Применение микрохирургической техники в комплексном лечении больных с повреждением сухожилий сгибателей пальцев при травмах кисти

Тимербулатов Махмуд Вильевич; Ибрагимов Руслан Кабирович; Галимов Тагир Раисович; Кутуев Земфир Замирович

Удк 617.577:616.74-018.38-089:57.086.86

ПРИМЕНЕНИЕ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ ПРИ ТРАВМАХ КИСТИ

М. В. Тимербулатов1, Р. К. Ибрагимов *', Т. Р. Галимов2, З. З. Кутуев2

1 Башкирский государственный медицинский университет, 2Городская клиническая больница № 21, г. Уфа, Россия

APPLICATION OF MICROSURGICAL TECHNIQUE

IN COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH DAMAGED FINGER

FLEXOR TENDONS IN HAND INJURIES

M. V. Timerbulatov', R. K. Ibragimov', T. R. Galimov2, Z. Z. Kutuev2

1Bashkir State University of Medicine,

2 City Clinical Hospital № 21, Ufa, Russia

Цель. Улучшение результатов хирургического лечения больных с повреждением сухожилий глубоких сгибателей пальцев при травмах кисти путем применения микрохирургической техники при наложении первичного сухожильного шва.

Материалы и методы. В статье приводятся результаты лечения 64 больных с повреждением сухожилий глубоких сгибателей пальцев при травмах кисти. У больных основной группы (34 пациента) во время операции применялась микрохирургическая техника сухожильного шва глубоких сгибателей пальцев. для оценки результатов лечения использовали метод измерения общего объема активных движений в суставах пальца, предложенный Американским обществом хирургии кисти.

Результаты. Полученные данные показали в основной группе, в период разработки сухожилий: полное разгибание пальцев отмечалось в более ранние сроки — 65,12±10,18 сут. против 71,32±13,23 сут. в группе сравнения (р<0,05). При исследовании отдаленных результатов отмечалось снижение уровня неудовлетворительных результатов на 7,45% (р<0,05).

Выводы. Предлагаемый метод позволил обойтись одноэтапной операцией, сократив общие сроки госпитализации с 19,94±5,46 до 10,16±3,76 койко-дня (р<0,01), и сократить сроки послеоперационной разработки.

Ключевые слова: микрохирургия, кисть, сухожилия сгибателей пальцев, взрослые, человек.

Aim. To improve the results of surgical treatment in patients with damaged deep finger flexor tendons in hand injuries using microsurgical technique with primary tendinous suturing.

Materials and methods. The paper presents the results of treatment of 64 patients with damaged deep finger flexor tendons in hand injuries. In patients of the main group (34 patients), microsurgical technique of tendinous suture for deep finger flexors was applied during operation. The results of treatment were evaluated with the

[Ибрагимов Р. к. (* контактное лицо) — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской хирургии с курсом колопроктологии; Тимербулатов М. В. — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом колопроктологии; Галимов Т. Р. — кандидат медицинских наук, врач-хирург отделения микрохирургии ГЕБ № 21; кутуев 3. з. — кандидат медицинских наук, врач-хирург отделения микрохирургии ГкБ № 21].

method of measuring the total volume of active finger flexor movements proposed by American Hand Surgery Society.

Results. The data obtained during the period of tendon training in patients of the main group showed full extension of fingers at earlier terms of 65,12±10,18 days versus 71,32±13,23 days of the comparison group (p<0,05). There was decrease in the level of unsatisfactory results of 7,45% (p<0,05) as noted while studying the long-term outcomes.

Conclusion. The proposed technique permitted to do with a one-staged surgery having reduced the overall time of hospitalization from 19,94±5,46 to 10,16±3,76 bed-days (p<0,01) and to decrease the postoperative training period.

Key words. Microsurgery, hand, finger flexor tendons, adults, human being.

Введение

Неудовлетворительные результаты лечения больных с повреждением сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти в области костно-фиброзного канала, развитие контрактур, послеоперационное восстановление функции пальцев кисти определяют необходимость разработки новых способов хирургического лечения данной патологии.

Актуальность данной проблемы обусловлена госпитализацией больных с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти в неспециализированные стационары, высоким уровнем травм кисти в общей структуре травматизма — от 19,1 до 46,6% [1, 4], высокой частотой повреждений сухожилий среди всех ран кисти, составляющей от 1,9 до 2,8% [2], неудовлетворительными результатами лечения больных с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти — от 37,8 до 47% [3]. Недостаточная эффективность применяемых схем хирургического лечения пациентов с данной патологией требует разработки новых методов лечения.

Цель исследования — улучшение результатов хирургического лечения больных с повреждением сухожилий глубоких сгибателей пальцев при травмах кисти путем применения микрохирургической техники при наложении первичного сухожильного шва.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование основано на клиническом материале, включающем опыт лечения 64 пациентов с повреждением сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти в микрохирургическом отделении ГБУз РБ ШБ № 21 с 2010 по 2012 г. в возрасте от 18 до 64 лет. Основная группа была сформирована из 34 больных, группа сравнения — из 30 больных. Средний возраст больных основной группы составил 35,92±12,34 г., группы сравнения — 36,03±10,72 г. и значимо не различался (р>0,9). На момент госпитализации все пациенты были в относительно удовлетворительном состоянии, травмы были получены не более 5 часов до госпитализации.

диагностика повреждений сухожилий осуществлялась с учетом выделенных пяти зон, согласно классификации C. Verdan [8, 9]. для исследования были отобраны пациенты с повреждением кисти во второй зоне в области основной (проксимальной) фаланги, без двустороннего повреждения пальцевых артерий и нервов.

Методика хирургического лечения больных группы сравнения осуществлялась следующим образом. После первичной хирургической обработки раны, 4 пациентам был наложен первичный сухожильный шов по Kessler с модификацией его по J. P. Leddy (1993) [2, 7], 8 больным была выполнена

реинсерция сухожилия глубокого сгибателя пальца кисти с поддерживающим параос-сальным швом через пуговицу к дистальной фаланге, с удалением дистальной части сухожилия из костно-фиброзного канала [2], 18 пациентам проводилась двухэтапная тен-допластика с силиконовым эндопротезиро-ванием по Паневой-Холевич (1982) [5].

Методика лечения пациентов основной группы, в отличие от группы сравнения, осуществлялась следующим образом. На основной фаланге, в области травмы, проводилась первичная хирургическая обработка раны. На дистальной фаланге выполнялся косой хирургический доступ в проекции прикрепления сухожилия к кости, оно пересекалось, с целью выведения с другой стороны поврежденного конца в область травмы, для наложения шва. После извлечения в область травмы краев сухожилия накладывался первичный сухожильный шов по Kessler с модификацией его по J. P. Leddy (1993) [7]. Для сопоставления краев сухожилия с помощью микрохирургических инструментов и операционного микроскопа «Leica» дополнительно по окружности накладывался непрерывный шов нитью Dafilon 6/0. Основное требование к данному шву заключалось в сопоставлении краев сухожилия и получении диаметра в об-

Послеоперационная

ласти шва, не превышающего диаметр самого сухожилия. Сухожильное влагалище ушивалось узловыми швами нитью Dafilon 6/0. Затем на дистальной фаланге выводился свободный конец сухожилия из костно-фиброз-ного канала, и сухожилие укорачивалось таким образом, чтобы первичный шов с области первичной травмы сместился дистальнее кольцевидной связки в согнутом положении пальца. Конец сухожилия подшивался поддерживающим швом с пуговицей к дисталь-ной фаланге параоссально. Послеоперационные раны ушивались.

Всем больным основной группы и группы сравнения послеоперационная разработка пальцев проводилась по одинаковой схеме (табл. 1) [8].

Оценка результатов лечения осуществлялась методом, предложенным Американским обществом хирургии кисти [6]. Метод заключается в измерении общего объема активных движений во всех суставах пальца в градусах, сравнении его со здоровым пальцем и выражении этого соотношения в процентах, считая отличным результатом — полный объем движений, хорошим — более 75%, удовлетворительным — более 50%, плохим — менее 50%. Контурография пальца выполнялась с помощью специальной пластины из органического стекла.

Таблица 1

разработка пальцев

Время с момента наложения шва сухожилия в сутках Этапы послеоперационной разработки пальца

2-4 Полный покой оперированной кисти

5-28 Проводятся иммобилизация и редкие активные сгибания пальца

29—35 (5-я неделя) Прекращается иммобилизация, проводятся активные движения только на сгибание

42 (6-я неделя) Разрешается активное разгибание пальца

56 (8-я неделя) Разрешаются пассивные движения пальца на разгибание с отягощением

70 (10-я неделя) Физиотерапия

112 (16-я неделя) Полная нагрузка

клинические исследования

результаты и их обсуждение

Результаты лечения оценивались после окончания послеоперационной разработки (табл. 2).

Таблица 2

Оценка результатов лечения больных с повреждением сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти

Оценка результатов лечения Основная группа (n=34) Группа сравнения (n=30)

Плохой 2 (5,88%) 4 (13,33%)

Удовлетворительный 20 (58,82%) 15 (50%)

Хороший 12 (35,29%) 10 (33,33%)

Отличный — 1 (3,33%)

У больных группы сравнения, оперированных методом двухэтапной тендопластики по методу Паневой-Холевич, в 9 случаях получен хороший результат, в 8 случаях — удовлетворительный, в 1 — плохой. После выполненной реинсерции сухожилий глубоких сгибателей пальцев в 6 случаях получен удовлетворительный результат, в 1 — хороший, в 1 — плохой. После первичного шва сухожилия по Kessler с модификацией его по J. P. Leddy в 2 случаях получен плохой результат, в 1 — удовлетворительный, в 1 — отличный.

В основной группе, в период разработки сухожилий, полное разгибание пальцев отмечалось в более ранние сроки — 65,12± ±10,18 сут. против 71,32±13,23 сут. в группе сравнения (р<0,05), что объясняется формированием более протяженного сухожилия глубокого сгибателя пальца, которое требует меньше времени на разработку разгибанием пальца.

Таким образом, при исследовании отдаленных результатов разработанный метод хирургического лечения больных основной

группы позволил снизить уровень неудовлетворительных результатов на 7,45% (р<0,05), обойтись одноэтапной операцией, сократить общие сроки госпитализации, необходимые для двухэтапной тендопластики в группе сравнения, с 19,94±5,4б до 10,16±3,76 койко-дней (р<0,01) и сократить сроки послеоперационной разработки начиная с этапа активного разгибания пальцев.

Выводы

1. Применение микрохирургической техники в комплексном хирургическом лечении больных с повреждением сухожилий глубоких сгибателей пальцев сокращает сроки госпитального периода и послеоперационной разработки.

2. Применение микрохирургической техники в комплексном хирургическом лечении больных с повреждением сухожилий глубоких сгибателей пальцев снижает неудовлетворительные результаты лечения на 7,45%.

3. Предлагаемый лечебный комплекс может являться альтернативным методом лечения больных с повреждением сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти в области костно-фиброзного канала при травмах кисти.

Библиографический список

1. Белоусов А Е, Ткаченко С. С. Микрохирургия в травматологии. Л.: Медицина 1988; 224.

2. Золотое А. С. Способ документирования результатов сухожильного шва и проблема оценки исходов лечения. Вестн. травматологии и ортопедии им Н. Н. Приорова 2003; 2: 67-70.

3. Микусев Е. И., Микусев Г. И. Лечение свежих и застарелых повреждений сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти. Травматология и ортопедия России 1998; 1: 13-15.

4. Минасов Б. Ш, Валеев М. М. Хирургическое лечение застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти. Пособие для врачей. Уфа: Здравоохранение Башкортостана 2002; 72.

5. Панева-Холевич Е. Двухэтапная сухожильная пластика по методу Паневой — Хантер. IV Всесоюзный съезд травматологов-ортопедов. Москва 1982; 231—233.

6. Kleinert H. E, Verdan C. Report of the committee on Tendon Injuries. J. Hand Surg. 1983; 8: 794—798.

7. Leddy J. P. Flexor tendon-acute injuries. Operative hand surgery/Ed. D. P. Green. Churchhill-Livingstone 1993; 1823—1851.

8. Strickland J. W. Development of flexor tendon surgery: twenty-five years of progress. J. Hand Surg. 2000; 25 A (2): 214—235.

9. Verdan C. E. Half a century of flexor-tendon surgery. Current status and changing philosophies. J. Bone and Joint Surg. 1972; 54A (3): 472—491.

Материал поступил в редакцию 28.08.2012