CC BY
25
ХИРУРГИЯ ХРУСТАЛИКА
УДК 617.741-007.21-76-001.6-082
В.М. МАЛОВ, Е.Б. ЕРОШЕВСКАЯ, И.В. МАЛОВ
Самарский государственный медицинский университет, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89
Реабилитация больных с вывихом интраокулярной линзы при псевдоэксфолиативном синдроме
Малов Владимир Михайлович — доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии, тел. +7-917-107-57-65, e-mail: s_maluhina@mail.ru, ORCID ID: 0000-0001-7366-7955
Ерошевская Елена Брониславовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии, тел. +7-927-206-47-12, e-mail: s_maluhina@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-2137-7769
Малов Игорь Владимирович — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой глазных болезней ИПО, тел. +7-927-686-65-59, e-mail: ivmsamara@gmail.com, ORCID ID: 0000-0003-2874-9585
В статье представлены результаты хирургического лечения 23 пациентов с дислоцированной в стекловидное тело интракапсулярной интраокулярной линзы с капсульным мешком, которым проведена ее замена на передне-камерную. В отдаленном периоде наблюдения интраокулярные линзы занимают правильное положение. Острота зрения у всех пациентов восстановилась до уровня, достигнутого после факоэмульсификации катаракты, и составила 0,6-1,0 при сроках наблюдения от года до четырех лет. Ключевые слова: дислокация ИОЛ, переднекамерная ИОЛ, ПЭС.
DOI: 1032000/2072-1757-2018-16-4-111-113
(Для цитирования: Малов В.М., Ерошевская Е.Б., Малов И.В. Реабилитация больных с вывихом интраокулярной линзы при псевдоэксфолиативном синдроме. Практическая медицина. 2018, том 16, № 4, C. 111-113)
V.M. MALOV, E.B. EROSHEVSKAYA, I.V. MALOV
Samara State Medical University, 89 Chapaevskaya Str., Samara, Russian Federation, 443099
Rehabilitation of patients with dislocated intraocular lens in pseudoexfoliation syndrome
Malov V.M. — D. Sc. (medicine), Professor of the Ophthalmology Department, tel. +7-917-107-57-65, e-mail: s_maluhina@mail.ru, ORCID ID: 0000-0001-7366-7955
Eroshevskaya E.B. — D. Sc. (medicine), Professor of the Ophthalmology Department, tel. +7-927-206-47-12, e-mail: s_maluhina@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-2137-7769
Malov I.V. — D. Sc. (medicine), Head of Department of Eye Diseases of the Institute for postgraduate education, tel. +7-927-686-65-59, e-mail: ivmsamara@gmail.com, ORCID ID: 0000-0003-2874-9585
The article presents the results of surgical treatment of 23 patients with a vitreous intra-capsular intraocular lens with a capsule bag, which was replaced for a lens in an anterior chamber. In the long-term observation period, intraocular lenses occupy the correct position. Visual acuity in all patients was restored to the level achieved after cataract phacoemulsification and was 0.6-1.0 with follow-up from one to four years.
Key words: dislocation of IOL, ACIOL, pseudoexfoliative syndrome.
(For citation: Malov V.M., Eroshevskaya E.B., Malov I.V. Rehabilitation of patients with dislocated intraocular lens in pseudoexfoliation syndrome. Practical Medicine. 2018, Vol. 16, no. 4 , P. 111-113)
112 ^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 16, №4. 2018
Современная ультразвуковая факоэмульсифика-ция с интракапсулярной имплантацией интра-оку-лярной линзы, доведенная, практически, до совершенства, является надежным методом лечения больных с патологией хрусталика. Тем не менее, даже безукоризненно проведенная операция может таить вероятность послеоперационных осложнений. Одним из них является смещение искусственного хрусталика [1, 2]. Это может возникнуть как в раннем послеоперационном периоде, так и в более отдаленные сроки наблюдения. Легкая децентра-ция интраокулярной линзы (ИОЛ), не оказывающая существенного влияния на зрительные функции, не требует лечения. Более значительная ее дислокация, вплоть до спонтанного вывиха ИОЛ вместе с капсульной сумкой, иногда и с капсульным кольцом, которая наблюдается у 0,2-3,0% пациентов [3-6] способна не только снизить зрение, но и вызывать тяжелые осложнения [7-11].
Причинами дислокации ИОЛ с хрусталиковой сумкой с чаще всего являются несостоятельность связочного аппарата хрусталика на фоне псевдо-эксфолиативного синдрома (ПЭС), сопровождающегося прогрессирующей деструкцией волокон цинновой связки, а так же контрактура капсульно-го мешка, и их сочетание [12-18]. Немаловажна и длительность периода псевдофакии [5]. Хирургическая реабилитация таких пациентов заключается в восстановлении оптической системы артифакич-ного глаза. Применяется целый ряд хирургических методик, имеющих свои преимущества и недостатки. Сместившуюся интраокулярную линзу либо репонируют, либо заменяют на заднекамерную, с дополнительной шовной фиксацией к склере или радужке, либо заменяют на переднекамерную линзу с фиксацией в области зрачка или в углу передней камеры. Шовная фиксации к радужке может вызвать усиленный иридопсевдофакодонез, про-трузию швов, явления иритации. Транссклеральная фиксация ИОЛ довольно сложна в выполнении, может также сопровождаться несостоятельностью шовной фиксации. Возможна децентрация и повторная дислокация ИОЛ. ПКЛ могут вызвать эн-дотелиально-эпителиальную дистрофию роговицы, синдром Эллингсона (УГГ) в связи с возможным несоответствием параметров ИОЛ и передней камеры, рецессии угла передней камеры, атрофии корня радужки, неоваскуляризации. Стабильность положения зрачковых линз во многом зависит от диа-фрагмальной функции радужки.
Учитывая множество вариантов фиксации ИОЛ, целесообразно индивидуально подходить к выбору наиболее оптимального из них, учитывая опыт хирурга и исходное состояние глаза пациента с дислоцированной ИОЛ [19].
Материал и методы
В данном сообщении приводятся результаты хирургического лечения 23 пациентов (23 глаза) в возрасте 64-87 лет с дислоцированной в стекловидное тело интракапсулярной линзой с капсульным мешком. Сопутствующей патологией были ПЭС 2-3 стадии — у всех пациентов, возрастная макуло-дистрофия — у 5, первичная открытоугольная развитая с нормальным (на миотиках) внутриглазным давлением глаукома — у 4 больных. Все пациенты ранее перенесли стандартную факоэмульсифика-цию катаракты с имплантацией интракапсулярной ИОЛ. Операции и ранний послеоперационный период протекали без осложнений. У всех пациентов
была получена острота зрения 0,6-1,0. В отдаленном периоде от 2 до 16 лет произошла дислокация комплекса ИОЛ-капсульный мешок, у 11 пациентов отмечался выраженный фиброз сумки, ее сморщивание. Острота зрения снизилась до светоощуще-ния с правильной проекцией света — 0,1, у четырех больных — с афакической коррекцией достигала 0,5-1,0.
После удаления дислоцированного комплекса — капсульного мешка и ИОЛ (у 4 пациентов — вместе с капсульным кольцом) и передней витрэктомии была имплантирована переднекамерная ИОЛ фирмы Appalens. Фиксация иОл в вершине угла передней камеры у больных с ПЭС была выбрана в связи с относительной простотой и малой травматично-стью имплантации, более низкой, в сравнении со склеральной фиксацией, частоте послеоперационных осложнений, а также стабильным положением линзы в глазу [20, 21]. В связи с наличием ПЭС, для которого среди прочих осложняющих факторов, характерно значительное снижение количества клеток заднего эпителия роговицы, избегали длительных и относительно травматичных манипуляций, связанных с шовной фиксацией других типов ИОЛ. Кроме того, ввиду наличия ригидной радужки минимальна вероятность изменения формы зрачка в послеоперационном периоде.
Результаты и обсуждения
У всех больных операции протекали гладко. Их особенностью были проведение передней витрэк-томии, сужение зрачка перед имплантацией ИОЛ, тщательный контроль размещения опорных элементов в вершине угла передней камеры, что является профилактикой явлений ирритации, нарушения гидродинамики, смещения и деформации зрачка и способствует оптимальному восстановлению оптической системы артифакичного глаза. В раннем послеоперационном периоде наблюдался отек роговицы у трех, офтальмогипертензия — у двух пациентов. Возникшие осложнения были купированы медикаментозно.
Интраокулярные линзы занимали правильное положение в передней камере глаза и не вызывали патологических состояний в виде синдрома Эллингсона, эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы, изменения формы зрачка. Современные переднекамерные интраокулярные линзы отличаются минимальной площадью соприкосновения гаптической части с тканями угла передней камеры и лишены осложнений, характерных для жестких монолитных переднекамерных хрусталиков прежних поколений. Острота зрения у всех пациентов восстановилась до уровня, достигнутого после фа-коэмульсификации катаракты и составила 0,6-1,0. Внутриглазное давление — в пределах 16-20 мм рт. ст. при сроках наблюдения от года до четырех лет.
За последние годы отмечается рост осложнений в виде спонтанной дислокации ИОЛ с капсульной сумкой. Это можно объяснить высокой хирургической техникой офтальмологов и выполнением фако-эмульсификации с интракапсулярной имплантацией интраокулярной линзы при подвывихе хрусталика 1-2 степени, а также увеличением продолжительности жизни пациентов. Своевременная замена дислоцированной заднекамерной линзы на перед-некамерную у больных с псевдоэксфолиативным синдромом является оптимальным методом выбора реабилитации пациентов с дислокацией комплекса: интраокулярная линза+капсула хрусталика.
нн
ЛИТЕРАТУРА
1. Жабоедов Д.Г. Причины и факторы риска дислокации ИОЛ в позднем постоперационном периоде хирургии катаракты // Таврический медико-биологический вестник. — 2013. — Т. 16, №3, ч. 2. — С. 61-64.
2. Терещенко Ю.А., Кривко С.В., Сорокин Е.Л., Егоров В.В. Спонтанная дислокация заднекамерных интраокулярных линз в позднем послеоперационном периоде: частота, причины, осложнения // Клиническая офтальмология. — 2010. — №3. — С. 100-102.
3. Чупров А.Д., Замыров А.А. Причины возникновения и результаты хирургической коррекции и децентрации или люксации интраокулярных линз при отсутствии капсульной поддержки // Российский симпозиум по рефракционной и пластической хирургии: матер. конф. — М., 2002. — С. 200-202.
4. Юрьева Т.Н. Закономерности и механизмы формирования билатерального псевдоэксфолиативного синдрома // Офтальмохи-рургия. — 2011. — №2. — С. 74-80.
5. Dabrowska-Kloda K., Kloda T., Boudiaf S. et al. Incidence and risk factors of late in-the-bag intraocular lens dislocation: evaluation of 140 eyes between 1992 and 2012 // J. Cataract Refract. Surg. — 2015. — Vol. 41. — P. 1376-1382.
6. Hayashi K., Ogawa S., Manabe S. et al. A classification system of intraocular lens dislocation sites under operating microscopy, and the surgical techniques and outcomes of exchange surgery // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. — 2016. — Vol. 254. — P. 505-513.
7. Ковылина И.В. Особенности зрачковой реакции у больных катарактой и псевдоэксфолиативным синдромом / И.В. Ковылина, Н.Н. Бушуева, Е.И. Драгомирецкая и др. // Офтальм. журн. — 2007. — №5. —С. 32-36.
8. Паштаев Н.П. Имплантация новой модели эластичной ИОЛ при недостаточной капсулярной и зонулярной поддержке / Н.П. Паштаев, Е.Н. Батьков // Визит к офтальмологу. — 2009. — №12. — С. 57-69.
9. Спонтанная дислокация заднекамерных интраокулярных линз (ИОЛ) в позднем послеоперационном периоде: частота, причины, осложнения / Ю.А. Терещенко, С.В. Кривко, Е.Л. Сорокин, В.В. Егоров // РМЖ «Клиническая офтальмология». — 2010. — №3. — С. 100-102.
10. Crichton A. Postmortem microscopic evaluation and clinical con-elation of a pseudophakic eye with pseudoexfoliation and loss of zonular support / A. Crichton, A. Oryschak, J. McWhae et al. // J. Cataract. Refract. Surg. — 2007. — Vol. 33. — P. 162-165.
11. O'Connor M.D. In Vitro Generation of Functional Lenz-Like Structures with Relevance to Age-Related Nuclear Cataract / M.D. O'Connor, J.W. McAvoy // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 2007. — Vol. 48. — P. 1245-1252 20.
12. Куроедов А.В. Хирургическая тактика при фиброзе кап-сулярного мешка после факоэмульсификации (клинические случаи) //РМЖ «Клиническая офтальмология». — 2014. — №3. — С. 164.
13. Тахчиди Х.П., Агафонова В.В., Верзин А.А., Сиденко Т.Н. Передний капсулорексис: история появления, способы выполнения и дозирования (обзор литературы) // Офтальмохирургия. — 2010. — №5. - С. 47-51.
14. Трубилин А.В. Сравнительная клинико-морфологическая оценка капсулорексиса при проведении факоэмульсификации катаракты на основе фемтолазерных и механических технологий: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2015. — 24 с.
15. Фабрикантов О.Л., Михина И.В. Предотвращение фимоза кольца капсулорексиса после факоэмульсификации осложненной катаракты // Вестник ОГУ. — 2011. — №14. — С. 237-238.
16. Hansen S., Crandall A., Olson R. Progressive constriction of the anterior capsular opening following intact capsulorhexis // J. Cataract Refract. Surg. — 1993. — 19. — №1. — P. 77-82.
17. Hayashi K., Hayashi H., Nakao F. et al. Reduction in the area of the anterior capsule opening after PMMA, silicone, and soft intraocular lens implantation // Am. J. Ophthalmol. — 1997. — 123. — №4. — P. 441-447.
18. Kato S., Suzuki T., Hayashi Y. et al. Risk factors for contraction of the anterior capsule opening after cataract surgery // J. Cataract. Refract. Surg. — 2002. — Vol. 28, №1. — P. 109-112.
19. Holt D.G., Stagg B., Young J., Ambati B.K. ACIOL, sutured PCIOL, or glued IOL: Where do we stand? // Current Opinion in Ophthalmology. — 2012. — Vol. 23. — P. 62-67.
20. Азнабаев М.Т. Сравнительная оценка результатов вторичной имплантации переднекамерных и заднекамерных интраокулярных линз / М.Т. Азнабаев, М.А. Гизатуллина, С.Р. Кидраллеева // Современные технологии хирургии катаракты: сб. науч. ст. — М., 2004. — С. 21-24.
21. Гизатуллина М.А. Клинико-экспериментальное обоснование имплантации переднекамерных ИОЛ при обширных дефектах задней капсулы и связочного аппарата хрусталика: автореф. дис. . канд. мед. наук. — Уфа, 2006. — 24 c.
