CC BY
175
РАЗВИТИЕ СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ -ОСНОВА РЕОРГАНИЗАЦИИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
И.Н. Денисов
ММ А им. И. М. Сеченова
Здравоохранение является отраслью народного хозяйства, потребляющей значительную долю валового внутреннего продукта на проведение медицинских мероприятий по охране здоровья населения, объединяющихся в понятие «медицинская помощь», которая аккумулирует социально-экономические свойства и, следовательно, представляет собой сложную социально-экономическую категорию общественного строя. Поэтому медицинская помощь так чувствительна к происходящим в нашей стране социально-экономическим, общественным и политическим потрясениям. Проводимая реформа управления и финансирования отечественного здравоохранения направлена, прежде всего, на повышение качества медицинской помощи гражданам Российской Федерации.
Современная организационная технология оказания лечебнопрофилактической помощи населению Российской Федерации состоит из двух звеньев - внебольничного звена лечебнопрофилактических учреждений (ЛПУ), развернутых для оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи населению на догоспитальном этапе лечения, и ЛПУ, развернутых для оказания стационарной медицинской помощи.
На догоспитальном этапе лечения пациентов сосредоточены амбулаторно-поликлинические медицинские учреждения, оказывающие медицинскую помощь, отличающуюся уровнем ее специализации, системой организации (включая первичную медико-санитарную помощь) и принадлежностью к федеральной, муниципальной, кооперативной и частной собственности. На госпитальном этапе сосредоточены ЛПУ, оказывающие стационарную медицинскую помощь, также отличающуюся разными уровнями ее специализации и организации работы, которые также, как и амбулаторно-поликлинические медицинские учреждения, принадлежат разным собственникам.
В основе организации технологического процесса оказания медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях как самостоятельного вида деятельности российского здравоохранения используется система этапного лечения.
Сегодня основным структурным элементом организации первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в системе этапного лечения остается территориальный терапевтический участок, а участковый врач-терапевт является специалистом, обеспечивающим первичный контакт системы здравоохранения с отдельными гражданами и их семьями.
Система организации первичной медико-санитарной помощи,
сложившаяся в России, имеет ряд положительных элементов. К их числу относятся:
участковый принцип оказания ПМСП, обеспечивающий пациентам наблюдение одним участковым врачом (терапевтом, педиатром) относительно продолжительное время;
профессиональная кооперация, к которой сейчас стремятся независимые врачи во многих странах;
комплексность обслуживания пациента «под одной крышей»;
возможность совместного использования врачами медицинской техники и административно-хозяйственных служб.
Эти принципы организации ПМСП получили высокую оценку участников конференции ВОЗ (Алма-Ата, 1978). ВОЗ определила ПМСП как первую ступень в общении индивида, семьи и общества с национальной системой здравоохранения в ее максимальном приближении к условиям жизни и работы людей. Кроме того, совершенствование ПМСП провозглашено ООН неотложной стратегической задачей.
Однако в последние десятилетия развитие ПМСП шло по пути узкой специализации при оказании амбулаторной помощи гражданам Российской Федерации. Многие лечебнопрофилактические функции и врачебные манипуляции, составляющие базовую подготовку участкового врача-терапевта, были переданы другим врачам амбулаторнополиклинического звена. Это привело к потере преемственности в работе участкового врача-терапевта и других специалистов при определении индивидуальной тактики сохранения здоровья пациента. К тому же в работе участкового терапевта не прослеживается семейная ориентация.
Участковый терапевт перестал быть центральной фигурой в первичном звене здравоохранения и координатором «медицинского маршрута пациента». Снизились его авторитет и доверие к нему. В падении престижа участкового врача сыграли свою роль многие причины, в том числе низкая оплата труда, отсутствие заинтересованности в здоровье пациента и др. Дифференциация медицинских специальностей в амбулаторнополиклинических учреждениях превратила участкового врача в своего рода диспетчера. Отсутствие механизмов влияния на семью, отношение пациентов к своему здоровью и многие другие факторы не позволили претворить в жизнь идею об участковом враче как центральной фигуре здравоохранения. При нарастающей специализации в поликлинике никто не стал отвечать за здоровье пациента. Принцип коллективной ответственности привел к отсутствию персональной ответственности, включая участкового врача. Нарушилось видение врачом пациента как единого целого. Возникла проблема оказания медицинской помощи на дому, так как почти 25% рабочего времени врача используется не по назначению. Участковый терапевт не владеет многими методами диагностики и лечения больных, не стремится к расширению
диапазона своих профессиональных возможностей, интенсификации труда, внедрению ресурсосберегающих технологий. Таким образом, сформировался социальный заказ общества на создание в структуре ПМСП службы общей врачебной (семейной) практики.
Создание такой службы будет способствовать:
повышению качества первичной медицинской помощи; ориентации на ресурсосберегающие технологии; повышению престижа врача, обеспечивающего первичную медицинскую помощь;
повышению профессиональной подготовки данного врача; удовлетворенности населения.
Семейная медицина - всего лишь форма организации ПМСП, которая оказывается врачом общей практики (семейным врачом), обеспечивающим индивидуальное первичное и непрерывное обслуживание отдельных лиц, семей и населения, независимо от возраста, пола или вида заболевания. Переход к семейной медицине - это не только поиск наиболее эффективных и экономичных форм оптимизации медицинской помощи, но и необходимость интегрального видения человека, его здоровья и болезни.
Создание самостоятельной службы общей врачебной (семейной) практики в структуре отечественного здравоохранения позволит совершенствовать первичную медицинскую помощь гражданам России. Реформирование профессиональной деятельности участковых врачей (терапевтов и педиатров) в системе ПМСП и проведение эксперимента по подготовке врачей общей практики в Российской Федерации началось в 1987 году после принятия постановления Советом Министров СССР от 19 ноября 1987 г. № 1318 «Основные направления развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения СССР в XII пятилетке и на период до 2000 года» и издания приказа Минздрава СССР № 1284 от 08.12.87 г. «О проведении эксперимента по подготовке врачей общей практики».
По разработанной учебной программе были подготовлены из числа стажированных врачей первые специалисты - терапевты общей практики, работа которых по принципу врача общей практики в дальнейшем, во-первых, получила положительную оценку населения и, во-вторых, выявила ряд проблем в определении их юридического статуса, организации последипломного образования и профессионального труда (в том числе и взаимодействия с другими специалистами амбулаторнополиклинического звена), финансового обеспечения (особенно в системе ОМС) и др.
Это потребовало глубокой научной разработки модели «общей врачебной (семейной) практики», модели специалиста -«врача общей практики (семейного врача)», системы подготовки и организации его работы в системе ПМСП отечественного здравоохранения.
В связи с этим Министерством здравоохранения Российской Федерации был издан приказ № 237 от 26 августа 1992 г. «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)». В номенклатуру специальностей в учреждениях здравоохранения была введена новая специальность - «общая врачебная практика (семейная медицина)» и новая должность специалиста - «врач общей практики (семейный врач)».
«Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», введенными в действие Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 22 июля 1993 г., предусмотрено право семьи на выбор семейного врача (ст. 22), обеспечивающего медицинскую помощь по месту жительства членам семьи независимо от их пола и возраста.
Постановлением Правительства Российской Федерации от 05.11.97 г. № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» была одобрена «Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», в которой определено, что первичная медико-санитарная помощь является основным звеном при оказании населению медицинской помощи и отведена ведущая роль врачу общей практики (семейному врачу) в системе организации первичной медицинской помощи гражданам России.
Приказом М3 РФ № 463 от 30.12.99 г. была утверждена отраслевая программа «Общая врачебная (семейная) практика» на 2000-2001 гг.
Проведенные на ряде территорий РФ организационные эксперименты по введению врача общей практики (семейного врача) показали, что первичная медицинская помощь восприимчива к новым формам организации. Пациенты отмечают большую удовлетворенность работой врачей общей практики по сравнению с участковыми врачами, поскольку уменьшается число направлений на консультации к другим врачам (57,0%) и число обследований (30%), повышается внимание к пациенту (93%). В результате внедрения врача общей практики в работу первичного звена здравоохранения количество вызовов на станции скорой медицинской помощи уменьшается на 23 - 30%, улучшается взаимодействие с узкими специалистами. В поликлиниках, где работают врачи общей практики, активнее развиваются стационарозамещающие виды медицинской помощи, а в сельских участковых больницах - койки сестринского ухода.
Но нужно отметить, что реальной реформы первичного звена здравоохранения в стране не произошло. Подавляющее большинство территориальных поликлиник продолжают оказывать ПМСП силами участкового врача-терапевта, а новый институт врачей общей практики (семейных врачей) еще не всегда соответствует параметрам уровня квалификации этих специалистов. Подготовленные врачи общей практики (семейные врачи) не в полной мере действуют как организаторы медицинской помощи своим пациентам.
Внедрение службы врача общей практики (семейного врача) в значительной степени тормозится из-за отсутствия механизмов реализации и единых подходов в области реформирования первичной медико-санитарной помощи.
По данным социологических опросов, проведенных НИИ им. Н.А. Семашко в ряде регионов России, работой поликлиник удовлетворены лишь 40% городского населения, при этом довольны работой терапевтов - 65%, педиатров - 35% и узких специалистов - 24-29%) респондентов. Одновременно меняется отношение населения страны, в том числе и медицинских работников, к появлению в системе первичного звена здравоохранения врачей общей (семейной) практики.- По материалам тех же социологических исследований, 69% опрошенных врачей считают, что семейную медицину развивать необходимо. Лишь 13% опрошенных не поддерживают это направление и 6% рассматривают его как преждевременное.
Результаты анализа ситуации, создавшейся в российском здравоохранении при проведении реформы организации ПМСП с введением в ее структуру службы общей врачебной (семейной) практики, позволяют сделать вывод о наличии острой необходимости в разработке политики и механизмов реализации реформы ПМСП на основе системного анализа результатов деятельности федеральных и региональных органов здравоохранения Российской Федерации и опыта реализации в России зарубежных программ по организации общей врачебной (семейной) практики.
Основные цели любой системы здравоохранения - оказание населению доступной, качественной медицинской помощи, улучшение состояния здоровья общества в целом и каждого гражданина в отдельности. Это было еще раз убедительно подтверждено в октябре 2003 г. на конференции в Алма-Ате, посвященной 25-й годовщине принятия Декларации по первичной медико-санитарной помощи в этом же городе в 1978 г. В конференции приняли участие генеральный директор ВОЗ доктор Йонг ВукЛи, директор Европейского бюро ВОЗ доктор М. Данзон, заместитель исполнительного директора ЮНИСЕФ К. Гаутман, директор миссии ЮСАИД Д. Дейкун, министры здравоохранения государств СНГ и Балтийского региона. Конференция проходила под девизом: «Здоровье для всех - человек прежде всего».
Нет сомнения в том, что для улучшения здоровья населения требуется эффективная, гибкая и экономически приемлемая система здравоохранения. «Центр тяжести» медицины все больше перемещается из лечебной деятельности в сферу профилактики. Медицина перестает быть только врачеванием и все более становится здравоохранением.
Основные причины дезинтеграции в отечественной системе здравоохранения: остаточный принцип финансирования; нерациональное использование основных ресурсов (кадры, финансы, оборудование); медленное внедрение современных медицинских технологий; снижение квалификации медицинского персонала в
первичном звене; сохранение чрезмерной специализации врачей в поликлиниках; снижение у медицинских работников мотивации к улучшению показателей работы и систематическому повышению квалификации.
В процессе проведения реформ здравоохранения необходимо создать новую законодательную базу, разработать механизмы адаптации отрасли к работе в новых условиях, отработать механизмы финансового взаимодействия в здравоохранении и внедрить организационные принципы функционирования учреждений здравоохранения в изменившихся условиях.
При этом основными принципами функционирования отрасли должны стать:
- единство всей системы здравоохранения независимо от территориальных и ведомственных различий;
- единство лечебно-профилактической и экономической эффективности;
- единство врача и пациента в достижении максимальной эффективности результатов профилактической и лечебной деятельности.
Амбулаторно-поликлиническая помощь - ведущее звено отечественного здравоохранения - должна получить в XXI веке дальнейшее развитие и совершенствование. ПМСП является сегодня неотъемлемой частью действий ООН по развитию человеческого потенциала. От состояния амбулаторнополиклинической помощи зависят эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения, решение большинства медико-социальных проблем, возникающих на уровне семьи.
Основными функциями ПМСП являются: доступность; наблюдение за здоровьем человека и общества; наблюдение пациента в течение всей жизни, а не только в период болезни; координация усилий всех служб в отрасли.
Несмотря на реализуемый в регионах курс на реформы в первичном звене здравоохранения, до сих пор не утихают дискуссии по поводу целесообразности этих преобразований.
Надо настроиться на критический анализ ситуации и отказаться от убаюкивающего мифа о том, что существовавший в нашей стране высокий уровень ПМСП сохраняется и сейчас. Необходимо осознать, что сегодня ключевым словом для оценки работы первичного звена здравоохранения, да и отрасли в целом, является эффективность.
В настоящее время в обществе преобладает материальная мотивация. Здоровье по приоритетности занимает третье место после работы и семьи. По сути, оно превращается в «разменную монету» для достижения материальных благ и создания карьеры.
Число штатных должностей врачей за последнее десятилетие увеличилось на 7,2%, в том числе работающих в стационаре - на 15,9%, а в поликлинических учреждениях -
уменьшилось на 3,2%. Численность узких специалистов в стационаре и в поликлинике практически сравнялась. А ведь эти учреждения работают по разным стандартам и критериям.
В период с 1991 по 2002 г. число терапевтов сократилось на 19 561, то есть на 21%. При этом наблюдается рост числа специалистов терапевтического профиля в среднем на 25%. Наибольший рост числа врачей отмечен по специальностям: ультразвуковая диагностика - на 6207 человек (рост на 79,2%), аллергология и иммунология (рост на 57%), нефрология (рост на 38,3%), функциональная диагностика (рост 35,7%).
В этот же период число больничных учреждений сократилось на 1586 (14,5%)), в том числе участковых и районных больниц- на 1210 (76,3% от общего сокращения). Это происходит при стабильной доле сельского населения (27%). В каждой шестой сельской амбулатории и каждой тринадцатой участковой больнице нет врачей. Сегодня в России специалисты терапевтического профиля составляют 21,6% от всей численности врачей, а участковые терапевты - всего 6% или 36 230 человек. Если учесть, что более 30% из них - пенсионного возраста, становится ясным, что уже через 12-15 лет страна может остаться без участковых терапевтов.
Основоположниками отечественного здравоохранения в нашей стране была создана система оказания амбулаторнополиклинической помощи населению. Работа поликлиники была организована по участковому принципу оказания медицинской помощи. Участковый врач был центральным действующим лицом, обеспечивавшим эту помощь.
Н.А. Семашко указывал, что «участковый принцип дает возможность лечащему врачу лучше знать свой участок, условия труда и быта своего населения, выявлять часто и длительно болеющих, знать своих пациентов, проводить не только лечебные, но и профилактические мероприятия, лучше бороться с возникновением и распространением заразных болезней. Участковый врач делается, таким образом, «домашним» врачом, другом семьи». Вводя должности участковых врачей, Н.А. Семашко считал, что это будет фактически семейный врач. Участковый врач и сестринский персонал несли ответственность за всех жителей участка.
К большому сожалению, система организации работы поликлиники и условия деятельности участкового врача в последние десятилетия не способствовали становлению его как хорошего домашнего доктора. Волна чрезмерной специализации на уровне поликлиник разрушила эту идею и привела к появлению должности участкового терапевта, который сегодня оказывает больным только терапевтическую помощь, да и то по ограниченному перечню заболеваний. Этому способствовало появление в поликлиниках многочисленного отряда специалистов
- пульмонологов, нефрологов, эндокринологов, аллергологов, ревматологов, геронтологов, гастроэнтерологов и многих других.
Контролирующие органы, проверяя работу участкового врача, замечая ошибки в диагностике и лечении, считали основной причиной его ошибок то, что он не направил больного на консультацию к специалисту. В дальнейшем участковый терапевт стал направлять больных к специалистам для страховки даже без особой необходимости.
Врачебная специальность «участковый терапевт» отсутствует, учебных планов и стандартов его подготовки и профессиональной деятельности нет. Следовательно, участковая служба - самое слабое место в работе амбулаторнополиклинических учреждений. Поэтому вопросы организации участковой службы приобрели особую значимость в последние годы. Работой поликлиники в России удовлетворены менее половины городского населения. Престиж участковой службы настолько упал, что выпускники вузов «обходят поликлинику за версту».
Причины подобных изменений очевидны: дефицит участковых терапевтов во всех регионах страны; отсутствие системы подготовки и повышения квалификации участковых терапевтов; плохое оснащение рабочих мест; отсутствие преемственности между участковыми терапевтами и специалистами в поликлинике; слабая функциональная связь между поликлиниками, службой скорой медицинской помощи и стационарами.
Кроме того, участковая служба в системе здравоохранения была негласно, хотя и не умышленно, отодвинута на вторые роли.
Реструктуризация ПМСП обусловлена также ограничением всех видов ресурсов, появлением новых потребностей у потребителей медицинской помощи, развитием новых медицинских технологий (дневные стационары, стационары на дому). Поэтому переход к семейной медицине закономерен и весьма актуален. Не надо его рассматривать лишь как наиболее экономичный и рациональный способ организации медицинской помощи. Это механический подход. К человеку, к его здоровью и болезням надо подходить интегрально. Это и есть задача врача общей практики (семейного врача).
Существовавшая в стране система оказания медицинской помощи включала профилактику, диагностику и лечение, но в последние годы она все больше становится ориентированной на синдром боли. Человек только тогда идет к врачу, когда у него что-то заболело. Сегодня нас призывают открыть в поликлиниках кабинеты профилактики. Но разве кабинет, в котором работают один-два врача и два-три сотрудника, в состоянии решить проблему профилактики для многих тысяч пациентов, проживающих на территории, закрепленной за поликлиникой? Ведь профилактика - первейшая обязанность врача общей практики, что признается во всем мире и у нас в России.
Включив в поликлиническое звено узких специалистов, мы хотели сократить число больных, направляемых в стационар. Но этого не произошло. В России по-прежнему госпитализируется более 30% больных, обратившихся за оказанием медицинской
помощи в поликлинику, в то время как в мире число пациентов, направляемых на госпитализацию, не превышает 20%.
По сей день пациентам в стационаре повторно проводят все анализы (общий анализ крови, мочи), электрокардиографию, лучевые методы диагностики. Такое дублирование при проведении лабораторных исследований ведет к дополнительному расходу средств.
Планировали сократить число вызовов скорой медицинской помощи, а что на деле? В течение года врачами скорой помощи проведено 46,3 млн. вызовов, при этом в 18,4% случаев оказывалась только амбулаторная помощь. Один выезд скорой помощи обходится государству в 359 рублей. Однако достаточно много случаев, когда после 18.00 часов по вызову на дом выезжает врачебная бригада, чтобы сделать пациенту обезболивающий укол или ввести антибиотики. Почему не организовать для этого фельдшерские бригады? Количество фельдшерских бригад на станциях сократилось вдвое, а вот число специализированных бригад увеличилось на 11%.
Как оценивается сегодня деятельность врача первичного звена здравоохранения? Никакие количественные показатели работы участкового терапевта не принимаются во внимание, кроме статистического талона, как и 10-15 лет назад. Так разве может быть у врача заинтересованность в здоровье пациента при отсутствии показателей качества его работы?
В системе Минздрава России работают 608 тыс. врачей, из них специалистов терапевтического профиля -21%, но участковых терапевтов всего 6%, участковых педиатров - 4%, 5% акушеров-гинекологов (в сумме - 15%). В экономически развитых странах в первичном звене здравоохранения врачами общей практики работают 35-55% специалистов от общей численности врачей. За последние 10 лет численность участковых терапевтов в поликлиниках сократилась с 44 до 40%). Сегодня врачей-терапевтов первичного звена - менее пяти на 10 ООО жителей, зато число узких специалистов достигает тринадцати. У ОМС и государства не хватает средств на содержание работающей по такому принципу системы организации медицинской помощи населению.
Почему сложилась такая ситуация? В первичном звене здравоохранения по-прежнему работают врачи с сертификатом «терапия». Участковый терапевт - это тоже узкий специалист, но только по терапевтической патологии внутренних органов. Таким образом, с любой патологией, кроме ограниченного перечня распространенных внутренних болезней, весь прикрепленный контингент пациентов сегодня вынужден обращаться к другим специалистам.
Многие могут сказать, что система оказания первичной медицинской помощи у нас была хорошей, ее надо немного «подшлифовать» - и все придет в соответствие с требованиями времени. Но если бы она действительно отвечала запросам наших пациентов! Работой специалистов в поликлиниках удовлетворены лишь 30% населения, потому что они на приемах
пациентов ограничивают свою деятельность общими врачебными процедурами. Не может быть никаких сомнений: укрепление амбулаторно-поликлинической помощи путем введения должности врача общей практики должно сопровождаться дальнейшим совершенствованием специализированной медицинской помощи.
В США до 75% операций проводится в амбулаторных условиях; у нас - не более 25-35%> от всех хирургических вмешательств. До каких пор мы будем класть в стационары больных с липомами, атеромами, варикозным расширением вен нижних конечностей? Весь мир давно ушел от этой практики, а мы держим человека 7-10 дней в стационаре ради несложной операции и на седьмой день снимаем швы. С утра операции в дневном стационаре, а после обеда - консультирование пациентов от врачей общей практики - вот такой должна быть схема работы узкого специалиста в условиях городской поликлиники.
Существующим положением недовольны и сами специалисты: менее 25%> врачей удовлетворены тем, как организована работа в поликлиниках, а все остальные хотели бы сменить профессию или не удовлетворены своей деятельностью. Так что проблема перехода к общей врачебной практике назрела.
Разумеется, переход к системе общей врачебной практики (семейной медицины) нельзя осуществить за один год, он должен быть поэтапным: требуется реорганизация не только первичного звена, но практически всей системы здравоохранения. Здесь важно все, в том числе отработка взаимоотношений между участковым терапевтом и его коллегами - узкими специалистами, между участковым терапевтом и врачами стационара и т д.
Мы прошли через сомнения и размышления, получили предложения от коллег из-за рубежа и руководителей практического здравоохранения различного уровня, накопили некоторый опыт. Сегодня в России около 36 тыс. врачей работают на должностях участковых терапевтов. За последние годы подготовлено 5 тыс. врачей общей практики, но на должностях ВОП работают лишь немногим более 3 тыс. Конечно, выпускник медицинского вуза, окончивший ординатуру по специальности «общая врачебная практика (семейная медицина)», сможет работать и участковым терапевтом. Но зачем государству, затратив деньги на подготовку специалиста
- врача общей практики, использовать его не в полную силу в должности участкового терапевта? Правда, сейчас во многих регионах просят помочь в организации подготовки специалистов, но сколько времени упущено!
Возникают вопросы: какими силами, средствами и как на местах будут реализовываться программы семейной медицины? Одна из главных проблем -оплата труда ВОП (семейного врача). Если мы ждем от врача повышения качества и эффективности первичной медицинской помощи (наряду с профилактическими
программами), то и оплата его деятельности, и престиж в обществе должны быть соответствующими.
Анализ работы ВОП показывает, что более 80% населения от прикрепленного контингента находится у них под диспансерным наблюдением. Отмечается снижение уровня госпитализации - на 30%, уменьшение обращаемости в службу неотложной и скорой помощи - на 40%). Можно представить, что это даст в масштабах страны.
Аристотель сказал, что если портится хорошее, оно становится особенно плохим. И действительно, история российской земской медицины говорит о том, что если бы мы не ушли от традиционного участкового врача, который по многим параметрам очень близок к врачу общей практики, нам бы не потребовалась столь мучительная и длительная реформа.
Что же делать в создавшейся ситуации? Качество оказания медицинской помощи зависит от многих факторов, и первый из них - это подготовка высокопрофессионального специалиста.
Формирование такого врача является ключевой задачей. А кто преподает сегодня семейную медицину? Вчерашний участковый терапевт, хирург, невролог? С сожалением приходится констатировать, что нам до сих пор не удалось создать надлежащий педагогический корпус для подготовки семейных врачей. С нашей точки зрения, преподаватель, занимающийся подготовкой семейных врачей, обязательно сам должен иметь сертификат врача общей практики. Пока в ряде медицинских вузов этого нет.
Не менее важный вопрос - оснащение рабочих мест ВОП для приема больных. Если организовать кабинет для групповой врачебной практики, потребуется дополнительное медицинское оборудование и стоимость его увеличится, но рабочая «укладка», в которой есть все необходимое для работы врача общей практики, стоит, в зависимости от комплектации, всего 16-20 тыс. рублей.
Не могу не коснуться и роли медицинской сестры. Сегодня во многих поликлиниках на два-три кабинета врача приходится одна медицинская сестра. Если оставить соотношение «врач -сестра» 1:1, то не удастся осуществить профилактических программ, и улучшения качества оказания медицинской помощи не будет. Ведь именно медицинская сестра, прошедшая дополнительную подготовку по семейной медицине, должна быть координатором профилактических программ и вместе с врачом вести школы по диабету, астме, гипертонической болезни и другим заболеваниям. Такое организационное решение более экономично и перспективно.
Много вопросов возникает по стандартам ведения больных. Сейчас появились клинические рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины, по болезням легких, желудка, онкологии, гинекологии и другим заболеваниям. Но там нет ни одного слова, адресованного врачу общей практики
или участковому терапевту. Все рекомендации рассчитаны на врачей, работающих в стационаре. А ведь 80% больных начинают и заканчивают лечение в условиях первичного звена здравоохранения.
Все сказанное, к сожалению, свидетельствует о том, что реальной реформы первичного звена здравоохранения в стране не произошло. Есть врачи, есть вузы, где можно учиться, но для того, чтобы заработала вся система, этого мало. Необходимо создать модели общей врачебной практики для условий города и для сельской местности и переходить к разработке механизмов поэтапного внедрения службы ВОП на всей территории РФ.
Ответы на многие вопросы четко прописаны в приказе М3 РФ от 20.11.02 № 350 «О совершенствовании амбулаторнополиклинической помощи населению Российской Федерации». В нем имеются положения о семейном враче, медицинской сестре врача общей практики, положение о центре общей врачебной (семейной) практики, а также положение о деятельности отделения общей врачебной практики в составе амбулаторнополиклинического учреждения. В развитие указанного приказа вышли приказы о штатных нормативах центров и отделений общей врачебной практики, об учетно-отчетной документации, которая должна в них вестись. Центры введены в номенклатуру государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, то есть могут иметь статус юридического лица.
Требуются неотложные меры, к которым следует отнести принятие региональных программ, целевое финансирование перехода к ОВП, включая подготовку врачебных и сестринских кадров, создание рабочих мест. В России примерно половина территорий не имеет своих медицинских вузов. Как сделать доступным обучение и подготовку? Напомню, что уже создан Федеральный центр семейной медицины и организуются учебнометодические ресурсные центры в Федеральных округах. С помощью вузов, имеющих определенный опыт, они должны быть вооружены методическими документами, чтобы по единым стандартам осуществлять эту подготовку. Здесь не обойтись и без дистанционного обучения.
Мы считаем, что каждой территории нужен главный специалист по общей врачебной практике, который выполнял бы роль координатора, знающего проблемы, возникающие постоянно, к которому можно было бы обратиться для их решения на территориальном уровне.
Тогда вполне естественны ожидаемые результаты:
формирование в лице ВОП специалиста, берущего на себя ответственность за здоровье пациента с учетом его семейного и социального статуса;
доступность и непрерывность ПМСП; снижение уровня госпитализации; повышение качества медицинской помощи.
