CC BY
34
УДК 617.741-007.271-089
В.М. МАЛОВ, Е.Б. ЕРОШЕВСКАЯ, И.В. МАЛОВ, Ю.В. БАНЦЫКИНА
Самарский государственный медицинский университет, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89
Стеноз кольца капсулорексиса
Малов Владимир Михайлович — доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии, тел. +7-917-107-57-65, e-mail: s_maluhina@mail.ru
Ерошевская Елена Брониславовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии, тел. +7-927-206-47-12, e-mail: s_maluhina@mail.ru
Малов Игорь Владимирович — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой глазных болезней института последипломного образования, тел. +7-917-107-57-65, e-mail: ivmsamara@gmail.com
Банцыкина Юлия Владимировна — ординатор кафедры глазных болезней института последипломного образования, тел. +7-927-206-47-12, e-mail: junessa91@mail.ru
В статье представлены результаты хирургического лечения 12 пациентов с артифакией и сужением кольца капсулорексиса, снизившим остроту зрения, полученную после факоэмульсификации с интраокулярной коррекцией афакии до 0,3 и ниже. Полная окклюзия капсулотомического отверстия наблюдалась у 3, дислокация интраокулярной линзы вместе с капсульной сумкой — у 3 больных. Хирургическое иссечение фиброзноизмененной передней капсулы хрусталика в пределах оптической зоны — у 9 и замены интракапсулярной интраокулярной линзы на перед-некамерную — у 3 пациентов способствовали повышению остроты зрения до 0,8-1,0. Ключевые слова: фиброз капсульного мешка, стеноз кольца капсулорексиса.
V.M. MALOV, E.B. EROSHEVSKAYA, I.V. MALOV, Yu.V. BANTSYKINA
Samara State Medical University, 89 Chapaevskaya Str., Samara, Russian Federation, 443099
Stenosis of capsulorhexis ring
Malov V.M. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Ophthalmology, tel. +7-917-107-57-65, e-mail: s_maluhina@mail.ru Eroshevskaya E.B. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Ophthalmology, tel. +7-927-206-47-12, e-mail: s_maluhina@mail.ru Malov I.V. — D. Med. Sc., Head of the Department of ocular diseases of the Institute of Postgraduate Education, tel. +7-917-107-57-65, e-mail: ivmsamara@gmail.com
Bantsykina Yu.V. — resident physician of the Department of ocular diseases of the Institute of Postgraduate Education, tel. +7-927-206-47-12, e-mail: junessa91@mail.ru
The article presents the results of surgical treatment of 12 patients with pseudophakic and narrowing of capsulorhexis ring that has reduced visual acuity obtained after phacoemulsification with intraocular correction of aphakia to 0.3 and below. Complete occlusion of a capsulotomic opening was observed in 3 patients, dislocation of the intraocular lens with capsular bag — in 3 patients. Surgical excision of fibrosechanged anterior capsule of the lens within the optical zone — in 9 patients, and replacement of intracapsular intraocular lens for the anterior chamber intraocular lens — in 3 patients, helped to improve visual acuity to 0.8-1.0.
Key words: capsular bag fibrosis, stenosis of capsulorhexis ring.
Формирование капсулотомического отверстия является одним из ключевых этапов факоэмульсификации [1-3]. Оптимальной признана предложенная Howard Gimbel в 1984 году и Thomas F. Neuhann в 1985 году методика непрерывного кругового капсулорексиса [4], которая при достижении оптимального диаметра обеспечивает успешное проведение
всех этапов операции с имплантацией интраокулярной линзы [5]. Непрерывность циркулярного капсулорексиса сдерживает нагрузку на волокна цинно-вой связки, что позволяет провести необходимые манипуляции по удалению катаракты, имплантации и центрации ИОЛ [6], что особенно важно при имплантации мультифокальных и торических линз,
О
фтдльмолоп
82 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'6 (98) ноябрь 2016 г.
требующих их строго стабильного положения. Размер капсулорексиса оказывает влияние и на внутриглазное давление и глубину передней камеры. Возникающие дефекты края капсулорексиса могут привести к радиальному разрыву капсульной сумки во время гидродиссекции, гидроделинеации, разломе ядра, имплантации ИОЛ [7]. Для достижения капсулорексиса необходимой величины и формы офтальмохирурги используют пинцетную технику. С целью оптимизации дозирования капсулотомии используют капсульный пинцет с разметкой [8] (Packer М., 2007), имплантацию эластичных колец в переднюю камеру [9, 10], применяют роговичные разметчики, шпатели с разметкой [11], трафаретные полукольца [12], фемтосекундный лазер [13].
К сожалению, в отдаленном периоде иногда наблюдается фиброзное перерождение капсулы хрусталика [14-17], что приводит к концентрическому стенозу кольца капсулорексиса, деформации кап-сульного мешка и опорных элементов интраоку-лярной линзы, смещению ее оптической части по оси, либо по вертикали, по горизонтали, изменению рефракции артифакичного глаза, контрактуре капсульного мешка, локальному повреждению цинновых связок, иногда — смещению капсульного мешка вместе с ИОЛ в стекловидное тело [18-20]. Фимоз капсульного мешка не только приводит к снижению остроты зрения, изменению рефракции, но и ограничивает визуализацию сетчатки, затрудняя диагностику и лечение ее заболеваний [21]. Стеноз иногда приводит к полной окклюзии отверстия переднего капсулорексиса. Фиброзному изменению капсулы и сокращению диаметра кольца капсулотомического отверстия могут способствовать уменьшенные его размеры, материал и дизайн интраокулярной линзы [22-24], наличие псевдоэк-сфолиативного синдрома [25].
Цель работы — анализ результатов лечения больных с полной окклюзией и стенозом кольца переднего капсулорексиса.
Материал и методы
Представляются результаты хирургического лечения 12 пациентов в возрасте от 67 до 81 года с артифакией, псевдоэксфолиативным синдромом, фиброзными изменениями капсулы хрусталика, приведшими к сужению отверстия переднего кап-сулорексиса у 6 и его полной окклюзии у трех больных. Еще у трех пациентов было неполное смещение капсульной сумки вместе с интраокулярной линзой в стекловидное тело. Очевидно, именно наличие псевдоэксфолиативного синдрома, который диагностирован у всех пациентов, явилось причиной развития данного осложнения.
От 3 до 28 месяцев ранее всем больным была проведена факоэмульсификация с имплантацией эластичной интраокулярной линзы на фоне псев-доэксфолиативного синдрома. Из особенностей операции, ввиду наличия сопутствующей катаракте патологии, была отмечена ригидность радужки, которая позволила расширить зрачок лишь до 4,55,0 мм и слабость волокон цинновой связки. Диаметр кругового капсулорексиса у 5 пациентов был равен 4,5 у 7 больных — 5 мм. «Щадящие» режимы аспирации-ирригации и вакуума, исключение ротации ядра хрусталика, применение методик, минимизирующих давление на связочный аппарат хрусталика позволили успешно выполнить операцию у всех пациентов [26]. Осложнений во время и после
операции не наблюдалось. У всех больных была достигнута острота зрения 0,8-1,0.
Фиброзные изменения передней капсулы хрусталика и сужение фиброзного кольца капсулорексиса стали проявляться в отдаленном периоде наблюдения через 2-8 месяцев после факоэмульсификации. Снижение остроты зрения до 0,3-0,4 и ниже, вплоть до светоощущения с правильной проекцией света, эксцентричное положение сузившегося кольца капсулорексиса, полная окклюзия отверстия в передней капсуле хрусталика, дислокация капсульной сумки с интраокулярной линзой явились показанием к повторному хирургическому лечению.
Операция по поводу фиброзного перерождения передней капсулы хрусталика, приведшая к фимозу и децентрации отверстия переднего капсуло-рексиса или полной его окклюзии, заключалась в иссечении фиброзноизмененной передней капсулы хрусталика в пределах зрачка. Дислоцированная интракапсулярная интраокулярная линза удалена вместе с капсульной сумкой, имплантирована пе-реднекамерная интраокулярная линза.
Результаты
Операционных и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Послеоперационный период у всех больных протекал гладко, достигнута острота зрения, равная 0,8-1,0. Внутриглазное давление составляет 17,6±0,7 мм рт. ст. Интраокулярные линзы имеют правильное положение. У всех пациентов полученная острота зрения сохраняется на протяжении 12-20 месяцев.
Таким образом, хирургическое иссечение фи-брозноизмененной передней капсулы хрусталика при стенозе кольца капсулорексиса способствует восстановлению высоких зрительных функций.
ЛИТЕРАТУРА
1. Егорова Э.В., Чаброва Л.С., Струсова Н.А., Трубилина В.Н. Морфометрическое и биомеханическое обоснование дозирования передней капсулотомии в ходе экстракапсулярной экстракции катаракты. — М., 1984. — Рукопись депонир. во ВНИИМИ МЗ СССР № 8267-84.
2. Егорова Э.В., Струсова Н.А., Чаброва Л.С. и др. Хирургические аспекты топографии передней капсулы хрусталика // Вестник офтальмологии. — 1985. — №6. — С. 11-15.
3. Егорова Э.В., Струсова Н.А., Ронкина Т.И. О роли биомикроскопии в определении показаний к возможности дозированного рассечения передней капсулы и ее использование для фиксации ИОЛ // Вестн. офтальмол. — 1986. — №1. — С. 7-11.
4. Gimbel H.V., Neuhann T. Continuous curvilinear capsulorhexis (letter) // J. Cataract Refract. Surg. — 1991. — Vol. 17. — P. 110-111.
5. Бикбов М.М., Суркова В.К., Акмирзаев А.А. Оценка эффективности факоэмульсификации катаракты с первичным задним капсулорексисом // Офтальмология. — 2013. — №10 (1). — С. 21-25.
6. Азнабаев Б.М. Ультразвуковая хирургия катаракты — фако-эмульсификация. — М., 2005. — 130 с.
7. Assia E.I., Apple D.J., Barden A. et al. An experimental study comparing various anterior capsulectomy techniques // Arch. Ophthalmol. — 1991. — May. — №109 (5). — P. 642-647.
8. Packer M., Fine H., Hoffman R.S. Creating capsulorhexis through microincisions // J. Cataract Refract. Surg. — 2007. — OCT. — P. 52-54.
9. Dick H.B., Pena-Aceves A., Manns M., Krummenauer F. New technology for sizing the continuous curvilinear capsulorhexis: prospective trial // J. Cataract Refract. Surg. — 2008. — Vol. 34, №7. — P. 1136-1144.
10. Tassignon M.J., Rozema J.J., Gobin L. Ring-shaped' caliper for better anterior capsulorhexis sizing and centration // J. Cataract Refract. Surg. — 2006. — Vol. 32, №8. — P. 1253-1255.
11. Raj en Fogla, Srinivas R. India1 Device for intraoperative measurement of capsulorhexis dimensions // J. Cataract Refract. Surg. — 2003. — Vol. 29. — P. 1644-1644.
12. Сиденко Т.Н. Дозирование переднего капсулорексиса с помощью трафаретных полуколец: клинико-эксперимен-тальное исследование: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2011. — 24 с.
13. Трубилин А.В. Сравнительная клинико-морфологическая оценка капсулорексиса при проведении факоэмульсификации катаракты на основе фемтолазерной и механических технологий: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2015. — 24 с.
14. Куроедов А.В. Хирургическая тактика при фиброзе капсуляр-ного мешка после факоэмульсификации (клинические случаи) // РМЖ. Клиническая офтальмология. — 2014. — №3. — С. 164.
15. Суркова В.К., Бикбов М.М., Акмирзаев А.А. Возрастные изменения задней сумки хрусталика и сроки развития ее фиброзной гиперплазии после факоэмульсификации катаракты // Практическая медицина. — 2012. — №59, Т. 1. — С. 303-306.
16. Тахчиди Х.П., Агафонова В.В., Верзин А.А., Сиденко Т.Н. Передний капсулорексис: история появления, способы выполнения и дозирования (обзор литературы) // Офтальмохирургия. — 2010. — №5.
17. Фабрикантов О.Л., Михина И.В. Предотвращение фимоза кольца капсулорексиса после факоэмульсификации осложненной катаракты // Вестник ОГУ. — 2011. — №14. — С. 237-238
18. Hansen S., Crandall A., Olson R. Progressive constriction of the anterior capsular opening following intact capsulorhexis // J. Cataract Refract. Surg. — 1993. — Vol. 19, №1. — P. 77-82.
19. Hayashi K., Hayashi H., Nakao F. et al. Reduction in the area of the anterior capsule opening after PMMA, silicone, and soft intraocular lens implantation // Am. J. Ophthalmol. — 1997. — Vol. 123, №4. — P. 441-447.
20. Kato S., Suzuki T., Hayashi Y. et al. Risk factors for contraction of the anterior capsule opening after cataract surgery // J. Cataract Refract. Surg. — 2002. — Vol. 28, №1. — P. 109-112.
21. Spang K.M. Полная окклюзия отверстия переднего капсулорексиса: клинико-патологическая корреляция // Новое в офтальмологии. — 2000. — №1. — С. 36-37.
22. Matt Young Причины возникновения синдрома контракции капсулы // Новое в офтальмологии. — 2008. — №4. — С. 58-59.
23. Peng Q., Visessook N., Apple D.J. et al. Surgical prevention of posterior capsule opacification. Part 3: Intraocular lens optic barrier effect as a second line of defense // J. Cataract Refract. Surg. — 2000. — 26. — Р. 119-120.
24. Shin D.H., Kim Y.Y., Ren J. Decrease of capsular opacification with adjunctive mitomycin C in combinet glaucoma and cataract surgery // Ophthalmology. — 1998. — 105. — Р. 1222-1226.
25. Малов В.М., Ерошевская Е.Б., Малов И.В., Банцыкина Ю.В. Фимоз кольца капсулорексиса // Точка зрения. Восток-Запад. — 2016. — С. 40-41.
26. К технологии факоэмульсификации катаракты у больных псевдоэксфолиативным синдромом // Евразийский Союз Ученых. Актуальные проблемы в современной науке и пути их решения. — М., 2016. — Ч. 4, №1. — С. 76-78.
