CC BY
44РАЗВИТИЕ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ И БЕЗОПАСНОСТЬЮ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ПРИМОРСКОМ КРАЕ
А. Г. ХУДЧЕНКО1, Т. А. БРОДСКАЯ2, К. В. ГОНЧАРОВ1
1 Министерство здравоохранения Приморского края, г. Владивосток, Россия;
2 Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Дальневосточный федеральный университет», г. Владивосток, Россия.
У///////////////////////^^^^
УДК: 614.2 DOI: 10.21045/2782-1676-2021-2-3-50-63
Аннотация
В статье представлен опыт организации системы управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в Приморском крае, ее развития в соответствии с актуальными тенденциями в области национальной политики охраны здоровья граждан в Российской Федерации. В соответствии со стратегией развития здравоохранения региона, с 2018 года внедряется пилотный проект, включающий ряд обоснованных взаимосвязанных мероприятий, организован региональный Центр компетенций в области качества и безопасности медицинской деятельности, тесно взаимодействующий с Национальным институтом качества, разработаны механизмы финансирования системы менеджмента качества. В рамках реализации регионального проекта разработана и внедрена система учета нежелательных событий в Приморском крае. Принята региональная модель системы управления качеством и безопасностью медицинской деятельности, описаны принципы организации системы здравоохранения Приморского края. Проанализированы успехи и трудности реализации проекта, представлены перспективы развития системы управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в Приморском крае с учетом особенностей геополитического положения и демографических тенденций региона.
Ключевые слова: медицинская помощь, качество медицинской помощи, безопасность медицинской деятельности, приморский край, региональная система.
Для цитирования: Худченко А. Г., Бродская Т. А., Гончаров К. В. Развитие системы управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в Приморском крае // Общественное здоровье. 2022, 2(3):50-63. DOI: 10.21045/2782-1676-2021-2-3-50-63.
Контактная информация: Гончаров Кирилл Викторович, e-mail: goncharov_kv@primorsky.ru Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Статья поступила в редакцию: 12.08.2022. Статья принята к печати: 15.08.2022. Дата публикации: 12.09.2022. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки (собственные ресурсы).
UDC: 614.2 DOI: 10.21045/2782-1676-2021-2-3-50-63
DEVELOPMENT OF A QUALITY AND SAFETY MANAGEMENT SYSTEM FOR MEDICAL ACTIVITIES IN THE PRIMORSKY REGION
A. G. Khudchenko1, T. A. Brodskaya2, K. V. Goncharov1
1 Ministry of Health of the Primorsky Region, Vladivostok, Russia;
2 Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education "Far Eastern Federal University", Vladivostok, Russia.
Abstract
The article presents the experience of organizing a system for managing the quality and safety of medical activities in the Primorsky Region, its development in accordance with current trends in the national policy of protecting the health of citizens in the Russian Federation. In accordance with the regional healthcare development strategy, a pilot project has been implemented since 2018, which includes a number of reasonable interrelated activities. A regional Competence Center in the field of quality and safety of medical activity was organized, closely interacting with the
© А. Г. Худченко, Т. А. Бродская, К. В. Гончаров, 2022 г.
I
National Institute of Quality, mechanisms for financing the quality management system were developed. As part of the implementation of the regional project, a system for recording undesirable events in the Primorsky Region was ^ developed and implemented. A regional model of the system for managing the quality and safety of medical activities ^ has been adopted, and the principles of organizing the healthcare system in Primorsky Region have been described. The successes and difficulties of the project implementation are analyzed, the prospects for the development of a quality and safety management system for medical activities in the Primorsky Region are presented, taking into account the specifics of the geopolitical situation and demographic trends in the region.
I Keywords: medical care, quality of medical care, safety of medical activity, Primorsky Region, regional system I For citation: Khudchenko A. G., Brodskaya T. A., Goncharov K. V. Development of a quality and safety management system for medical activities in the Primorsky Region // Public health. 2022; 2(3):50-63. DOI: 10.21045/2782-1676-2021-2-3-50-63. I Corresponding author: Kirill V. Goncharov, e-mail: goncharov_kv@primorsky.ru ^ Conflict of interests. The authors declare that there is no conflict of interests. Financial support. The study was not sponsored (own resources).
Список сокращений:
КБМД - качество и безопасность медицинской деятельности
МП - медицинская помощь
ДВФО - Дальневосточный федеральный округ
РФ - Российская Федерация
СМК - система менеджмента качества
СЛР - сердечно-легочная реанимация
СОП - стандартные операционные процедуры
КР - клинические рекомендации
ФАП - фельдшерско-акушерский пункт
ВВЕДЕНИЕ
Обеспечение качества и безопасности медицинской деятельности (КБМД) является основой устойчивых систем оказания медицинской помощи (МП), показателем их высокой эффективности [1, 2]. Несмотря на то, что улучшение качества в настоящее время занимает одно из ведущих мест в программах политики в области здравоохранения правительств государств и их регионов, достигнутый прогресс часто не признается оптимальным, поскольку сами руководители здравоохранением видят цели и возможности для непрерывного улучшения [1, 2, 3]. Учитывая, что здравоохранение является сферой деятельности повышенного риска, что лишний раз доказала пандемия COVID-19, достижение запланированных результатов КБМД требует грамотного финансировании и организации не только на уровне государства в целом, но и на уровне региональных систем, с вовлечением всего общества [1, 4, 5]. В настоящей статье представлен опыт организации системы управления КБМД в Приморском крае, ее развития
в соответствии с актуальными тенденциями в области национальной политики охраны здоровья граждан.
Приморский край является регионом крупнейшего по размерам территории Дальневосточного федерального округа (ДВФО) Российской Федерации (РФ), общей площадью 6 952,6 тыс. км2 (порядка 37% площади всей страны), с самой низкой плотностью населения в РФ [6]. Территория Приморского края по данным Росстата (http://rosstat.gov.ru, 2022) составляет 164,7 тыс. км2 с численностью населения 1 877,8 человек, регион является самым густонаселенным среди всех субъектов ДВФО. Население региона характеризуется более высокой долей лиц молодого и среднего возраста по сравнению с показателями РФ и более низкой средней ожидаемой продолжительностью жизни относительно российского показателя на 1,99 лет (соответственно 69,55 лет, и 71,54 лет) и одновременно более высокими, чем среднероссийские показателями смертности в трудоспособном возрасте [6]. Регион признается стратегически важной геополитической зоной РФ с определенными
и четко сформулированными целями и задачами от решения которых во многом зависит экономическое благополучие нашей страны1. Перечисленные обстоятельства тесно связаны с развитием экономических и демографических процессов и определяют особенности организации МП населению. Учитывая сохраняющиеся тенденции депопуляции в большинстве субъектов ДВФО [6, 7], особой актуальностью характеризуется необходимость оптимальной организации МП на основах принципов качества и безопасности в целях борьбы со смертностью населения.
ЦЕЛЬЮ данной публикации является представление опыта организации единой системы КБМД в Приморском крае, его анализ и обоснование.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ:
анализ нормативно-правовых актов, актуальной литературы, данных социологических исследований, представление и анализ собственного опыта.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Оказание качественной и безопасной МП является механизмом долгосрочного влияния на демографические показатели и инструментом создания «клиентоцентричной» государственной системы здравоохранения, ориентированной на непрерывное улучшение качества и продолжительности жизни населения [8, 9]. В Приморском крае становление такой системы декларировано в стратегии развития здравоохранения региона2. Внедрение интегрированной системы менеджмента качества (СМК) на основе Предложений
1 Распоряжение Правительства РФ от 20 июня 2017 г. № 1298-р «О Концепции демографической политики Дальнего Востока на период до 2025 г.» (с изменениями и дополнениями).
2 Постановление администрация Приморского края от 27 декабря 2019 года № 932-па «Об утверждении государственной программы Приморского края «Развитие здравоохранения Приморского края» на 2020-2027 годы» (с изменениями).
(практических рекомендаций) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора начато в Приморском крае в 2018 году. Инициаторами внедрения стали руководители 13 медицинских организаций (МО) разного типа, объединенных в 2019 году приказом Министерства здравоохранения Приморского края в рабочую группу по реализации пилотного проекта при методическом сопровождении Национального института качества, одного из ведущих экспертных учреждений, подведомственных Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения [10]. В том же году созданы региональные рабочие группы по отдельным направлениям внутреннего КБМД, включающие представителей пилотных МО, проведено несколько региональных обучающих мероприятий с привлечением ведущих российских экспертов; организован единый ресурс для обмена информацией и опытом внедрения, проведены первые аудиты, в том числе перекрестные между МО. Фактически, внедрение СМК в крае стартовало в качестве инициативы «снизу» на фоне осознания главными врачами необходимости перемен и появления практического инструмента для их осуществления в виде Предложений. С первого шага пилотный проект активно поддерживался и сопровождался ведомственным органом исполнительной власти и в целом руководством региона. На рис. 1 наглядно представлены этапы внедрения СМК в Приморском крае.
В 2020 году Правительством Приморского края впервые было выделено дополнительное финансирование в виде субсидии на иные цели в размере 94 млн. руб. на приобретение оборудования, необходимого для успешной реализации проекта в пилотных МО. На фоне эпидемического распространения Covid-19 элементы СМК, успешно внедренные в пилотных МО и тиражированные на региональный уровень, позволили оперативно реагировать на новые угрозы в динамически меняющихся условиях. Так в 2020-2021 году был наработан
Рис. 1. Этапы внедрения системы менеджмента качества в Приморском крае.
успешный опыт стандартизации процессов как у руководителей, так и у практикующих врачей (работа в соответствии с алгоритмами, схемами, протоколами, чек-листами, стандартными операционными процедурами (СОП)), повысилась приверженность медицинского сообщества принципам доказательной медицины, работе с клиническими рекомендациями (КР), внедрены в практическую деятельность дистанционные формы организации и оказания МП3.
В 2021 и 2022 годах пилотный проект развивается, число участников увеличилось до 38 МО, 11 из которых успешно сертифицированы в системе добровольной сертификации «Качество и безопасность медицинской деятельности» ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора. В феврале 2021 года в структуре ГБУЗ «Приморский краевой перинатальный центр» создан, укомплектован, оснащен и с июля приступил к работе региональный центр компетенций в области КБМД (далее -Центр компетенций)4. Для обеспечения его де-
3 Постановление Правительства РФ от 17.11.2021 N1968 «Об утверждении Правил поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6-9 и 11 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
4 4 Приказ Министерства здравоохранения Приморского края от 14 сентября 2021 г. Ж8/пр/1175 «О внедрении системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности».
ятельности региональный перечень (классификатор) государственных услуг дополнен услугой «Обеспечение системы управления КБМД в МО Приморского края», которая включает подготовку и представление в министерство отчетов по итогам анализа эффективности внедрения системы управления КБМД в МО Приморского края с объёмом финансирования 3,5 млн. рублей в год.
Под руководством Центра компетенций, тесно взаимодействующего с Национальным институтом качества, функционируют региональные рабочие группы, разрабатываются протоколы и алгоритмы регионального уровня, проводятся обучающие и развивающие мероприятия, начато применение системы оценки состояния отдельных профилей и направлений МП в крае. Основные функции Регионального центра компетенций в области КБМД:
- Обучение специалистов, подготовка консультантов, аудиторов и экспертов в области управления КБМД.
- Информационно-аналитическое, консультационно-методическое и методологическое сопровождение мероприятий по внедрению систем управления КБМД.
- Организация и проведение внешних оценок состояния внутреннего контроля КБМД (аудитов) в МО Приморского края.
- Организация и проведение мониторинга КБМД МО Приморского края.
- Отбор и внедрение лучших практик в области управления КБМД.
- Внедрение автоматизированных систем управления КБМД.
Региональный центр компетенций активно включился в работу, и уже по итогам 2021 года под его руководством были подготовлены и стали внедряться нормативные акты (о персональной ответственности руководителей МО за внедрение системы внутреннего контроля; о порядке взаимодействия МО и Регионального центра компетенций; о проведении самооценки в каждой МО региона; о координации деятельности рабочих групп по направлениям внутреннего контроля со стороны центра компетенций; о регламенте автоматизированного сбора информации по вопросам внутреннего контроля), региональные приказы по отдельным
направлениям внутреннего контроля (о реализации концепции доступной сердечно-легочной реанимации (СЛР) в государственных МО Приморского края с чек-листом оценки готовности МО к проведению СЛР); типовые документы для МО региона (чек-лист по оценке внедрения системы внутреннего контроля; алгоритмы диспансерного наблюдения за пациентами с хроническими неинфекционными заболеваниями, чек-лист по их проверке; алгоритмы идентификации личности пациента; пакет типовых СОП по трансфузиологии; алгоритмы работы регистратуры, чек-листы по составу укладок экстренной и неотложной МП) и другие.
В деятельности региональных рабочих групп по отдельным направлениям КБМД определены приоритетные для разработки и внедрения документы (таблица 1).
Таблица 1
Комплекс компонентов региональной системы качества и безопасности медицинской деятельности (поэтапное внедрение)
Наименование рабочей группы Проекты региональных нормативных актов рабочей группы на 2022 год
Система управления персоналом. Медицинские кадры. Компетентность и компетенции 1. Положение о наставничестве и дистанционном наставничестве в МО. 2. Методика обучения среднего медицинского персонала практическим навыкам через симуляционное обучение. 3. Алгоритм процесса адаптации нового сотрудника. 4. Типовые шаблоны индивидуального плана профессиональной адаптации молодого специалиста для реализации программ дистанционного наставничества (врачебные специальности «Терапия», «Кардиология», «Онкология», «Травматология и ортопедия», «Анестезиология-реаниматология»). 5. Методика обучения среднего медицинского персонала практическим навыкам через симуляционное обучение.
Идентификация личности пациентов 1. Алгоритм идентификации пациента, находящегося в бессознательном состоянии без сопровождающих лиц и документов, при оказании специализированной МП в условиях стационара. 2. Порядок организации перевода при поступлении (обращении) пациента, не владеющего русским языком. 3. Алгоритм идентификации личности в приемном отделении. 4. Алгоритм идентификации в случае смерти пациента. 5. Алгоритм идентификации новорожденного при рождении. 6. Алгоритм идентификации новорожденного при выписке, переводе в другую МО.
Эпидемиологическая безопасность. Профилактика инфекций,связанных с оказанием медицинской помощи 1. Региональный стандарт Программы эпидемиологической безопасности МО. 2. Региональный стандарт Программы микробиологического мониторинга. 3. Алгоритм «Гигиена рук персонала» и стандарт оснащения места для обработки рук. 4. Алгоритм использования спецодежды и средств индивидуальной защиты для различных подразделений. 5. Алгоритм преаналитического этапа микробиологических исследований. 6. Перечень и сроки действия обязательных эпидемиологически значимых лабораторных исследований для плановой госпитализации взрослых и детей.
Лекарственная безопасность. Фармаконадзор 1. Обеспечение структурного подразделения МО лекарственными препаратами и медицинскими изделиями по системе «Канбан». 2. Алгоритм информирования пациентов о назначенном лечении, лекарственных препаратах, возможных альтернативах, побочных эффектах с оценочным листом исполнения алгоритма.
3. Алгоритм действий при вербальном назначении лекарственных препаратов при оказании неотложной МП. 4. Алгоритм обеспечения лекарственными препаратами в выходные и праздничные дни. 5. СОП «Порядок организации работ по обеспечению надлежащего температурного режима («холодовой цепи») при транспортировке и хранении лекарственных препаратов». 6. СОП «Порядок организации работ по контролю сроков годности ТАА. Списание ТАА с истекшим сроком годности».
Контроль качества и безопасности обращения медицинских изделий 1. Порядок технического обслуживания медицинского оборудования в МО. 2. Алгоритм контроля исправности, в том числе ежедневные проверки работоспособности медицинского оборудования для оказания экстренной МП. 3. Алгоритм действий персонала при выявлении неисправности медицинского оборудования. 4. Алгоритм действия при выявления медицинского изделия с истекшим сроком годности. 5. Порядок приёмки медицинских изделий в МО.
Преемственность организации МП. Передача ответственности за пациента. Организация перевода в рамках одной МО и трансфер в другие МО 1. Алгоритм передачи ответственности за пациента от бригады скорой МП медицинским работникам приемного отделения стационара. 2. Порядок перевода пациента между МО. 3. Порядок передачи дежурств врачебным и средним медицинским персоналом. 4. Алгоритмы для организации стационарного отделения скорой МП.
Хирургическая безопасность. Профилактика рисков, связанных с оперативными вмешательствами 1. Алгоритм оценки интраоперационной кровопотери. 2. Алгоритм сестринского наблюдения пациента в послеоперационном периоде.
Профилактика рисков, связанных с переливанием донорской крови и ее компонентов, препаратов из донорской крови 1. Алгоритмы клинического использования донорской крови и ее компонентов. 2. Алгоритм регистрации нежелательных событий при использовании донорской крови и ее компонентов. 3. Алгоритм персонала вербального заказа препаратов крови.
Безопасность среды в МО. 1. Система регистрации и сбора информации о падениях в МО. 2. Порядок регистрации, сбора и анализа информации региональным центром компетенций о падениях в МО. 3. Алгоритм планировки медицинской (и немедицинской) мебели внутри подразделений (расположение медицинского поста относительно палат, процедурной и перевязочной). 4. Алгоритмы действий при опасных ситуациях (нападении на медицинских работников, угрозах со стороны пациентов или посетителей, угрозе суицида).
Организация оказания МП на основании данных доказательной медицины в соответствии с КР (протоколами лечения) при заболеваниях органов кровообращения, органов дыхания 1. Региональные оценочные листы (чек-листы) исполнения в МО КР при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, включая все условия и этапы оказания МП. 2. Региональные оценочные листы (чек-листы) исполнения в МО КР при ишемиче-ском инсульте, включая все условия и этапы оказания МП. 3. Региональные оценочные листы (чек-листы) исполнения в МО КР при внеболь-ничной пневмонии, включая все условия и этапы оказания МП. 4. Региональные оценочные листы (чек-листы) исполнения в МО КР при ХОБЛ, включая все условия и этапы оказания МП.
Организация оказания МП на основании данных доказательной медицины в соответствии с КР при злокачественных новообразованиях (ЗНО) 1. Региональные алгоритмы раннего выявления (диагностики) ЗНО шейки матки, молочной железы, толстого кишечника, предстательной железы, легких с оценочными листами. 2. Алгоритмы действий при выявлении ЗНО в ЦАОП (ЗНО гортани, ЗНО головного мозга, лимфома Ходжкина, В-клеточные Лимфомы, ЗНО без первичного очага, ЗНО эндометрия, дифференцированный рак щитовидной железы, медулярный рака щитовидной железы, первичные опухоли центральной нервной системы, ЗНО яичка).
Организация оказания МП на основании данных доказательной медицины в соответствии с КР (протоколами лечения) при заболеваниях органов 1. Региональные оценочные листы (чек-листы) исполнения в МО КР при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, включая все условия и этапы оказания МП. 2. Региональные оценочные листы (чек-листы) исполнения в МО КР при ишемиче-ском инсульте, включая все условия и этапы оказания МП. 3. Региональные оценочные листы (чек-листы) исполнения в МО КР при внеболь-ничной пневмонии, включая все условия и этапы оказания МП.
кровообращения, органов дыхания 4. Региональные оценочные листы (чек-листы) исполнения в МО КР при ХОБЛ, включая все условия и этапы оказания МП.
Организация оказания МП на основании данных доказательной медицины в соответствии с КР при ЗНО 1. Региональные алгоритмы раннего выявления (диагностики) ЗНО шейки матки, молочной железы, толстого кишечника, предстательной железы, легких с оценочными листами. 2. Алгоритмы действий при выявлении ЗНО в ЦАОП (ЗНО гортани, ЗНО головного мозга, лимфома Ходжкина, В-клеточные Лимфомы, ЗНО без первичного очага, ЗНО эндометрия, дифференцированный рак щитовидной железы, медулярный рак щитовидной железы, первичные опухоли центральной нервной системы, ЗНО яичка).
Организация оказания МП на основании данных доказательной медицины в соответствии с КР (протоколами лечения) по педиатрии, включая период новорожденности 1. Протоколы лечения и региональные оценочные листы (чек-листы) исполнения в МО КР при бронхите. 2. Протоколы лечения и региональные оценочные листы (чек-листы) исполнения в МО КР при инфекциях мочевыводящих путей у детей. 3. Протоколы лечения и региональные оценочные листы (чек-листы) исполнения в МО КР при остром тонзиллофарингите.
Организация оказания МП на основании данных доказательной медицины в соответствии с КР (протоколами лечения) по акушерству и гинекологии 1. Протоколы лечения и региональные оценочные листы (чек-листы) исполнения в МО КР при родах одноплодных, самопроизвольном родоразрешении в затылочном предлежании (нормальные роды). 2. Протоколы лечения и региональные оценочные листы (чек-листы) исполнения в МО КР при преэклампсии. 3. Протоколы лечения и региональные оценочные листы (чек-листы) исполнения в МО КР при родах одноплодных, родоразрешением путем кесарева сечения. 4. Протоколы лечения и региональные оценочные листы (чек-листы) исполнения в МО КР при воспалительных болезнях женских тазовых органов. 5. Протоколы лечения и региональные оценочные листы (чек-листы) исполнения в МО КР при аномальных маточных кровотечениях.
Организация работы регистратуры 1. Речевые модули медицинских регистраторов для основных поводов обращения в регистратуру. 2. Алгоритм сортировки пациентов в регистратуре поликлиники. 3. Алгоритм хранения, оформления, учета медицинской документации. 4. Алгоритм движения медицинских карт внутри МО.
Стационарзамещающие технологии (дневной стационар, стационар на дому) по всем профилям, за исключением профиля «Онкология» 1. Порядок госпитализации в дневной стационар. 2. Протокол оказания МП в условиях дневного стационара при хронической ишемии мозга. 3. СОП «Порядок выписки из дневного стационара».
Диспансеризация прикрепленного населения. Организация профилактической работы. Формирование здорового образа жизни среди населения. 1. Региональные стандарты консультирования пациентов по вопросу здорового питания и физической активности с шаблонами памяток и плакатов. 2. Региональный стандарт консультирования пациентов по отказу от курения. 3. СОП по порядку проведения диспансеризации взрослого населения. 4. СОП по порядку проведения диспансеризации детского населения.
Диспансерное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями 1. Алгоритмы действий среднего медицинского персонала при организации диспансерного наблюдения за пациентами, страдающими хроническими заболеваниями. 2. Порядок диспансерного наблюдения за маломобильными гражданами. 3. Алгоритмы динамического наблюдения за пациентами с сахарным диабетом, пациентами, перенесшими острое нарушение мозгового кровообращения. 4. Алгоритмы динамического наблюдения за пациентами с сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями органов дыхания, пищеварения. 5. Информирование пациентов о динамическом наблюдении.
Организация экстренной и неотложной МП. 1. Региональный алгоритм оказания МП при анафилактическом шоке с оценочным листом исполнения. 2. Стандарт укладки МП при анафилактическом шоке для поликлиники. 3. Порядок информационного взаимодействия между службой скорой МП и поликлиникой (структурным подразделением МО, оказывающим первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях) при оказании МП в неотложной форме. 4. Алгоритм неотложной МП при гипертоническом кризе.
Организация работы приёмного отделения стационара. 1. Стандарт организации работы приемного отделения с использованием бережливых технологий. 2. Алгоритм сортировки пациентов в приемном отделении стационара.
3. Стандарт укладки помощи при анафилактическом шоке для стационара.
Организация работы лаборатории 1. Шаблон журнала выбраковки биоматериала. 2. Алгоритм уведомления лиц, запрашивающих исследование, о результатах, которые попадают в «тревожный» интервал значений, жизнеугрожающих результатах; 3. СОП по внелабораторному преаналитическому этапу различных видов исследований. 4. Типовые локальные нормативно-правовые акты по постаналитическим процедурам.
Организация ухода за пациентами, профилактика пролежней и падений 1. Система регистрации и сбора информации о пролежнях в МО. 2. Порядок регистрации, сбора и анализа информации о пролежнях в МО. 3. Алгоритмы перекладывания пациента с учетом биомеханики тела пациента и медицинского работника. 4. Постановка желудочного зонда. Кормление пациента через желудочный зонд. 5. Методика обучения среднего медицинского персонала практическим навыкам через симуляционное обучение (совместно с группой «Система управления персоналом. Медицинские кадры. Компетентность и компетенции»).
Особенности управления КБМД в МО скорой медицинской помощи Участие в разработке проектов нормативных актов рабочими группами по преемственности и оказанию МП на основании данных доказательной медицины в соответствии с КР (протоколами лечения) при заболеваниях органов кровообращения.
Мультидисциплинарные рабочие группы под руководством центра компетенций участвуют в 2022 году в реализации целого ряда ведомственных и межведомственных
пилотных проектов в сфере здравоохранения, примеры которых с вовлеченностью МО представлены в таблице 2.
Проект Число вовлечённых МО
Внедрение системы управления КБМД на основе Предложений (Практических рекомендаций) Росздравнадзора 34
Улучшение качества оказания медицинской помощи больным с заболеваниями сердечнососудистой системы по трём жизненным ситуациям совместно с Агентством национальных стратегических инициатив 7
Социальное воздействие совместно с АО «Почта России» и государственной корпорацией ВЭБ 8
Создание системы долговременного ухода на территории Приморского края 7
Внедрение в педагогическую практику методики обучения среднего медицинского персонала практическим навыкам через симуляционное обучение 4 МО + 1 ОО
Внедрение в педагогическую практику методики обучения врачебного медицинского персонала практическим навыкам через симуляционное обучение 9 МО + 1 ОО
Комплексный врачебный участок. Фельдшер участковый 11
Универсальная медицинская сестра 18
Внедрение единого стандарта медицинских услуг на ФАПах 11
Организация продажи лекарственных препаратов на ФАПах 7
Бережливое приёмное отделение 16
Обеспечение структурных подразделений МО лекарственными препаратами и медицинскими изделиями по системе «Канбан» 23
Сокращение времени установления диагноза и начала лечения пациентам с сочетанной травмой головы 2
Повышение доступности МП жителям сельских территорий и отдаленных районов Приморского края путем внедрения вахтового метода работы медицинского персонала 5
Внедрение программ дистанционного наставничества с привлечением врачей -специалистов МО 2-3 уровней 11
Расширение программы неонатального скрининга 11
Создание межрегионального центра детской хирургии 4
Создание Регионального онкологического портала 3
Таблица 2
Ведомственные пилотные проекты в сфере здравоохранения Приморского края
По данным экспертов ВОЗ четыре из десяти пациентов сталкиваются с нежелательными событиями при получении ими МП. Литературные данные свидетельствуют о наличии нежелательных событий примерно у 1 из 10 пациентов, нежелательные события происходят в 8-12% случаев госпитализаций, а около 200 000 пациентов ежегодно погибает в результате предотвратимых медицинских ошибок [11]. К сожалению, общая статистка по нежелательным событиям на уровне РФ отсутствует, отсутствует также правовое понятие медицинской или врачебной ошибки [12]. До настоящего времени имеются лишь единичные, разрозненные данные по регистрации некоторых категорий нежелательных событий в отдельных МО, внедряющих системы их учета чаще всего в инициативном порядке. Также лишь несколько регионов в стране внедряет региональные модели систем учета и анализа нежелательных событий на уровне субъекта Федерации, опять же ограничиваясь лишь их отдельными категориями.
В Приморском крае с 2019 года в рамках реализации регионального проекта по внедрению систем управления КБМД в работу МО региона было принято решение о поэтапном внедрении региональной системы учета нежелательных событий в Приморском крае. Для ее исполнения была проведена разработка программного продукта, доступ к которому осуществляется через закрытую часть регионального портала здравоохранения. Техническим оператором системы выступает КГКУ «Цифровая лаборатория Правительства Приморского края» («Примлаб»), аналитическая обработка данных осуществляется в ежеквартальном режиме Региональным центром компетенций в области КБМД, функционирующим на базе ГБУЗ «Приморский краевой перинатальный центр». При построении системы было выбраны два ключевых принципа ее реализации: деперсонифицирован-ный учет и обеспечение гарантии со стороны Министерства здравоохранения Приморского края в неприменении санкций к МО при поступлении жалоб в случае наличия факта регистрации случая нежелательного события.
Реализация этих принципов была обеспечена путем доступа в систему с использованием учетных записей, созданных для каждой МО и распределенных между их сотрудниками, а также путем исключения идентифицирующих признаков (Ф.И.О., дата рождения человека, в отношении которого произошло нежелательное событие). Обязательность учета нежелательных событий, связанных с оказанием МП в МО, подведомственных Министерству здравоохранения Приморского края, была определена соответствующим приказом органа исполнительной власти о внедрении системы, вступившим в силу в январе 2022 г. Основной целью внедрения системы на первом этапе был не столько полный учет всех случаев нежелательных событий, сколько изменение восприятия нежелательных событий медицинским персоналом, а в дальнейшем и населением - необходимо научить говорить друг друга о нежелательных событиях, не бояться и их учета. Для реализации этой цели на начальном этапе внедрения системы было принято решение об ограничении перечня учитываемых событий единственной категорией нежелательных событий - случаями падений.
Региональная система учета нежелательных событий по итогам периода тестовой эксплуатации показала свою работоспособность и эффективность. По промежуточным итогам был принят ряд решений, в частности о том, что необходимо проведение системной разъяснительной работы по учету падений с МО, оказывающими помощь в амбулаторных условиях; требуется обязательное внедрение технологий оценки риска падений в работу всех МО, оказывающих помощь в амбулаторных условиях, а в учреждениях, уже внедривших данную систему, необходимо периодическое обучение персонала и системные аудиты для оценки адекватности навыков персонала. Также стало очевидно, что необходимо внедрение в работу всех МО общих мероприятий по профилактике падений, а также дополнительных мер в отношение пациентов с высоким риском падения. Запланирован переход к учету иных категорий нежелательных событий (пролежни, хирургические осложнения). Для этого Региональным
центром компетенций Приморского края по результатам сбора и анализа информации из МО региона были сформированы базовые перечни нежелательных событий для МО, осуществляющих оказание МП в стационарных, амбулаторных условиях, организаций скорой МП, а также определены критерии учета для каждой из категорий нежелательных событий. Предполагается во втором полугодии 2022 г. наполнить региональную систему данными перечнями и начать учет таких нежелательных событий.
Важными шагами региона в обеспечении системы КБМД стало принятие решений итоговой коллегии министерства Принципов организации системы здравоохранения Приморского края:
• приоритет интересов пациента;
• основной ресурс системы - медицинские кадры;
• управление качеством и безопасностью медицинской деятельности;
• информатизация медицинских и управленческих процессов;
• финансовая устойчивость и стабильность системы;
• концентрация ресурсов на значимых направлениях.
Также важным этапом считаем утверждение по итогам широкого обсуждения медицинским сообществом и работы стратегической сессии Региональной политики в области КБМД региональной политики в области качества и безопасности медицинской деятельности Приморского края (ценности системы здравоохранения Приморского края):
• профессионализм - сохраняя лучшие традиции отечественной медицины, мы считаем основой работы достижения современной науки и клинической практики;
• развитие - непрерывно обучаясь, мы создаем возможности для развития каждого сотрудника, внедряем новые технологии и совершенствуем процессы;
• ответственность - нам доверяют самое ценное - жизнь и здоровье, и, осознавая последствия принимаемых реше-
ний, мы сделаем все возможное, чтобы их сохранить;
• уважение - мы принимаем пациента как равного партнера в сохранении здоровья и улучшении качества жизни;
• безопасность - мы создаём безопасные условия для пациентов и сотрудников, снижая возможные риски при оказании медицинской помощи;
• доступность - мы создаем возможность равного доступа к системе здравоохранения всех пациентов, оказывая медицинскую помощь своевременно и в необходимом объеме.
Также была обсуждена и принята Региональная модель системы управления КБМД, представленная схематично на рис. 2.
Несомненно, организация и реализация системы менеджмента КБМД требует наличия компетентных кадров и прежде всего лидеров (руководителей). Именно квалификационные требования по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье» требуют наличия таких компетенций и лидерских качеств5. Недостаточные знания, дефицит компетенций, навыков, мотивации применения современных инструментов управления качеством могут не позволить выстроить эффективную систему управления, ориентированную на результат. В рамках становления обсуждаемой системы в Приморском крае организован и проводится целый ряд мероприятий, направленных на повышение квалификации и вовлечение в проекты руководителей МО. К ним относятся: развитие навыков и компетенций главных врачей (обучающие мероприятия в Приморском крае, свободный доступ к выездным мероприятиям, главные врачи являются руководителями и кураторами региональных рабочих групп и ведомственных пилотных проектов); стратегические сессии, мозговые штурмы, деловые игры; обмен положительным опытом, перекрестные аудиты; методическая помощь и регулярные аудиты
5 Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 7 ноября 2017 года № 768н «Об утверждении профессионального стандарта «Специалист в области организации здравоохранения и общественного здоровья».
Рис. 2. Региональная модель системы управления качеством и безопасностью медицинской деятельности.
регионального центра компетенций; проведение регионального рейтинга медицинских организаций «Знак качества», ежегодное подведение итогов, выделение гранта трем лучшим медицинским организациям (в бюджете 2022 года предусмотрено 750,0 руб.); прямая материальная мотивация (размер выплат стимулирующего характера и премии). Проведенный в 2022 году опрос среди руководителей МО Приморского края показал высокий коэффициент вовлеченности - в среднем 7,58 усл.ед. (рис. 3).
Наряду с достигнутыми результатами, нельзя не отметить и ряд проблемных вопросов внедрения СМК в отношении КБМД. Среди них наиболее распространенными по опыту нашего региона можно назвать такие как: формальный подход к внедрению СМК в ряде МО; зависимость результатов от личности лидера; желание входящих в проект «новых» МО получить готовый пакет нормативных правовых актов от сертифицированных учреждений без собственных трудозатрат; слабое взаимодействие
Центра компетенций с внештатными специалистами; завышенная оценка своего соответствия обязательным требованиям учреждений первого уровня (ЦРБ); отсроченные результаты (отсутствие «быстрых побед» при необходимости инвестиций); сложное вовлечение рядового персонала на фоне дефицита кадров и высокой нагрузки.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Внедрение СМК в отношении КБМД в Приморском крае продолжается, представленный опыт не является окончательным. Мы считаем важным обмен опытом практик регионов в данной области с целью улучшения возможностей организации и управления КБМД на местах в интересах пациентов и медицинских работников, в интересах всей системы здравоохранения. Учитывая особое геополитическое положение Приморского края, важность оптимальной организации МП населению принимает особое
Рис. 3. Вовлеченность руководителей медицинских организаций Приморского края в формирование региональной системы качества и безопасности медицинской деятельности.
значение. Сегодня одной из самых актуальных моделей управления здоровьем и КБМД рассматривается биопсихосоциотехническая модель, которая расширяет прежнюю биопсихосоциальную [13]. Отличием ее от предыдущей является важная роль технологий, акцент на управлении контекстом и сложности процессов, а также рассматривает человека в центре всех улучшений. Детерминанты здоровья, продолжительности и качества жизни представляются как сложная адаптивная система, включая разнообразные технологии и дорожные карты непрерывного улучшения систем управления здоровьем и КБМД [11, 13]. Это
полностью соответствует основным принципам спецификации стандартов СМК (ISO 9000, ISO 9001, ISO 9004 и др.), одним из которых является непрерывное улучшение качества, предполагающее постоянную работу и анализ на предмет возможностей оптимизации. Несомненно, управление КБМД в современных условиях требует комплексного, междисциплинарного и межведомственного подхода с разработкой и индивидуализацией технологий для адаптации к региональным и демографическим особенностям территорий, где они реализуются, обязательным обучением персонала и методическим сопровождением.
///////////////////^^^^
ЛИТЕРАТУРА
1. World Health Organization. Regional Office for the Eastern Mediterranean. (2015). Summary report on the regional meeting on patient safety and health care quality in Eastern Mediterranean Region: from assessment to improvement. 2015. World Health Organization, WHO-EM/HCD/124/E. https://apps. who.int/iris/handle/10665/182610
2. Fadlallah R., Bou-Karroum L, El-Jardali F., Hishi L, Al-Akkawi A., Tsolakian I.G., Hemadi N., Hamadeh R.S., AbuAlRub R., Hamadeh R.R., Arfa C. Quality, safety and performance management in primary health care: from scoping review to research priority setting and implementation plan in the Eastern Mediterranean
Region. BMJ Glob Health. 2019; 4(S.8): e001477. DOI: 10.1136/bmjgh-2019-001477. PMID: 31478023
3. El-Jardali F., Fadlallah R. A review of national policies and strategies to improve quality of health care and patient safety: a case study from Lebanon and Jordan. BMC Health Serv Res 2017; 17: 568-70. https://doi. org/10.1186/s12913-017-2528-1 PMID: PMC5559834
4. Обеспечение устойчивости систем здравоохранения на пути к достижению всеобщего охвата услугами здравоохранения и безопасности в области здравоохранения во время пандемии COVID-19 и в последующий период: документ с изложением позиции ВОЗ. Женева: ВОЗ; 2021.
(WHO/UHL/PHC-SP/2021.01). https://apps.who.int/ iris/bitstream/handle/10665/346515/WH0-UHL-PHC-SP-2021.01-rus.pdf
5. SlawomirskiL., AuraaenA., Klazinga N. The Economics of Patient Safety in Primary and Ambulatory Care: Flying blind. Paris: OECD; 2018. http://www.oecd. org/health/health-systems/The-Economics-of-Patient-Safety-in-Primary-and-Ambulatory-Care-April2018.pdf
6. Российский статистический ежегодник. 2021: Стат. сб. / Росстат. - Р76 М., 2021. - 692 с. ISBN 978-59906962-5-9. https://rosstat.gov.ru/storage/mediabank/ Ejegodnik_2021.pdf
7. МурашкоМ.А., ИвановИ.В., КнязюкН.Ф. Основы обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности. М.: РИА Стандарты и качество. - 2020. - 406 с. ISBN 978-5-600-02711-4. https://rusneb.ru/catalog/000200_000018_RU_NLR_ BIBL_A_012397070/?ysclid=l5iyiax9gz6588035
8. Невзорова В.А, Бродская Т. А., Кулакова Н. В., Шу-матов В. Б. Состояние и перспективы развития терапевтической помощи населению в Дальневосточном федеральном округе // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2017. - Т. 70. - № 4. - С. 17-24. DOI: 10.17238/PmJ1609-1175.2017.4.17-24
9. Палевская С. А., Васильева Т. П., Муслимов М. И.,
REFERENCES
1. World Health Organization. Regional Office for the Eastern Mediterranean. (2015). Summary report on the regional meeting on patient safety and health care quality in Eastern Mediterranean Region: from assessment to improvement. 2015. World Health Organization, WHO-EM/HCD/124/E. https://apps. who.int/iris/handle/10665/182610
2. Fadlallah R., Bou-Karroum L, El-Jardali F, Hishi L, Al-Akkawi A., Tsolakian I.G., Hemadi N., Hamadeh R.S., AbuAlRub R., Hamadeh R.R., Arfa C. Quality, safety and performance management in primary health care: from scoping review to research priority setting and implementation plan in the Eastern Mediterranean Region. BMJ Glob Health. 2019; 4(S.8): e001477. DOI: 10.1136/bmjgh-2019-001477. PMID: 31478023
3. El-Jardali F., Fadlallah R. A review of national policies and strategies to improve quality of health care and patient safety: a case study from Lebanon and Jordan. BMC Health Serv Res 2017; 17: 568-70. https://doi.org/10.1186/s12913-017-2528-1 PMID: PMC5559834
4. Building health systems resilience for universal health coverage and health security during the COVID-19 pandemic and beyond: WHO position paper. WHO, 2021. (WHO/UHL/PHC-SP/2021.01). https://apps.who.int/iris/ bitstream/handle/10665/346515/WHO-UHL-PHC-SP-2021.01-rus.pdf
Измалков Н. С., Смбатян С. М. Управление качеством и безопасностью медицинской деятельности как мировой тренд здравоохранения (обзор литературы) // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2020; 28(2):190-201. DOI: http://dx.doi.org/ 10.32687/0869-866X-2020-28-2-190-201
10. КазьминИ.А., ШвабскийО.Р., МинулинИ.Б. Национальный институт качества- за качественное и безопасное здравоохранение. Лидеры отрасли // Здравоохранение. 2022; 03: 14-15. http://cmkee. ш/upload/docs/ЛИДЕРЫ_ОТРАСЛИ_Здрав_3-22_ block_^K)_NEW.pdf
11. Textbook of Patient Safety and Clinical Risk Management. Editors: Liam Donaldson, Walter Ricciardi, Susan Sheridan, Riccardo Tartaglia. 2021. 496 р. ISBN: 978-3-030-59402-2. DOI https://doi.org/10.1007/978-3-030-59403-9
12. Бродская Т.А. Современные аспекты ответственности медицинских работников // Вестник медицины Ленинградской области. - 2018. - № 3. -С. 5-7.
13.Alan J. Card The biopsychosociotechnical model: a systems-based framework for human-centered health improvement, Health Systems, 2022; DOI: 10.1080/20 476965.2022.2029584
5. Slawomirski L, Auraaen A, Klazinga N. The Economics of Patient Safety in Primary and Ambulatory Care: Flying blind. Paris: OECD; 2018. http://www. oecd.org/health/health-systems/The-Economics-of-Patient-Safety-in-Primary-and-Ambulatory-Care-April2018.pdf
6. Russian statistical yearbook. 2021: Stat.sb./Ross-tat. - P76 M., 2021. - 692 c. ISBN 978-5-9906962-59. (in Russian) https://rosstat.gov.ru/storage/media-bank/Ejegodnik_2021.pdf
7. MurashkoM.A., IvanovI.V., KnyazyukN.F. Fundamentals of quality assurance and safety of medical activities. Moscow: RIA Standards and quality, 2020. - 406 c. ISBN978-5-600-02711-4. (in Russian) https://rusneb.ru/catalog/000200_000018_RU_NLR_ BIBL_A_012397070/?ysclid=l5iyiax9gz6588035
8. Nevzorova V. A., Brodskaya T. A., Kulakova N. V., Shu-matov V. B. State and prospects for the development of therapeutic care for the population in the Far Eastern Federal District // Pacific Medical Journal. - 2017. -T. 70. - № 4. - C. 17-24. DOI: 10.17238/PmJ1609-1175.2017.4.17-24
9. Palevskaya S. A., Vasilieva T. P., Muslimov M. I., IzmalkovN.S., SmbatyanS.M. The management of quality and safety of medical activities as world trend in health care: the review // Problemi social-noi gigieni, zdravookhranenia i istorii med-itsini.
2020; 28(2):190-201 (in Russian). DOI: http://dx.doi. org/10.32687/0869-866X-2020-28-2-190-201
10. Kazminl.A., ShvabskyO.R., Minulinl.B. National Institute for Quality-for quality and safe healthcare. Industry leaders // Healthcare. 2022; 03: 14-15. (in Russian). http://cmkee.ru/upload/docs/ flMAEPbl_OTPACflM_3flpaB_3-22_block_(HMK)_ NEW.pdf
11. Textbook of Patient Safety and Clinical Risk Management. Editors: Liam Donaldson, Walter Ricciardi,
Susan Sheridan, Riccardo Tartaglia. - 2021. - 496 p. ISBN: 978-3-030-59402-2. DOI https://doi. org/10.1007/978-3-030-59403-9
12.Brodskaya T.A. Modern aspects of the responsibility of medical workers // Bulletin of medicine of the Leningrad region. - 2018. - № 3. - P. 5-7.
13. Alan J. Card The biopsychosociotechnical model: a systems-based framework for human-centered health improvement, Health Systems, 2022; DOI: 10.1080/20 476965.2022.2029584
////////////////////////^^^^^
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ/ABOUT THE AUTORS
Худченко Анастасия Геннадьевна - заместитель Председателя Правительства Приморского края - министр здравоохранения Приморского края; Правительство Приморского края, г. Владивосток, Россия.
Anastasia G. Hudchenko - Deputy Chairman of the Government of Primorsky Region - Minister of Health of Primorsky Region; Government of Primorsky Region, Vladivostok, Russia. ORCID 0000-0002-2499-5474. e-mail: khudchenko_ag@primorsky.ru
Бродская Татьяна Александровна - д-р мед. наук, доцент; директор департамента клинической медицины Школы медицины, профессор; Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Дальневосточный федеральный университет, г. Владивосток, Россия.
Tatyana A. Brodskaya - D.Sc. (Medicine), Associate Professor; Director of the Department of Clinical Medicine, School of Medicine, Professor; Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education Far Eastern Federal University, Vladivostok, Russia.
ORCID: 0000-0002-9836-6339. E-mail: brodskaya@mail.ru
Гончаров Кирилл Викторович - канд. мед. наук, начальник отдела организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности управления по организации оказания медицинской помощи населению; Министерство здравоохранения Приморского края, г. Владивосток, Россия. Kirill V. Goncharov - Ph.D. (Medicine), Head of the Department for the Organization and conduct of departmental quality control and safety of medical Activities of the Department for the organization of medical care to the population; Ministry of Health of Primorsky Region, Vladivostok, Russia. ORCID 0000-0001-8967-9547. E-mail: goncharov_kv@primorsky.ru
