CC BY
210
Тема номера
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Легочная реабилитация -методики тренировки и тренажеры
Н.Н. Мещерякова
К.м.н., доцент кафедры пульмонологии факультета дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва
В последние годы вопрос о необходимости проведения легочной реабилитации у пациентов, страдающих заболеваниями органов дыхания, получил особую актуальность. В основных документах, посвященных стратегии и тактике лечения заболеваний легких, легочная реабилитация занимает одно из ведущих мест. Однако остается ряд вопросов: какие методики легочной реабилитации не устарели к настоящему времени, кто должен ей заниматься и на каком этапе заболевания? Для того чтобы ответить на них, необходимо понять, что такое легочная реабилитация и на что она должна воздействовать.
В первую очередь методы легочной реабилитации предназначены для больных хронической обструк-тивной болезнью легких (ХОБЛ), так как при данном заболевании страдают не только легкие, но и другие системы организма. Системные проявления ХОБЛ затрагивают сердечно-сосудистую систему, приводят к эндокринным нарушениям, дисфункции дыхательной и скелетной мускулатуры, патологии суставов и остеопорозу. При этом, если на патологию сердечно-сосудистой системы, эн-до кринные нарушения можно повлиять медикаментозно, то на дисфункцию скелетной и дыха-
тельной мускулатуры, патологию суставов лекарственная терапия фактически не оказывает никакого действия. В то же время сама по себе дисфункция скелетных и дыхательных мышц усугубляет течение ХОБЛ и может привести к резкому ухудшению состояния больного и смерти.
Дисфункция дыхательных мышц
Дисфункция дыхательной мускулатуры у пациентов с патологией легких, в частности с ХОБЛ, может иметь несколько причин. Одной из основных является гиперинфляция легких, приводящая к уплощению диафрагмы. При этом диафрагма работает в невыгодных условиях с точки зрения механики: имеет меньшую длину и потому развивает меньшую силу. Свою роль играет и изменение геометрии мышц, при котором возникает дисбаланс между нагрузкой на дыхательные мышцы и их объемом.
У больных ХОБЛ происходит снижение силы и выносливости дыхательных мышц, ведущее к слабости дыхательной мускулатуры. Слабость дыхательных мышц усугубляет гиперкапнию, приводит к десатурации (гипоксемии) в ночное время и ухудшению физических возможностей больного.
Во время физических усилий больные ХОБЛ из-за увеличения нагрузки на инспираторные мышцы за счет динамической гиперинфляции, в отличие от здоровых лиц, используют большую часть своего максимального инспира-торного давления. Кроме того, повышение системного сосудистого сопротивления по мере увеличения нагрузки на диафрагму приводит к перераспределению крови из периферических мышц к диафрагме и синдрому "обкрадывания" скелетных мышц.
^ Одной из основных причин дисфункции дыхательных мышц при ХОБЛ является гиперинфляция легких.
В настоящее время одной из точек приложения лекарственных препаратов для больных ХОБЛ является именно снижение динамической гиперинфляции легких. Однако, к сожалению, усилий лекарственных препаратов недостаточно. Значительно повлиять на уменьшение гиперинфляции легких могут дыхательные инспираторные тренажеры. Так как инспиратор-ные мышцы являются активными, в отличие от экспираторных, то и развивают дыхательные мышцы за счет инспираторного тренинга.
Тема номера
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Тренировка инспираторных мышц
Наиболее распространенный подход к тренировке дыхательных мышц — использование устройств, которые создают сопротивление с пороговой нагрузкой на инспира-торные мышцы. Тренажеры с пороговой нагрузкой увеличивают силу инспираторных мышц, максимальную скорость сокращения мышц, максимальную мощность и выносливость инспираторных мышц.
Наиболее распространенный подход к тренировке дыхательных мышц - использование тренажеров, создающих сопротивление с пороговой нагрузкой на инспира-торные мышцы.
Такой тренажер должен состоять из мундштука и градуированного пружинного клапана. Клапан задает нагрузку с постоянным инспира-торным давлением, и пациент должен генерировать инспираторное давление, открывающее инспи-раторный клапан и позволяющее сделать вдох, путем напряжения инспираторных мышц. Клапан проградуирован и регулируется в зависимости от максимального инспираторного давления пациента. Выдох происходит беспрепятственно через экспираторный подвижный клапан. Нагрузка должна составлять 60% от максимально возможной. Тренировочный режим по 5 мин 3 раза в день, а если для пациента это тяжело, то по 20 дыхательных движений 3—4 раза в день.
В настоящий момент в России доступными инспираторными тренажерами являются Threshold IMT с дозированной нагрузкой от 9 до
41 см рт. ст. и тренажер POWER breathe Medic с дозированной нагрузкой от 10 до 90 см рт. ст.
Все проводимые исследования свидетельствуют о том, что применение дыхательных тренажеров положительно влияет на функцию внешнего дыхания и показатели работы дыхательной мускулатуры.
Дисфункция скелетных мышц
Кроме дисфункции дыхательных мышц, как уже говорилось ранее, у больных ХОБЛ существует дисфункция скелетных мышц и патология суставов, приводящая к остеопорозу. Причин этих системных проявлений несколько. Молочнокислый ацидоз, развивающийся у здоровых лиц при работе скелетных мышц с высокой интенсивностью, может возни -кать у больных ХОБЛ при гораздо меньшей нагрузке, так как мышцы у больных с дыхательной недостаточностью работают с удвоенной силой. Повышение уровня молочной кислоты при физической нагрузке у больных ХОБЛ приводит к повышению уровня углекислого газа, что увеличивает вентиляционные потребности. Дисфункция скелетных мышц приводит к изменению активности ферментных систем, снижению их силы и выносливости, атрофии.
Большое значение в развитии системных проявлений ХОБЛ имеет воздействие воспалительных цитокинов — фактора некроза опухоли а, интерлейкина-6 и интерлейкина-10. Они подавляют продукцию анаболического гормона — инсулиноподобного фак-
тора роста, нарушают дифферен-цировку и восстановление мышечной ткани, изменяя соотношение миофибрилл 1-го типа (медленных оксидативных) и 2-го типа (быстрых гликолитических).
Дисфункция периферических мышц у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью может быть связана с уменьшением физической активности из-за одышки или с системным воспалением, оксидативным стрессом, курением, гипоксией и гиперкап-нией, снижением питательного статуса, снижением уровня анаболических гормонов, пожилым возрастом и использованием глюко-кортикостероидов. Все эти факторы играют свою роль в уменьшении толерантности к физической нагрузке у больных ХОБЛ.
^ Дисфункция скелетных мышц у больных ХОБЛ может быть связана с уменьшением физической активности из-за одышки, системным воспалением, снижением питательного статуса, снижением уровня анаболических гормонов и целым рядом других факторов.
Усталость ног также вносит свой вклад в снижение физической активности при хронических заболеваниях органов дыхания и у некоторых больных является основным фактором, ограничивающим их физическую активность в повседневной жизни. При этом часто расценивается как усталость мышечная дисфункция. К сожалению, медикаментозная терапия никак не может повлиять на данные проблемы.
Для уменьшения дисфункции скелетных мышц и повышения
1ШШЫ1
.Астма и аллергия • 2/2017
^ УУ
Тема номера
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
толерантности к физической нагрузке используют упражнения, направленные на увеличение силы и выносливости мышц, а также улучшение работы суставов. Начинать следует с упражнений с гантелями и утяжелителями для верхней группы мышц. Верхняя группа мышц участвует в акте дыхания, поэтому тренировка этих мышц также важна и для дыхания. Для тренировки нижней группы мышц используют ходьбу с постепенным увеличением расстояния до 3 км, осуществляемую не менее трех раз в неделю. Можно также использовать степ-пер (необходим для тренировки преодоления лестничных проемов), тредмил и велоэргометр. Рекомендуется активно использовать скандинавскую ходьбу.
Немецкие врачи опубликовали результаты научных исследований по влиянию скандинавской ходьбы на улучшение толерантности к физической нагрузке. Согласно полученным данным, этот вид нагрузки благотворно влияет на здоровье, так как хорошо тренирует нижнюю группу мышц, обеспечивает работой мышцы плечевого пояса, спины при минимальной нагрузке на пяточные кости, тазобедренные и коленные суставы, что позволяет активно заниматься ходьбой при патологии суставов. Доказано, что при пеших прогулках с палками задействуются около 90% мышц, а при обычной ходьбе — 70%. Кроме того, этот вид занятий лучше сжигает калории, чем обычные прогулки, поэтому он рекомендуется пациентам с избыточной массой тела. В настоящее время в клиниках Германии скандинавская ходьба активно используется в реабилитаци-
онных программах при различных заболеваниях.
Немаловажным патогенным фактором при хронической дыхательной недостаточности является снижение питательного статуса. Поэтому пациентам со склонностью к снижению массы тела необходимо уже на ранних стадиях заболевания назначать диету, богатую белками и калориями. Если у пациента развивается кахексия, то к диете необходимо присоединять готовое к употреблению высококалорийное питание в виде порошка или готовой смеси с повышенным содержанием белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ. При избыточной массе тела показано соблюдение диеты с уменьшением количества пищи за один прием, но с увеличением частоты питания. При этом диета должна содержать достаточное количество белка для питания мышц при физической нагрузке.
В программу легочной реабилитации входят оценка состояния пациента, физическая тренировка, обучение больного, коррекция питания и психологическая поддержка. Легочная реабилитация - целый спектр лечебных стратегий для пациентов с хроническими заболеваниями легких, подразумевающий активное сотрудничество между больным, его семьей и работниками здравоохранения.
Итак, программа легочной реабилитации включает оценку состояния пациента, физическую тренировку, обучение больного, коррекцию питания и психологическую поддержку. В более широком смысле легочная реабилитация
представляет собой целый спектр лечебных стратегий для пациентов с хроническими заболеваниями легких и подразумевает активное сотрудничество между больным, его семьей и работниками здравоохранения. Эти стратегии направлены на первичные и вторичные процессы, ухудшающие состояние больного с респираторной патологией.
Врач, ведущий пациента с дыхательной недостаточностью, должен комплексно оценивать проблемы пациента, обучать его тактике самоведения и контроля заболевания. При ухудшении психологического статуса необходимо направить больного к специалисту для коррекции состояния. Следует оценивать соблюдение диеты и при необходимости назначать дополнительное белковое питание. Важно объяснять необходимость физической тренировки. При невыраженных системных проявлениях можно рекомендовать занятия любым видом спорта, который нравится пациенту. При системных проявлениях болезни следует использовать на дому гантели, утяжелители для рук, эспандеры. Для тренировки нижней группы мышц показаны занятия ходьбой, использование степпера и велоэргометра или тредмила. Занятия скандинавской ходьбой очень удобны и могут заменить все тренировки.
Особое место в реабилитации занимают дыхательные тренажеры. Пациенты должны использовать тренажеры с дозированной нагрузкой, направленные на тренировку дыхательных мышц.
Все эти рекомендации может назначить любой врач, занимающий-
Тема номера
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
ся пациентами с дыхательной недостаточностью, и это будет наиболее эффективное использование методов легочной реабилитации.
Рекомендуемая литература
Гриппи М.А. Патофизиология легких. М., 2008.
Aliverti A. et al. // Thorax. 2004. V. 59. P. 210.
Aliverti A., Macklem P.T. // J. Appl. Physiol. 2008. V. 105. P. 749.
Breyer M.K. et al. // Respir. Res. 2010. V. 11. P. 112.
Debigare R., Maltais F. // J. Appl. Physiol.
2008. V. 105. P. 751.
Diaz O. et al. // Eur. Respir. J. 2000. V. 16. P. 269.
Franssen F.M. et al. // Chest. 2004. V. 125. P. 2021.
Geddes E.L. et al. // Respir. Med. 2008. V. 102. P. 1715.
Gosselink R. et al. // Eur. Respir. J. 2011. V. 37. P. 416.
Hill K. et al. // Eur. Respir. J. 2006. V. 27. P. 1119.
Jolley C.J., Moxham J. // Eur. Respir. Rev.
2009. V. 112. P. 66.
Nici L. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006. V. 173. P. 1390.
O'Donnell D.E. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. V. 164. P. 770. Puhan M.A. et al. // Respir. Res. 2005. V. 6. P. 54.
Sheel A.W. et al. // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2002. V. 282. P. H1732. Spruit M.A. et al. // Eur. Respir. J. 2002. V. 19. P. 1072.
Troostern T. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005. V. 172. P. 19.
Продолжается подписка на журнал, предназначенный в помощь практическому врачу для проведения образовательных мероприятий:
"АСТМА и АЛЛЕРГИЯ"
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 660 руб., на один номер - 330 руб.
Подписной индекс 45967.
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА В ПУЛЬМОНОЛОГИИ
Монография в серии Российского респираторного общества
Функциональная диагностика в пульмонологии: Монография Под ред. З.Р. Айсанова, А.В. Черняка
(Серия монографий Российского респираторного общества; гл. ред. серии А.Г. Чучалин)
Монография фундаментальной серии Российского респираторного общества обобщает накопленный мировой и отечественный опыт по всему кругу проблем, связанных с функциональной диагностикой в пульмонологии. Излагаются физиологические основы каждого метода исследования легочной функции и особенности интерпретации результатов. Обобщен международный опыт использования и интерпретации различных методов функциональной диагностики легочных заболеваний, в том числе сравнительно мало применяемых в нашей стране, но крайне необходимых при диагностике функциональных тестов: измерение легочных объемов, оценка диффузионной способности легких и силы дыхательной мускулатуры, внелабораторные методы определения толерантности больных с бронхолегочной патологией к физической нагрузке и т.п. 184 с., ил., табл. Для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики, семейных врачей, а также для специалистов по функциональной диагностике.
Эту и другие книги издательства "Атмосфера" вы можете купить на сайте http://atm-press.ru
или по телефону: (495) 730-63-51
