CC BY
36
14. Nava S., Grassi M., Fanfulla F., Domenighetti G., Carlucci A., Perren A., Dell'Orso D., Vitacca M., Ceriana P., Karakurt Z., Clini E. Non-invasive ventilation in elderly patients with acute hypercapnic respiratory failure: a randomised controlled trial. Age Ageing, 2011, vol. 40, no. 4, pp. 444-450.
15. Roberts C. M., Stone R. A., Buckingham R. J., Pursey N. A., Lowe D. Acidosis, non-invasive ventilation and mortality in hospitalized COPD exacerbations. Thorax, 2011, vol. 66, no. 1, pp. 43-48.
16. Roessler M. S, Schmid D. S., Michels P., Schmid O., Jung K., Stober J., Neumann P., Quintel M., Moerer O. Early out-of-hospital non-invasive ventilation is superior to standard medical treatment in patients with acute respiratory failure: a pilot study. Emerg. Med. J., 2012, vol. 29, no. 5, pp. 409-414.
17. Schmidbauer W., Ahlers O., Spies C., Dreyer A., Mager G., Kerner T. Early prehospital use of non-invasive ventilation improves acute respiratory failure in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Emerg. Med. J., 2011, vol. 28, no. 7, pp. 626-627.
18. Stefan M. S., Nathanson B. H., Lagu T., Priya A., Pekow P. S., Steingrub J. S., Hill N. S., Goldberg R. J., Kent D. M., Lindenauer P. K. Outcomes of noninvasive and invasive ventilation in patients hospitalized with asthma exacerbation. Ann. Am. Thorac. Soc., 2016, vol. 13, no. 7, pp. 1096-1104.
19. Vital F. M., Ladeira M. T., Atallah A. N. Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for cardiogenic pulmonary oedema. Cochrane Database Syst. Rev., 2013, vol. 5, pp. 45-58.
20. Weng C. L., Zhao Y. T., Liu Q. H., Fu C. J., Sun F., Ma Y. L., Chen Y. W., He Q. Y. Meta-analysis: Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. Ann. Intern. Med., 2010, vol. 152, no. 9, pp. 590-600.
УДК 616-005 14.01.00 - Клиническая медицина
DOI 10.17021/2018.13.3.66.76 © В.Б. Полуэктова, О.А. Тишкевич, Г.И. Анохина, Е.В. Волчкова, М.Н. Алленов, Ю.В. Несвижский, 2018
РАЗВИТИЕ СИНДРОМА РЕЙЕ У ПАЦИЕНТКИ С ОТЯГОЩЕННЫМ АНАМНЕЗОМ В ДЕБЮТЕ ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Полуэктова Виктория Борисовна, кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры инфекционных болезней, ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Россия, 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2, тел.: (495) 365-27-77, e-mail: viktoriya211@mail.ru.
Тишкевич Олег Александрович, врач-патологоанатом, ГБУЗ г. Москвы «Инфекционная клиническая больница № 2 Департамента здравоохранения города Москвы», Россия, 105275, г. Москва, 8-я ул. Соколиной горы, д. 15, тел.: (495) 365-27-77, e-mail: tishol@mail.ru.
Анохина Галина Ивановна, кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры инфекционных болезней, ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Россия, 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2, тел.: (495) 365-27-77, e-mail: infection_mma@mail.ru.
Волчкова Елена Васильевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней, ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Россия, 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2, тел.: (495) 365-27-77, e-mail: infection_mma@mail.ru.
Алленов Михаил Николаевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней, ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Россия, 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2, тел.: (495) 365-27-77, e-mail: infection_mma@mail.ru.
Несвижский Юрий Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии, ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Россия, 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2, тел.: (495) 365-27-77, e-mail: nesviz@mail.ru.
В научной литературе описаны единичные случаи синдрома Рейе у взрослых. Врачам общей практики, сталкивающимся с подобным явлением в повседневной деятельности, следует учитывать тот факт, что при назначении пациентам нестероидных противовоспалительных, анальгезирующих и жаропонижающих препаратов на фоне острых респираторных инфекций и при наличии определенных сопутствующих заболеваний возможно
развитие острого панкреонекроза и/или острой печеночной недостаточности. Представлен случай из практики, подтверждающий приведенный тезис.
Ключевые слова: синдром Рейе, парацетамол, острое респираторное заболевание, алкогольная болезнь.
DEVELOPMENT OF REYE SYNDROME IN A PATIENT WITH BURDENED ANAMNESIS IN THE DEBUT OF ACUTE RESPIRATORY DISEASE
Poluektova Viktoriya B., Cand. Sci. (Med.), Associate Professor, Associate Professor of Department, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), 8, building 2 Trubetskaya St., Moscow, 119991, Russia, tel.: (495) 365-27-77, e-mail: viktoriya211@mail.ru.
Tishkevich Oleg A., pathologist, Infectious Clinical Hospital № 2 of the Moscow City Health Department, 15 8th Sokolinoy gory St., Moscow, Russia, 105275, tel.: (495) 365-27-77, e-mail: tishol@mail.ru.
Anokhina Galina I., Cand. Sci. (Med.), Associate Professor, Associate Professor of Department, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), 8, building 2 Trubetskaya St., Moscow, 119991, Russia, tel.: (495) 365-27-77, e-mail: infection_mma@mail.ru.
Volchkova Elena V., Dr. Sci. (Mеd.), Prоfеssоr, Hеаd оf Dеpаrtmеnt, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), 8, building 2 Trubetskaya St., Moscow, 119991, Russia, tel.: (495) 365-27-77, e-mail: infection_mma@mail.ru.
Allenov Mikhail N., Dr. Sci. (Med.), Professor of Department, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), 8, building 2 Trubetskaya St., Moscow, 119991, Russia, tel.: (495) 365-27-77, e-mail: infection_mma@mail.ru.
Nesvizhskiy Yuriy V., Dr. Sci. (Med.), Professor, Professor of Department, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), 8, building 2 Trubetskaya St., Moscow, 119991, Russia, tel.: (495) 365-27-77, e-mail: nesviz@mail.ru.
The scientific literature describes isolated cases of Reye syndrome in adults. General practitioners who encounter a similar phenomenon in their daily activities should take into account the fact that when nonsteroidal antiinflammatory, analgesic and antipyretic drugs are prescribed for patients with acute respiratory infections and with certain concomitant diseases, acute pancreatic necrosis and/or acute liver failure may occur. The article presents a case confirming the above thesis.
Key words: Reye syndrome, paracetamol, аcute respiratory disease, alcoholic disease.
Введение. Необоснованный прием лекарственных препаратов, особенно пациентами, имеющими врожденные или приобретенные геномные и метаболические нарушения, в том числе токсические поражения печени и поджелудочной железы, нередко может оканчиваться летально [2, 3, 9, 16, 19, 21]. Синдром Рейе - это острое быстро прогрессирующее заболевание, проявляющееся токсической энцефалопатией и жировым поражением внутренних органов, в первую очередь - печени, что обусловлено приемом ацетилсалициловой кислоты, в том числе анальгезирующих и жаропонижающих препаратов, на фоне вирусного инфекционного заболевания. Впервые представленный синдром был описан у детей в 1963 г. R. Reye с соавторами [18].
Рассмотрим развитие острого синдрома Рейе у пациентки С., 37 лет. Больная была социально адаптирована, но злоупотребляла алкоголем в значительном количестве (чаще пиво).
Пациентка заболела остро в ночь на 17.02.2015, когда было отмечено общее недомогание, повышение температуры тела до 38,5° С. Больная дважды приняла по 0,5 г парацетамола. Через короткий промежуток времени появилась многократная рвота и резкая слабость, спутанность сознания, присоединились генерализованные судороги. Бригадой Скорой медицинской помощи в 15.10 была доставлена в отделение реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 2» Департамента здравоохранения города Москвы с диагнозом «Менингит неуточненной этиологии, кома III, судорожный синдром, внебольничная двухсторонняя пневмония». Из перенесенных заболеваний: хронический пиелонефрит и хронический калькулезный холецистит. Со слов матери в последнее время пациентка нередко принимала обезболивающие препараты бесконтрольно. Эпидемиологический анамнез: мать пациентки за 2 дня до заболевания дочери перенесла ринофарин-гит.
При поступлении: состояние крайне тяжелое, контакту не доступна, уровень сознания - кома
по шкале Глазго 6-7 баллов, судорожная готовность. Аксиллярная температура - 34,0° С. Кожные покровы и видимые слизистые: бледные, сухие, холодные, сыпи нет. Акроцианоз ногтевых фаланг, губ. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Периферических отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены. Дыхание самостоятельное, глубокое, шумное, частота дыхательных движений (ЧДД) 27-29 в 1 мин, движение грудной клетки равномерное. Сатурация кислорода в крови 99 %. Перкуторно над легкими определяется легочный звук. Аускультативно: дыхание выслушивается над всей поверхностью, ослаблено справа в задне-боковой части, слева - сухие хрипы. Сердечнососудистая система: пульс удовлетворительного наполнения, ритм синусовый, частота 122 ударов в 1 мин равна частоте сердечных сокращений (ЧСС). Границы сердца расширены влево, тоны усиленной звучности, мягкий систолический шум во всех точках. Артериальное давление (АД) 130/30 мм рт.ст. с тенденцией к быстрому снижению, центральное венозное давление (ЦВД) - 100 мм водного столба. Пищеварительная система: язык влажный с налетом белого цвета, умеренная гиперемия зева и миндалин, налетов нет. Глотание не нарушено. Живот обычной формы, в акте дыхания участвует, умеренно вздут, мягкий, доступен глубокой пальпации, перистальтические шумы обычной звучности. Печень выступает из-под края реберной дуги на 0,5 см, плотно-эластичной консистенции. Селезенка не пальпируется. Стула на момент осмотра не было. По назогастральному зонду получено 300 мл промывных вод по типу «кофейной гущи». Самостоятельно не мочилась, по катетеру получено около 50 мл светлой с хлопьями мочи. Тонус мышц верхних и нижних конечностей повышен, без разницы сторон. Отмечаются положительные симптомы ригидности затылочных мышц, Кернига и Бабинского с двух сторон. Глазные яблоки: заведены вверх, зрачки средне-широкие, OD=OS, без фотореакции. Черепно-мозговые нервы: без грубой патологии.
В связи с резким угнетением сознания и явлениями нарушения дыхания произведена интубация трахеи с последующим подключением к респиратору. Выполнена диагностическая люмбальная пункция. Получен бесцветный, прозрачный ликвор: цитоз - 3 клетки в 1 мкл ^ 1-5), белок - 0,3 г/л ^ 0,016-0,033), глюкоза - 3,1 ммоль/л ^ 2,00-4,18), лактат - 8,2 ммоль/л ^ 1,2-2,1), в мазке - единичные лимфоциты.
Осмотр хирурга и гинеколога патологии не выявил. На рентгенограмме органов грудной клетки отмечено умеренное диффузное усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента, без очаговой и инфильтративной патологии.
В лабораторных анализах имели место следующие отклонения: гипогликемия, декомпенсиро-ванный метаболический ацидоз, лактоцидоз, гипокоагуляция, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, высокие значения креатинфосфокиназы (КФК), КФК-МВ, гамма-глютаматтранспептидазы (ГГТП), креатинина, снижение холестерина, прокальцитониновый тест выше 10 (результаты представлены в таблицах и рисунке 3).
Поставлен предварительный диагноз: «Сепсис? Отравление парацетамолом? Токсический шок». Назначено лечение в соответствии с клиническими стандартами: меронем (6 г в сутки) в сочетании с ванкомицином (2 г в сутки), дезинтоксикационная и противоотечная терапия, коррекция факторов свертывания крови и водно-электролитных нарушений, респираторная, кардиотоническая и вазопрессорная поддержка.
Несмотря на проводимую терапию, состояние оставалось крайне тяжелым. Динамика клинических и лабораторных показателей представлена на рисунке 3. По телефону получена консультация врача-токсиколога НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского: диагноз «отравление парацетамолом» сомнителен. В связи с отсутствием положительной динамики начата процедура продленной вено-венозной гемодиафильтрации (ПВВГДФ) и трансфузия свежезамороженной плазмы крови (СЗП) в объеме 1800 мл.
18.02.2015 к 01.00 зафиксировано состояние с отрицательной динамикой: наросла анемия, сохранялось отделяемое по назогастральному зонду «кофейной гущей».
Проведена экстренная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Обнаружено: в пищеводе умеренное количество мутного содержимого; кардия смыкается не полностью. В желудке большое количество содержимого типа «кофейной гущи» с примесью алой крови; складки слизистой средней высоты, хорошо расправляются воздухом. Слизистая желудка ярко гиперемирована с множественными геморрагическими эрозиями до 0,1-0,2 см в диаметре, при отмывании холодной водой отмечается диапедезное подтекание алой крови с низкой интенсивностью. Привратник округлой формы, свободно проходим, в двенадцатиперстной кишке патологии не выявлено.
Заключение: распространенный эрозивно-геморрагический гастрит с признаками продолжающегося низкоинтенсивного капиллярного кровотечения на фоне хронического рефлюкс-эзофагита.
К терапии добавлено: омез (внутривенно, 80 мг, болюсно), контрикал (120 ЕД, внутривенно, капельно, каждые 6 часов), начато введение эритроцитарной взвеси (670 мл).
В процессе динамического наблюдения хирургом острая хирургическая патология исключена, однако, учитывая повышение амилазы крови, высказано предположение об обострении хронического панкреатита. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза показало: увеличение печени и умеренные диффузные изменения в паренхиме печени и поджелудочной железы, признаки хронического калькулезного холецистита, небольшое количество свободной жидкости в правой подвздошно-паховой области по правому латеральному каналу и неоднородное образование в малом тазу над маткой справа. При повторном осмотре гинеколога патология исключена. Для уточнения диагноза «сепсис» проведена эхокардиография: грубой патологии не выявлено.
19.02.2015 в 07.30, несмотря на проводимую интенсивную терапию, произошла остановка сердечной деятельности, начаты реанимационные мероприятия. В 08.00 зафиксирована смерть больной.
С посмертным диагнозом «Внебольничная двухсторонняя пневмония. Сепсис, осложнившийся инфекционно-токсическим шоком, синдромом полиорганной недостаточности: острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, отеком головного мозга, эрозивно-геморрагическим гастритом» труп был оправлен в патологоанатомическое отделение.
Результаты лабораторных исследований за время наблюдения представлены в таблицах с 1 по 6. Динамика клинических симптомов и лабораторных исследований отражена на рисунке 3. Патологоана-томические и гистологические данные приведены в сводной таблице 7 и рисунках 1 и 2.
Таблица 1
Общий анализ крови_
Показатель Норма Дата/время
17.02.2015/ 15.42 17.02.2015/ 18.26 18.02.2015/ 00.23 18.02.2015/ 06.38 19.02.2015/ 06.38
Гемоглобин, г/л 11,0-17,2 135 131 86 107 124
Эритроциты, 1012/л 4,00-6,00 4,47 3,67 2,73 3,36 3,86
Тромбоциты, 109/л 150-400 254 208 129 90 25
Лейкоциты, 109/л 4,0-11,0 27,5 28,0 22,3 22,3 33,0
Нейтрофилы па-лочкоядерные, % 1-5 29 - - 30 34
Нейтрофилы сег-ментоядерные, % 40-70 58 - - 57 53
Эозинофилы, % 1-5 - - - 5
Лимфоциты, % 20-45 9 - - 10 6
Моноциты, % 3-8 4 - - 3 2
СОЭ, мм/ч 2-20 - - - - 54
Таблица 2
Кислотно-щелочное состояние_
Показатель Норма Дата / время
17.02.2015 18.02.2015 19.02.2015
16.00 18.33 20.45 21.14 23.33 05.41 18.15 23.14 05.22
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
pH 7,32-7,42 6,81 6,96 7,01 6,94 7,05 7,12 7,03 7,07 7,09
pCO2, мм рт. ст. 41-51 34 18 23,5 30 24 25,6 35 33 37
pO2, мм рт. ст. 24-40 96 83 80,1 51 62 59,9 36 41 42
Na+, ммоль/л 135-145 138 138 138 140 141 137 153 142 132
K+, ммоль/л 3,4-5,3 3,6 3,8 3,8 3,9 3,6 3,94 4,6 5,6 5,8
Ca++, ммоль/л 2,3-2,75 1,11 0,85 0,70 0,74 0,72 0,76 0,51 0,73 1,04
Глюкоза, ммоль/л 3,9-5,8 1,2 13,0 19,8 19,5 5,1 6,7 3,7
Лактат, ммоль/л 0,7-2,5 > 15 > 15 > 15 > 15 > 15 > 15 > 15 > 15 > 15
HCO3 act, ммоль/л 26-32 5,4 4,0 5,8 6,4 6,6 8,2 9,2 9,6 11,2
HCO3 std, ммоль/л 22-28 3,0 4,1 8,0 4,5 7,0 10,3 7,4 8,6 10,0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Т СО2, ммоль/л 27-33 6,4 4,6 6,5 7,3 7,3 28,9 10,3 10,6 12,3
BE ecf, ммоль/л ± 2,0 -29 -27,9 -25,3 -25,9 -23,9 -21,2 -21,6 -20,5 -18,6
ВЕ, ммоль/л ± 2,0 -28,4 -26,4 -24,4 -22,4 -20,7 -19,5 -17,8
SO2C, % 40-70 87 87 58 78 40 52 56
О2 SAT, % 96-98 % 89,1 82,6
Примечание: НС03 аС - актуальный бикарбонат; НС03 std - стандартный бикарбонат; Т СО2 - суммарный уровень СО2; ВЕ и ВЕ ecf — избыток оснований; SO2C - насыщение кислородом венозной
крови; О2 SAT - сатурация кислорода
Таблица 3
_Биохимический анализ крови_
Показатель Норма Дата
17.02.2015 18.02.2015 19.02.2015
Общий белок, г/л 64-83 68 68 73
Альбумин, г/л 35-50 45 43 45
Глюкоза, ммоль/л 3,3-6,1 1,0 18,4 -
Мочевина, ммоль/л 2,5-8,3 2,9 1,9 1,8
Креатинин, мкмоль/л 53-97 241 204 139
Лактатдегидрогеназа по пирувату, Ед/л 225-450 420 4673 6094
Аланинаминотрансфераза, Ед/л 0-41 28 61 274
Аспартатаминотрансфераза, Ед/л 0-40 36 45 23
Билирубин общий, мкмоль/л 0-20,5 45 66 109
Билирубин прямой, мкмоль/л 0-5 20 - -
Холестерин общий, ммоль/л 3,12-6,24 1,5 2,9 3,3
Креатинфосфокиназа общая, Ед/л 26-140 765 1315 2337
Креатинфосфокиназа-МВ, Ед/л 0-24 461,5 259,3 -
Амилаза, Ед/л 28-100 63 1023 1556
Гамма-глютаматтранспептидаза, Ед/л 0-30 484 286 346
Щелочная фосфатаза, Ед/л 0-270 341 339 549
Таблица 4
Коагулограмма_
Дата Активированное частичное тромбо-пластиновое время (25-35 с) Тромбиновое время (16-20 с) Международное нормализованное отношение (0,8-1,15)
17.02.2015 69 29 1,1
Таблица 5 Тропониновый тест и антитела к миоглобину
Дата Тест Результат Норма
Антитела к миокарду (MYO) 93,4 нг/мл 15,8-85,7 нг/мл
17.02.2015 Тропонин тест I 0,06 нг/мл 0,00-0,25 нг/мл
Тропонин-тест > 10 > 10
Таблица 6
Общий анализ мочи_
Дата Лейкоциты Билирубин Кетоновые тела Глюкоза Белок рН Относительная плотность
17.02.2015 нет нет нет 2,8 ммоль/л 1 г/л 6 1,030
Таблица 7
Результаты патологоанатомического исследования_
Объект исследования Макроскопический препарат Гистология
Кожные покровы Бледные с «мраморностью», много мелких подкожных гематом и единичные петехиальные кровоизлияния на конечностях —
Склеры и роговицы Тусклые, желтоватые —
Головной мозг Извилины расширены, борозды сглажены. Сосуды мягкой мозговой оболочки полнокровны, с плоскими кровоизлияниями 0,2 см. Сосуды основания мозга с гладкой интимой, в просветах - жидкая кровь. В боковых желудочках обнаружено немного желтоватого ликвора. Эпендима латеральных желудочков зернистая, тусклая, гиперемированная. Ткань на разрезах влажная, полнокровная, кровь из сосудов растекается по поверхности разреза. На базальной поверхности миндалин мозжечка определяется четко выраженная странгуляционная борозда, соответствующая краям большого затылочного отверстия черепа Отек мягких оболочек с мелкими кровоизлияниями; пери-васкулярный отек вещества мозга с нарушением микроциркуляции - по типу стаза и периваскулярных кровоизлияний в вещество мозга. Резкое полнокровие гипофиза при сохранении строения
Спинной мозг Оболочки тонкие, тусклые, вещество на поперечных разрезах с четким рисунком —
Сердечнососудистая система В основных и коронарных сосудах обнаружена жидкая кровь. Перикард сероватый, с точечными кровоизлияниями. Сердце масса: 340 г. Эпикард тусклый, непрозрачный, с большим количеством жировой ткани. Эндокард левого желудочка гладкий, сероватый, с точечными кровоизлияниями. Толщина миокарда левого желудочка составляет 1,3 см, правого - 0,4 см. На разрезах он дряблый, глинистого вида, с красноватыми очажками 0,1 см
Дыхательная система Слизистая оболочка трахеи и бронхов тусклая, гиперемирова-на, с пятнистыми кровоизлияниями. В просвете отмечается большое количество вязкого слизистого содержимого красноватого цвета. В плевральных полостях обнаружена мутноватая желтая жидкость до 50 мл. Плевра непрозрачная, сероватая, тусклая, с кровоизлияниями - пятна Тардье. На разрезах ткань светло-красная, с участками уплотнений красно-вишневого цвета без четких границ. В верхних и нижних долях при разрезе выделяется мутно-геморрагическая жидкость В альвеолах правого и левого легкого обнаружена серозная отечная жидкость с примесью эритроцитов. Резкое полнокровие перегородок. Расстройства микроциркуляции -стазы, сладж, кровоизлияния в паренхиму различной давности с наличием гемосиде-рина
Брюшная полость В полости обнаружено до 100 мл мутной красновато-желтоватой жидкости, в сальнике - разнокалиберные кровоизлияния. Ткань дряблая В сальнике - кровоизлияния и воспалительная инфильтрация
Желудоч-но- кишечный тракт Серозная оболочка всех отделов сероватая, тусклая, гипере-мированная. Желудок правильной формы, в просвете около 300 мл застойной жидкости по типу «кофейной гущи». Складки сглажены с точечными и петехиальными кровоизлияниями. По большой кривизне - геморрагические мелкие дефекты 0,1 см. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки сглаженная, с кровоизлияниями. Слизистая оболочка тонкой кишки - складчатая, толстой кишки - с участками гиперемии и кровоизлияний В желудке - атрофические изменения слизистой оболочки, расстройства микроциркуляции, геморрагические эрозии. В толстой кишке - катаральные изменения, резкое полнокровие и кровоизлияния
Объект исследования Макроскопический препарат Гистология
Печень Размеры: 26 х 14 х 12 * 14 х 9 см, масса - 1700 г, дрябловатой консистенции. Капсула сероватая, непрозрачная, с кровоизлияниями, поверхность печени зернистая. На разрезе ткань желто-коричневатая, «мускатного вида», с петехиальными кровоизлияниями Капсула утолщена, фибрози-рована. Участки геморрагического пропитывания паренхимы. Сохранные гепатоциты с мелковакуольной жировой трансформацией. Портальные тракты расширены с лимфо-идноклеточной воспалительной инфильтрацией и пролиферацией мелких желчных протоков (рис. 1)
Мочевыде- лительная система На разрезе почек: бледная кора на фоне резкого полнокровия пирамид. Слизистая оболочка чашечек, лоханок, мочеточника красно-сероватая с гноевидным содержимым. В просвете мочевого пузыря отмечается около 80 мл мутно-желтоватой мочи, слизистая сероватая, с кровоизлияниями В почках обнаружены выраженные дистрофические изменения эпителия канальцев, местами до некронефроза, кровоизлияния в клубочки и стенку лоханки, с нерезкой воспалительной инфильтрацией
Поджелудочная железа Размеры: 20 х 4 х 3 см, консистенция плотная, в капсуле и окружающей клетчатке обнаружены обширные, сливающиеся участки геморрагического пропитывания, ткань в области головки и тела размягчена, с геморрагическим пропитыванием и фокусами деструкции красно-желтоватого цвета Сохранные участки паренхимы с междольковым фиброзом и кровоизлияниями. Участки жировых некрозов с воспалительной лейкоцитарной инфильтрацией и фокусами геморрагического пропитывания (рис. 2)
Надпочечники Листовидной формы, размерами 2,5 х 2 х 0,5 см. Граница между корковым и мозговым веществами нечеткая, размытая Распространенные некрозы в мозговом слое, кровоизлияния и смешанные тромбы в сосудах
Селезенка Размеры: 10 х 6 х 4 см, масса - 200 г, эластичная, капсула гладкая, сероватая, прозрачная, на разрезе - вишневого цвета. Пульпа дает умеренный соскоб
По остальным органам выраженной патологии не было выявлено.
Патологоанатомический диагноз: «Острый субтотальный геморрагический панкреонекроз на фоне хронического алкоголизма. Осложнение - ДВС-синдром: распространенные кровоизлияния в слизистые оболочки респираторного, пищеварительного, мочеполового трактов, плевральные листки, почки, печень, сердце, мягкие мозговые оболочки, с формированием смешанных тромбов в сосудах надпочечников, почек. Острые геморрагические эрозии желудка. Центролобулярные некрозы печени. Отек головного мозга. Отек легких».
Обсуждение. В научной литературе опубликовано значительное число работ, посвященных синдрому Рейе у детей, в то время как его описание у взрослых встречается крайне редко [5, 13, 17, 19, 20, 21]. Причины развития данного синдрома требуют дальнейшего изучения. Высказывается предположение, в первую очередь, о наличии геномных аберраций, таких как дефицит дигидроли-поамида дегидрогеназы (DLD или Е3), способствующих формированию редких нарушений обмена веществ и вызывающих изменения функции печени и неврологическую патологию [5, 8, 10, 11, 15, 19, 20]. Специфические изменения в уровнях мочевых и плазменных метаболитов являются отличительной чертой классической формы заболевания, что нашло отражение и в лабораторных данных пациентки из представленного клинического случая. Гистологически в клетках печени и поджелудочной железы были выявлены участки мелковакуольной жировой трансформации и мягкие липид-ные включения. Островоспалительные изменения в клетках печени подтверждаются увеличением преимущественно аланинаминотрансферазы (АЛТ), нарушением билирубинового обмена и белоксинтети-ческой функции, а в клетках поджелудочной железы - значительным ростом амилазы [6, 12, 14].
Множественные диапедезные кровоизлияния на слизистых и мелкие гематомы на кожных покровах, а также органные изменения подтверждают увеличение ЛДГ в сыворотке крови. Значительное повышение в сыворотке крови уровня КФК и его доли КФК-МВ также характерно для синдрома Рейе [4, 12, 14]. Этим же объясняется некоторое повышение антител к миокарду (МУО) при нормальных значениях тропонинового теста [6, 7, 11]. Положительный прокальцитониновый тест в данном случае носит ложный характер, так называемый «ложный сепсис», и, вероятно, является дополнительным свидетельством острого поражения поджелудочной железы и формирования острого респираторного дистресс-синдрома [1, 3, 11], что сопоставимо с динамикой показателей кислотно-щелочного состояния и патологоанатомическим заключением.
Изменения, регистрируемые в общем анализе крови в динамике, соответствуют развитию острого геморрагического синдрома, что подтверждает высокое значение активированного частичного тромбопластинового времени. По заключению патологоанатомов, органные изменения полностью соответствовали описанию синдрома Рейе на фоне алкогольного поражения печени и поджелудочной железы.
Заключение. В результате анализа клинико-лабораторных и патологоанатомических данных был сделан вывод о том, что смерть пациентки С. с хроническим алкогольным поражением печени и поджелудочной железы была обусловлена развитием синдрома Рейе, возникшем вследствие приема жаропонижающих (парацетамола). Нельзя исключить и наличие врожденных или приобретенных геномных аберраций, однако в настоящее время доступных в клинической практике тест-систем для их определения нет.
Гистологические препараты ткани печени и поджелудочной железы у пациентки с отягощенным анамнезом (алкогольная болезнь) подтверждают предположение о развитии синдрома Рейе.
Рис. 1. Гистологический препарат печени: сохранные участки гепатоцитов с мелковакуольной жировой трансформацией, портальные тракты расширены с лимфоидноклеточной воспалительной инфильтрацией и пролиферацией мелких желчных протоков. Увеличение х 200
Рис. 2. Гистологический препарат поджелудочной железы: жировые некрозы, кровоизлияния, участки нагноения и отека стромы. Острый панкреатит. Увеличение х 200
Дата / время
Температура
Слабость
Рвота
Угнетение сознания
Генерализованные судороги
Менингеальные симптомы
Очаговые симптомы
Диурез
АД мм рт.ст.
ЦВД
ЧСС
Гемоголобин
Эритроциты
Тромбоциты
Лейкоциты
АЛТ
АСТ
Билирубин
Амилаза
ГГТП
ЛДГ
КФК
КФК-МВ
Глюкоза
рН
рСО2
рО2
ВЕ
Диагноз
16.02 23.00
17.02 ночь
17.02 15.10
38,5
Прокальцито-Ниновый тест
+
+++
Лечение
17.02 18.00
18.02 01.00
18.02 07.00
+++ « кофейной гущей по зонду » « кофейной гущей по зонду » 300 мл + + +
пункция
ликвор прозрачный, цитоз 3 клетки-лимфоциты, белок 0,3, ГЛК 3,1
50 мл
130/30
+100
122
135
4,47
254
2,75
N
N
2N
N
16N
N
5N
19N
1,2
парацетамол 0,5 г - 2 раза
6,81
34
96
-28,4
более 10
анурия
90/40
+140
102
113
3,67
208
28,0
13
100 мл
75/40
+150
92
86
2,73
129
22,3
2N
1,2N
3N
10N
9N
10N
9N
10N
19,5
6,96
18
83
-26,4
э э А 7,12
г х 24
д о 62
с к -22,4
г
Менингит н/э, кома III, сепсис? Отравление парацетамолом? Токсический шок. Судорожный синдром
меронем 6 г, ванкомицин 2 г
желудочно-кишечное кровотечение?
анурия
80/40
+200
90
107
3,36
90
22,3
6,7
7,07
33
41
-19,5
эрозивно-геморрагический гастрит, признаки капиллярного кровотечения
ПВВГДФ 10300 мл, СЗП 1800 мл, омез, контрикал
60
124
3,86
25
33,0
9N
N
5N
15N
10N
14N
17N
3,7
7,09
37
42
-17,8
ПВВГДФ 7100 мл выделено, СЗП 1000 мл, эритроцитная масса 670 мл
Рис. 3. Динамика клинических и лабораторных показателей за время наблюдения
Примечание: АД - артериальное давление, ЦВД - центральное венозное давление, ЧСС - частота сердечных сокращений, АЛТ - аланинаминотрансфераза, АСТ - аспартатаминотрансфераза, ГГТП - гамма-глютаматтранспептидаза, ЛДГ - лактатдегидрогеназа, КФК - креатинфосфокиназа, ГЛК - глюкоза, BE - избыток оснований, ПВВГДФ - продленная вено-венозная гемодиафильтрация, СЗП - свежезамороженная плазма
Список литературы
1. Гельфанд, Б. Р. Прокальцитонин : новый лабораторный диагностический маркер сепсиса и гнойно-септических осложнений в хирургии / Б. Р. Гельфанд, М. И. Филимонов, Т. Б. Бражник, Н. А. Сергеева,
C. З. Бурневич // Вестник интенсивной терапии. - 2003. - № 1-2. - С. 9-20.
2. Полунина, Т. Е. Лекарственные поражения печени / Т. Е. Полунина, И. В. Маев // Гастроэнтерология. Приложение к журналу Consilium Medicum. - 2011. - № 2. - С. 54-60.
3. Хомерики, С. Г. Патогенетические механизмы и морфологические проявления лекарственных поражений печени / С. Г. Хомерики // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2011. - № 6. - С. 11-21.
4. Axinte, C. I. Macro-creatine kinase syndrome as an underdiagnosed cause of ck-mb increase in the absence of myocardial infarction : two case reports / C. I. Axinte, T. Alexa, I. Cracana, I. D. Alexa // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi. - 2012. - Vol. 116, № 4. - Р. 1033-1038.
5. Brassier, A. Dihydrolipoamide dehydrogenase deficiency : a still overlooked cause of recurrent acute liver failure and Reye-like syndrome / A. Brassier, C. Ottolenghi, A. Boutron, A. M. Bertrand, S. Valmary-Degano, J. P. Cervoni,
D. Chrétien, J. B. Arnoux, L. Hubert, D. Rabier, F. Lacaille, Y. de Keyzer, V. Di Martino, P. de Lonlay // Mol. Genet. Metab. - 2013. - Vol. 109, № 1. - Р. 28-32.
6. Cag, M. Reye syndrome and liver transplantation / M. Cag, A. C. Saouli, M. Audet, P. Wolf, J. Cinqualbre // Turk. J. Pediatr. - 2010. - Vol. 52, № 6. - Р. 662-664.
7. Costa, P. S. Adult Reye-like syndrome associated with serologic evidence of acute parvovirus B19 infection / P. S. Costa, G. M. Ribeiro, T. C. Vale, T. G. Casali, F. J. Leite // Braz. J. Infect. Dis. - 2011. - Vol. 15, № 5. - Р. 482-483.
8. Davis, L. E. Neurologic aspects of influenza viruses / L. E. Davis, F. Koster, A. Cawthon // Handb. Clin. Neurol. - 2014 - Vol. 123. - Р. 619-645.
9. Dinakaran, D. Co-ingestion of aspirin and acetaminophen promoting fulminant liver failure : A critical review of Reye syndrome in the current perspective at the dawn of the 21st century / D. Dinakaran, C. M. Sergi // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. - 2018. - Vol. 45, № 2. - Р. 117-121.
10. Hautekeete, M. L. Microvesicular steatosis of the liver / M. L. Hautekeete, C. Degott, J. P. Benhamou // Acta Clin. Belg. - 1990 - Vol. 45, № 5. - Р. 311-326.
11. Johnson, C. C. Have the efforts to prevent aspirin-related Reye's syndrome fuelled an increase in asthma? / C. C. Johnson, D. R. Ownby / Clin. Exp. Allergy. - 2011. - Vol. 41, № 3. - Р. 296-298.
12. Kawashima, H. Transaminase in rotavirus gastroenteritis / H. Kawashima, C. Ishii, H. Ioi, S. Nishimata, Y. Kashiwagi, K.Takekuma // Pediatr. Int. - 2012. - Vol. 54, № 1. - Р. 86-88.
13. Laster, J. Aspirin-Induced Acute Liver Injury / J. Laster, R. Satoskar // ACG Case Rep. J. - 2014. - Vol. 2, № 1. - Р. 48-49.
14. Link, A. 21-year-old woman with Reye's syndrome after influenza / A. Link, B. T. Kaplan, M. Böhm // Dtsch. Med. Wochenschr. German. - 2012. - Vol. 137, № 38. - Р. 1853-1856.
15. Mund, M. E. Acetylsalicylic acid as a potential pediatric health hazard : legislative aspects concerning accidental intoxications in the European Union / M. E. Mund, C. Gyo, D. Brüggmann, D. Quarcoo, D. A. Groneberg // J. Occup. Med. Toxicol. - 2016. - Vol. 11. - P. 32.
16. Norman, H. Also ibuprofen, not just paracetamol, can cause serious liver damage in children. NSAIDs should be used with caution in children, as shown in case with fatal outcome / H. Norman, M. Elfineh, E. Beijer, T. Casswall, A. Németh // Lakartidningen. Swedish. - 2014. - Vol. 111, № 40. - Р. 1709-1711.
17. Ozsoylu, S. Did the patient have Reye syndrome? / S. Ozsoylu // Turk. J. Pediatr. - 2011 - Vol. 53, № 3. - Р. 356.
18. Reye, R. Encephalopathy and fatty degeneration of the viscera: A disease entity in childhood / R. Reye, С. Morgan, J. Baral // Lancet. - 1963. - Vol. 2. - P. 749-752.
19. Selves, A. Aspirin and its danger : Reye syndrome in young adult / A. Selves, S. Ruiz, L. Crognier, J. M. Conil, F. Bonneville, B. Georges, M. Dupuy, O. Fourcade, T. Geeraerts // Ann. Fr. Anesth. Reanim. - 2013. -Vol. 32, № 11. - Р. 814-816.
20. Tanret, I. The Reye syndrome / I. Tanret, D. Duh // J. Pharm. Belg. - 2011. - № 1. - Р. 13-15.
21. Uppala, R. Aspirin increases mitochondrial fatty acid oxidation / R. Uppala, B. Dudiak, M. E. Beck, S. S. Bharathi, Y. Zhang, D. B. Stolz, E. S. Goetzman //Biochem. Biophys. Res. Commun. - 2017. - Vol. 482, № 2. - Р. 346-351.
References
1. Gel'fand B. R., Filimonov M. I., Brazhnik T. B., Sergeeva N. A., Burnevich S. Z. Prokal'tsitonin: novyy la-boratornyy diagnosticheskiy marker sepsisa i gnoyno-septicheskikh oslozhneniy v khirurgii [Procalcitonin: a new laboratory diagnostic marker of sepsis and purulent-septic complications in surgery]. Vestnik intensivnoy terapii [Intensive Care Herald], 2003, no. 1-2, pp. 9-20.
2. Polunina T. E., Maev I. V. Lekarstvennye porazheniya pecheni [Drug-induced liver injury]. Gastroen-terologiya. Prilozhenie k zhurnalu Consilium Medicum [Gastroenterology. Consilium Medicum], 2011, no. 2, pp. 54-60.
3. Khomeriki S. G. Patogeneticheskie mekhanizmy i morfologicheskie proyavleniya lekarstvennykh poraz-heniy pecheni [Pathogenetic mechanisms and morphological manifestations of medical liver damage]. Eksperimen-tal'naya i klinicheskaya gastroenterologiya [Experimental and Clinical Gastroenterology Journal], 2011, no. 6, pp. 11-21.
4. Axinte C. I., Alexa T., Cracana I., Alexa I. D. Macro-creatine kinase syndrome as an underdiagnosed cause of CK-MB increase in the absence of myocardial infarction: two case reports. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi,
2012, vol. 116, no. 4, pp. 1033-1038.
5. Brassier A., Ottolenghi C., Boutron A., Bertrand A. M., Valmary-Degano S., Cervoni J. P., Chrétien D., Arnoux J. B., Hubert L., Rabier D., Lacaille F., de Keyzer Y., Di Martino V., de Lonlay P. Dihydrolipoamide dehydrogenase deficiency: a still overlooked cause of recurrent acute liver failure and Reye-like syndrome. Mol. Genet. Metab.,
2013, vol. 109, no. 1, pp. 28-32.
6. Cag M., Saouli A. C., Audet M., Wolf P., Cinqualbre J. Reye syndrome and liver transplantation. Turk. J. Pediatr., 2010, vol. 52, no. 6, pp. 662-664.
7. Costa P. S., Ribeiro G. M., Vale T. C., Casali T. G., Leite F. J. Adult Reye-like syndrome associated with serologic evidence of acute parvovirus B19 infection. Braz. J. Infect. Dis., 2011, vol. 15, no. 5, pp. 482-483.
8. Davis L. E., Koster F., Cawthon A. Neurologic aspects of influenza viruses. Handb. Clin. Neurol., 2014, vol. 123, pp. 619-645.
9. Dinakaran D., Sergi C. M. Co-ingestion of aspirin and acetaminophen promoting fulminant liver failure: A critical review of Reye syndrome in the current perspective at the dawn of the 21st century. Clin. Exp. Pharmacol. Physiol., 2018, vol. 45, no. 2, pp. 117-121.
10. Hautekeete M L., Degott C., Benhamou J. P. Microvesicular steatosis of the liver. Acta Clin. Belg., 1990, vol. 45, no. 5, pp. 311-326.
11. Johnson C. C., Ownby D. R. Have the efforts to prevent aspirin-related Reye's syndrome fuelled an increase in asthma? Clin. Exp. Allergy., 2011, vol. 41, no. 3, pp. 296-298.
12. Kawashima H., Ishii C., Ioi H., Nishimata S., Kashiwagi Y., Takekuma K. Transaminase in rotavirus gastroenteritis. Pediatr. Int., 2012, vol. 54, no. 1, pp. 86-88.
13. Laster J., Satoskar R. Aspirin-Induced Acute Liver Injury. ACG Case Rep. J., vol. 2, no. 1, pp. 48-49.
14. Link A., Kaplan B. T., Böhm M. 21-year-old woman with Reye's syndrome after influenza. Dtsch. Med. Wochenschr., 2012, vol. 137, no. 38, pp. 1853-1856.
15. Mund M. E., Gyo C., Brüggmann D., Quarcoo D., Groneberg D. A. Acetylsalicylic acid as a potential pediatric health hazard: legislative aspects concerning accidental intoxications in the European Union. J. Occup. Med. Toxicol., 2016, vol. 11, pp. 32.
16. Norman H., Elfineh M., Beijer E., Casswall T., Németh A. Also ibuprofen, not just paracetamol, can cause serious liver damage in children. NSAIDs should be used with caution in children, as shown in case with fatal outcome. Lakartidningen, 2014, vol. 111, no. 40, pp. 1709-1711.
17. Ozsoylu S. Did the patient have Reye syndrome? Turk. J. Pediatr., 2011, vol. 53, no. 3, pp. 356.
18. Reye R., Morgan C., Baral J. Encephalopathy and fatty degeneration of the viscera: A disease entity in childhood. Lancet, 1963, vol. 2, pp. 749-752.
19. Selves A., Ruiz S., Crognier L., Conil J. M., Bonneville F., Georges B., Dupuy M., Fourcade O., Geeraerts T. Aspirin and its danger: Reye syndrome in young adult [Ann. Fr. Anesth. Reanim.], 2013, vol. 32, no. 11, pp. 814-816.
20. Tanret I., Duh D. The Reye syndrome. J. Pharm. Belg., 2011, no. 1, pp. 13-15.
21. Uppala R., Dudiak B., Beck M. E., Bharathi S. S., Zhang Y., Stolz D. B., Goetzman E. S. Aspirin increases mitochondrial fatty acid oxidation. Biochem. Biophys. Res. Commun., 2017, vol. 482, no. 2, pp. 346-351.
