CC BY
26РАЗВИТИЕ ИНФРАСТРУКТУРЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В 2014-2016 гг.*
Наталья СИСИГИНА
Научный сотрудник РАНХиГС при Президенте Российской Федерации. E-mail: [email protected]
В 2014—2016 гг. совокупный объем капиталовложений в основные фонды системы здравоохранения в реальном выражении снизился до 50,4% от пикового значения 2012 г. Наиболее сильный спад произошел в секторе бюджетных инвестиций (в 2016 г. — 43,7% от максимума); динамика вложений за счет собственных средств медицинских организаций и привлеченных средств показала значительно меньшую амплитуду колебаний.
Ключевые слова: здравоохранение, инвестиции в здравоохранение, источники финансирования инвестиций в здравоохранение.
Завершение региональных программ модернизации здравоохранения 2011-2013 гг. и последующий экономический кризис привели к резкому сокращению объема вложений в основные фонды здравоохранения. К 2015-2016 гг. объем инвестиций в них в номинальном выражении стабилизировался на уровне 181,8— 182,0 млрд. руб. (См. рис. 1.)
По данным ОЭСР, совокупный объем капиталовложений на душу населения в России (32 долл. по паритету покупательной способности) соответствует показателям таких стран,
как Чили и Мексика. (См. рис. 2.) При использовании данных Росстата абсолютный размер капиталовложений на душу населения возрастает (50,7 долл. по паритету покупательной способности), но относительное положение России при этом не меняется.
Основным источником инвестиций в основной капитал системы здравоохранения остаются бюджетные средства (70,9—82,9%), что объясняется преобладанием в сфере здравоохранения государственных учреждений, особенно в наиболее фондоемком ее секторе —
Рис. 1. Динамика и структура инвестиций в основной капитал, направленных на развитие здравоохранения (в текущих ценах) в 2010-2016 гг., млрд. руб.
300
100 50
2010
2011
2012
2013 Годы
2014
2015
2016
■ Собственные средства
Источник: данные Росстата.
I Привлеченные средства (кроме бюджетных) □ Бюджетные средства
* — Статья из Мониторинга экономической ситуации в России «Тенденции и вызовы социально-экономического развития» № 7 (68) (апрель 2018 г.), размещенного на сайте Института экономической политики им. Е.Т. Гайдара (название статьи в МЭС — «Развитие инфраструктуры здравоохранения: вызовы для России»).
РАЗВИТИЕ ИНФРАСТРУКТУРЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В 2014-2016 гг.
стационарной помощи. Для государственных организаций бюджетное финансирование является практически единственным доступным источником средств для осуществления крупных капиталовложений. Использование иных источников ограничивается:
• особенностями статуса бюджетных учреждений (распоряжение существующим имуществом, отсутствие возможности использования кредитных средств);
• специализированным регулированием приносящей доход деятельности (закрытый перечень разрешенных платных услуг для организаций, участвующих в реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи);
• исключением наиболее крупных инвестиционных статей (строительство и капитальный ремонт зданий,приобретение оборудования стоимостью более 100 тыс. руб. за единицу) из состава тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС). Совокупная доля инвестиций за счет собственных средств медицинских организаций всех форм собственности в рассматриваемый
Рис. 2. Объем вложений в основные фонды здравоохранения в отдельных странах ОЭСР и в России в 2015 г., долларов по паритету покупательной способности на душу населения
350 300 250 200 150 100 50
пш^
Источник: данные OECD Statistics.
период колебалась в интервале 6,8-12%; доля инвестиций за счет привлеченных средств показала стабильный рост с 10,3 до 18,8%.
С учетом инфляции общее сокращение капиталовложений в сферу здравоохранения в 2012-2016 гг. составило почти 50%. (См. рис. 3.) Основным фактором снижения инвестиций стало уменьшение бюджетного финанси-
Рис. 3. Динамика инвестиций в основной капитал, направленных на развитие здравоохранения, по источникам финансирования (без учета субъектов малого предпринимательства, в постоянных ценах) в 2010-2016 гг., млрд. руб.
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Годы
-Всего -Бюджетные средства -Привлеченные средства (кроме бюджетных) -Собственные средства
Источник: данные Росстата.
рования, вызванное завершением реализации крупных региональных программ модернизации здравоохранения 2011—2013 гг. и последующим бюджетным кризисом. Объем бюджетных инвестиций неуклонно сокращался на всем протяжении рассматриваемого периода как в абсолютном (с 209,2 до 128,9 млрд. руб. в текущих ценах), так и в относительном (с 82,9 до 70,9%) выражении. Совокупный спад с учетом инфляции составил 56,3%.
Инвестиции за счет собственных средств медицинских организаций и привлеченных средств оказались более стабильными с разницей между максимальными и минимальными значениями на протяжении всего рассматриваемого интервала в 33,2 и 14,4% соответственно.
Таким образом, в настоящее время государство остается основным инвестором в сфере здравоохранения. Его ключевая роль здесь закреплена законодательным ограничением самостоятельных инвестиционных полномочий государственных учреждений здравоохранения и исключением компенсации инвестиционных затрат из оплаты медицинской помощи по ОМС. В то же время практика последних лет показала, что действующая модель прямого государственного финансирования не всегда способна обеспечить достаточность, регулярность и эффективность капиталовложений. Так, выборочный аудит крупнейшего за последние годы инвестиционного проекта — региональных программ модернизации здравоохранения — выявил множественные случаи длительного (более 100 дней) простоя дорогостоящего оборудования, вызванные ошибками планирования или реализации закупок (отсутствием подходящих помещений, специалистов необходимой квалификации или пациентов, нуждающихся в соответствующей медицинской помощи; приобретением оборудования, не соответствую-
щего требованиям к качеству и безопасности услуг)1.
Перечисленные проблемы бюджетного финансирования капитальных расходов в здравоохранении не являются уникальными для России. Проведенный анализ зарубежной практики показал, что при определенном уровне развития государственных гарантий бесплатной медицинской помощи с аналогичными трудностями столкнулись большинство развитых стран.
Прямое государственное финансирование инфраструктуры здравоохранения (обычно в форме целевых бюджетных грантов) стало исторически первым способом обеспечения государственных гарантий бесплатной медицинской помощи необходимыми фондами (включая территории с отсутствующим рынком частной медицинской помощи). Централизованное планирование и осуществление бюджетных инвестиций также позволили исключить потери, вызванные неоправданным дублированием основных фондов в разных организациях или банкротством организаций вследствие чрезмерной кредитной нагрузки.
Однако переход к внешнему регулированию инвестиций с полным исключением ответственности медицинских организаций породил новые риски. Хотя государственный инвестор, как правило, обладает лучшими возможностями для привлечения квалифицированных экспертов и более сильной рыночной переговорной позицией, он в большей степени подвержен ошибкам, связанным с искажениями при сборе и передаче информации о потребностях населения и существующих фондах. Кроме того, государственный инвестор может принимать неэффективные решения осознанно, под давлением общественного мнения или бюджетных ограничений. Положительное восприятие населением роста бюджетных расходов в сфере здравоохране-
1 Филипенко А. Отчет о результатах контрольного мероприятия «Аудит эффективности использования средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, направленных в 2011—2013 годах на реализацию программ и мероприятий по модернизации здравоохранения» // Бюллетень Счетной палаты Российской Федерации. 2014. № 9 (201). С. 200—280.
РАЗВИТИЕ ИНФРАСТРУКТУРЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В 2010-2016 гг.
ния создает предпосылки для формирования избытка основных фондов, тогда как необходимость резкого сокращения бюджетных расходов, в сочетании с ограничениями на кредитное финансирование, создает угрозу прекращения в условиях кризиса даже жизненно важных проектов.
В свою очередь, медицинские организации в условиях полного покрытия как инвестиционных, так и последующих расходов на содержание активов утрачивают заинтересованность в оптимизации основных фондов, самостоятельном привлечении инвестиций или экономии выделенных средств при реализации новых инвестиционных проектов.
Основным инструментом преодоления указанных проблем централизованного бюджетного финансирования в зарубежной практике стало перераспределение ответственности за привлечение средств и реализацию инвестиционных проектов между государством, медицинскими организациями и частными инвесторами. Анализ опыта Германии, Франции, Великобритании и Нидерландов свидетельствует о переходе этих стран к смешанным моделям финансирования, которые имеют ряд общих признаков, характеризуемых ниже.
Финансирование в форме целевых бюджетных грантов сохраняется для дорогостоящих социально значимых проектов (например, для строительства новых больниц) и проектов, реализуемых в неблагоприятных внешних условиях (например, для приобретения оборудования больниц, обслуживающих малонаселенные территории). На практике этот подход варьируется от покрытия всех долгосрочных капитальных вложений, соответствующих прогнозируемым потребностям населения (Германия), до предоставления грантов только на оснащение университетских клиник (Нидерланды) или в исключительных единичных случаях (Великобритания).
При недостатке бюджетных средств на единовременное финансирование проекта (Великобритания) или при неудовлетворенности
эффективностью прямого государственного управления (Португалия) финансирование крупных инвестиционных проектов может осуществляться в форме государственно-частного партнерства.
Средства на осуществление относительно малых инвестиций, ошибки при планировании и реализации которых не создают угрозы для существования медицинских организаций, и на содержание имеющихся основных фондов обычно включаются в тариф на оплату медицинской помощи (так называемое одноканаль-ное финансирование). В некоторых странах (Великобритания, Нидерланды) одноканаль-ное финансирование является основным методом покрытия капитальных расходов, включая расходы на крупные долгосрочные инвестиции. Первоначальным источником средств в данном случае служит коммерческий или государственный заем, впоследствии погашаемый за счет тарифа.
Основным преимуществом одноканально-го финансирования становится повышение эффективности расходов за счет восстановления заинтересованности медицинских организаций в оптимизации существующих основных фондов и реализации новых инвестиционных проектов. В то же время переход к однока-нальному финансированию сопровождается появлением реальных финансовых рисков для медицинских организаций, что остается неприемлемым для отдельных стран (в частности, для Германии и Франции). В качестве компромиссного метода могут применяться регулярные бюджетные выплаты медицинским организациям, направления расходования которых определяются получателями самостоятельно (Германия, возможность введения обсуждается в Великобритании). Регулярные выплаты позволяют восстановить стимулы к эффективному расходованию средств, но не создают значимых финансовых рисков для медицинских организаций.
По сравнению с этими практиками российская модель финансирования капитальных расходов характеризуется значительно
более ограниченной ролью медицинских организаций в процессах планирования и реализации инвестиций. Перспективными направлениями развития этой модели могут стать:
• конкретизация требований к подготовке и утверждению инвестиционных проектов в сфере здравоохранения (например, подтверждение наличия неудовлетворенного спроса, соответствие объекта требованиям эксплуатации планируемого оборудования и т.д.);
• восстановление ответственности медицинских организаций за содержание существующих активов на основе постепенного
отказа от административного распределения оплачиваемой медицинской помощи; разрешение медицинским организациям направлять на инвестиционные цели (включая приобретение дорогостоящего оборудования, капитальный ремонт и строительство зданий) остаток средств на конец периода;
расширение категорий капитальных расходов, средства на покрытие которых предоставляются в составе тарифов на оплату медицинской помощи (например, приобретение оборудования определенного типа, осуществление отдельных ремонтных работ). ■
