CC BY
6
история медицины
history or medicine
РАЗВИТИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ В ПРИКАМЬЕ
ПалатоваЛ. Ф. 1, НечаевО. И. 2
1 Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е. А. Вагнера
2 Пермский национальный исследовательский политехнический университет
DEVELOPMENT OF SURGICAL GASTROENTEROLOGY IN PRIKAMYE
Palatova L. F. 1, Nechaev O. I. 2
1 Perm State Medical University. Acad. E. A. Wagner
2 Perm National Research Polytechnic University
Палатова Л. Ф. Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е. А. Вагнера, профессор кафедры госпитальной хирургии
Нечаев О. И. Пермский национальный исследовательский политехнический университет, ассистент кафедры «Менеджмент и маркетинг»
Palatova L. F. Perm State Medical University. Acad. E. A. Wagner, professor of the Department of Hospital Surgery NechaevO. I. Perm National Research Polytechnic University, assistant Department of Management and Marketing
Резюме:
Цель исследования. Представить историю развития хирургической гастроэнтерологии в Пермском крае.
Материалы и методы. В исследовании применялись нарративный, историко-генетический, сравнительный и структурный методы.
Результаты. В начале 20го века основным методом хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) был гастроэнтероанастомоз. Значительное количество осложнений и рецидивы язвы диктовали необходимость прибегнуть кболее радикальному вмешательству— резекции желудка. Широкое применение эта операция получила в клинике госпитальной хирургии Пермского медицинского института под руководством профессора М. В. Шаца в 30х годах двадцатого века, а также в крупных городах края: Лысьве, Кунгуре, Березниках, Кизеле, Осе. Не менее остро стояла проблема лечения осложнений язвенной болезни — перфораций и кровотечений. Эти задачи с успехом решали на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета под руководством профессора В. Н. Репина. Имже разрабатывались методы диагностики илечения болезней оперированного желудка. В 70-80х годах в стране широкое распространение приобрела ваготомия. Теперь она применяется по ограниченным показаниям при ушивании прободных язв и перевязке кровоточащих сосудов в язве. Позднее обратили внимание на сопутствующую патологию других органов брюшной полости. В исследованиях сотрудников госпитальной хирургической клиники, вначале под руководством профессора С. Ю. Минкина, а затем академика Е. А. Вагнера, были разработаны проблемы сочетанных заболеваний печени ижелчных путей (Л. Ф. Палатова). Были изучены результаты хирургического лечения холелитиаза в зависимости от морфологических и биохимических нарушений в печени и химического состава желчных камней (Л. П. Котельникова). Были определены показания коперации при желчнокаменной болезни в сочетании с патологией желудка, ДПК и печени (А. В. Попов). Изучены результаты хирургического лечения холангита и билиарного панкреатита (Л. Б. Гущенский), а также заболеваний желудка ДПК и поджелудочной железы при холелитиазе (Д. В. Шварев).
Заключение. Приоритетные исследования Пермских ученых относятся клечению пострезекционного синдрома, артериомезентериальной непроходимости, патогенеза желчнокаменной болезни и сочетания ее сдругой патологией органов пищеварения.
Ключевые слова. полиморбидность, коморбидность, язвенная болезнь, печень, желчные пути
Нечаев Олег Игоревич
Nechaev Oleg I. 614039 г. Пермь Комсомольский проспект д. 61 оф. 330 smernesh@gmail.com
Summary:
The Purpose. To present the history of surgical gastroenterology in Perm krai. Materials and methods. Narrative, historical, genetic, comparative and structural.
Results. In the early 20th century the main method of surgical treatment of peptic ulcer was gastroenteroanastomosis. A significant number of recurrences resulted to distal gastrectomy implementation in the 30s in the Clinic of hospital surgery of Perm medical institute, led by professor M. V. Shats. It was also performed in major cities of the region: Lysva, Kungur, Berezniki, Kizel, Osa. Treatment of ulcer perforation and bleeding was accomplished at the department of surgical diseases of pediatric faculty, led by Professor V. N. Repin. He also developed vagotomy and methods of diagnostics and treatment of diseases of operated stomach. Comorbidity was also researched. The combination of liver and biliary tract diseases was researched in the Hospital surgical clinic of Perm, initially led by Professor S. Yu. Minkin and then by academician E. A.Wagner (L. F. Palatova). The results of surgical treatment of cholelithiasis, depending on morphological and biochemical abnormalities in liver and chemical composition of gallstones were studied (L. P. Kotelnikova). Indications for surgery in cholelithiasis in conjunction with pathology of stomach, duodenum and liver were defined (A. V. Popov). The results of surgical treatment of biliary pancreatitis and cholangitis (L. B. Guschensky), and diseases of stomach, duodenum and pancreas with cholelithiasis were obtained (D. V. Shvarev).
Conclusion. The priority trends of research of Perm scientists were treatment of post-resection syndrome, arteriomesen-terial obstruction, pathogenesis of gallstone disease and its combination with other disorders of the digestive system.
Key words. polymorbidity, comorbidity, ulcer disease, peptic ulcer, liver, biliary tract, history, surgery.
Введение
Оперативное лечение заболеваний органов пищеварения берет начало с конца 19 века, когда с появлением наркоза и асептики стала возможной интервенция в брюшную полость.
В начале 20 века одним из массовых заболеваний, требовавших хирургического лечения, была язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). До 1930-х годов операцией выбора было
наложение гастроэнтероанастомоза [1]. С 1930-х по 1970-е гг. была признана оптимальной операция резекции желудка, с 80х годов большое распространение приобрела ваготомия, а позже преобладала тактика образно называемая «каждому больному — своя операция». Пермская хирургия во многом повторила этот путь.
Материалы и методы
Нами были проанализированы научные труды, вышедшие из хирургических клиник последовательно медицинского факультета Пермского государственного университета, Пермских медицинского и стоматологического институтов, Пермской медицинской академии и Пермского медицинского университета им. акад. Е. А. Вагнера. Также исследованы личные дела сотрудников
клиник, аспирантов и докторантов кафедр.
Литературные источники, использованные в работе, можно разделить на три категории: результаты научных исследований, воспоминания ветеранов хирургической службы Прикамья и аналитические работы, касающиеся развития хирургии желудка, печени и внепеченочных желчных путей в стране в целом.
Результаты
С момента создания в 1920 году факультетской хирургической клиники Пермского государственного университета профессором Владимиром Николаевичем Деревенко, выходцем из Санкт-Петербургской Военно-Медицинской академии, в ней начали оперировать больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. В. Н. Деревенко, в соответствии со взглядами своего учителя, Сергея Петровича Федорова, считал оптимальной операцию наложения гастроэнтероанастомоза. В 1922 году ассистент клиники А. Ф. Славин на 15-м Съезде российских хирургов в Петрограде сделал доклад «О язве желудка и двенадцатиперстной кишки по данным
факультетской хирургической клиники Пермского университета» [2].
Значительное количество осложнений и рецидивы язвы, связанные с сохранением патогенетических факторов её образования после наложения гастроэнтероанастомоза, диктовали необходимость прибегнуть к более радикальному вмешательству. Расширение показаний к резекции желудка связаны в Перми с именем профессора Моисея Вольфовича Шаца. С 1920 г. М. В. Шац работал в г. Лысьва. Именно ему выпала большая честь — быть представителем заводского здравоохранения металлургической промышленности, которого отраслевой совет профсоюзов страны ввел в состав
делегации для стажировки в заводских больницах Германии и Швейцарии. С 1933 г. М. В. Шац заведовал госпитальной хирургической клиникой Пермского медицинского института. Под его руководством широко выполнялись резекции желудка с планомерным снижением числа послеоперационных осложнений [3]. Среди учеников профессора Шаца необходимо назвать Г. Ф. Маргаритову, Р. М. Арасланову, В. Р. Налимову. Все последующие годы резекция желудка стала традиционной, и ее стали выполнять в крупных больницах края: в Березниках, Кунгуре, Лысьве, Кизеле, Осе. Выходцем из хирургической клиники профессора В. Н. Пари-на главным хирургом г. Березники А. П. Носковым, под руководством профессора Н. М. Степанова была подготовлена диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук на тему: «Резекция желудка при язвенной болезни и злокачественных опухолях», в которой был обобщен собственный опыт автора резекций желудка по типу Бильрот-11 в модификации Гофмейстера-Финстерера (1953 г.).
Не менее остро стояла проблема лечения осложнений язвенной болезни. Значительное количество исследований было посвящено оказанию помощи пациентам с язвенными кровотечениями. Н. С. Пределин, ученик профессора Н. М. Степанова, проанализировал результаты лечения больных в клинике общей хирургии Пермского медицинского института в кандидатской диссертации «Операция ушивания прободных язв желудка и ДПК и её отдаленные результаты», которая была защищена в 1954 г. Развитие анестезиологии и реанимации, внедрение эндоскопических методов в значительной мере изменило подходы к лечению этих больных. Опыт городской клинической больницы № 2 (базы кафедры факультетской хирургии) послужил основой для диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук «Комплексная диагностика и хирургическая тактика при гастродуо-денальных кровотечениях», защищенной в 1982 г. Н. В. Вечеровской. Лечению больных с осложнениями язвенной болезни ДПК, доставленных в Областную больницу из районов области, была посвящена диссертация П. С. Рыжакова (1985 г.).
В 70-80х годах широкое распространение приобрела ваготомия. Ей отдали дань многие крупные хирургические клиники страны. Привлекало то обстоятельство, что она считалась органосохраняю-щей операцией, несмотря на денервацию органа. Однако ее последствия — гастро- и дуоденостаз, стойкий спазм привратника, вызвавший необходимость обязательного дренирования желудка, частые рецидивы язв — делали эту манипуляцию недостаточно радикальной. Денервация желудка и ДПК сопровождалась расстройствами моторики и функции других органов — желчных путей, поджелудочной железы и кишечника. Теперь ваготомия применяется по весьма ограниченным показаниям, в частности при ушивании прободных язв и перевязке кровоточащего сосуда в язве, когда невозможна радикальная операция, и остаются все патогенетические причины язвенной болезни. Этой проблеме посвящена глава в монографии В. Н. Репина, М. В. Репина и А. В. Овечкина
«Реконструктивно-восстановительные операции при язвенной болезни», изданная в 1998 г [4].
С ростом числа больных, перенесших вмешательства на желудке, накопился материал о болезнях оперированного желудка. На протяжении многих лет вопросами оптимизации хирургической тактики при этой патологии занимается профессор В. Н. Репин, защитивший в 1985 г. диссертацию на соискание ученой степени доктора медицинских наук «Оперативное лечение и профилактика пост-гастрорезекционных расстройств». Так, ведение послеоперационных больных в дальнейшем было превращено в комплекс мероприятий, направленных на скорейшее восстановление функций оперированного органа. Для этой цели использована электростимуляция. Электрическая стимуляция желудка вначале проводилась без контроля ответных сокращений. Способам определения частоты и силы сокращений культи желудка были посвящены совместные работы В. Н. Репина с профессором, заведующим кафедрой физики Пермского национального политехнического университета А. И. Цаплиным.
С целью измерения этих показателей Алексей Иванович Цаплин совместно с В. Н. Репиным разработали волоконно-оптический датчик давления. Принцип действия датчика заключался в изменении светового потока, подаваемого на приемник, под влиянием давления, создаваемого измеряемой средой наупругую мембрану. Направленность на исследование в труднодоступном месте — полости желудка, потребовала от разработчиков вынести источник излучения и измерительный прибор за пределы датчика, что позволило уменьшить его размеры. Оригинальность конструкции датчика защищена патентом Российской Федерации на изобретение № 2269755, выданном коллективу авторов Цаплину А. И., Репину В. Н., Репину М. В., Аксенову Р. А., Ермакову Н. А.
Разработка этого датчика побудила интерес к дальнейшим исследованиям в направлении передачи светового потока по гибким проводникам, что привело к выделению одного из приоритетных научных направлений технического университета — «фотоника» — и открытию новый учебной специальности.
Клиника хирургических болезней педиатрического факультета на базе Государственного бюджетного учреждение здравоохранения Пермского края «Медсанчасть № 9 им. М. А. Тверье» под руководством профессора В. Н. Репина долгое время занималась диагностикой и лечением гастродуоде-нальных кровотечений и создала городской центр для помощи пациентам с этой патологией. В лечении больных соблюдается принцип комплексности и преемственности, предупреждения не только хирургических, но и терапевтических осложнений [5].
Органы пищеварения происходят из одного зачатка, они имеют общие кровоснабжение и нервную регуляцию, поэтому их заболевания почти всегда бывают сочетанными. Это обстоятельство создает проблему в диагностике и лечении заболеваний пищеварительного тракта [6].
Одним из первых в Советском Союзе на XXVII Всесоюзном съезде хирургов (1965) профессор
С. Ю. Минкин, ученик профессоров А. В. Мельникова и В. Н. Шамова, сделал доклад по проблеме хронического гепатита в хирургическом аспекте, что стало началом многолетнего изучения в клинике проблемы патологии печени и желчных путей. В руководимой им клинике госпитальной хирургии Пермского медицинского института началась разработка вопроса о взаимосвязи патологии печени и желчных путей.
Под руководством академика Е. А. Вагнера, руководителя кафедры госпитальной хирургии с 1971 г. по 1995 г., была разработана концепция патогенеза желчнокаменной болезни на основании сопоставления клинических данных с нарушениями состава желчи, биохимическими сдвигами в сыворотке крови, морфологическими изменениями в печени и желчных протоках и состава желчных камней. В докторской диссертации Л. Ф. Палатовой «Хирургические заболевания желчных путей, сопровождающихся желтухой, их взаимосвязь с патологией печени» (1977 г.) была обоснована роль печени в патологии протоков и сделана попытка внести ясность в некоторые стороны патогенеза холели-тиаза. Поставленные вопросы нашли разрешение в диссертационных работах Л. П. Котельниковой: «Изменение химического состава желчи и желчных камней при холелитиазе в зависимости от патологии печени» (1986 г.) и «Состояние печени и желчных путей в оценке хирургической тактики при желчнокаменной болезни» (1995 г.). Автор показала зависимость химического состава желчных камней от морфологических и биохимических изменений в ткани печени. Были обоснованы показания к хирургическим вмешательствам и оценены их результаты. В кандидатской диссертации Т. И. Субботиной «Клинико-морфологическое состояние печени при желчнокаменной болезни у лиц, перенесших вирусный гепатит» (1990) показано, что у 34% больных холелитиаз формируется на фоне поражения печени, обусловленного перенесенным вирусным гепатитом.
В том же году в кандидатской диссертации А. В. Попова «Лечебная тактика при желчнокаменной болезни в сочетании с патологией желудка, двенадцатиперстной кишки и печени» было показано, что морфофункциональные нарушения гепатобилиарной системы играют значительную роль в патогенезе заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки при желчнокаменной болезни. Она сочетается с дуоденогастральным рефлюк-сом у 49% пациентов при сохраненной дренажной функции желчных путей и у 72% — с нарушением оттока желчи. Функционально-морфологические нарушения в двенадцатиперстной кишке при желчнокаменной болезни взаимосвязаны с патологическими изменениями в желчевыводящих путях. Течение хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки сопряжено с активность образования продуктов перекисного окисления липидов, что сочетается с дистрофическими процессами в гепатоцитах и фиброзом портальных трактов. Вовлечение желудка в патологический процесс при холелитиазе следует учесть в диагностике и лечении постхолецистэктомического синдрома, а при необходимости симультанной
операции руководствоваться приоритетностью патологического процесса.
В кандидатской диссертации М. В. Репина «Диагностика и хирургическое лечение хронической дуоденальной непроходимости» (1990) автор показал, что течение ее носит сочетанный характер. На основании результатов динамической гепато-билиосцинтиграфии он утверждает, что нарушения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки существенно влияют на состояние печени и поджелудочной железы. Автор предлагает подход к выбору операции с учетом стадии хронической дуоденальной непроходимости и заболеваний других органов. Проблема подробно освещена в монографии «Артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки» изданной профессором В. Н. Репиным, М. В. Репиным, Н. С. Ефимовой в 2009 г.
Функциональное состояние печеночной паренхимы в значительной степени зависит от кровоснабжения органа. Эту проблему в клинике госпитальной хирургии начали изучать с конца 80х годов. В кандидатской работе В. М. Русинова «Оценка состояния гепато-билиарной системы при неопухолевых поражениях внепеченочных желчных протоков, сопровождающихся нарушением оттока желчи» (1990) изучены морфологические изменения в ткани печени в зависимости от нарушений печеночного кровотока, определяемого при помощи реогепатографии. Желчная гипертензия при нарушениях оттока коррелирует с изменениями кровоснабжения, что необходимо учитывать при показаниях к оперативному лечению.
Влияние микроциркуляции на степень фибро-пластических процессов в печени и активность хронического гепатита было изучено в докторской диссертации А. В. Попова «Причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения желчнокаменной болезни, способы их профилактики и коррекции» в 2005 году. Для исследования была использована тетраполярная реогепатография. С ее помощью осуществляли контроль лечения и эффективность реабилитации больных. Участи больных холелитиаз сопровождался клиникой хронического панкреатита и почечной недостаточности. Дополнительным методом была импедансометрия желчи для констатации функционального состояния печени и импедансометрия мочи для определения степени почечной недостаточности.
Подробно сочетанная патология печени поджелудочной железы и почек была изучена в кандидатской диссертации Л. Б. Гущенского «Диагностика билиарного панкреатита и холангита, и тактика ведения раннего послеоперационного периода у больных холелитиазом» (2003). В ней описано сочетание билиарного панкреатита, обструктивного холангита и нарушений органного кровотока печени при холелитиазе на основании морфологических исследований и электропроводности желчи и мочи как показателя печеночной и почечной дисфункции. На основании полученных результатов даются рекомендации к ведению послеоперационного периода у тяжелой категории пациентов.
В начале нулевых годов в клинике стали широко использовать эндоскопические способы
обследования и мини-инвазивные методы операций.
В кандидатской диссертации Д. В. Шварева «Результаты хирургического лечения больных холели-тиазом с сочетанной патологией печени, желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы» (2004) автор считает основной причиной изменений микроциркуляции в печени при желчнокаменной болезни нарушение оттока желчи. По его мнению, сопутствующая патология способствует замедлению реакции воспринимающего русла. Для больных с сочетанной патологией он рекомендует комплексную раннюю реабилитацию и диспансерное наблюдение.
Эти задачи были решены в кандидатской диссертации Н. А. Семериковой «Результаты хирургического лечения калькулезного холецистита в зависимости от способа операции и комплексного лечения» (2011 г.), которая изучила отдаленные результаты различных способов холецистэкто-мии и влияние на них реабилитации на курорте Усть -Качка.
Результаты многолетнего изучения патологии печени при желчнокаменной болезни и сочетанных заболеваниях обобщены в монографии «Патология печени при желчнокаменной болезни», Пермь, 2008 г. под редакцией Л. Ф. Палатовой.
Список литературы:
1. История развития хирургии желудка в России в XIX-XX вв. / Д. А. Балалыкин М.: Медицина, 2005: ППП Тип. Наука — 318 с.
2. Краткие исторические данные о клинике факультетской хирургии Пермского медицинского института // Фенелонов А. Л., Иванов И. А. / Труды научной историко-медицинской конференции Урало-Сибирских областей 1962 г. Вып. 2 Пермь, 1963 г. С. 121 - 127
3. В городе М: очерки политической повседневности советской провинции в 40 - 50-х годах XX века / Олег Лейбович Пермь: Продюсерский центр «Июль-Медиа», 2009 - 437 с.
4. Реконструктивно-восстановительные операции при язвенной болезни / / В. Н. Репин, А. В. Овечкин,
М. В. Репин; М-во здравоохранения РФ. Перм. гос. мед. акад. Пермь, 1998 - 141 с.
5. Опыт работы городского центра лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями // Репин В. Н., Возгомент А. О., Чудинов А. А., Гудков О. С. / Актуальные проблемы абдоминальной хирургии Сборник научных работ, посвященный 20-летию кафедры хирургических болезней ПГМА (зав. Кафедрой — профессор В. Н. Репин) на базе МСЧ№ 9 им. М. А. Тверье г. Перми ЭИС ОЦНИТ ПГТУ 1999 с. 7 - 14
6. Особенности клинического течения и лечение больных с сочетанной патологией пищеварительной системы // Дудченко М. А., Третьяк Н. Г., Сорокина С. И., Шевченко Т. И. / Мир медицины и биологии, вып. № 3, т7. 2011, с 1 - 6
