CC BY
17
А.А. Славуцкий
Медицинский координатор «Врачи без границ — Бельгия» (MSF) в России
Н. Канто
Глава миссии «Врачи без границ — Бельгия» (MSF) в России
РАЗВИТИЕ
СОВМЕСТНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, РЕЗУЛЬТАТЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕГО СОТРУДНИЧЕСТВА ОРГАНИЗАЦИИ «ВРАЧИ БЕЗ ГРАНИЦ» В РАМКАХ ПРОГРАММЫ ПО КОНТРОЛЮ НАД ТУБЕРКУЛЕЗОМ В КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
С 1996 г. MSF и Главное Управление Исполнения Наказаний МЮ РФ по Кемеровской области (ГУИН по КО) развивают совместную деятельность по контролю над туберкулезом (ТБ), основанную на стратегии, рекомендуемой ВОЗ (DOTS — краткосрочный курс химиотерапии ТБ препаратами 1-го ряда под непосредственным наблюдением) в пенитенциарной системе Кемеровской области. За прошедшие годы 9505 больных ТБ были взяты на лечение (данные на 01.01.2003 г.). Из 7967 больных, у которых результаты лечения известны, 5691 человек (71,4 %) завершили лечение успешно. По сравнению с 1996 г., резко снизились смертность и заболеваемость от ТБ. В то же время, уровень лекарственно-устойчивого туберкулеза (ЛУ ТБ) и, в частности, ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ), среди новых случаев имеет тенденцию к росту. Углубленные прикладные исследования позволили понять закономерности эпидемического процесса и принять научно-обоснованные оперативные решения для построения эффективной программы в УИС Кемеровской области. В 2002 г. начались реформы по снижению численности заключенных и улучшению условий их содержания, что является самым важным фактором в уменьшении заболеваемости в тюрьмах.
За этот же период времени заболеваемость и смертность от ТБ в гражданском здравоохранении неуклонно возрастают. Стремительно нарастает ВИЧ-инфицированность, особенно среди молодежи, что является осложняющим фактором для эф-
фективного контроля над ТБ и плохим прогностическим признаком, не оставляющим достаточного времени для организации мероприятий по предупреждению слияния двух смертельных эпидемий.
Рассматривая территорию области, как единое эпидемическое пространство, а межведомственную разобщенность, как одно из важнейших препятствий в борьбе с эпидемией, в 2000 г. MSF принял решение о начале своей деятельности в гражданском секторе, с целью поддержки областной программы по контролю над ТБ.
Создание Центра по усовершенствованию контроля над туберкулезом (ЦУКТ) на базе ОКПТД, совместно с Институтом имени Горгаса (Алабама, США), и построение модели практического внедрения стратегии ВОЗ на примере двух отобранных районов в г. Кемерово (с учетом опыта Российского Красного Креста по социальной поддержке больных ТБ) рассматриваются MSF, как наиболее эффективный путь для распространения стратегии ВОЗ на территории всей Кемеровской области.
Постоянная работа Экспертного Совета, совещательного органа для консультаций специалистов из различных организаций-партнеров, является механизмом рационального распределения усилий, правильного выбора приоритетов и гарантией научно-обоснованного подхода для принятия экономически целесообразных административных решений в процессе построения областной Программы по контролю над ТБ.
В настоящее время ведется активная подготовка к началу пилотного проекта по лечению больных с
ЛУ ТБ (DOTS-Plus) в пенитенциарной системе, который рассматривается как важный шаг к решению этой проблемы в масштабе всей области. Однако, только при последовательном внедрении стратегии ВОЗ (DOTS) в гражданском здравоохранении, как основы дальнейшего построения областной Программы, можно предупредить развитие и распространение ЛУ ТБ и преградить путь зарождению «суперустойчивых» форм ТБ.
Политическая воля руководства области на поддержку усилий в борьбе с эпидемией ТБ, проведение бескомпромиссных судебной и тюремной реформ, направленных на снижение численности заключенных и улучшение условий их содержания, а также прозрачность, совещательный характер и научная обоснованность принятия административных решений — вот те притягательные для международных партнеров составляющие, которые позволят наиболее эффективным образом объединить усилия в предотвращении надвигающегося слияния двух эпидемий - МЛУ ТБ и ВИЧ/СПИД - в одну значительно более опасную.
РУКА ПОМОЩИ В ТРУДНУЮ МИНУТУ
В связи с катастрофическим положением, сложившимся к 1995 г., когда из-за переполненности в учреждениях УИС, ухудшения условий содержания заключенных и недостатка ресурсов, эпидемия ТБ вышла из под контроля, резко повысились заболеваемость и смертность от ТБ, руководство ГУИН по КО и MSF договорились объединить усилия в борьбе с этим заболеванием. Взяв на вооружение стратегию, рекомендованную ВОЗ, партнеры решили обеспечить адекватным лечением под непосредственным наблюдением выявленных больных ТБ, с применением полного курса препаратов первого ряда по стандартным схемам ВОЗ, в лечебно-исправительном учреждении для лечения осужденных больных ТБ № 33 (ЛИУ-33). В течение только первых двух лет совместной работы, к 1998 г., резко сократилась смертность от ТБ. Однако, первые результаты когортного анализа 1996-1997 гг. нельзя было назвать удовлетворительными. Уровень излечения составлял не более 60 %. Подробное исследование причин позволило более тонко понять закономерности эпидемического процесса и принять научно обоснованные решения для построения эффективной программы в УИС Кемеровской области.
ПРИКЛАДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
КАК ИНСТРУМЕНТ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ
После исследования лекарственной чувствительности образцов мокроты, полученных у 164 больных, последовательно поступавших в программу и никогда ранее не леченных по стратегии, рекомендованной ВОЗ (1997-1998 гг., в сотрудничестве с лабораторией Института Тропической
Медицины г. Антверпен, Бельгия), стало понятно, что главным фактором, приводящим к безуспешному лечению, является высокая распространенность ЛУ ТБ и, в частности, МЛУ ТБ (22,6 % среди всех больных, начинающих лечение).
Второе, более углубленное, исследование с применением молекулярного генотипирования проводилось в 1998-1999 гг. на когорте из 234 больных, последовательно поступавших в программу и никогда ранее не леченных по стратегии, рекомендованной ВОЗ.
Следующие важные находки упомянутого исследования послужили доказательной основой для принятия оперативных решений по совершенствованию противоэпидемических мероприятий во всей пенитенциарной системе области:
1. Высокий начальный уровень МЛУ ТБ (18,8 %) диктовал необходимость направления всех усилий на предупреждение развития лекарственной устойчивости (запрещение на применение противотуберкулезных препаратов вне лечебных центров, внедрение лечения под непосредственным наблюдением стандартными схемами ВОЗ). Также, для предупреждения распространения ЛУ ТБ, необходимо скорейшее налаживание системы раннего выявления заразных форм микроскопией мазка мокроты (ММ), с последующей изоляцией больных и началом адекватного лечения.
2. Третья часть безуспешно пролеченных больных (15 из 45) была повторно инфицирована Л У штаммами ТБ во время лечения. Четверо из 15 больных, подвергшихся повторному инфицированию, имели изначально МЛУ ТБ. Наличие высокого уровня перекрестной инфекции во время лечения показало необходимость строгого разделения потоков больных — не только больных с положительным результатом ММ от других, но и по схожим штаммам резистентности.
3. Уровень излечения больных с чувствительными и монорезистентными штаммами, а также с устойчивостью к НБ, не подвергшихся суперинфицированию в ходе лечения, оказался 100 % (был также излечен один больной с начальной устойчивостью к НЕ, хотя это не может являться показателем адекватности проводимого лечения). Это доказывает адекватность применения полного курса химиотерапии препаратами первого ряда под непосредственным наблюдением по стандартным схемам ВОЗ для этой группы больных, и свидетельствует о высоком качестве программы лечения под непосредственным наблюдением.
4. Эффект амплификации устойчивости к рифам-пицину в ходе лечения наблюдался у 17,9 % больных с моночувствительностью к этому антибиотику (5 из 28).
Таким образом, было доказано, что большую долю неудач в лечении составляли больные с начальным МЛУ ТБ (26 из 45, или 58 %), т.е. именно те больные, которые изначально не имели шансов на
№ 1 2m3 (^¿дищш
|Ч- I 2003 в Куз6ассе
излечение препаратами 1-го ряда. Значительную долю от общего количества неудач в лечении составила группа больных, имевших все шансы на излечение, но подвергшихся реинфицированию ЛУ штаммами ТБ во время лечения (11 из 45, или 24,4 %). Это были больные, изначально чувствительные ко всем антибиотикам (9 чел.), и больные, изначально резистентные к HS (2 чел.). И, наконец, среди общего количества безуспешно пролеченных больных, только у 11 % неудача лечения была связана с эффектом амплификации устойчивости (5 больных из 45).
Признавая эффект амплификации отрицательным моментом применения стандартных схем ВОЗ при лечении полирезистентных форм ТБ, необходимо признать, что в условиях эпидемии и ограниченных ресурсов другой альтернативы для построения эффективной программы контроля над ТБ не существует. Тем более, что эффект амплификации оказывал незначительное воздействие на общий результат исходов лечения исследуемой когорты (2,2 % или 5 из 216).
Анализируя причины безуспешного лечения, стало понятно, что именно группа больных, подвергшихся реинфицированию, представляла собой тот невостребованный потенциал, который, при рациональном использовании организационно-административных ресурсов, мог значительно увеличить общий уровень излечения.
Результаты проведенных исследований показали необходимость внедрения в УИС Кемеровской области следующих неотложных противоэпидемических мероприятий:
1. Запрещение на использование противотуберкулезных препаратов (ПТП) вне специализированных ЛИУ.
2. Организация раннего выявления заразных больных в периферийных колониях путем создания разветвленной сети кашлевых комнат в каждой колонии и лабораторий для микроскопии ММ.
3. Изоляция выявленных заразных больных в локальных участках.
4. Организация приоритетного перевода больных, положительных по ММ в ЛИУ.
5. Скорейшее начало адекватного лечения под непосредственным наблюдением стандартными схемами ВОЗ, с последующей коррекцией лечения по результатам теста на ЛЧ (ТЛЧ).
6. Разделение инфекционных потоков: на первом этапе — по факту бацилловыделения, после получения результатов ТЛЧ — по схожим штаммам резистентности.
7. Улучшение условий содержания и улучшение рациона питания всех заключенных и, в частности, больных ТБ.
Все необходимые мероприятия были оговорены между MSF и ГУИН, зафиксированы в Протоколе Соглашения, и в 1998 г. началось построение Программы контроля над ТБ в УИС Кемеровской области.
ПОСТРОЕНИЕ ПРОГРАММЫ КОНТРОЛЯ НАД ТБ
Организация выявления в УИС:
Выявление новых случаев заболевания, ориентированное только на массовый скриннинг всех заключенных методом флюорографии, приводит к нерациональному использованию имеющихся ресурсов, распылению недостаточных средств, гипердиагностике ТБ, бесприоритетному переводу подозрительных на ТБ в ЛИУ для уточнения диагноза, еще большей скученности в ЛИУ, и, как следствие, неадекватному лечению. В то же время, многие выявленные больные, из-за нехватки мест в ЛИУ, подолгу содержатся в колониях, подвергаясь неадекватному, неконтролируемому лечению. К тому же, в межскриннинговый период многие вновь заболевшие остаются в переполненных камерах, заражая других заключенных, способствуя дальнейшему распространению заболевания и, как следствие, расширению эпидемии.
Было принято решение дополнить массовую флюорографию методом микроскопии ММ, с целью выявления заразных форм ТБ, их своевременной изоляции и приоритетного перевода в ЛИУ для скорейшего начала адекватного лечения. В течение 1998-2000 гг. была создана сеть лабораторий во всей пенитенциарной системе области. Лабораторная сеть организована по кластерному типу: лаборатории для микроскопии ММ открыты в 9 колониях, каждая лаборатория ответственна за микроскопию ММ собственно своей колонии и од-ной-двух близлежащих, в которых открыты комнаты по забору мокроты. Всем заключенным с подозрением на ТБ, после флюорографии, проводится исследование ММ. Лабораторная сеть используется также для выявления по обращаемости, что позволяет существенно сократить период с момента заболевания до начала эффективного лечения, способствуя уменьшению резервуара заразных форм заболевания в периферийных колониях и СИЗО.
Развитие программы:
Начавшись в ЛИУ-33 (ИК-33), в течение нескольких лет сотрудничество распространилось на всю пенитенциарную систему Кемеровской области — 25 колоний и 3 СИЗО, содержащих, в среднем, 30000 заключенных. В первые четыре года сотрудничества по программе были последовательно открыты шесть центров для лечения ТБ: три для осужденных и три для подследственных.
К концу 2000 г. была закончена реконструкция лаборатории в ИК-33. Лаборатория оснащена современным оборудованием, способным осуществлять высококачественные клинические, биохимические и бактериологические исследования. Обученный персонал проводит контроль качества лабораторных исследований всей пенитенциарной ситемы. На базе лаборатории ИК-33 создан учебный центр для повышения квалификации не только лаборантов УИС, но и гражданского здравоох-
ранения области. В настоящее время анализу подлежат результаты АБГ всех пациентов, начинающих лечение, что позволяет провести оценку уровня МЛУ ТБ среди заключенных.
Ограничения ТБ программы в УИС:
Несмотря на неоспоримые положительные результаты, достигнутые к 2000 г. (снижение смертности и заболеваемости), некоторые показатели подтверждали предположение, что тюрьмы не являются герметичным пространством, способным стать препятствием на пути распространения инфекции, как из тюремной системы в гражданское общество, так и наоборот:
1. Количество больных, выявленных среди всех поступающих в СИЗО, выросло с 5 % в 1998 г. до 8 % в 2000 г. (данные MSF).
2. Больные ТБ, содержащиеся в СИЗО, прерывают лечение при частых переводах в Изолятор Временного Содержания (ИВС), что служит причиной развития ЛУ форм ТБ и его распространения в самих СИЗО, в колониях (при осуждении) и в обществе (при освобождении). По когортному анализу за 2000-2002 гг., до трети пациентов, поступавших на лечение в ИК-33, переводились непосредственно из СИЗО.
3. Большинство больных, выявленных и начавших лечение в срок менее 6-ти месяцев до освобождения, имеют небольшие шансы на продолжение адекватного лечения в гражданском здравоохранении. Только треть бывших заключенных, больных ТБ, становятся на учет в первый год после освобождения.
4. Большая группа больных с хроническими формами ТБ, не имеющих шансов на излечение доступными средствами (препаратами 1-го ряда), освобождается каждый год, что представляет серьезную опасность для общества. По оценкам MSF, во время амнистии 2000 г. на свободу вышли, по крайней мере, 125 больных с неизлечимой формой ТБ (МЛУ ТБ).
Вышеперечисленные факты подтверждают сложившееся мнение о том, что невозможно построить эффективную программу контроля над ТБ в отдельном ведомстве. Отсутствие надежной связи между пенитенциарным и гражданским здравоохранением, практически не функционирующая система социальной реабилитации бывших заключенных, не обеспечивают непрерывности в лечении освобождающихся больных.
Таким образом, необходимо рассматривать область в целом. С одной стороны, как единое эпидемическое пространство, в котором существует резервуар заразных форм ТБ и пути передачи, не признающие ведомственных границ. С другой стороны, область представляет собой достаточно самостоятельную административно-территориальную единицу, способную преодолеть межведомственную разобщенность и наладить экономически целесообразный эффективный контроль над эпидемией ТБ. В этом приближении самым действенным противоэпидемическим мероприятием является проведение су-
дебной реформы, применение альтернативных взятию под стражу мер наказания, что приведет к неуклонному снижению численности заключенных, уменьшению риска заражения и передачи ТБ в тюрьмах. В УИС уже начались мероприятия по улучшению условий содержания, особенно в СИЗО области: снимаются железные заграждения с окон, — это позволяет улучшить вентиляцию камер и проникновение света, что пагубно действует на палочку Коха; улучшается санитарное состояние камер и питание заключенных. От того, насколько радикальными будут эти перемены, во многом зависит дальнейший ход эпидемии в Кемеровской области. А пока, опыт внедрения стратегии ВОЗ в пенитенциарной системе показывает, что полностью адекватное лечение препаратами 1-го ряда получают, в среднем, 67 % больных.
Высокий уровень первичного МЛУ ТБ не позволяет достигнуть уровня излечения, необходимого для прерывания цепи передачи ТБ. Согласно ВОЗ, для больных с МЛУ ТБ необходимо лечение с применением препаратов 2-го ряда в течение 24 месяцев в рамках специального подхода, именуемого «DOTS-Plus». В настоящее время ведется активная подготовка к началу такого пилотного проекта по лечению больных с ЛУ формами ТБ в пенитенциарной системе, который рассматривается как важный шаг к решению этой проблемы в масштабе всей области. Для начала такого лечения необходимо создать условия, при которых больные даже после освобождения смогут получать полный курс адекватного и непрерывного лечения. В противном случае, большинство освобожденных будут теряться в обществе, вырабатывать и распространять «суперустойчивые» формы ТБ.
Тревожным прогностическим фактором, осложняющим внедрение эффективных мер по контролю над ТБ, является быстрый рост ВИЧ-инфицированных, выявляемых на входе в СИЗО (в основном среди наркозависимых людей молодого возраста), с последующим увеличением числа заключенных с комбинированной ТБ/ВИЧ инфекцией.
РАЗВИТИЕ СОТРУДНИЧЕСТВА В ПОСТРОЕНИИ ОБЛАСТНОЙ ПРОГРАММЫ
Столкнувшись с дилеммой в отношении больных, прерывающих лечение после освобождения из тюрем, MSF, начиная с 2000 г., оценила свои возможности по сотрудничеству с гражданским здравоохранением. Ввиду ухудшающейся эпидемической ситуации в условиях ограниченного финансирования, учитывая положительный опыт в пенитенциарной системе, руководство области выбрало курс на широкое сотрудничество международных и Российских государственных и неправительственных организаций в построении областной противотуберкулезной программы, основанной на внедрении стратегии ВОЗ (далее, областная Прог-
№ 1 2003 (^¿дищш
14- 1 2003 в Кузбассе
рамма). Участие MSF только на этапе долечивания освобождающихся больных ТБ было оценено как неперспективное, и было принято решение поддержать усилия области, направленные на внедрение стратегии ВОЗ в областную Программу по контролю над ТБ.
В ноябре 2000 г., во время семинара для администраторов здравоохранения КО в Алабамском университете, представители КО, Института имени Горгаса (ИИГ) и MSF подписали Протокол о Намерениях, в котором, для скорейшей интеграции стратегии ВОЗ, предусмотрено создание Центра Усовершенствования Контроля над ТБ (ЦУКТ) на базе ОКПТД и Демонстрационного учебного участка (ДУУ) на примере двух отобранных районов г. Кемерово.
Выполняя взятые на себя обязательства, MSF, совместно с ИИГ, способствовал созданию ЦУКТ на базе ОКПТД, что привело к более динамичным переменам в построении областной Программы. В декабре 2001 г. всеми участниками противотуберкулезной деятельности в КО было подписано областное Соглашение о Сотрудничестве, нацеленное на объединение усилий всех партнеров в построении областной Программы. В результате совместных усилий российских и международных партнеров пересмотрена стратегия контроля над ТБ в КО. Рабочая Группа, назначенная распоряжением губернатора КО, разработала проект областной Программы. Программа утверждена Областной Администрацией. Рабочими группами подготовлена методологическая основа Программы — «Справочное руководство для медицинского персонала», которое будет усовершенствоваться по мере накопления опыта в процессе реализации Программы. Справочное руководство утверждено ДОЗН. Действует Экспертный Совет (ЭС), представленный всеми организациями-партнерами. Созданный на базе ОКПТД и утвержденный ДОЗН, ЭС открывает возможности для коллегиального и высоко профессионального обсуждения актуальных вопросов, связанных с проблемой ТБ в Кузбассе, отработки тактических шагов, в соответствии с избранной областью стратегией, и координации усилий всех партнеров.
Для практической демонстрации шагов, которые необходимо предпринять для успешного внедрения стратегии ВОЗ со всеми ее компонентами, MSF способствует созданию ДУУ на примере Кировского района. Еще в одном районе г. Кемерово намечено открыть ДУУ, при активном участии ОКПТД, с момента оценки до реализации проекта, с привлечением специалистов из г. Новокузнецка для совместного обучения и последующего параллельного распространения опыта на Юге и Севере Кузбасса.
В июне 2002 г. было подписано Соглашение о Сотрудничестве между Администрацией КО и MSF о реализации проекта и обязательствах сторон. Данный проект основывается на почти семилетнем опыте сотрудничества MSF и ГУИН по КО. Ос-
новной акцент проекта поставлен на отработку эффективной системы выявления по обращаемости в общей лечебной сети и обеспечение полного курса адекватного и непрерывного стандартного лечения, под непосредственным наблюдением выявленных больных на стационарном и амбулаторном этапах, с привлечением социальных служб и укреплением межведомственных связей. Основные усилия MSF направлены на создание рабочей модели внедрения стратегии ВОЗ на районном уровне, что поможет области использовать приобретенный опыт для последовательного распространения на всю территорию КО. В этом отношении важнейшее значение приобретает обратная связь между ДУУ и организационно-методическим кабинетом ОКПТД, усиленным проектом ЦУКТ.
К сожалению, в настоящее время проект ДУУ осуществляется, в основном, усилиями MSF, что противоречит поставленной цели. Без достаточного внимания со стороны ДОЗН и ОКПТД к накоплению опыта ДУУ, выхолащивается смысл построения подобной модели и MSF придется пересмотреть условия своего участия в создании второго ДУУ.
В ноябре 2002 г. на заседании ЭС был одобрен Протокол по лечению лекарственно-устойчивых форм ТБ. Протокол создан на основании заявки, направленной в Комитет Зеленого Света (КЗС) при ВОЗ на приобретение препаратов 2-го ряда по сниженным ценам для лечения первой когорты из 150 больных с МЛУ ТБ в пенитенциарной системе. В январе 2003 г. Протокол подписан заместителем губернатора области и в настоящее время находится на рассмотрении в Министерстве здравоохранения. Этот пилотный проект, реализуемый при поддержке MSF и рассматриваемый как важный шаг на пути решения проблемы ТБ и, в частности, ЛУ ТБ в области, находится под пристальным вниманием со стороны международной общественности, так как пока является одним из немногих в мире.
Дальнейшее расширение международной помощи зависит не только от того, насколько успешно будет развиваться этот проект в пенитенциарной системе, но и от того, насколько эффективно внедряется стратегия ВОЗ в области. Этого требует простая логика — если не создана система удержания больных на адекватном и непрерывном лечении в течение 6-8 месяцев, то как можно удерживать на лечении, в три раза более длительном (18-24 месяца)? При безответственном подходе к лечению препаратами 2-го ряда создается реальная опасность развития и распространения «суперустойчивых» форм ТБ в Кемеровской области. Такой подход отбросит Кемеровскую область в ситуацию куда более худшую, чем в середине 90-х, потому что эффективных лекарств против такого ТБ пока просто не существует.
В последнее время проблема ТБ получила определенное внимание со стороны Администрации области. Выделяются дополнительные ресурсы для противотуберкулезных мероприятий, изыскивают-
ся средства на федеральном уровне. Отмечая своевременность такого повышенного внимания, позволим себе задать следующий вопрос: как будут использованы эти средства?
Действительно ли средства будут использоваться в приоритетном порядке на создание условий для выявления заразных больных и системы их удержания на лечении, что предполагает стратегия ВОЗ? Или они будут распыляться на массовую флюорографию, дорогостоящую диагностическую и хирургическую аппаратуру, закупки и использование препаратов 2-го ряда при неработающей системе удержания на лечении?
Здесь, для большей ясности позиции MSF, необходимо оговориться. Все вышеперечисленные методы имеют место в контроле на ТБ. Однако, даже в западных странах, где существует достаточно ресурсов, в первую очередь предпочтение отдается малозатратным методам. В условиях же эпидемии и ограниченного финансирования необходимо выбирать приоритетные направления. В той ситуации, в которой оказалась Кемеровская область, где эпидемия ТБ принимает уникальный характер, обычные административные меры не только не принесут ожидаемые результаты, но и могут ускорить распространение эпидемии неизлечимых ЛУ форм ТБ. На контроль такой эпидемии придется затратить в сотни раз большие средства без гарантии на успех.
Приоритет сегодня - предупреждение развития и распространения ЛУ ТБ посредством внедрения стратегии ВОЗ (DOTS) в областную Программу, как основу, на которую, в последующем (при достаточности ресурсов), могут наслаиваться более затратные методы контроля над ТБ. Международных партнеров и многих российских специалистов тревожит факт некоторого пренебрежительного отношения к Экспертному Совету. Для рационального использования средств и предотвращения построения «потемкинских деревень», необходима квалифицированная экспертная оценка, с привлечением российских и международных специалистов, такой организм, которым задумывался стать Экспертный Совет. Дело остается за малым - достаточным вниманием руководителей области к рекомендациям ЭС и правильным выбором приоритетов. Международные же организа-
ции, сотрудничающие с российскими партнерами, не следует рассматривать как доноров, дающих деньги под любые предложения. Их следует рассматривать как полноправных партнеров, помогающих в построении рациональной и адекватной областной Программы, способной самостоятельно противостоять эпидемии ТБ.
Стратегическое направление MSF на сотрудничество в рамках построения областной Программы состоит не только в следовании рациональным методам контроля над ТБ, внедрении стратегии ВОЗ, но и в привнесении гуманитарной составляющей, лоббировании интересов социально-уязвимого населения, акценте на доступность медицинской помощи, в том числе, к качественным препаратам. Важнейшую роль MSF отводит совместной работе с ГУИН по КО и Администрацией области по дальнейшей гуманизации пенитенциарной системы.
Улучшение выявления в пенитенциарной системе, постепенная передача функционирующей программы DOTS российским партнерам, концентрация усилий на проблеме ЛУ ТБ в УИС, создание модели ДУУ, способной катализировать процесс внедрения стратегии ВОЗ в области, межведомственная преемственность в ведении больных - вот те конкретные направления сотрудничества, в которых MSF видит свой вклад в построение областной Программы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Внедрение стратегии ВОЗ по контролю над туберкулезом на демонстрационном участке г. Кемерово для создания практической модели для распространения ее в области / Г.И. Бабичук, И.В. Пе-черина, И. Элькрим и др. // Туберкулез - проблема общественного здравоохранения: Сб. трудов юбил. науч.-практ. конф. - Кемерово, 2002. - С. 94-95.
2. Терапия туберкулеза препаратами первого ряда и лекарственно-устойчивый туберкулез в пенитенциарной системе Кемеровской области / Д. Лафонтен, В.И. Голубева, Н.Н. Старченкова и др. // Туберкулез - проблема общественного здравоохранения: Сб. трудов юбил. науч.-практ. конф. - Кемерово, 2002. - С. 80-81.
3. Пятилетний опыт сотрудничества между MSF и ГУИН по контролю над туберкулезом в пенитенциарной системе Кемеровской области / А.А. Славуцкий, А.С. Криковцов, Н.Н. Старченкова, Д. Лафонтен. // Туберкулез - проблема общественного здравоохранения: Сб. трудов юбил. науч.-практ. конф. - Кемерово, 2002. - С. 93-94.
ПЕРВАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ «СКОРАЯ ПОМОЩЬ-2003» - Томск, 2-3 июня 2003 г. Прием тезисов до 15 апреля 2003 г. Справки по тел.: 8 (3822) 55-82-63; 55-71-32; факс 55-84-10; E-mail: volkova@cardio.tsu.ru; library@ cardio.tsu.ru 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а, НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, Отдел научно-медицинской информации
мо i 2003 ^(вдицииа
м- I 2003 в Куз6ассе
