CC BY
427
Реабилитация больных ХОБЛ на фоне медикаментозной терапии
Н.Н. Мещерякова, А.С. Белевский
Одна из важнейших проблем в лечении больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) -нарастающее снижение толерантности к физической нагрузке, на которое традиционная медикаментозная терапия практически не влияет. В настоящее время для решения данной проблемы в рамках эффективного лечения ХОБЛ на первое место выходит физическая реабилитация. Это связано с пониманием процессов, происходящих в организме при ХОБЛ, а также с теми изменениями, которые произошли в понимании самой сущности реабилитации легочных пациентов и в содержании реабилитационных программ.
В совместных рекомендациях Американского торакального общества и Европейского респираторного общества (2005 г.) определение реабилитации выглядит следующим образом: “Легочная реабилитация - мульти-дисциплинарная, основанная на доказательной базе, всеобъемлющая система мероприятий для больного хроническим заболеванием органов дыхания, имеющего клинически значимое течение заболевания и нарушение уровня повседневной активности. Будучи интегрированной в ежедневное лечение, пульмонологическая реабилитация призвана уменьшить проявления болезни, оптимизировать функциональный статус, улучшить кооперативность и уменьшить стоимость лечения за счет стабилизации или уменьшения системных проявлений болезни” [1]. Таким образом, важнейшей задачей реабилитации является улучшение социальной адаптации пациента, нарушенной вследствие хронической болезни.
Помимо патологических процессов, происходящих в легких и бронхах, ХОБЛ характеризуется системными эффектами, которые включают поражения скелетной мускулатуры, синовиальных оболочек суставов, сосудов и изменения психического статуса пациента, преимущественно в виде депрессивных расстройств. Данные изменения снижают переносимость физической нагрузки и утяжеляют клиническую картину заболевания. У больных ХОБЛ дыхательные расстройства усугубляются на фоне физической нагрузки из-за увеличения объема “мертвого” пространства, нарушений газообмена в легких и повышения вентиляционных потребностей, связанного с дисфункцией периферических мышц. У больных с эмфиземой легких замедляется нормальное опорожнение легких на выдохе за счет огра-
Наталия Николаевна Мещерякова - канд. мед. наук, ст. научн. сотр. лаборатории гуманистических исследований НИИ пульмонологии ФМБА России.
Андрей Станиславович Белевский - профессор, кафедра пульмонологии ФУВ РГМУ.
ничения экспираторного потока, которое возрастает при нагрузке. Это увеличивает работу дыхания и нагрузку на респираторные мышцы, усиливая ощущение дыхательного дискомфорта. Всё это, в свою очередь, приводит к ограничению физической нагрузки и детренированности [2, 3].
Большую роль в снижении физической активности у больных ХОБЛ играют также: фактор некроза опухоли а, участвующий в развитии кахексии, интерлейкины 1 и 6, другие циркулирующие цитокины, распад белков в скелетных мышцах, низкий порог анаэробного окисления в мышцах при незначительной физической нагрузке и связанные с гипоксемией нарушения питания [4]. Дистрофические изменения в мышцах и нарушения обмена веществ приводят к патологии опорно-двигательного аппарата. В связи со слабостью мускулатуры и болевым синдромом в суставах, а также из-за нарастания одышки пациент начинает меньше двигаться, и это приводит к усугублению депрессивного состояния.
Принятые в мировой практике подходы к физической реабилитации пациентов с ХОБЛ заключаются в длительных тренирующих упражнениях для периферических мышц, направленных на увеличение силы и выносливости мышц, а также в упражнениях для дыхательной мускулатуры. Однако проводить физическую реабилитацию у больных тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ (на которых и рассчитаны реабилитационные мероприятия) без лекарственной поддержки невозможно. У этой группы больных длительно применяются р2-агонисты короткого и длительного действия, ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), муколитические средства. Однако все эти препараты напрямую не влияют на толерантность пациентов к физической нагрузке.
Единственным препаратом, который в исследованиях приводил к улучшению физического статуса пациентов с ХОБЛ, является тиотропий (Спирива). Тиотропий - М-хо-линолитик, обладающий селективностью к М1- и М3-ре-цепторам и обусловливающий продолжительную блокаду холинергической бронхоконстрикции [5, 6]. Парасимпатическая нервная система играет важную роль в автономном управлении реакцией бронхов и в значительной степени ответственна за бронхоконстрикцию при ХОБЛ [7]. Благодаря селективности и медленной диссоциации от М1- и М3-рецепторов тиотропий оказывает длительное бронхо-литическое действие, уменьшает одышку и улучшает паттерн дыхания у пациентов с ХОБЛ [8]. Таким образом, тио-тропий стал одним из базисных препаратов в лечении ХОБЛ, позволяющих улучшить толерантность пациентов к физической нагрузке.
Дизайн исследования
В НИИ пульмонологии было проведено открытое рандомизированное контролируемое исследование, в котором изучалась эффективность тиотропия в комплексе с различными методами физической реабилитации у
больных ХОБЛ.
В исследовании участвовали 45 пациентов (41 мужчина и 4 женщины) с тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ в возрасте 50-72 года (средний возраст 64,5 ± 11,0 года). Критериями включения являлись: диагноз ХОБЛ, установленный как минимум за 12 мес до начала исследования, проводимая терапия ИГКС в дозе 750-1000 мкг/сут (в пересчете на беклометазона дипропионат) и р2-агонистами короткого действия, достаточный уровень комплайнса по мнению исследователя. Критериями исключения служили признаки утомления дыхательной мускулатуры и наличие сопутствующих декомпенсированных заболеваний, которые могли бы повлиять на результаты исследования.
После рандомизации на 3 группы все пациенты в течение 3 мес продолжали получать исходную медикаментозную терапию - ИГКС в дозе 750-1000 мкг/сут и р2-аго-нисты короткого действия, также во всех группах к лечению был добавлен тиотропий в дозе 18 мкг/сут. Кроме того, во 2-й группе использовались дыхательные тренажеры, а в 3-й группе - ежедневные тренировки верхних и нижних групп мышц совместно с дыхательной гимнастикой.
Дыхательные тренажеры Threshold (Respironics, США) применялись для тренировки инспираторных (Threshold IMT) и экспираторных мышц (Threshold PEP). Эти тренажеры имеют пружинный клапан, который открывается, когда создаваемое пациентом на вдохе или выдохе давление превышает заданный уровень [9]. Тренировка инспираторных и экспираторных мышц позволяет менять привычный для больного ХОБЛ паттерн дыхания, что приводит к улучшению вентиляционно-перфузионных отношений, повышению ок-сигенации крови и уменьшению одышки [10].
В занятия по физической реабилитации входили ежедневные упражнения для тренировки верхней и нижней групп мышц совместно с дыхательной гимнастикой и упражнениями, направленными на улучшение функции суставов. Для тренировки верхней группы мышц использовались упражнения с гантелями (весом до 1,5 кг) и спортивными палками (весом до 500 г). Для тренировки нижней группы мышц использовались упражнения с мячом, ходьба на тредмиле и по ровной поверхности. Все упражнения выполнялись в индивидуальном режиме с оптимизацией дыхательного цикла.
В исследовании было 3 визита, на которых оценивали клинические симптомы заболевания, одышку по шкале MRC (Medical Research Council Dyspnea Scale), качество жизни по общему вопроснику MOS SF-36, проводили тест с 6-минутной ходьбой, спирометрию и общую бодиплетиз-мографию. Для оценки силы дыхательных мышц измеряли максимальное инспираторное и экспираторное давление в ротовой полости, создаваемое пациентом.
30 г
■ 1-я группа
■ 2-я группа
■ 3-я группа
ФА РФ
03 ЖС СА РЭ ПЗ СС
Рис. 1. Динамика показателей качества жизни (улучшение в % от исходного уровня) в группах за 3 мес. Динамика достоверна, р < 0,05. ФА - физическая активность, РФ - роль физических проблем, Б - боль, ОЗ - общее здоровье, ЖС - жизнеспособность, СА - социальная активность, РЭ - роль эмоциональных проблем, ПЗ -психическое здоровье, СС - сравнение самочувствия.
Исследование начинали во время пребывания пациентов в стационаре, а через 2 нед пациенты продолжали лечение амбулаторно. Коррекцию сопротивления на тренажерах (2-я группа) врач проводил 1 раз в неделю, а изменение параметров физической реабилитации (3-я группа) - 2 раза в неделю.
Результаты
Пациенты в трех группах были сопоставимы по возрасту, стажу курения, исходным функциональным показателям - объему форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) и пиковой скорости выдоха (ПСВ), выраженности одышки и толерантности к физической нагрузке (таблица).
Во всех группах за 3 мес исследования улучшились показатели качества жизни (рис. 1). В группе физической реабилитации особенно выраженное улучшение наблюдалось по таким критериям, как физическая активность (на 18,5%), роль физических проблем (20,3%), болевой синдром (23,4%), социальная активность (16,7%), что в итоге привело к улучшению самочувствия на 29,8%. Во 2-й группе особенно улучшились критерии: физическая активность (на 13,7%), роль физических проблем (16,6%), роль эмоциональных проблем (21,8%) и самочувствие (27,1%). В 1-й группе показатели качества жизни выросли на 6-10%, а самочувствие улучшилось на 20%.
Характеристики групп пациентов
Параметры 1-я группа 2-я группа 3-я группа
Возраст, годы 64,7 ± 10,1 64,0 ± 11,0 63,8 ± 7,6
Стаж курения, 32,7 ± 5,1 33,3 ± 7,4 31,9 ± 7,9
пачек-лет
ОФВ,, % от должного 36,2 ± 14,2 37,6 ± 9,5 36,9 ± 17,3
ПСВ, % от должной 42,7 ± 13,5 35,1 ± 9,2 41,4 ± 10,6
Одышка по шкале 4,7 ± 0,5 4,9 ± 1,1 4,6 ± 0,6
МЯС, баллы
Дистанция в тесте 330,6 ± 82,4 297,8 ± 73,5 320,7 ± 67,8
с 6-минутной
ходьбой, м
25
К I СО
& 20 >
Р 15 о 13
X
EJ
S10
■ 1-я группа
■ 2-я группа
■ 3-я группа
ж!
Pi Ре
■ 1-я группа
■ 2-я группа
■ 3-я группа
Рис. 2. Прирост силы ин-спираторной (Р;) и экспираторной (Ре) мускулатуры в группах за 3 мес.
X 12
о 10 о. > _
о I— о 8
X сС о 6
X 5 4
О 2
0
Визит 1 Визит 2 Визит 3 А одышки
Рис. 3. Динамика одышки по шкале МЯС за 3 мес; Д одышки - различия между визитами 1 и 3 (уменьшение одышки во всех группах достоверно, р < 0,001).
ОФВ! пев
■ 1-я группа
■ 2-я группа
■ 3-я группа
Рис. 4. Динамика ОФВ1 и ПСВ в группах за 3 мес (прирост по всем показателям достоверен, р < 0,05).
За время лечения выросла сила дыхательных мышц (рис. 2), причем в большей степени - во 2-й и 3-й группах, где сила инспираторной мускулатуры увеличилась на 11%, а сила экспираторной мускулатуры - на 13-20%.
Эти изменения сопровождались уменьшением одышки (рис. 3). Особенно сильно одышка уменьшилась в группе физической реабилитации (на 2,3 балла).
Дистанция, пройденная во время теста с 6-минутной ходьбой, также достоверно увеличилась во всех группах, причем в наибольшей степени - в группе физической реабилитации (на 87 м). В 1-й группе прирост составил 30 м, а во 2-й - 62 м.
Наибольший прирост функциональных показателей
(рис. 4) отмечался в группе дыхательных тренажеров, где ОФВ1 увеличился на 11,7%, а ПСВ - на 10,8%.
Обсуждение
В исследовании у больных ХОБЛ продемонстрировано улучшение всех изучавшихся показателей на протяжении 3 мес комплексного лечения с использованием тиотропия и методов реабилитации. Особенно улучшились такие критерии качества жизни, как физическая активность и роль физических проблем, значительно увеличились расстояние, пройденное в тесте с 6-минутной ходьбой, и сила дыхательных мышц.
Наиболее выраженное увеличение толерантности к физической нагрузке произошло в 3-й группе, где пациенты получали тиотропий в комплексе с физической реабилитацией - тренировками верхних и нижних групп мышц и дыхательной гимнастикой. Использование дыхательных тренажеров также целесообразно, поскольку они способны улучшать силу дыхательной мускулатуры и функциональные показатели (даже в большей степени, чем физическая реабилитация).
Максимальное уменьшение одышки в группе физической реабилитации не входит в противоречие с наибольшей динамикой функциональных показателей в группе дыхательных тренажеров. Уменьшение одышки в 3-й группе объясняется не столько улучшением функционального ста-
туса легких, сколько улучшением тренированности нижнеи группы мышц, в связи с чем пациенты затрачивают меньше усилий на физическую работу.
Одним из важнейших факторов, обусловивших улучшение у наших пациентов, являлась рациональная медикаментозная терапия. Об этом свидетельствует положительная динамика у больных 1-й группы, которые в дополнение к традиционной терапии получали только тиотропий, но не участвовали в программах реабилитации. Можно предположить, что и в остальных группах тиотропий вносил существенный вклад в улучшение функциональных показателей и толерантности к физическим нагрузкам, и рекомендовать препарат Спирива в качестве основы лекарственной терапии при лечении тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ в комплексе с различными методами физической реабилитации. Такой взгляд находит подтверждение в многочисленной зарубежной литературе, где показано улучшение толерантности больных ХОБЛ к физической нагрузке на фоне терапии тиотропием; аналогичные данные получены и в России [11].
Адекватная терапия у больных ХОБЛ должна быть направлена на уменьшение воспалительных и обструктивных изменений в респираторной системе, а также на системные эффекты болезни и улучшение толерантности к физическим нагрузкам. Этим требованиям отвечает комплексная медикаментозная терапия с включением тиотропия в сочетании с методами физической реабилитации.
Список литературы
1. American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement on Pulmonary Rehabilitation // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2006. V. 173. P. 1390.
2. Aliverti A. et al. // Thorax. 2004. V 59. P 210.
3. Diaz O. et al. // Eur. Respir. J. 2000. V. 16. P 269.
4. Wouters E.F.M., Schols A.M.J. // Pulmonary Rehabilitation. Eur Respir. Monograph. V. 5. Mon. 13. Huddersfield, 2000. P 111-131.
5. Синопальников А.И. // Рус. мед. журн. 2003. Т. 11. № 22. С. 994.
6. Casaburi R. et al. // Life Sci. 1995. V. 56. P 853.
7. Dusser D. et al. // Eur Respir J. 2004. P 24. Suppl. 48. A. 3203.
8. Dusser D. et al. // Eur Respir J. 2004. P 24. Suppl. 48. A. 3204.
9. Lotters F. et al. // Eur. Respir. J. 2002. V. 20. P 570.
10. McConnell A.K. et al. // Chest. 2004. V. 126. P 405.
11. Комлев А.Д. и др. // Пульмонология. 2006. № 3. С. 107. >
