CC BY
111
DOI: 10.17691 /stm2015.7.3.22
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
РАЗВИТИЕ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗА У БОЛЬНОГО ВЭБ-ИНФЕКЦИОННЫМ МОНОНУКЛЕОЗОМ
УДК 616.988.55-06:616-006.442/.443 Поступила 16.10.2014 г.
т.В. Щуклина, врач1;
ОА Сабурова, врач1;
ИА Отмахова, ассистент кафедры инфекционных болезней2;
О.В. Корочкина, д.м.н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней2; Д.М. Собчак, д.м.н., профессор кафедры инфекционных болезней2
клиническая инфекционная больница №9, Н. Новгород, 603010, ул. Украинская, 1;
Нижегородская государственная медицинская академия, Н. Новгород, 603005, пл. Минина и Пожарского, 10/1
Приводится клинический случай лимфогранулематоза у больного с ВЭБ-инфекционным мононуклеозом, который подтверждает возможность формирования лимфопролиферативных заболеваний и гемобластозов после перенесенной острой ВЭБ-инфекции и показывает необходимость широкого использования вирусологических и иммунологических методов исследования.
Ключевые слова: герпесвирусы; вирус Эпштейна-Барр; иммунный ответ; лимфогранулематоз.
English
Lymphogranulomatosis Progress in Patient with EBV Infectious Mononucleosis
т.У. stchuklina, Physician1;
ОА saburova, Physician1;
IA Otmachova, Tutor, Department of Infectious Diseases2;
О.У. Korochkina, MD, DSc, Professor, Head of the Department of Infectious Diseases2;
DM sobchak, MD, DSc, Professor, Department of Infectious Diseases2
1Clinical Infectious Hospital No.9, 1 Ukrainskaya St., Nizhny Novgorod, 603010, Russian Federation;
2Nizhny Novgorod State Medical Academy, 10/1 Minin and Pozharsky Square, Nizhny Novgorod, 603005, Russian Federation
There has been presented a case history of lymphogranulomatosis in a patient with EBV infectious mononucleosis, which confirms possible activation of lymphoproliferative diseases and hematological malignancies after acute EBV infection, and proves the need for a wide use of virological and immunological techniques.
Key words: herpes viruses; Epstein-Barr virus; immune response; lymphogranulomatosis.
Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) обладает выраженным тропизмом к В-лимфоцитам, где происходит его размножение, Т-клеткам и лимфоидным образованиям. В отличие от других герпесвирусов он способствует
пролиферации пораженных клеток (генерализованная лимфаденопатия). ВЭБ является представителем онкогенных ДНК-содержащих вирусов и выступает этиологическим агентом лимфомы Беркитта, рака но-
Для контактов: Собчак Девора Михайловна, e-mail: [email protected]
Развитие лимфогранулематоза у больного ВЭБ-инфекционным мононуклеозом СТМ J 2015 — ТОМ 7, №3 183
СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
соглотки, некоторых вариантов лимфогранулематоза, аутоиммунных заболеваний и др.
Инкубационный период продолжается от 4 до 14 дней, реже — до месяца. Чаще отмечается острое начало — повышение температуры тела, головная боль, мышечные и суставные боли. Беспокоят также боли в горле, усиливающиеся при глотании, затрудненное носовое дыхание, гиперплазия лимфатических узлов. Интенсивность клинических симптомов нарастает к 4-6-му дню, но уже к 3-4-му дню отмечается гепатоли-енальный синдром, в крови выявляются атипичные мо-нонуклеары. Основными симптомами являются: лихорадка, тонзиллит, генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, экзантемы (пятнистые, розео-лезные, папулезные и др.). Чаще поражаются углочелюстные и заднешейные лимфоузлы, реже — подмышечные, паховые, кубитальные. У некоторых больных может наблюдаться довольно выраженная картина острого мезаденита.
Характерные изменения в периферической крови появляются после 5-го дня болезни: развивается лейкоцитоз (возможен гиперлейкоцитоз — до (18-20)109/л), лимфомоноцитоз, возрастает количество плазматических клеток, появляются атипичные мононуклеары (1060% и выше). Выздоровление наступает через 2-4 нед, но могут сохраняться лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия, атипичные мононуклеары, что указывает на затяжное течение заболевания.
Возможны несколько вариантов исходов острого инфекционного процесса: выздоровление, бессимптомное вирусоносительство или латентная инфекция, хроническая рецидивирующая инфекция, возникновение синдрома хронической усталости, развитие аутоиммунного заболевания и развитие онкологического (лимфопролиферативного) процесса (лимфогранулематоз, множественные поликлональные лимфомы, назофарингеальная карцинома, лейкоплакии языка и слизистых оболочек ротовой полости, рак желудка и кишечника и др.).
Лимфогранулематоз — злокачественное новообразование лимфоидной ткани, характеризующееся ее
гранулематозным строением с наличием гигантских клеток Березовского-Штернберга, поражением лимфатических узлов и внутренних органов.
Микроскопическая картина лимфогранулематоза характеризуется разрастанием лимфоидных и плазматических клеток, гистиоцитов, фибробластов, нейтро-фильных лейкоцитов, напоминающих гранулематозную ткань. На фоне гранулематоза обнаруживаются гигантские клетки Березовского-Штернберга, основными отличительными особенностями которых являются гигантский размер цитоплазмы и ядер; признаки деления ядра без деления цитоплазмы; крупные ядрышки, напоминающие внутриядерные включения; ядра клеток с нежной сетью хроматина, сгущающейся к периферии, что создает внутри ядра центральную зону просветления.
Приводим клинический случай, который подтверждает возможность формирования лимфопролиферативных заболеваний и гемобластозов после перенесенной острой ВЭБ-инфекции.
На использование данных было получено информированное согласие пациента.
Больной К., 24 года. При поступлении — жалобы на боли в горле при глотании. Болен в течение месяца: два дня держалась высокая температура (38-39°С), через несколько дней появились боли в горле при глотании, неделю назад увеличились надключичные и шейные лимфоузлы.
При поступлении состояние оценивалось как удовлетворительное, кожные покровы — физиологической окраски. Пальпируются надключичные и шейные лимфоузлы, увеличенные до 1,5-2 см, плотно-эластической консистенции, болезненные (рис. 1). Увеличены также аксиллярные и паховые лимфоузлы (0,5-1 см), мягко-эластической консистенции, безболезненные. В ротоглотке определяются гиперемия и гипертрофия миндалин, гнойные налеты в области лакун (рис. 2). Печень увеличена и выступает на 2-3 см из-под реберной дуги, мягко-эластической консистенции, пальпируется нижний полюс селезенки (перкутор-но, в 9-11-м межреберье).
Общий анализ крови: Hb — 128 г/л; эр. — 4,01012/л; цв. пок. — 0,96; СОЭ — 11 мм/ч; ле. — 6,4^109/л; с.-яд. — 75%;
Рис. 1. Увеличение шейных лимфоузлов у больного ВЭБ- Рис. 2. Тонзиллярный синдром у больного ВЭБ-инфекцион-инфекционным мононуклеозом ным мононуклеозом
184 СТМ J 2015 — том 7, №3 Т.В. Щуклина, О.А. Сабурова, И.А. Отмахова, О.В. Корочкина, Д.М. Собчак
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
эоз. — 3%; лимф. — 18%; моноц. — 4%. Общий билирубин — 20 (5/15) ммоль/л; АЛТ — 0,6 мкмоль/лч.
Методом полимеразно-цепной реакции обнаружена ДНК ВЭБ в лейкоцитах крови и в соскобе со слизистой оболочки ротоглотки. Маркеры ВИЧ-инфекции были отрицательными.
УЗИ органов брюшной полости: в селезенке отмечаются несколько гипоэхогенных очагов с неровными контурами округлой формы (5x6x7 мм).
Проведена консультация в онкологическом диспансере. Выполнена пункционная биопсия надключичного лимфоузла слева. Заключение: гиперплазия лимфоидной ткани инфекционно-аллергического генеза. Больной осмотрен фтизиатром: элементы специфического воспаления и злокачественного новообразования не обнаружены. Консультация гематолога: клинико-лабораторные данные в настоящее время заболевания крови не показывают.
На основании клинико-лабораторных показателей и данных инструментальных методов исследования был диагностирован ВЭБ-инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести. Пациент получал симптоматическую и патогенетическую терапию: Оксамп (7 дней), Циклоферон (14 дней), Диазолин, аскорбиновую кислоту, хлористый
мализовалась температура, лимфоузлы уменьшились в размерах).
Через 6 мес вновь отмечено повышение температуры, увеличение шейных и аксиллярных лимфоузлов. Пациент госпитализирован в онкологический диспансер. Выполнена повторная биопсия надключичного лимфоузла. При гистологическом исследовании биоптата выявлено разрастание лимфоидных и плазматических клеток, гистиоцитов, фибробластов, нейтрофильных лейкоцитов. На фоне гранулематоза обнаруживаются гигантские клетки Березовского-Штернберга (гигантский размер цитоплазмы и ядер; признаки деления ядра без деления цитоплазмы; ядра клеток с нежной сетью хроматина, сгущающейся к периферии). Окончательный диагноз: «лимфогранулематоз, II стадия, с поражением надключичных и аксиллярных лимфоузлов».
Дальнейшее наблюдение и лечение больного проводилось в онкологическом диспансере.
В приведенном наблюдении лимфогранулематоз можно расценить как исход ВЭБ-инфекционного мо-нонуклеоза. Поэтому для точной диагностики и правильного прогнозирования исходов ВЭБ-инфекции необходимо учитывать и оценивать все разнообразие
Развитие лимфогранулематоза у больного ВЭБ-инфекционным мононуклеозом
СТМ J 2015 - том 7, №3 185
