном типе (вершина дуги на LII-LIII) грудопоясничном типе (вершина дуги на ThXII или LI) (С) для коррекции дуги можно использовать асимметричные исходные положения для тазового пояса: при плавании нога с выпуклой стороны поясничной дуги отводится с фиксацией таза на доске. При комбинированном типе С с двумя первичными дугами (грудной и поясничной) особое внимание уделяют коррекции грудной дуги.
При подборе плавательных упражнений учитывают и деформацию позвоночника в сагиттальной плоскости (лордоз или кифоз).
Оценка результатов
В связи С наклонностью С к прогрессированию в течение всего периода роста достоверны результаты лечения, достигнутые ко времени окончания усиленного роста скелета (тест Риссера III).
При оценке результатов лечения учитывают изменение общего состояния ребенка, функционального состояния сердечно-сосудистой и бронхолегочной системы, воспитание навыка правильной осанки, общей координации движений, возрастание силовой выносливости мышц, изменение дуги искривления позвоночника (по данным рентгенограмм). Отсутствие прогресси-рования деформации определяют при изменении дуги искривления (±5° на рентгенограмме).
Прогрессированием считают увеличение дуги искривления более чем на 5° (на 6—10°; 11 — 15°; свыше 15°). Улучшение означает уменьшение дуги искривления более чем на 5° (на 6—10°; 11 — 15°; свыше 15°).
Выводы
Движения, занятия физкультурой и трудом -физиологическая потребность растущего организма. Следовательно, жизнь детей С самого раннего возраста должна быть пронизана элементами физической культуры. Спорт и физкультура приносят детям жизнерадостность и энергию, закаляют и шлифуют осанку. А здоровая осанка-главный показатель физического воспитания. Заниматься физкультурой необходимо всю жизнь. Чем старше возраст, тем больше внимания следует уделять поддержанию тонуса мышц, рациональному режиму статических нагрузок на позвоночник. Заболевшие дети до момента становления взрослыми должны получать многократное лечение.
Литература
10. Андрианов В.Л., Баиров Г. А. и др. Заболевания и повреждения позвоночника у детей и подростков. Л.: Медицина, 1985.
11. Белая Н.А. Руководство по лечебному массажу. - М: Медицина, 1983. - 288 с.
12. Бобровникова З.П. Обучение и воспитание детей, больных сколиозом. М: Просвещение, 1974.
13. Бородач ЛА., Назарова Р.Д. Занятия плаванием при сколиозе у детей и подростков. М: Просвещение, 1988.
14. Гукасова Н.А. Реабилитация детей со сколиозом / Учебное пособие. - Москва, 1998 г.
15. Епифанов В.А. Лечебная физкультура и спортивная медицина: Учебник для студентов мед. институтов. - М.: Медицина, 1999. -302 с.
16. Епифанов В.А. Лечебная физкультура и массаж: Учебник для медицинских училищ и колледжей. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 560 с.
17. Епифанов В.А. Лечебный массаж: Учебное пособие. — М.: ММСИ, 1997. - 166 с.
18. Епифанов В.А., Ролик И.О., Епифанов А.В. Остеохондроз позвоночника: Руководство для врачей. - М.: Академический печатный дом, 2000. - 344 с.
19. Журавлева А.И., Граевская Н.Д. Спортивная медицина и лечебная физкультура. М.: Медицина, 1993.
20. Ловейко И.Д. Лечебная физическая культура у детей при дефектах осанки, сколиозах, плоскостопии. Л.:Медицина, 1982.
21. Справочник по детской лечебной физкультуре /Подред. М.И. Фонарева. Л.: Медицина, 1983.
22. Каптелин А.Ф. Гидрокинезотерапия в ортопедии и травматологии. М.: Медицина, 1986.
23. Лечебная физкультура и врачебный контроль: Учебник для студентов мед. институтов / Под ред. В.А. Епифанова, Г.А. Апанасенко. - М.: Медицина, 1990. - 366 с.
24. Лечебная физкультура: Справочник / Под ред. В.А. Епифанова —М.: Медицина, 1987. - 587 с; 2-е издание. -М.: Медицина, 2001.
25. Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации / Под ред. А.Ф. Каптелина, И.П. Лебедевой. - М.: Медицина,1995. -400 с.
26. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии / Под ред. О. Г. Когана, В.П. Найдина. - М.: Медицина, 1988. - 301 с.
27. Медицинская реабилитация: В 3-х томах / Под ред. В.М. Боголюбова. - Москва-Пермь: ИПК Звезда, 1998.
