CC BY
69
Орипнальш AOOAiAKeHHq
Original Researches
УДК 616.428-007.61-07-053.2 DOI: 10.22141/2312-413x5.4.2017.115730
ХодакЛА.1, Браилко В.И1 ХодокА.С.2, Лаврик В.П.3
1 Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина
2 Харьковский национальный медицинский университет, г. Харьков, Украина
3 Институт медицинской радиологии им. С.П. Григорьева Национальной академии медицинских наук Украины, г. Харьков, Украина
Современные возможности диагностики
■ ww
лимфаденопатии у детей
For cite: Aktual'naya Infektologiya. 2017;5(4):177-181. doi: 10.22141/2312-413x.5.4.2017.115730
TJA' i*L'l'уsUIJjllsUl
Инфектояогия
Резюме. В настоящее время вопросы дифференциальной диагностики лимфаденопатий у детей становятся особенно актуальными. Это обусловлено тенденцией к росту лимфаденопатий различной этиологии. Установлено, что дифференциальная диагностика лимфаденопатий основана на оценке клинико-анамнестических, гематологических, иммунологических, серологических, инструментальных (ультразвуковое исследование, компьютерная томография), гистологических и иммуногистологических данных биопсийного материала лимфоузлов. Проведенное исследование у 87 детей в возрасте от 4 до 18 лет, обратившихся в областную детскую инфекционную клиническую больницу, показало, что у 68 (78,7 %) больныхлимфаденопатия была проявлением инфекционных или паразитарных заболеваний. Преобладали вирусные агенты, наиболее часто отмечались вирусная инфекция Эпштейна — Барр (19,8 %) и смешанная герпесвирусная инфекция (12,6 %). У 7 (8,04 %) больных увеличение лимфоузлов оказалось результатом онкологических заболеваний (4 — лимфома Ходжкина, 3 — неходжкинская лимфома). При лимфаденопатии неустановленной этиологии биопсия лимфоузла с последующим морфологическим или иммуногистологическим исследованием является решающей в постановке окончательного диагноза. Ключевые слова: этиологическая структура лимфаденопатий; дети; диагностика
Введение
Увеличение лимфатических узлов (ЛУ) — один из наиболее часто встречающихся симптомов в практике врачей многих специальностей, особенно педиатров
[1-5].
ЛУ вместе с селезенкой, миндалинами и лимфоид-ной тканью относятся к периферическим органам иммунной системы, препятствуя поступлению в лимфу и кровь различных микроорганизмов и их токсинов. Поэтому при многих инфекционных заболеваниях отмечается реакция ЛУ в виде их увеличения, воспаления или пролиферации, обозначаемая общим термином «лимфаденопатия» (ЛАП) [6-10].
ЛАП является ранним симптомом как инфекционных, так и других сложных для диагностики заболеваний: болезней накопления, лимфопролиферативных заболеваний, злокачественных опухолей [11-15].
Поэтому вопросы дифференциальной диагностики ЛАП различной этиологии всегда остаются актуальными.
Цель: предоставить клинико-этиологическую характеристику ЛАП у детей, находившихся под наблюдением в областной детской инфекционной клинической больнице г. Харькова.
Материалы и методы
В работе представлены данные наблюдения и обследования 87 больных в возрасте от 4 до 18 лет с синдромом ЛАП различного генеза.
Использовались клинико-анамнестические, серологические, цитологические, гистологические, им-муногистохимические, а также инструментальные (ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография) методы диагностики.
Серологическая диагностика осуществлялась методом иммуноферментного анализа с определением специфических антител ^М, IgG в сыворотке крови к следующим инфекционным агентам: герпесвирусам (1-6-го типов), вирусу краснухи, парвовирусу В19, а
© «Актуальная инфектология», 2017 © «Actual Infectology», 2017
© Издатель Заславский А.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для корреспонденции: Браилко Виктория Игоревна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детских инфекционных болезней, Харьковская медицинская академия последипломного образования, ул. Амосова, 58, г. Харьков, 61176, Украина; e-mail: BRAILKO-VI@rambler.ru, контактный тел.: +38(095)0409990.
For correspondence: Victoriia Brailko, PhD, Department of Pediatric Infectious Diseases, Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Amosova st., 58, Kharkiv, 61176, Ukraine; e-mail: BRAILKO-VI@rambler.ru, phone: +38(095)0409990.
также Chlamidia pneumoniae, Mycoplasma, Toxoplasma gondii. К ряду инфекционных агентов определялся индекс авидности антител IgG, а также использовался молекулярно-генетический метод — полимеразная цепная реакция (ПЦР), ее количественный или качественный анализ.
Правильному ведению больного с ЛАП способствовал тщательно собраный анамнез с уточнением эпидемиологического анамнеза, длительности заболевания, наличия воспалительных очагов в органах. Проводилась пальпация всех групп ЛУ, определялась спаянность их с кожей и между собой.
Результаты и обсуждение
Проведенные исследования показали, что у 68 (78,7 %) больных ЛАП была проявлением инфекционных или паразитарных заболеваний; у 2 (2,3 %) диагностирован туберкулез, у 1 (1,1 %) диагностирована ВИЧ-инфекция. У 7 (8,04 %) детей увеличение ЛУ оказалось результатом лимфопролиферативных заболеваний. У 9 (10,3 %) больных этиологию ЛАП уточнить не удалось (рис. 1).
Вирус Эпштейна — Барр Микст-герпесвирусные Боррелии Неуточненные
Цитомегаловирус
Лимфопролиферативные заболевания
Фелинозы
Вирусно-бактериальные инфекции
Стрептококк Токсокароз Аденовирус Туберкулез ВИЧ-инфекция
10
15
20
Рисунок 1. Этиологическая структура ЛАП у детей
Таблица 1. Локализация пораженных ЛУ в зависимости от этиологии заболевания
Группа ЛУ Заболевание
Подчелюстные Стрептококковая инфекция ВЭБ-инфекция ЦМВИ
Шейные ВЭБ-инфекция ЦМВИ Инфекция, обусловленная ВГЧ-6 Болезнь Ходжкина Токсоплазмоз
Надключичные ВИЧ-инфекция ВЭБ-инфекция Болезнь Ходжкина Токсоплазмоз
Среди инфекционных патогенов преобладали представители семейства герпесвирусов в виде моно- или микст-инфекции. Наиболее часто определялся вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ) — 19,5 %, реже — цитомегаловирус (ЦМВ) — 9,2 %. Среди смешанной герпесви-русной инфекции выявлялось сочетание 2 или 3 вирусов: ВЭБ + ЦМВ, ВЭБ + ВГЧ-6, ВЭБ + ЦМВ + ВГЧ-6. У таких детей наряду с синдромом ЛАП отмечался длительный субфебрилитет (более 1 мес.), гепатоли-енальный синдром. Это обусловлено способностью в- и у-герпесвирусов поражать иммунокомпетентные клетки с развитием иммунопатологических реакций и хронического процесса.
ЛАП, обусловленные боррелиями, хламидиями, составили 10,3 и 6,8 % соответственно. В единичных случаях причиной заболевания были стрептококк, паразитарные инвазии. У 9 (10,3 %) больных этиологию ЛАП уточнить не удалось. Интересным оказался тот факт, что у большинства пациентов (6) в семье жили кошки, неоднократно у больных на коже отмечались царапины. Исследования на хламидиоз и токсоплаз-моз получены отрицательные. Мы предполагаем в этой группе больных бартонеллез, но, к сожалению, возможности его диагностики ограниченны.
Основным клиническим симптомом независимо от этиологии заболевания у всех больных была ЛАП. Увеличенными считались шейные и подмышечные ЛУ более 1 см, паховые — более 1,5 см.
При инфекционных заболеваниях в патологический процесс наиболее часто вовлекались подчелюстные, шейные, затылочные, подмышечные ЛУ. Увеличение шейных ЛУ встречалось более чем в 50 % от всех случаев их гиперплазии. Локализация не была строго специфичной, в то время как при онкогематологи-ческих заболеваниях характерным было поражение надключичных, шейных, мезентериальных, медиа-стинальных ЛУ (табл. 1). Обращали на себя внимание размеры ЛУ. Чем больше ЛУ, тем выше вероятность злокачественного процесса, особенно если увеличение ЛУ отмечалось длительное время, сопровождалось лихорадкой неясного генеза, снижением массы тела, потливостью, общим недомоганием ребенка.
Для таких заболеваний, как боррелиоз, фелиноз (болезнь кошачьих царапин), характерна локализованная ЛАП (увеличение шейных, подмышечных или ку-битальных ЛУ), которая может быть ранним, а иногда и единственным проявлением заболевания.
Известно, что патогномоничным симптомом ранней стадии Лайм-боррелиоза (ЛБ) является кольцевидная мигрирующая эритема — специфическое поражение кожи, появляющееся на месте присасывания клеща и часто сопровождающееся регионарной ЛАП. Однако большое количество случаев ЛБ протекает без мигрирующей эритемы, в этом случае диагноз вызывает определенные трудности.
Интересным является следующее наблюдение. Больной Л., 6 лет, заболел остро, когда через 2 недели после укуса клеща в правую мочку уха повысилась температура тела до 38 °С, увеличился переднешейный ЛУ
0
5
справа до 1,5—2 см в диаметре, отмечалась болезненность при пальпации. Лечился амбулаторно под наблюдением педиатра, получал лексин в течение 5 дней. Состояние улучшилось, температура тела нормализовалась, ЛАП сохранялась. Через месяц после укуса клеща состояние ребенка ухудшилось, появилась неврологическая симптоматика: асимметрия лица, слабость мышц лица справа, логофтальм, сглаженность носогубной складки, опущение угла рта при оскале, слезотечение, затем присоединилось поражение лицевого нерва слева. Диагностирована двусторонняя нейропатия лицевых нервов. Лихорадка, положительные менингеальные симптомы, головная боль дали возможность заподозрить менингит. Была проведена люмбальная пункция, выявлены воспалительные изменения в ликворе (цитоз — 233 х 106/л (лимфоциты — 97 %, нейтрофилы — 3 %), белок — 0,55 г/л; содержание сахара и хлоридов — в пределах нормы), указывающие на серозный менингит. В результате обследования сыворотки крови методом иммуноферментного анализа были выявлены специфические антитела (IgM и IgG к Borrelia burgdorferi), что позволило диагностировать системный клещевой боррелиоз, безэритемную форму, острое течение, серозный менингит, двустороннюю нейропатию лицевого нерва.
На фоне проведенной комплексной терапии системного боррелиоза состояние ребенка улучшилось: санирован ликвор, регрессировала неврологическая симптоматика. Выписан по выздоровлению без остаточных явлений.
Клиническое наблюдение свидетельствует о том, что маркером ранней стадии ЛБ может быть регионарная ЛАП без эритематозной формы. Назначение адекватной антибактериальной терапии на стадии ЛАП позволило бы избежать вовлечения в патологический процесс нервной системы и значительно улучшить течение и прогноз при ЛБ.
У 7 (8,04 %) больных увеличение ЛУ оказалось результатом онко- и лимфопролиферативных заболеваний. В данном случае наиболее часто были поражены шейные или надключичные ЛУ.
Традиционные методы исследования не позволили установить этиологию ЛАП, поэтому проводилась биопсия ЛУ с последующим гистологическим исследованием. Гистологическое исследование показало, что у 4 больных имела место лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз — ЛГМ), у 3 — неходжкинская лимфома.
Диагноз лимфомы Ходжкина устанавливался на основании клинико-анамнестических данных (длительность заболевания, лихорадка до 38 °С в вечернее время, повышенная потливость, особенно в ночное время, потеря массы тела от 5 до 10 % в течение 4—6 месяцев), выявления в гистологических препаратах специфических гигантских многоядерных клеток Березовского — Рида — Штейнберга или их предшественников — клеток Ходжкина.
Использование гистологического, а для идентификации лимфом — иммуногистохимического иссле-
дования позволило диагностировать лимфобластную лимфому (2), а также лимфому Беркитта спорадического типа (1). Кроме этих исследований, в последние годы появилась возможность для уточнения иммуно-фенотипа опухоли проводить проточную цитофлю-ориметрию, цитогенетическое исследование и молекулярную ПЦР.
Сложность дифференциальной диагностики ЛАП и ведущее значение в этих случаях цитологического и гистологического методов исследования показывает следующее клиническое наблюдение.
Больной К., 18 лет, обратился к врачу по месту жительства с жалобами на субфебрильную температуру тела в течение 2 недель, повышенную утомляемость, увеличение лимфоузлов. Лечился амбулаторно (гро-принозин, нурофен), состояние не улучшалось. Клинические симптомы заболевания сохранялись, в связи с чем был направлен на консультацию к инфекционисту с диагнозом «инфекционный мононуклеоз».
В анамнезе частые острые респираторные инфекции, инфекционный мононуклеоз. При осмотре кожный покров бледный, чистый. Слизистая оболочка ротоглотки незначительно гиперемирована в области дужек, миндалины увеличены, свободны от налетов. Справа пальпировались увеличенные до 1,5 см шейные и подчелюстные лимфоузлы, не спаянные с окружающими тканями, безболезненные; слева на шее определялся конгломерат плотных, безболезненных лимфатических узлов. Печень пальпировалась до 2 см ниже края реберной дуги, селезенка увеличена до 3 см.
В клиническом анализе крови: НЬ — 102 г/л, эр. — 3,8 х 1012/л, L — 17 х 109/л, п/я — 4 %, с/я — 46 %, л. — 42 %, м. — 8 %, скорость оседания эритроцитов — 33 мм/ч. Биохимические пробы печени — в пределах нормы.
В связи с подозрением на ИМ обследован на маркеры ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6. Обнаружены EBV-VCA ДО и ЕВУ^А IgG к ВЭБ в высоком титре (2,34 при норме до 0,3), маркеры острой фазы отрицательные.
На основании клинико-лабораторных данных у больного диагностирована ВЭБ-инфекция, хроническая форма, инфекционный мононуклеоз? Назначена противовирусная терапия (ацикловир). Самочувствие несколько улучшилось, нормализовалась температура тела, однако синдром лимфаденопа-тии сохранялся. Через 7 дней после отмены терапии вновь отмечался подъем температуры до субфе-брильных цифр. Больной был направлен на консультацию к онкологу для исключения лимфопролифе-ративного заболевания.
Больному были проведены рентгеноскопия легких, ультразвуковое исследование всех групп лимфоузлов. Установлено увеличение подчелюстных лимфатических узлов справа и шейных с двух сторон. Произведена пункционная биопсия лимфатических узлов шеи слева. При цитологическом исследовании в пункта-те обнаружены клетки Березовского — Штернберга. Гистологическое заключение — лимфогистиоцитар-ный вариант ЛГМ. Учитывая поражение двух групп
лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы, установлен диагноз «лимфома Ходжкина 11Б стадии». Персистирующая ВЭБ-инфекция, возможно, явилась триггерным фактором в развитии лимфопролифера-тивного заболевания.
Проведенные исследования позволили разработать алгоритм дифференциальной диагностики поражений ЛУ у детей. В предполагаемом алгоритме дифференциальная диагностика проводится на нескольких уровнях:
— клинико-анамнестическом;
— гематологическом;
— иммунологическом;
— серологическом;
— инструментальном (УЗИ, компьютерная томография);
— морфологическом;
— иммуногистохимическом.
Только совокупность нескольких диагностических критериев разного уровня помогает разрешить сомнения в постановке правильного диагноза.
Выводы
1. ЛАП является только симптомом, а не нозологической формой заболевания, которое требует этиологической расшифровки.
2. В этиологии ЛАП у детей в 78 % случаев выявлена инфекционная патология, в структуре которой преобладают вирусные агенты. Наиболее часто диагностированы ВЭБ (19,5 %) или смешанная герпесвирусная инфекция (12,6 %).
3. У 8 % детей увеличение ЛУ оказалось результатом лимфопролиферативных заболеваний. В этих случаях биопсия ЛУ с последующим морфологическим или иммуногистохимическим исследованием является решающей в постановке окончательного диагноза.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
References
1. Kornienko GV, Dmitryakov VA, Svekatun VN, Mihalchuk AI. A clinical case of tuberculous cervical lymphadenitis in a 10-year-old boy. Sovremennaya Pediatriya. 2017;4(84):120-3. doi 10.15574/ SP.2017.84.120. (in Russian).
2. Pasiyeshvili LM. Lymphadenopathy: definytion and diag-
nosis. East European Magazine of Internal and Family Medicine. 2016;1:46-56. (in Russian).
3. Savvo OM. Kliniko-imunologichna harakterystyka perebigu limfadenopatii' u ditej, jaki chasto hvorijut' [Clinical-immune characteristic of lymphadenopathy course at often ill children]. Donetsk: Donec'kyj nacional'nyj medychnyj universytet im. M. Gor'kogo; 2011. 20 p. (in Ukrainian).
4. Goncharov IaP, Sapozhnikov AR, Petrusha AO, Semibratova TM, Sidorova LL. Differential diagnosis of generalized lymphadenopathy. Therapia. 2011;9(61):66-70. (in Russian).
5. Sarsu SB, Sahin K. A retrospective evaluation of lymphadenopathy in children in a single center's experience. J Pak Med Assoc. 2016 Jun;66(6):654-7. PMID: 27339563.
6. Kopcha VS, Kadubets OYa. Peripeteias of bartonellosis diagnostics. Infekcijni hvoroby. 2016;1:73-6. doi 10.11603/16812727.2016.1.5964. (in Ukrainian).
7. Sokolova TI, Dolgikh TF, Turok NE, Noskova FV. Clinical and laboratory parallels of herpesviral infections associated with lymphadenopathy in children. Pediatria. Journal named after G.N. Speransky. 2011;90(4):70-2. (in Russian).
8. Bogadel'nikov IV, KhamidF, Kubyshkin AV. Limfadenopatiipri infektsionnykh zabolevaniiakh u detei [Lymphadenopathy in infectious diseases in children]. Donetsk: Zaslavsky OYu; 2013.224p. (in Russian).
9. Nkaoui M, El Bardouni A, Lazrek O, et al. Elbow abscess revealing cat-scratch disease: about a case. Pan Afr Med J. 2017 May 30;27:67. doi: 10.11604/pamj.2017.27.67.12427. (in French).
10. Popgeorgiev N, Michel G, Lepidi H, Raoult D, Desnues C. Marseillevirus adenitis in an 11-month-old child. J Clin Microbiol. 2013Dec;51(12):4102-5. doi: 10.1128/JCM.01918-13.
11. Jalilov AF. Non-Hodgkin's lymphoma: principles of classification and immunocytochemical diagnosis. Onkologiia. 2013;15(4):264-72. (in Russian).
12. Samochatova EV, Shelikhova LN, Miakova NV, Litvinov DV. Opportunities and problems of modern therapy for non-Hodgkin's lymphomas in children and adolescents. Pediatria. Journal named after G.N. Speransky. 2011;90(4):37-43. (in Russian).
13. Papp ZE, Kelemen I, Horvath A. Early symptoms of childhood malignant diseases. Orv Hetil. 2017May;158(21):829-834. doi: 10.1556/650.2017.30756. (in Hungarian).
14. Farndon S, Behjati S, Jonas N, Messahel B. How to use... lymph node biopsy in paediatrics. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2017 0ct;102(5):244-248. doi: 10.1136/archdischild-2015-309634.
15. Celenk F, Baysal E, Aytac I, et al. Incidence and predictors of malignancy in children with persistent cervical lymphadenopathy. Int JPediatr Otorhinolaryngol. 2013 Dec;77(12):2004-7. doi: 10.1016/j. ijporl.2013.09.022.
Получено 15.08.2017 ■
ХодакЛ.А.1, Бралко В.1.1, Ходак А.С.2, ЛаврикВ.П.3
1 Харювська медична академiя пюлядипломно! освти, м. Харюв, Украна
2 Хартський нацональний медичний унверситет, м. Харюв, Украна
3 НститутмедичноiрадюлогПiм. С.П. Григор'еваНацюнальноi академИмедичнихнаук Украни, м. Харюв, Украна
Сучасн можливост Aiarnocrn^ лiмфаденопатiй у д^ей
Резюме. На даний час питання диференщально! дiагности- фаденопатш заснована на оцшщ клшко-анамнестичних, геки лiмфаденопатiй у дитей стають особливо актуальними. Це матолопчних, мунолопчних, серолопчних, шструментальних обумовлено тенденщею до зростання лiмфаденопатiй рiзноl (ультразвукове дослщження, комп'ютерна томографш), псто-етюлоги. Встановлено, що диференщальна дiагностика лiм- лопчних та iммуногiстологiчних даних бюпсшного матерiалу
лiмфовузлiв. Проведене дослщження у 87 датей bîkom вщ 4 до 18 роив, яю звернулися до обласно'1 дитячо'! шфекцшжд клшч-hoï лгкарш, показало, що у 68 (78,7 %) хворих лмфаденопапя була проявом шфекцшних або паразитарних захворювань. Пе-реважали вiруснi агенти, найбiльш часто вщзначалися вiрусна 1нфекд1я Епштейна — Барр (19,8 %) i змшана герпесвiрусна 1нфекц1я (12,6 %). У 7 (8,04 %) хворих збшьшення лiмфовузлiв
виявилося результатом онкологiчних захворювань (4 — лмфо-ма Ходжкша, 3 — неходжынська лiмфома). При лiмфадено-пати невстановлежд етiологiï бюпс1я л1мфовузла з наступним морфологiчним або iмуногiстологiчним дослщженням е вирь шальною в постановдi остаточного дiагнозу. KTO40BÏ слова: етiологiчна структура лiмфаденопатш; дiти; дiагностика
L.A. Khodak1, V.I. Brailko1, A.S. Khodak2, V.P. Lavrik3
1 Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
2 Kharkiv National Medical University, Kharkiv, Ukraine
3 Grigoriev Institute for Medical Radiology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kharkiv, Ukraine
Modern possibilities for the diagnosis of lymphadenopathy in children
Abstract. At present, the questions of differential diagnosis of lymphadenopathy in children become especially urgent. This is due to the tendency to growth of lymphadenopathy of various etiologies. It was found that the differential diagnosis of lymphadenopathy is based on the evaluation of clinical-anamnestic, hematologic, immunological, serological, instrumental (ultrasound, computed tomography), histological and immunohistological data of biopsy material of lymph nodes. A study conducted in 87 children aged 4—18 years who were hospitalized to the Regional Children's Infectious Clinical Hospital showed that in 68 (78.7 %) patients, lymphadenopathy was a manifestation of infectious or parasitic
diseases. Among the most prevalent viral agents, the most frequent one was Epstein-Barr (19.8 %) viral infection and mixed herpesvirus infection (12.6 %). In 7 (8.04 %) patients, the enlargement of lymph nodes was the result of cancer (4 — Hodgkin lymphoma, 3 — non-Hodgkin lymphoma). Conclusions. Viral pathogens predominate in the structure of lymphadenopathy in children. With lymphadenopathy of unidentified etiology, a lymph node biopsy followed by a morphological or immunohistological study is crucial in the final diagnosis.
Keywords: etiological structure of lymphadenopathy; children; diagnosis
