CC BY
17
УДК 616-006.612.015:613.1
РАЗВИТИЕ ОСТЕОПОРОЗА У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ФЕРТИЛЬНОГО ВОЗРАСТА
Н.Ю. Третьякова
БУ ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия» Ханты-Мансийск, Россия
Аннотация. Целью исследования — выявление взаимосвязи остеопороза и болевого синдрома у больных раком молочной железы фертильного возраста, пролеченных по поводу основного заболевания, и повышение эффективности диагностики остеопороза у данной категории больных для улучшения качества их жизни. Задачи исследования:
— выявить остеопороз у больных раком молочной железы;
— установить степень нарушения минеральной плотности костной ткани, характерной для остеопороза, у больных раком молочной железы репродуктивного возраста;
— провести сравнительный анализ степени выраженности изменений костной структуры по данным остео-денситометрии с выраженностью болевого синдрома;
— исследовать химический состав волос у больных раком молочной железы и определить зависимость от степени выраженности изменений минеральной плотности костной ткани.
Практическое применение. На основании результатов проведенного исследования нами разработан алгоритм для ранней диагностики остеопороза у больных раком молочной железы фертильного возраста, что позволит уменьшить клинические проявления остеопороза, улучшить качество жизни пациентов путем своевременного назначения противоостеопоротической терапии.
Ключевые слова: рак молочной железы, остеопороз, болевой синдром, элементный состав волос, биохимические маркеры остеопороза.
Рак молочной железы (РМЖ) у женщин во всем мире занимает первое место [1]. На фоне комплексного лечения РМЖ и в процессе диспансерного наблюдения у больных появляется болевой синдром в костях, который чаще обусловлен явлениями остеопороза. Причиной развития остеопороза является как влияние самой болезни, так и результат воздействия большого количества факторов риска, а также полихимиотерапия, гормонотерапия и хирургическая кастрация, которые являются важными методами лечения рака молочной железы [2]. Эндокринная терапия вызывает снижение минеральной плотности кости (МПК) за счет уменьшения уровня эстрогенов (ингибиторы ароматазы, аналоги ГРГ), так и путем влияния
на соответствующие сигнальные пути (тамоксифен у женщин в пременопаузе) [3]. Кроме того, некоторые химиотерапевтические препараты способны оказывать прямое повреждающее действие на костную ткань, приводя к быстрому снижению МПК, а также вызывать дисфункцию яичников с развитием преждевременной менопаузы [4].
На сегодняшний день проблема потери костной ткани в результате противоопухолевого лечения РМЖ является актуальной проблемой в подгруппе больных с большой продолжительностью жизни, у которых противоопухолевая терапия приводит к снижению уровня половых гормонов — эстрогенов [5]. Остеопороз является серьезным нежелательным явлением, отрицательно влияющим
—--
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
~ 49 ~
—--—
на качество жизни онкологических больных, в первую очередь, за счет болевого синдрома, который носит постоянный характер [6].
Цель: выявить взаимосвязь остеопороза и болевого синдрома у больных раком молочной железы фертильного возраста, пролеченных по поводу основного заболевания, и повысить эффективность диагностики остеопороза у данной категории больных для улучшения качества их жизни.
Материалы и методы исследования. В настоящей работе исследованы 157 женщин, из них 56 больных раком молочной железы репродуктивного возраста, 47 пациенток с диагнозом РМЖ в менопаузе и 54 женщины группы сравнения фер-тильного возраста. Обследование включало в себя проведение остеоденситометрии, анализа крови на биохимические маркеры остеопороза. Методами АЭС-ИСП и МС-ИСП изучен элементный состав волос. Использовалось определение степени болевого синдрома у больных раком молочной железы по Мак-Гилловскому болевому опроснику и по классификации болевого синдрома. Больным РМЖ проводилось обследование до назначения специфического лечения и через полгода после проведенного лечения. Статистическую обработку материала производили с использованием пакета программ MS Excel и программы STATISTICA version 8.0. Различия считались достоверными при значении р < 0,05.
Результаты. В контрольной группе 54 женщин фертильного возраста остеопения (начальные изменения костной ткани) наблюдалась в 6 случаях, что составило 11,1%. Остеопороза в группе сравнения не было. На фоне специального лечения по поводу рака молочной железы у 36 (64,3%) пациенток репродуктивного возраста из 56 наступила искусственная менопауза, которая связанна с проведением химиотерапии, из них у 12 больных связана с выключением функции яичников (овариэк-томия и введение гонадотропин-рилизинг гормона гипофиза). Гормонотерапия тамоксифеном была назначена 31 больной РМЖ, из них 15 в последующем переведены на гормонотерапию 2 линии в связи с побочными действиями антиэстрогенов. При этом менопауза — основное условие для назначения ингибиторов ароматазы.
У больных РМЖ до лечения признаки остео-пении и остеопороза наблюдались в 11 (19,6%) случаях, из них у 2 — остеопороз, а через полгода после проведенного лечения — в 37 (66%) случаев, из них 4 пациентки с остеопорозом (рис. 1). Среднее значение абсолютных показателей МПК женщин репродуктивного возраста в исследовании до лечения составило -0,12 ± 0,16 г/см2, а через 6 месяцев после проведенного лечения средний показатель МПК составил -0,97 ± 0,16 г/см2 (р = 0,0001).
Количество случаев 60
50 40 30 20 10 0
группа сравнения
до лечения
после НАПХТ
норма ■ остеопения остеопороз
33(58,9)
после лечения
Рис. 1. Распределение женщин фертильного возраста (в %) в зависимости от выраженности остеопороза на фоне специального лечения рака молочной железы
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
~ 50 ~
—--—
Таблица 1
Показатели костного метаболизма у больных РМЖ фертильного возраста
Исследуемые группы Группа контроля (n = 54) Больные РМЖ фертильного возраста (n = 56)
Остеокальцин, нг/мл 14,46 + 1,36 18,54 + 2,11
С-ТП, нг/мл 0,26 + 0,04 0,47 + 0,04***
Са, ммоль/л 2,35 + 0,02 2,35 + 0,02
Р, ммоль/л 1,13 + 0,04 1,18 + 0,05
Щелочная фосфатаза, Е/Л 55,1 + 4,02 77,79 + 10,21*
Паратгормон, нг/мл 45,09 + 5,84 46,88 + 4,12
ТТГ, мкМЕ/мл 1,86 + 0,18 5,4 + 3,35
Кальцитонин, пг/мл 6,78 + 2,14 6,86 + 2,45
Примечания: *Р < 0,05; **Р < 0,01; ***Р < 0,001, статистическая значимость по отношению к контрольной группе, *Р < 0,01, статистическая значимость по отношению к группе с РМЖ фертильного возраста.
Таблица 2
Изменения лабораторных показателей остеопороза на фоне специального лечения РМЖ
Показатель До лечения После лечения р, уровень значимости
Кальций общий, ммоль/л 2,33 (2,18—2,53) 2,32 (2,05—2,6) p > 0,05
Фосфор, ммоль/л 1,19 (0,7—1,7) 1,17 (0,8—1,5) p > 0,05
Тиреотропный гормон, мкМЕ/мл 4,66 (0,1—9,1) 3,54 (0,1—6,3) p > 0,05
Паратгормон, нг/мл 49,1 (18,6—110) 50,48 (19—113) p > 0,05
Остеокальцин, нг/мл 19,65 (3,14—88,9) 20,43 (3,5—66,9) p > 0,05
Кальцитонин, пг/мл 6,86 (0,1—21,9) 6,88 (0,57—22) р > 0,05
Щелочная фосфатаза, Ед/л 77,65 (33—217) 65,74 (30—228) p > 0,05
С-концевые телопептиды, нг/мл 0,68 (0,23—6,1) 0,58 (0,1—1,73) p > 0,05
Из маркеров остеопороза у больных РМЖ и группы сравнения определялись маркеры формирования костной ткани — остеокальцин, кальцито-нин, щелочная фосфатаза (ЩФ); маркеры состояния обмена — паратиреоидный гормон (ПТГ), тиреотропный гормон, кальций (Са) и фосфор (Р); а также маркеры резорбции костной ткани — С-те-лопептиды (см. табл. 1). Некоторые из показателей маркеров костеобразования были достоверно выше у больных РМЖ по сравнению с группой контроля. Так, С-телопептиды у больных РМЖ фертильного возраста после лечения остаются в пределах нормы, но выше, чем в группе контроля 0,47 ± ± 0,04 нг/мл (р = 0,0001). Следует отметить, что показатели фосфорно-кальциевого обмена, особенно уровни Са имели достоверные различия. В группе с РМЖ они составили 2,35 ± 0,02 ммоль/л и 1,18 ± 0,05 ммоль/л, хотя отмечается небольшое повышение уровня Р в крови по сравнению с группой контроля (р = 0,05 и р = 0,69). Уровни ЩФ и ПТГ возросли в группе больных РМЖ фертильного возраста 77,79 ± 10,21 Е/л и 46,88 ± ± 4,12 нг/мл по сравнению с группой контроля (р = 1; р = 0,319).
Нами не было выявлено достоверных различий в лабораторных показателях крови у больных фертильного возраста до и после специального лечения по поводу РМЖ в зависимости от увеличения случаев с остеопенией и остеопорозом (p > 0,05).
В большинстве случаев, маркеры остеопороза помогают исключить заболевания, сходные с остеопорозом, сопровождающиеся диффузным разрежением костной структуры: остеомаляцию, ги-перпаратиреоз, почечную остеопатию, плазмоци-тому, метастазы в костный скелет (диагностика исключения) и т. д.. , а также используются для мониторинга терапии остеопороза и оценки ее эффективности (см. табл. 2).
Концентрация химических элементов в волосах обследуемых лиц обеих групп находилась в диапазоне физиологически допустимых значений для здоровых лиц соответствующего возраста. Однако обнаружена достоверно более низкая концентрация Са (р = 0,016) и Se (p < 0,001) в волосах женщин с РМЖ по сравнению с таковым показателем у группы контроля (табл. 3). Доказано, что изменения содержания Ca в волосах также могут свидетельствовать об остеопорозе [7; 8].
—--
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
—--—
Таблица 3
Содержание в волосах кальция и селена у женщин с раком молочной железы (мкг/г)
Показатель Женщины с раком молочной железы (n = 103) Женщины без рака молочной железы (n = 54) Р
M + ст Me 25 ~ 75 M + ст Me 25 ~ 75
Са 680 + 98 483 210 ~ 2 798 1 076 + 124 872 165 ~ 3 417 р = 0,016
Se 0,32 + 0,02 0,28 0,004 ~ 0,585 0,58 + 0,03 0,49 0,11 ~ 0,97 p < 0,001
25
15
до печения
после печения
□ РНБ РМЖ ферт, возраста
ЭРИБ РМЖ в менопаузе
Рис. 2. Выраженность РИБ боли в группах больных РМЖ фертильного возраста и в менопаузе на фоне специального лечения
* достоверность различия на фоне лечения РМЖ (р < 0,05)
10
9
&
Т
6 £ 4 3 2 1 О
*
*
1
-1-
до лечения
после лечения
□ ЧДВ РМЖ ферт, возраста йЧДВ РМЖ в менопаузе
Рис. 3. Выраженность ЧВ Д боли в группах больных РМЖ фертильного возраста и в менопаузе на фоне специального лечения
* достоверность различия на фоне лечения РМЖ (р < 0,05)
—--
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
Третьякова Н.Ю. Развитие остеопороза у больных раком молочной железы фертильного возраста
—--—
чения основного заболевания определялся в 11 (17,9%) случаях (рис. 4).
Нами выявлено появление и усиление болевого синдрома в костях у больных РМЖ через 6 месяцев после лечения (76,8%) свидетельствовало о снижении МПКТ (р < 0,01).
В этом случае наблюдалась сильная прямая корреляционная зависимость (р = 0,8) взаимосвязи болевого синдрома с остеопенией и остеопорозом (рис. 5).
Особенности болевого синдрома в группах больных и контроля представлены в виде рангового индекса боли (РИБ) и числа выбранных дескрипторов (ЧВД) боли (см. рис. 2 и 3). После проведенного лечения у больных РМЖ репродуктивного возраста показатели меняются в сторону увеличения РИБ и ЧВД (р = 0,001).
Клинические проявления в виде болевого синдрома 1 степени у здоровых женщин наблюдались 10 случаях, что составило 18,5%. Болевой синдром у больных РМЖ фертильного возраста до ле-
Количество случаев 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
Рис. 4. Распределение женщин фертильного возраста (абс. число и %) в зависимости от наличия болевого синдрома на фоне лечения рака молочной железы
Удельный вес случаев 90
80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 --
76,8
до лечения
после лечения
остеопения и остеопороз
■болевой синдром
Рис. 5. Соотношение остеопороза и остеопении с наличием болевого синдрома у больных РМЖ фертильного возраста (в %) на фоне проведенного специального лечения
—--—
/Куриал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
Таким образом, частота развития остеопороза и болевого синдрома у больных раком молочной железы напрямую связана с проведенным специфическим лечением, при котором необходимо совместное назначение противоостеопоротической терапии в комплексном лечении онкологических больных РМЖ для профилактики остеопороза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2014 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П. А. Герцена — филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П. А. Герцена» Минздрава России, 2016. С. 10—16.
2. Лекарственная терапия рака молочной железы / под ред. Н.И. Переводчиковой, М.Б. Стениной. М.: Практика, 2014. С. 21—22.
3. Shah Y.M., Kaul A., Dong Y. ег al. Attenuation of Estrogen Receptor alpha ERalpha Gene Expression // Breast Cancer Res. Treat. 2005. Vol. 92. N 3. P. 239—250.
4. Tilman D.R.et al. Osteoporosis: Now and the future // J. Lancet. 2011.
5. Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В., Палтуев Р.М. Биологическое обоснование планирования лечения рака молочной железы // Врач. 2012. Т. 11. С. 2—4.
6. Снеговой А.В. Проблема остеопороза на фоне антиэстрогенной и антиандрогенной терапии // Практическая онкология. 2011. Т. 12. № 3. С. 136—145.
7. Корчина Т.Я., Корчин В.И. Витамины и микроэлементы: особенности северного региона. Ханты-Мансийск: Издательский дом «Новости Югры», 2014.
8. Lee S.O., Nadiminty N., Wu X.X. et al. Selenium disrupts estrogen signaling by altering estrogen receptor expression and ligand binding in human breast cancer cell // Cancer Res. 2005. Vol. 65. N 8. P. 3487—3492.
DEVELOPMENT OF OSTEOPOROSIS IN PATIENTS WITH BREAST CANCER CHILDBEARING AGE
N.Y. Tretyakova
BUKhanty-Ugra "Khanty-Mansiysk State Medical Academy " Khanty-Mansiysk, Russian Federation
Annotation. The purpose of research - the identification of the relationship of osteoporosis and pain in patients with breast cancer of reproductive age treated for the underlying disease, and increase the efficiency of diagnosing osteoporosis in these patients to improve their quality of life. Research objectives:
— Identification of osteoporosis in breast cancer patients;
— Becoming the degree of impairment in bone mineral density, characteristic of osteoporosis in patients with breast cancer of reproductive age;
— A comparative analysis of the severity of the bone structure changes according osteodensitometry with the severity of pain;
— To investigate the chemical composition of hair in patients with breast cancer and to determine the dependence of the degree of bone mineral density changes.
Practical use. Based on the results of the research we have developed an algorithm for the early diagnosis of osteoporosis in patients with breast cancer of reproductive age, which will reduce the clinical manifestations of osteoporosis, improve the quality of life of patients through timely appointments protivoosteoporoticheskoy therapy. Key words: breast cancer, osteoporosis, pain, hair elemental composition, biochemical markers of osteoporosis.
REFERENCES
1. Kaprin A.D., Starinskiy V.V., Petrova G.V. Malignancies in Russia in 2014 (morbidity and mortality). Moscow, MNIOI them. P.A. Herzen — branch FGBI "FMITS them. P.A. Hertzen" Russian Ministry of Health, 2016, рр. 10—16 (in Russian).
2. Breast Cancer Drug therapy. Ed. N.I. Perevodchi-kova, M.B. Stenina. Moscow, Practice, 2014, рр. 21—22 (in Russian).
3. Shah Y.M., Kaul A., Dong Y. еt al. Attenuation of Estrogen Receptor alpha ERalpha Gene Expression. Breast Cancer Res. Treat, 2005, vol. 92, no. 3, рр. 239—250.
4. Tilman D.R.et al. Osteoporosis: Now and the future. J. Lancet, 2011.
5. Semiglazov V.F., Semiglazov V.V., Paltuev R.M. Biological basis of planning treatment of breast cancer. Doctor, 2012, vol. 11, pp. 2—4 (in Russian).
6. Snow A.V. The problem at the background of osteoporosis antiestrogenic and antiandrogenic therapy. Practical Oncology, 2011, vol. 12, no. 3, рр. 136—145 (in Russian).
7. Korchina T.Y., Korchin V.I. Vitamins and minerals: especially the northern region. Khanty-Mansiysk: Publishing House "News of Ugra", 2014 (in Russian).
8. Lee S.O., Nadiminty N., Wu X.X. et al. Selenium disrupts estrogen signaling by altering estrogen receptor expression and ligand binding in human breast cancer cell. Cancer Res, 2005, vol. 65, no. 8, рр. 3487—3492.
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
