CC BY
4
УДК 616.831-009.11+616.853]-036.82/.85+343.148.22
Шухратбекова М.Х., магистр Абдукодиров У. Т.
доцент Кобилов Ш.М. старший преподаватель кафедра неврологии и детской н неврологии Андижанский государственный медицинский институт
Узбекистан, г. Андижан
РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ ОСОБЕННОСТИ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ЭПИЛЕПСИИ У ПАЦИЕНТОВ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
Аннотация: Оценка реабилитационных возможностей при симптоматической эпилепсии у детей-инвалидов с ДЦП характеризуется ранним началом, зависит от наличия провоцирующих факторов первых приступов, развития как общих, так и фокальных приступов, высокой степени полиморфизма и обусловлена клинической формой ДЦП. Критерии медико-социальной оценки ограничений жизнедеятельности у больных с ДЦП и симптоматической эпилепсией, количественной оценки частоты рецидивов припадков эпилепсии у детей, оценка степени ограничения жизнедеятельности созданы и научно доказаны.
Ключевые слова: детский церебральный паралич (ДЦП), эпилепсия, дети, медико-социальная экспертиза.
Shukhratbekova M.Kh., magister Abdukodirov U. T. associate professor Kobilov ShM senior lecturer
department of neurology and pediatric and neurology
Andijan State Medical Institute Uzbekistan, Andijan
REHABILITATION FEATURES OF SYMPTOMATIC EPILEPSY IN PATIENTS WITH CHILD CEREBRAL PARALYSIS
Annotation: Evaluation of the rehabilitation possibilities for symptomatic epilepsy in children with disabilities with cerebral palsy is characterized by an early onset, depends on the presence of provoking factors of the first attacks, the development of both general and focal attacks, a high degree of polymorphism and is due to the clinical form of cerebral palsy. Criteria for medical and social assessment of disability in patients with cerebral palsy and symptomatic epilepsy, a quantitative assessment of the recurrence rate of seizures of epilepsy in children, an assessment of the degree of disability are created and scientifically proven.
Key words: cerebral palsy (cerebral palsy), epilepsy, children, medical and social examination.
Актуальность. Детский церебральный паралич (ДЦП) - термин, объединяющий различные по клиническим проявлениям синдромы, возникшие в результате повреждения головного мозга на ранних этапах онтогенеза и проявляющиеся в неспособности сохранять нормальную позу и выполнять произвольные движения [18,19,20]. Данное заболевание представляет собой резидуальное состояние с непрогрессирующим течением, но видоизменяющееся по мере развития ребенка[з,б,12].
Актуальной проблемой является развитие пароксизмальных расстройств у детей с ДЦП, особенно эпилепсии. Так, частота неонатальных судорог у детей с ДЦП превышает среднепопуляционную в 17 раз, фебрильных судорог -в 2,5 раза, а эпилепсии - более чем в 40 раз [2,7,15]. Наличие эпилепсии утяжеляет клиническую картину ДЦП, осложняет проведение реабилитационных мероприятий и влияет на прогноз двигательных, интеллектуальных функций, а также может представлять угрозу для жизни. Проблемой также является возможность аггравации эпилептических приступов и их появление denovo при применении интенсивных методов нейрореабилитации (электрофорез,
иглорефлексотерапия, электроретино-стимуляция и др.).
Эпилепсия при ДЦП встречается, по данным различных исследований, c вероятностью от 28 до 62 и даже 75% [4,6,19]. Наиболее реалистичными выглядят российские данные Е.Д.Белоусовой - 43,2% [12,14,17], что практически в точности подтверждается популяционными исследованиям в Швеции -44% [4,7,10]. Максимальная вероятность возникновения эпилепсии отмечается при гемиплегической (70,6%) и тетраплегической (66,1%) формах ДЦП [5,8,11].
Моторные нарушения при ДЦП часто сопровождаются дефектами чувствительности, изменениями когнитивных и коммуникативных функций, расстройствами перцепции, поведения, а также судорожными
состояниями [1,3,9,13].
В связи с появлением новых знаний в области перинато-логии, нейробиологических процессов в развивающемся травмированном головном мозге, а также совершенствованием нейрофизиологических методов исследования данная проблема остается актуальной для дальнейшего изучения. Согласно современным представлениям, термин ДЦП обозначает группу нарушений развития движений и положения тела, ведущих к ограничению двигательной активности и вызванных непрогрессирующим поражением фетального или младенческого головного мозга[11,14,1б].
Цель исследования: Выделить реабилитационно-экспертные особенности симптоматической эпилепсии у детей-инвалидов с ДЦП, влияющие на формирование процесса медико-социальной экспертизы.
Материалы и методы исследования. Обследовано 119 детей (76 мальчиков и 43 девочки) со структурной фокальной эпилепсией и
гемипаретической формой церебрального паралича в возрасте от 3 месяцев до 7 лет с 2016 по 2019 г.
Все дети клинически обследованы неврологом. Диагностика церебрального паралича проведена на основании Международной классификации и классификации по Семеновой с оценкой клинических симптомов гемипареза в соответствии с возрастом ребенка.
Всем детям проведены: рутинное ЭЭГ-исследование, видео-ЭЭГ-мониторинг бодрствования и сна, КТ/МРТ головного мозга с напряжением магнитного поля 1,0-1,5 Тл. По данным МРТ/КТ определены ишемические и геморрагические перинатальные инсульты, корковые дисплазии, тромбоз венозного синуса, инсульт серого вещества, асимметричная перивентрикулярнаялейкомаляция, одностороннее внутрижелудочковое кровоизлияние, порэнцефалия, гидроцефалия и гемиатрофия.
Результаты исследования. Обследовано 119 детей с врожденным гемипарезом и эпилепсией, из них 68 (57%) доношенных и 51 (43%) недоношенный (7 глубоко недоношенных детей и 4 ребенка из двойни) (табл. 1). По классификации GMFS 111 (93%) детей отнесены к I и II уровням, по классификации MACS 92 (77%) ребенка отнесены к I и II уровням двигательных нарушений.
Основной причиной развития центральных гемипарезов у пациентов со структурной фокальной эпилепсией в группе доношенных детей являются перинатальные инсульты, диагностированные у 48 детей (70,6%), корковые дисплазии у 7 детей (10,3%), тромбоз венозного синуса у 2 детей (2,9%), гемиатрофия у 3 детей (4,4%), гидроцефалия у 3 детей (4,4%), инсульт серого вещества, порэнцефалия, перивентрикулярнаялейкопатия и внутрижелудочковое кровоизлияние — по 1 ребенку (1,5%).
В группе недоношенных детей преобладали внутрижелудочковые кровоизлияния — 15 (29,4%), перинатальные инсульты — 17 (27,5%) и асимметричные перивентрикулярныелейкомаляции — 13 (19,1%). Гидроцефалия дигностирована у 2 детей (2,9%), тромбоз венозного синуса, инсульт серого вещества, гемиатрофия и порэнцефалия — по 1 ребенку (1,7%). Пациентов с корковыми дисплазиями в группе недоношенных детей не было.
У доношенных детей с гемипарезом эпилепсия часто сопутствует артериальному ишемическому инсульту в бассейне спинномозговой артерии — 26 детей (70%), реже в задней мозговой артерии — 11 детей (30%), в т. ч. с формированием порэнцефалитической кисты, и унилатеральным корковым дисплазиям, среди которых преобладают ФКД — 3 ребенка (43%) и шизэнцефалия — 2 ребенка (29%).
Для доношенных детей с перинатальными инсультами характерно: гендерное преобладание мальчиков — 70,8%, преобладание правосторонних гемипарезов — 26 пациентов (54%), неонатальные судороги в анамнезе — у 33 детей (69%), выявление симптомов гемипареза преимущественно на втором полугодии жизни — у 40 детей (83%), преобладание двигательных нарушений в руке — у 32 детей (68%), присоединение эпилептических
приступов преимущественно после трех лет жизни — у 36 детей (75%) с максимумом в возрасте 4-6 лет и относительно благоприятный в лечении характер приступов
Большинство детей с гемипаретической формой церебрального паралича, ассоциированной с эпилепсией, по шкалам оценки двигательных расстройств GMFS и MACS соответствуют I и II уровням с хорошим прогнозом в отношении двигательного развития и социализации ребенка при раннем, интенсивном, комплексном лечении.
Доношенным детям с перинатальными инсультами и недоношенным детям с асимметричными ПВЛ, учитывая более поздний дебют приступов и относительно благоприятный характер течения эпилепсии, в первые два года жизни возможно проведение активной реабилитации с применением динамической проприоцептивной коррекции по Семеновой, массажа, ЛФК, физиотерапии и электропроцедур, остеопатии и современных методов лечения движением, индуцированным ограничением.
Доношенным детям с фокальными корковыми дисплазиями и недоношенным детям с ВЖК (особенно глубоко недоношенным, с ВЖК 3-4 степени), учитывая высокую вероятность развития эпилепсии с ранним дебютом эпилептических приступов, необходимо ограничение физио - и электропроцедур, возможно использование массажа и ЛФК в сочетании с лечением движением, индуцированным ограничением,
кинезиотейпирования, локомоторного тренинга и когнитивной реабилитации с учетом высокой нейропластичности у детей раннего возраста.
Вывод. Широкое использование современных методов диагностики (высокоразрешающей МРТ и молекулярногенетических исследований) подтверждает полиэтиологичность данного заболевания. На сегодняшний день церебральные парезы рассматриваются как гетерогенные, непрогрессирующие поражения головного мозга, возникающие в пренатальном, перинатальном и раннем постнатальном (до 20 дней жизни) периодах, в большинстве случаев приводящие к инвалидизации ребенка. К основным факторам риска развития центрального гемипареза у доношенных детей относятся асфиксия в родах, хроническая внутриутробная гипоксия, внутриутробное инфицирование, преэклампсия, ожирение матери, применение вспомогательных средств родоразрешения.
У недоношенных детей среди факторов риска наиболее характерны низкий гестационный возраст, низкая масса тела, хориоамнионит, многоплодная беременность, оценка по шкале Апгар< 5 баллов, дефицит сурфактанта, нарушение метаболизма и снижение парциального давления СО2, респираторный дистресс-синдром и высокочастотная вентиляция легких. Определены основные причины структурной фокальной эпилепсии у детей с церебральными гемипарезами, уточнены особенности лечения и прогноза эпилептических приступов и возможности реабилитации детей с данной патологией.
Использованные источники:
1. Немкова СА, Намазова-Баранова ЛС, Маслова ОИ, Заваденко НН, Холин АА, Каркашадзе ГА, и др. Детский церебральный паралич: диагностика и коррекция когнитивных нарушений. М., Союз педиатров России, 2012, 56 с.
2. Белоусова ЕД. Факторы риска, тактика лечения и прогноз судорожного синдрома и эпилепсии у детей с детским церебральным параличом. Автореф. дисс. ... докт. мед.наук. М., 2004, 48 с.
3. Мухин КЮ, Миронов МБ, Боровиков КС, Петрухин АС. Фокальная эпилепсия детского возраста со структурными изменениями в мозге и доброкачественными эпилептиформными паттернами на ЭЭГ (ФЭДСИМ-ДЭПД) (предварительные результаты). Русскийжурналдетскойневрологии. 2010;5(1):3-18.
4. Bax M, Tydeman C, Flodmark 0. dinical and MRI Correlates of Cerebral Palsy. The European Cerebral Palsy Study.JAMA. 2006:296(13): 1602-8.
5. Bruck I, Antoniuk SA, Spessatto A, Bem RS, Hausberger R, Pacheco CG. Epilepsy in children with cerebral palsy.ArqNeuropsiquiatr. 2001;59(1):35-9.
6. Rolon-Lacarriere OG, Hernandez-Cruz H, Tableros-Alcantara CM, Perez-Moreno JC. Control of epilepsy in children and adolescents suffering from cerebral palsy, with respect to their etiology and cerebral lesion background. Rev Neurol. 2006;15;43(9): 526-30.
7. Himmelmann K, Uvebrant P. Function and neuroimaging in cerebral palsy: a population-based study. Dev Med Child Neurol. 2011;53(6):516-21.
8. Arpino C, Curatolo P, Stazi MA, Pellegri A, Vlahov D. Differing risk factors for cerebral palsy in the presens of mental retardation and epilepsy. J Child Neurol. 1999;14(3): 151-5.
9. Garfinkle J, Shevell MI. Cerebral palsy, developmental delay, and epilepsy after neonatal seizures.Pediatr Neurol. 2011;44(2):88-96.
10. Mert GG, Incecik F, Altunbasak S, Herguner 0, Mert MK, Kiris N, et al. Factors affecting epilepsy development and epilepsy prognosis in cerebral palsy. Pediatr Neurol. 2011;45(2):89-94.
11. Zelnik N, Konopnicki M, Bennett-Back 0, Castel-Deutsch T, Tirosh E. Risk factors for epilepsy in children with cerebral palsy. Eur J Paediatr Neurol. 2010;14(1):67-72.
12. Ohtahara S, Ohtsuka Y, Oka E. Epileptic encephalopathies in early infancy.Indian J Pediatr. 1997 Sep-0ct;64(5):603-12.
13. Dulac 0, Tuxhorn I. Infantile spasms and West syndrome. In: Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. 3 edition. Eds. J.Roger, M.Bureau, Ch.Dravet, P.Genton, C.A.Tassinari, P. Wolf - London: John Libbey, 2002, pp. 47-63.
14. Холин АА. Возрастная фармакоиндуцированная эволюция младенческих и ранних детских форм эпилепсии. Автореф. дисс. ... канд. мед.наук. М., 2005, 29 с.
15. Холин АА. Эпилептический статус в младенческом и раннем детском возрасте. Автореф. дисс. ... докт. мед.наук. М., 2010, 54 с.
16. Zafeiriou DJ, Kontopoulos EE, Tsikoulas I. Characteristics and prognosis of epilepsy in children with cerebral palsy. J Child Neurol. 1999;14:289-94.
17. Заваденко НН, Немкова СА. Нарушения развития и когнитивные дисфункции у детей с заболеваниями нервной системы. Научно-практическое руководство. М.: МК, 2016, 360 с.
18. Балканская СВ, Студеникин ВМ, Кузенкова ЛМ, Маслова ОИ. Ноотропные препараты в коррекции когнитивных функций у детей с эпилепсией. Вопросы современной педиатрии. 2007;6(2):44-8.
19. Гузева ВИ, Гузева ВВ, Гузева ОВ, Охрим ИВ, Згода ВН. Исследование терапевтического влияния гопантеновой кислоты (пантогама) у детей с эпилепсией и речевыми нарушениями. Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2015;94(3):148-55.
20. Гузева ВИ, Гузева ВВ, Гузева ОВ, Охрим ИВ, Згода ВН. Диагностика и коррекция когнитивных нарушений у детей дошкольного возраста с эпилепсией. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2015;115(10):51-5.
