CC BY
67
II. ХИРУРГИЯ
РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КИСТИ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
М.И. Мурадов1, К.Б. Мухамедкерим1,Т.А. Садыков2, A.A. Байгузева1, К-Е. Казантаев3, Д.Ж. Кошкарбаев1
Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова1 Казахстанский медицинский университет "ВШОЗ"2 КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова3
Аннотация
В данной статье проведен литературный обзор по реабилитации больных с повреждениями кисти и послеоперационного восстановительного лечения, которая на данный момент является одним из актуальных проблем современной медицины.
МРНТИ 76.29.41
ОБ АВТОРАХ
Мурадов М.И., кандидат медицинских наук, заведующий отделения реконструктивно-пластической микрохирургии АО «ННЦХим. А.Н. Сызганова».
Мухамедкерим К.Б., микрохирург отделения реконструктивно-пластической микрохирургии АО «ННЦХим. А.Н. Сызганова».
Садыков Т.А., докторант третьего года обучения «Высшая школа общественного здравоохранения PK» Байгузева A.A., микрохирург отделения реконструктивно-пластической микрохирургии АО «ННЦХ им. А.Н. Сызганова».
Казантаев К.Е., резидент по специальности спортивная медицина 1 курс КазНМУ. e-mail: kimbax@mail.ru Кошкарбаев Д.Ж., младший научный сотрудник отделения реконструктивно-пластической микрохирургии АО «ННЦХ им. А.Н. Сызганова».
Ключевые слова
травма, реабилитация, кисть.
Кол закымдары бар наукастардьщ реабилитациям бойынша эдеби шолуы
М.И. Мурадов1, К.Б. Мухамедкерим1,Т.А.Садыко2, А.А. Байгузева1, К.Е.Казантаев3, Д.Ж. Кошкарбаев1
А.Н. Cbi3faHOB атында™ Улттык шлыми хирургия орталы^ы1 «КДСЖМ» Казакстандык медицина университет!2 С.Ж.Асфендияров атында™ КазУМУ
Ацдатпа
Б±л макалада каз\рг\уакыттагы медицинаныц езект\ мэселер\нщ б\р\ кол закымдары бар наукастардыц реа-билитациясы бойынша жэне отадан кей\нг\ кайта акалпына келт\ру емешаралары бойынша эдеби шолу жасалган.
АВТОРЛАР ТУРАЛЫ
Мурадов М.И., медицина гылымдарынын кандидаты. А.Н. Сызганов атындагы ±лттык гылыми хирургия орталь&ынын реконструтивт\ пластикалык микрохирургия бел\м\нщ бас дэр\гер\.
Мухамедкерим К.Б., А.Н. Сызганов атындагы ±лттык гылыми хирургия орталыгынын реконструтивт\ пластикалык микрохирургия бел\м\нщ микрохирург
Сады/ков T.A., когамдыкденсаулыксактау жогаргы мектеб\н\н 3 курс докторанты.
Байгузева A.A., А.Н. Сызганов атындагы ±лттык гылыми хирургия орталыгынын реконструтивт\ пластикалык микрохирургия бел\м\нщ микрохирург
Казантаев К.Е., Каз¥МУ спорт медицина мамандыгы бойынша 1 курс резидент\. e-mail: kimbax@mail.ru
Кошкарбаев Д.Ж., А.Н. Сызганов атындагы ±лттык гылыми хирургия орталы-гынын реконструтивт\ пластикалык микрохирургия бел\м\нщ к\ш\ гылыми маманы
Туй1н сездер
жаракат, реабилитация, кол
Review of the literature on the rehabilitation of patients with hand injuries
M.M. Muradov1, K.B. Mukhamedkerim1, T.A. Sadykov2, A.A. Bayguzeva1, K.Y.Kazantayev2, D.Zh. Koshkarbaev1
National Scientific Center of Surgery named A.N. Syzganov1 kazakhstan's medical university «KSPH»2 S.D. Asfendiyarov's KazNMU3
ABOUT THE AUTHORS
Muradov M.I., PhD, head of the department of reconstructive-plastic microsurgery JSC NSCS A.N. Syzganov.
Mukhamedkerim K.B., microsurgeon of the department of reconstructive-plastic microsurgery of JSC NSCS A.N. Syzganov.
Sadykov T.A., third-year doctoral student Higher School of Public Health of the Ministry of Healthcare of the Republic of Kazakhstan.
Baiguzeva A.A., microsurgeon of the department of reconstructive-plastic microsurgery JSC NSCS A.N. Syzganov.
Kazantayev K.E., resident in the field of sports medicine I course of KazNMU. e-mail: kimbax@mail.ru
Koshkarbaev D.Zh., junior researcher of the department of reconstructive-plastic microsurgery of the JSC NSCS A.N. Syzganov
Abstract
In this article, a literature review on the rehabilitation of patients with hand injuries and postoperative restorative Keywords treatment, which at the moment is one of the urgent problems of modern medicine, is conducted. trauma, rehabilitation, hand
BULLETIN OF SURGERY IN KAZAKHSTAN № 1-2018
39
Трудности реабилитации пострадавших обусловлены не только тяжестью самой травмы, но также недостаточно квалифицированным их лечением [1,2]. Существование разноречивых, подчас противоположных рекомендаций исследователей по ведению послеоперационного периода после реконструктивных операций на кисти требуют дальнейшего изучения [3, 4].
Известно, что вопросы послеоперационного восстановительного лечения тесно связаны с закономерностями биологии сращения тканей. Однако в этой области биологических знаний остается много неясного. Различие взглядов на биологические основы сращения сухожилий объясняет существование прямо противоположных рекомендаций по ведению послеоперационного периода в клинике: полная иммобилизация с одной стороны и ранняя мобилизация с другой [5].
Кроме того, до сих пор сохраняются разные, а порой противоречивые взгляды на частные детали функционально-восстановительного лечения, такие как: продолжительность иммобилизации, начало активных и пассивных движений, начало неограниченной нагрузки, сроки, когда можно вернуться к тяжелому физическому труду.
При выборе программы восстановительного лечения необходимо учитывать сочетание повреждений сухожилий, нервов, кровеносных сосудов, костей, суставов кисти. Между тем, только сочетание повреждений сухожилий и нервов составляет по разным авторам от 16,3% до 70 % случаев [6,7]. Известно, что вопросы послеоперационного восстановительного лечения тесно связаны с закономерностями биологии сращения сухожилий. Однако в этой области биологических знаний остается много неясного. В настоящее время существует 3 точки зрения на течение этого процесса:
• сухожилие срастается за счет окружающих тканей (для оптимизации этого процесса необходим полный покой);
• сухожилие срастается за счет пролиферации клеток самого сухожилия (для оптимизации этого процесса необходимы ранние движения);
• сухожилие срастается за счет окружающих тканей и клеток самого сухожилия (для оптимизации этих процессов необходимы одновременно и покой и ранние движения);
Кроме того, до сих пор сохраняются разные, а порой противоречивые взгляды на частные детали восстановительного лечения, такие как: продолжительность иммобилизации; начало активных и пассивных движений; начало неограниченной нагрузки; сроки, когда можно вернуться к тяжелому физическому труду [8,9].
Существует несколько методов послеоперационного лечения. А.Е.Белоусов называет четыре:
1. Метод ранних активных неконтролируемых движений оперированного пальца. Сразу после операции разрешаются активные движения. Иммобилизация не применяется. Большая опасность разрыва сухожильного шва.
2. Метод полной 3-х недельной иммобилизации. Опасность развития контрактуры.
3. Метод контролируемых движений за счет нагрузки на сухожилия мышц-антагонистов. С помощью специальной шины и резиновых тяг оперированный палец фиксируется в согнутом положении. Активное разгибание пальца назначается с первых дней, а сгибание осуществляется за счет резиновой держалки.
4. Метод однократного перемещения сухожилий с полной амплитудой. Для этого метода готовятся две шины для иммобилизации пальца в положении сгибания и разгибания. Благодаря этому, палец меняет положение один раз в течение суток.
В последние годы некоторые хирурги получают высокие функциональные результаты, применяя раннюю мобилизацию [10]. Однако данный метод требует дорогостоящего оборудования. Он неприменим у маленьких детей и у взрослых пациентов с невысоким интеллектом. Кроме того, данный метод малопригоден при сочетанном повреждении сухожилий, нервов, кровеносных сосудов. При его применении возникает «противоречивая ситуация», когда для регенерации сшитого тончайшими нитями периферического нерва необходим покой, а для восстановленного сухожилия требуется ранняя нагрузка [11]. Между тем, только сочетание повреждений сухожилий и нервов составляет по разным авторам от 16,3% до 70 % случаев [12,11,5]. По данным А.В.Новикова и А.Н. Белова [13] при углубленном обследовании 40 больных в 98% случаев повреждения сухожилий сгибателей сочетались с ранениями нервов и артерий.
Вышеизложенное диктует необходимость дальнейшей научной разработки этой проблемы, создания по возможности, универсального протокола послеоперационного лечения, адоптированного как для изолированных, так и для соче-танных повреждений сухожилий. Существенным недостатком методологии хирургии кисти является так же отсутствие общепринятой системы оценки функции поврежденного сегмента после лечения. В разные годы разработано и предложено более 30 методов оценки результатов шва сухожилий сгибателей пальцев кисти. Ис-
пользовать одновременно все эти методики практически невозможно, а принять единую международную не удается уже в течение многих десятилетий [14].
Необходимым условием получения хорошего результата лечения травмы кисти является оптимальное ведение послеоперационного периода. По мнению ряда авторов [15] результаты лечения больных с патологией кисти и пальцев только на 50% зависят от качественного выполнения операции, а на 50% - от полноценной и трудоемкой реабилитации и участия.
Среди зарубежных хирургов принято деление протоколов послеоперационного лечения на метод иммобилизации и метод мобилизации. Последний объединяет мобилизацию и с помощью специальных шин, резиновых или пружинных тяг и без таковых [16].
Метод ранних неконтролируемых движений без иммобилизации современными хирургами практически не применяется. Ни шовный материал, ни особая техника сухожильного шва не могут обеспечить безопасность месту соединения концов поврежденного сухожилия во время неограниченной активности [17].
А.М. Волкова считает, что при благоприятном течении трудоспособность после первичного сухожильного шва восстанавливается через 1,5 месяца.
С.Е. Львов с соавторами [18] через 2 месяца после шва сгибателя рекомендует трудоустройство лицам, выполняющим на производстве точные и силовые операции.
В группе больных О.Зшпа^ с соавторами [19] средний срок лечения после первичного шва сухожилий сгибателей составил 104 дня, после отсроченных оперативных вмешательств - 129 дней.
По мнению Ч.Ча1апака [20], сроки нетрудоспособности кисти у представителей умственного труда должны составлять 6 недель, а у лиц, занимающимися тяжелым физическим трудом - 8 недель. Похожих взглядов придерживается Е.В.Николаева [21]. В их большой серии больных (2117 человек) средний срок нетрудоспособности составил - 6-7 недель.
W.L ЬоуеН. с соавторами [22] приводит успешные клинические наблюдения, когда он выписывал представителей физического труда через 30, 34, 42, 43 дня. В то же время, и.Р. Leddy [23] предупреждает, что самые опасные в отношении разрыва сухожильного шва 10-й день и 6-7 недели после операции.
В последние годы для контроля за процессом регенерации тканей кисти применяются исследования с помощью ультразвука и магнитно-ядерного резонанса. К примеру с помощью
магнитно-ядерного резонанса при исследовании 63 неудачно восстановленных сухожилий, выявил в 31 случае сращение сухожилий с окружающими тканями, в 14 - явный разрыв сухожильного шва, в 19 - «неявный» разрыв, так называемый «удлиненный регенерат». Последний вид разрыва сухожильного шва составляет около 30 % всех осложнений. В клинической практике он часто расценивается как сращение сухожилий с окружающими тканями.
Широкое применение метода ультразвуковой диагностики обусловлено: с одной стороны, необходимостью изучать нерентгеноконтрастные структуры - хрящи, капсулы суставов, мышцы и сухожилия, а с другой стороны - высокой информативностью этих методов, достоверностью получаемых результатов, неинвазивностью и доступностью. Возможность получения информации о тканях, незначительно различающихся по плотности и потому недоступных для дифференцированной визуализации с помощь других методов, способствовала применению ультрасо-нографии в травматологии и ортопедии [24].
Использование ультразвуковой диагностики в хирургии кисти по сравнению с другими отраслями медицины началось значительно позже, что обусловлено высокой ультразвуковой плотностью костной ткани. Отдельные работы начали появляться в 70-х годах. Важной являются работы, в которых на основании экспериментальных и клинических исследований была достоверно подтверждена возможность ультразвукового исследования формы и структуры тканей кисти.
Перечисленные выше обстоятельства побуждают к разработке эффективной системы выявления и устранения факторов, могущих оказать негативное влияние на проведение и исход операций, выполняемых у больных с повреждением кисти и ее последствиями.
Поскольку пациенты с травмами кисти и их последствиями представляют собой не только многочисленную, но и неоднородную по характеру и тяжести травмы группу больных, решение сформулированной выше проблемы должно быть комплексным, в равной степени охватывающим все основные звенья и этапы лечебного процесса.
Из приведённого обзора литературы следует, что многие вопросы, связанные с хирургической реабилитацией больных с повреждениями кисти остаются спорными, взгляды ряда авторов являются порой противоречивыми, современные методы лечения недостаточно увязаны с традиционными, а последние ещё недостаточно полностью изучены.
В заключение следует подчеркнуть, что тяжесть дефектов тканей кисти, приводящих не-
ВУИЕТШ ОР З^ЕРУ Ш КДЫКИЗТДМ № 1-2018
41
редко к психологическим и эмоциональным расстройствам, высокий процент инвалидиза-ции пострадавших, наносящих материальный ущерб обществу, несмотря на использование ряда восстановительных операций, не вызывают сомнения в необходимости разработки новых и усовершенствованию существующих методов пластики. Актуальными остаются со-
Список литературы
1. Rashid M., Hussain S,S., Aslam R., et al. A comparison of two fasciocutaneous flap in the reconstruction of defects of the weight-bearing heel //J. Coll. Physicians Surg. Pac.- 2003.- Apr.-Vol.13.-N4.-P. 216-8.
2. Комаров А.С., Миланов H.O., Шибаев Е.Ю. Использование микрохирургических свободных реваскуляризированных аутотрансплантатов, укрытых свободной аутодермой, для устранения мякготканных дефектов //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1998.- №3.- С.-90.
3. Amornvit P, Rokaya D, Keawcharoen K, Raucharern-porn S, Thongpulsawasdi N. One- vs two stage surgery technique for implant placement in finger prosthesis. J Clin Diagn Res. 2013 Sep;7(9):1956-68.
4. Munenchi J. Nonmicrosurgical replantation using a subcutaneous pocket for salvage of the amputated fingertip // J. Hand Surg. - 2005. - Vol. 30. - № 3. - P. 562-565.
5. Marec C.A., Pu L.L. Refinements of free tissue transfer for optimal outcome in lower extremity reconstruction // Ann. Plast. Surg. -2004.- Mar.-Vol. 52.-N3.-P. 270-5.-discussion 275.
6. Landin L. Transplantation and surgery of the hand. Ann Plast Surg. 2014 Jan;72(1):1
7. Иванов В.Е., Прусаков В.А., Пинский Г.С. Контроль жизнеспособности микрохирургических аутотрансплантатов в раннем послеоперационном периоде //МРЖ.-1990.- №4 .- С. 19.
8. Musharafieh R., Atiyeh B., Macari G et al. Radial forearm fasciocutaneous free-tissue transfer in ankle and foot reconstruction: review of 17 cases //J. Reconstr. Microsurg. -2001. -Apr.-Vol.17.-N3.-P. 147-50.
9. Lineaweaver W., Huik K., Jim K. et al The role of the plastic surgeon in the management of surgical infection //Plast. Reconstr. Surg. -1999.- Vol.103.-P.1553.
10. Родоманова Л. А. Сравнительная оценка методов восстановления утраченного первого пальца кисти // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: матер, науч. конф. - H. Новгород, 2001. -С. 285-287.
11. Лебедев Ю.Г. Пластика местными тканями модифицированным способом Лимберг //Международная конференция.- Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия.- Тез.- Санкт-Петербург. -22-24 сентябрь. 2005.-С. 39.
12. Amornvit P, Rokaya D, Keawcharoen K, Raucharern-porn S, Thongpulsawasdi N. One- vs two stage sur-
вершенствование показаний и противопоказаний по применению различных видов пластики, разработка способов одномоментного хирургического лечения дефектов мягких тканей и костных фаланг пальцев, одномоментной лоскутной пластики дефектов мягких тканей и реконструкции функционально важных анатомических структур кисти.
gery technique for implant placement in finger prosthesis. J Clin Diagn Res. 2013 Sep;7(9):1956-68.
13. Аникин Ю.В., Кикория Н.Г. Профилактика и лечение послеожоговых и послеоперационных рубцов //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - №4.- 2004. - С. 35-36.
14. Thordarson D.B. Congenital crossover fifth toe correction with soft tissue release and cutaneous Z-plasty // Foot. Ancle. Int.-2001. -Jun.-Vol. 22.-N6.-P. 511-2.
15. Нельзина 3. Ф. Чудакова Т. Н. Неотложная хирургия повреждений кисти, - Минск: Наука и техника, 1994. - 239 с.
16. Weir R., Heckathorne С., Childress D. Cineplasty as a control input for externally powered prosthetic components // J. Rehabil. Res. Dev. -2001. - Vol. 38.
- № 4. - P. 357-363.
17. Коршунов В. Ф. Клиническая диагностика повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти // Вестник РГМУ. - 2005. - № 7. - С. 5-8.
18. Новиков А. В. Методологические подходы к выбору программы адекватной кинезотерапии у больных с патологией кисти // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: материалы научной конференции. - Н. Новгород, 2001. - С. 401.
19. Lovett W. L., McCallu M. Nerve Injuries: Management and Rehabilitation // Orthop. Clin. North Am. - 1983.
- Vol. 14, No. 4. - P. 767- 778.
20. Leddy J. P. Flexor Tendon - Acute Injuries // Operative Hand Surgery / Ed. D. P Green. - 3rd ed. - Churchhill Livingstone, 1993. - P. 1823-1851.
21. Новиков А.В., Белова А.Н. Опросник для оценки повседневной жизненной активности больных с патологией кисти // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. - 2004. - № 2. 40c.
22. Минасов Б. Ш., Валеев М. М. Хирургическое лечение застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти: Пособие для врачей. -Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2002 - 72с.
23. Adolfsson L., Soderberg G., Larsson M., Karlander L. E. The effects of a shortened postoperative mobilization programme after flexor tendon repair in zone 2 // J. Hand Surg. - 1996. - Vol. 21 В, № 1. - P. 67-71.
24. Голубев В. Г. Современные возможности ультра-сонографии в хирургии кисти // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти: материалы научно-практической конференции. - М., 2005. - С. 373-375.
References
1. Rashid M., Hussain S,S., Aslam R., et al. A comparison of two fasciocutaneous flap in the reconstruction of defects of the weight-bearing heel //J. Coll. Physicians Surg. Pac.- 2003.- Apr.-Vol.13.-N4.-P. 216-8.
2. Komarov A.S., Milanov N.O., Shibaev E.Yu. Use of microsurgical free revascularized autografts, covered with a free autoderm, to eliminate soft tissue defects // Annals of plastic, reconstructive and aesthetic surgery. 1998y.- №3.- p.-90.
3. Amornvit P, Rokaya D, Keawcharoen K, Raucharern-porn S, Thongpulsawasdi N. One- vs two stage surgery technique for implant placement in finger prosthesis. J Clin Diagn Res. 2013 Sep;7(9):1956-68.
4. Munenchi J. Nonmicrosurgical replantation using a subcutaneous pocket for salvage of the amputated fingertip // J. Hand Surg. - 2005. - Vol. 30. - № 3. - P. 562-565.
5. Marec C.A., Pu L.L. Refinements of free tissue transfer for optimal outcome in lower extremity reconstruction // Ann. Plast. Surg. -2004.- Mar.-Vol. 52.-N3.-P. 270-5.-discussion 275.
6. Landin L. Transplantation and surgery of the hand. Ann Plast Surg. 2014 Jan;72(1):1
7. Ivanov V.E., Prusakov V.A., Pinsky G.S. Control of the viability of microsurgical autografts in the early postoperative period / / MR. Zh. 1990. - № 4 .- P. 19.
8. Musharafieh R., Atiyeh B., Macari G et al. Radial forearm fasciocutaneous free-tissue transfer in ankle and foot reconstruction: review of 17 cases //J. Reconstr. Microsurg. -2001. - Apr.-Vol.17.-N3.-P. 147-50.
9. Lineaweaver W., Huik K., Jim K. et al The role of the plastic surgeon in the management of surgical infection //Plast. Reconstr. Surg. -1999.- Vol.103.-P.1553.
10. Rodomanova L.A. Comparative evaluation of restoration methods of the first finger of the first hand // Actual problems of traumatology and orthopedics: mater, scientific. Conf. - N. Novgorod, 2001y. pp. 285-287.
11. Lebedev Yu.G. Plastics with local tissues modified by the method of Limberg // International conference .Plastic, reconstructive and aesthetic surgery .- Thesis .- St. Petersburg .- September 22-24. 2005y.- p. 39.
12. Amornvit P, Rokaya D, Keawcharoen K, Raucharern-porn S, Thongpulsawasdi N. One- vs two stage surgery technique for implant placement in finger prosthesis. J Clin Diagn Res. 2013 Sep;7(9):1956-68.
13. Аникин Ю.В., Кикория Н.Г. Профилактика и лечение послеожоговых и послеоперационных рубцов //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - №4.- 2004. - С. 35-36.
14. Thordarson D.B. Congenital crossover fifth toe correction with soft tissue release and cutaneous Z-plasty //Foot. Ancle. Int.-2001. -Jun.-Vol. 22.-N6.-P. 511-2.
15. Nelsin Z. F. Chudakova TN Emergency surgery of hand injuries - Minsk: Science and Technology, 1994.
- 239 p.
16. Weir R., Heckathorne C., Childress D. Cineplasty as a control input for externally powered prosthetic components // J. Rehabil. Res. Dev. -2001. - Vol. 38.
- No. 4. - P. 357-363.
17. Korshunov V.F. Clinical diagnostics of damages of tendons of finger fingers fingers // Vestnik RSMU. -2005. - No. 7. - P. 5-8.
18. Novikov A.V. Methodological approaches to the selection of the program for adequate kinesitherapy in patients with hand pathology // Actual problems of traumatology and orthopedics: materials of the scientific conference. - N. Novgorod, 2001. - P. 401.
19. Lovett W. L., McCallu M. Nerve Injuries: Management and Rehabilitation // Orthop. Clin. North Am. - 1983.
- Vol. 14, No. 4. - P. 767- 778.
20. Leddy J. P. Flexor Tendon - Acute Injuries // Operative Hand Surgery / Ed. D. P Green. - 3rd ed. - Churchhill Livingstone, 1993. - P. 1823-1851.
21. Novikov A.V., Belova A.N. Questionnaire for assessing the daily vital activity of patients with hand pathology // Herald of Traumatology and Orthopedics. N. N. Priorov. - 2004y - No. 2. p-40.
22. Minasov B. Sh., Valeev MM Surgical treatment of chronic injuries of flexor tendons of the fingers flexors: Manual for Physicians. -Ufa: Public health services in Bashkortostan, 2002y - p 72.
23. Adolfsson L., Soderberg G., Larsson M., Karlander L. E. The effects of a shortened postoperative mobilization programme after flexor tendon repair in zone 2 // J. Hand Surg. - 1996. - Vol. 21 В, № 1.
- P. 67-71.
24. Golubev V.G. Modern possibilities of ultrasonography in hand surgery // Modern technologies of diagnostics, treatment and rehabilitation of injuries and diseases of the hand: materials of the scientific-practical conference. - M., 2005y. - P. 373-375.
BULLETIN OF SURGERY IN KAZAKHSTAN № 1-2018
43
