CC BY
205
ТОМ IV ВЫПУСК 4 2009
РАЗРУШИТЕЛЬНАЯ ЭПИЛЕПТИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА: DESC-СИНДРОМ (лекция)
К.Ю. Мухин
DEVASTATING EPILEPTIC ENCEPHALOPATHY IN SCHOOL-AGED CHILDREN: DESC SYNDROME (Lecture)
K.Yu. Mukhin
Кафедра неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава; Центр детской неврологии и эпилепсии, Москва
Разрушительная эпилептическая энцефалопатия у детей школьного возраста (devastating epileptic encephalopathy in school-aged children — DESC) — резистентная фокальная эпилепсия с тяжелыми когнитивными нарушениями, возникающая у детей школьного возраста после длительного эпилептического статуса на фоне гипертермии неясного генеза.
Заболевание дебютирует преимущественно в раннем школьном возрасте, начинается внезапно с развития эпилептического статуса судорожных приступов на фоне гипертермии (в большинстве случаев, связанной с респираторной инфекцией). Эпилептические приступы (фокальные моторные, захватывающие обе стороны тела, и генерализованные тонико-клонические)развиваются на фоне нарушения сознания, прогрессирующего до сопорозного или коматозного состояния. Частота приступов быстро нарастает до эпилептического статуса. Характерна большая продолжительность эпилептического статуса (в среднем — 30 дней). Приступы абсолютно резистентны к АЭП и купируются только во время барбитурового наркоза. DESC-синдром относится к тяжелым энцефалопатиям детского возраста и имеет неблагоприятный прогноз: показатель смертности во время эпилептического статуса — от 10 до 50%. Примерно у 1/3 больных при выходе из эпилептического статуса наблюдается персистирующее вегетативное состояние. У выживших пациентов возникают тяжелые когнитивные и поведенческие расстройства.
В статье рассматривается история изучения DESC-синдрома, представления об этиологии и патогенезе, особенности клинической картины, вопросы диагностики и лечения.
Ключевые слова: эпилепсия, эпилептическая энцефалопатия, разрушительная эпилептическая энцефалопатия у детей школьного возраста.
Devastating epileptic encephalopathy in school-aged children (DESC) is resistant focal epilepsy with severe cognitive deterioration, starting in school-aged children after a prolonged status epilepticus with an underlying hyperthermia of unclear genesis. The onset of the disease mostly occurs in early school age, with an abrupt development of status epilepticus of seizures triggered by hyperthermia (in most cases associated with respiratory infection). Epileptic seizures (focal motor ones involving both sides of the body and generalized tonic-clonic ones) develop under impairment of consciousness reaching a soporose or comatose state. The frequency of seizures increases rapidly to status epilepticus. A long duration of status epilepticus is typical (30 days on average). The seizures are absolutely resistant to antiepileptic drugs and relieved only under barbituric anesthesia. DESC-syndrome is classified as a severe childhood encephalopathy and has an unfavorable prognosis: the rate of mortality in status epilepticus is 10 to 50%. Persistent vegetative state after status epilepticus is observed in approx. 1/3 of patients. The survived patients have severe cognitive and behavioural disorders.
The article covers the history of DESC syndrome investigation, an overview of its etiology and pathogenesis, specific issues of clinical presentation, diagnosis, and treatment.
Ключевые слова: epilepsy, epileptic encephalopathy, devastating epileptic encephalopathy in school-aged children.
Разрушительная эпилептическая энцефалопатия у детей школьного возраста (devastating epileptic encephalopathy in school-aged children — DESC) — резистентная фокальная эпилепсия с тяжелы-
ми когнитивными нарушениями, возникающая у детей школьного возраста после длительного эпилептического статуса на фоне гипертермии неясного генеза. Синонимы: «FIRERS-синдром» (Febrile
© Мухин КЮ., 2009
--Разрушительная эпилептическая энцефалопатия у детей школьного возраста:
22 DESC-синдром (лекция) --Рус. жур. дет. невр.: т. IV, вып. 4, 2009.
ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ
infection responsive encephalopathy of school-age children), «злокачественная пе-рисильвиарная эпилепсия», «острый энцефалит серого вещества у детей», «псевдоэнцефалит».
Возможность развития резистентной височной эпилепсии сразу после продолжительного и тяжелого эпилептического статуса (ЭС) была известна давно [10]. Однако DESC-синдром (ДС) был выделен в отдельную нозологическую форму всего несколько лет назад. Наибольшее количество наблюдений и подробное описание синдрома принадлежит коллективу детских неврологов из Парижа под руководством профессора O. Dulac [14].
Этиология ДС в настоящее время неизвестна. В качестве этиологического фактора рассматриваются две основные причины: двустороннее поражение гиппо-кампов, возникающее в результате тяжелого и продолжительного эпилептического статуса на фоне лихорадки, и развитие острого полиоэнцефалита с преимущественным поражением перисильвиар-ных отделов коры головного мозга. Возможна и третья «синтетическая» гипотеза: вирусный энцефалит неясной этиологии вызывает развитие тяжелого ЭС у детей с последующим двусторонним повреждением височных долей. Однако многочисленные попытки доказать вирусологически наличие энцефалита при Дс и выявить возбудителя не принесли успеха.
Существуют наблюдения, согласно которым, в этиологии мезиального височного склероза после фебрильных судорожных приступов может иметь значение персистирование герпетической инфекции — вируса герпеса 6-го типа [1, 8]. Однако самая распространенная гипотеза герпетического поражения ЦНС, в частности, вирусом герпеса VI типа не нашла своего подтверждения у больных ДС. Исследование спинномозговой жидкости в большинстве случаев не выявляет изменений, за исключением небольшого лимфоцитарного цитоза и повышения уровня белка у отдельных пациентов [14]. Гистологическое исследование мозга умерших от эпилептического статуса больных ДС, не обнаруживает признаков воспаления; имеют место лишь глиозные изменения. В работе Mikaeloff и соавт. (2006), проведенное вирусологическое исследование спинномозговой жидкости (включая серологические пробы и поли-
меразную цепную реакцию) у 14 больных ДС во всех случаях дало отрицательные результаты. Электрофорез белков спинномозговой жидкости не выявил олигоклональных цепей. Дискутируется возможность возникновения острого рассеянного энцефаломиелита при ДС, однако, при данной нейроинфекции поражается белое вещество (демиелиниза-ция), а не серое, с возникновение эпилептических приступов, как у больных ДС. Таким образом, «энцефалитическая» теория возникновения ДС не находит убедительного подтверждения.
По мнению Mikaeloff и соавт. (2006), основная причина развития БЕЯС-синдрома заключается в повреждении височных долей головного мозга в результате длительного эпилептического статуса, вызванного лихорадкой. Этот механизм сближает ДС с синдромом ННЕ. Гипертермия, ише-мические нарушения, отек и развитие гипоксии — основные патогенетические факторы повреждения головного мозга при эпилептическом статусе [1, 2, 4]. При этом особенно чувствительными к повреждающему воздействию длительных фебрильных судорог оказываются нейроны височного палеокортекса [6]. Экспериментально доказано, что у животных возможна индукция эпилептиформной активности в гиппокампе подъемом температуры [11]. Эпилептогенный очаг в гиппо-кампе формируется в результате образования новых патологических возвратных синаптических связей взамен погибших нормальных. Гибель нейронов, глиоз, ак-сональная и синаптическая реорганизация — основные патологические звенья формирования мезиального височного склероза у больных с длительными феб-рильными судорогами и эпилептическим статусом, развивающимся при гипертермии [17]. В процессе эпилептического киндлинга, мшистые волокна (эфферентные пути от гранулярных клеток зубчатой извилины) подвергаются аксональной и синаптической реорганизации — «спру-тингу» [4, 21]. В результате этого образуются возвратные возбуждающие связи, участвующие в прогрессирующем развитии гиперсинхронных нейрональных разрядов.
Однако патогенез ДС несколько отличается от механизмов возникновения атипичных фебрильных судорог с последующим развитием височной эпилепсии. При атипичных фебрильных судорогах,
ТОМ IV ВЫПУСК 4 2009
возникающих в младенческом возрасте, развиваются транзиторные (в течение 3— 5 дней) ишемические нарушения и отек гиппокампа. В случае длительных приступов данные изменения могут быть необратимыми, но затрагивают всегда один гиппокамп [16, 9]. При DESC-синдроме возникает эпилептический статус феб-рильных приступов, продолжающийся дни и недели. Заболевание дебютирует не в младенческом, а в школьном возрасте. Кроме того, практически всегда наблюдается двустороннее структурное поражение височных долей, визуализирующееся практически сразу после окончания эпилептического статуса [12]. Возникновение битемпорального структурного дефекта при ДС не находит должного объяснения.
Морфологические изменения при ДС, по данным нейровизуализации и аутопсии, характеризуются структурным поражением (глиоз), преимущественно, пери-сильвиарных отделов коры головного мозга и обоих гиппокампов [14]. В отдельных публикациях отмечается развитие у больных диффузной корковой атрофии, гипотрофии червя мозжечка [19, 7]. Все изменения имеют атрофический характер с разрастанием астроглии и затрагивают серое вещество коры головного мозга. Поражения белого вещества и признаков воспалительного процесса не обнаружено. Van Baalen и соавт. (2009) выдвигают аутоиммунную гипотезу возникновения ДС, которая, однако, пока не находит подтверждения.
Клинические проявления. DESC-син-дром относится к редким заболеваниям в педиатрической неврологии. Вместе с тем, информированность врачей о данном синдроме недостаточна, и логично предположить, что истинная частота его встречаемости значительно выше. Наибольшее количество наблюдений ДС во Франции, Японии, США, Канаде, Соединенном Королевстве и Венгрии [5, 7, 10, 14, 15, 19]. На данный момент лидируют наблюдения французских эпилептологов — 14 случаев [14] и венгерских специалистов — 5 пациентов [15]. Нами ретроспективно было выявлено 2 случая, удовлетворяющих критериям ДС. С нашей точки зрения, ДС не является столь уж редким заболеванием, и по мере знакомства врачей с данной патологией, количество вновь диагностированных случаев будет прогрессивно нарастать.
Заболевание дебютирует, преимущественно, у детей раннего школьного возраста. Возраст дебюта варьирует от 3 до 15 лет, составляя, в среднем — 7,5 лет [14, 20]. Наиболее раннее начало ДС описано у младенца в возрасте 6 мес. [7]. Семейный анамнез пациентов не отягощен по эпилепсии или фебрильным судорогам. Дети имеют нормальное психомоторное развитие до момента начала эпилептического статуса.
БЕЯС-синдром имеет отчетливую динамику развития клинических симптомов. Заболевание начинается внезапно с эпилептического статуса (ЭС) судорожных приступов, который развивается на фоне гипертермии. Первые приступы возникают спустя несколько дней после начала лихорадки неспецифической этиологии (чаще — инфекция верхних дыхательных путей). Продолжительность лихорадки с момента ее начала до присоединения судорог составляет 1 —21 день (в среднем — 4 дня) [14]. Неврологические проявления заболевания начинаются с вялости, сонливости, «загруженности» пациентов. Возможно, наоборот, появление психомоторного возбуждения, зрительных галлюцинаций. Быстро развивается сопорозное состояние, и присоединяются эпилептические приступы. Характерно возникновение судорожных приступов: фокальных моторных, захватывающих обе стороны тела, и генерализованных тонико-клони-ческих. Частота приступов сразу катастрофически нарастает до развития эпилептического статуса. Восстановления сознания между приступами не происходит, или оно восстанавливается лишь частично. Больные находятся в сопорозном или коматозном состоянии, и у них возникает десятки и даже сотни (!) судорожных приступов за сутки. При этом отсутствует корреляция между степенью и продолжительностью гипертермии с выраженностью и продолжительностью эпилептического статуса. Судорожные приступы могут не прекращаться после исчезновения лихорадки. Характерна большая продолжительность эпилептического статуса, составляющая в различных наблюдениях от 4 до 90 (!) дней, в среднем — 30 дней [14, 15, 20]. Приступы абсолютно резистентны к АЭП и купируются только во время барбитурового наркоза. Смертность в результате витальных нарушений при ЭС у больных ДС составляет от 10 до 50% в различных наблюдениях [7, 20].
ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ
Следующая стадия заболевания характеризуется прекращением приступов и постепенным улучшением двигательных и психических функций. Однако полного восстановления когнитивных функций до исходного уровня никогда не происходит. После окончания ЭС и восстановления сознания дети практически заново учатся ходить, говорить и мыслить; этот процесс может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев и в определенной степени зависит от продолжительности ЭС. У 30—50% пациентов эпилептические приступы так и не прекращаются, но становятся значительно реже с восстановлением сознания между ними. Следует отметить, что часть больных после окончания ЭС остается в вегетативном состоянии (половина всех случаев в наблюдении Van Baalen и соавт., 2009); в редких случаях констатируется спастический тетрапарез [15].
У 2/3 всех выживших пациентов эпилептический статус купируется (самопроизвольно или медикаментозно), и наступает период короткой ремиссии. Максимальный период, свободный от приступов, составляет 90 дней, а средний — около 20 дней. Примерно у 1/3 больных «светлый промежуток» отсутствует, и приступы, раз начавшись, продолжаются, но уже без статусного течения. За короткий промежуток времени у пациентов возникают повторные непровоцируемые эпилептические приступы, то есть развивается эпилепсия. Характерно циклолеп-тическое течение заболевания: частые приступы за короткий промежуток времени, затем период их отсутствия. В большинстве случаев семиология эпилептических приступов соответствует височной эпилепсии [14]. Отмечается полиморфизм приступов: 3 и более типов приступов у каждого пациента. Преобладают диалептические, аутомоторные пароксизмы и генерализованные судорожные приступы. Реже возникают фокальные моторные приступы и альтернирующие гемиконвульсии. Частота приступов варьирует от ежедневных до 1 раза в месяц. В 10% случаев констатируются повторные эпизоды эпилептического статуса, который протекает не столь злокачественно, как в начале заболевания.
Характерным проявлением ДС, отраженным в названии заболевания («разрушительная энцефалопатия») является выход пациентов из острого периода ЭС со
значительным когнитивным дефицитом. В тяжелых случаях наблюдается глубокая деменция с нарушением функции гнози-са, праксиса и речи. В более легких случаях у пациентов возникают когнитивные нарушения с расстройством памяти, внимания и гиперактивным поведением, которые могут частично компенсироваться с течением времени. В наблюдении М1кае1о££ и соавт. (2006), у всех больных ДС отмечалось снижение причем у 58% — был ниже 50. Двигательных нарушений, как правило, не возникает, что свидетельствует о поражении серого вещества коры головного мозга при ДС. Однако у некоторых больных после прекращения ЭС констатируется центральный тетрапарез, лобная астазия-абазия с невозможностью ходьбы и поддержания вертикального положения. Как правило, данный симптомокомплекс постепенно регрессирует. Вместе с тем, у многих детей остается моторная неловкость и проявления атаксии.
Специфический нейропсихологичес-кий синдром, обусловленный двусторонним поражением височных долей у больных ДС — нарушение памяти [3, 12]. |ашЪадие и соавт. (2006) выявили у пациентов выраженное расстройство краткосрочной памяти, а также слуховой и зрительной памяти, что значительно снижало их способность к обучению.
Кроме указанных нейропсихологичес-ких расстройств, у больных ДС возникают поведенческие нарушения, указывающие на вовлечение лобных долей коры головного мозга. Наблюдаются проявления лобного дизэкзекутивного синдрома с нарушением плана и последовательности действий; снижение мотивации с возникновением апатико-абулического симп-томокомплекса; эмоциональная нестабильность, агрессивность; расстройство речи [14].
Лишь в единичных случаях когнитивные нарушения у больных ДС после перенесенного эпилептического статуса могут отсутствовать, и дети посещают общеобразовательную школу [20, 13].
Многочисленные попытки выявить возбудителя при ДС не увенчались успехом. При исследовании крови и спинномозговой жидкости больных ДС на наличие вирусов простого герпеса, Ерз1ет-Вагг, опоясывающего герпеса, паротита, кори, краснухи, аденовирусов, энтерови-
ТОМ IV ВЫПУСК 4 2009
русов, парвовируса В19, риновирусов, эховирусов, гриппа и парагриппа были получены негативные результаты. У 1/3 больных возможно небольшое увеличение уровня белка и незначительный лим-фоцитарный цитоз в спинномозговой жидкости в остром периоде ЭС [14, 20]. В единичных случаях отмечается гепато-мегалия без выраженного нарушения функции печени и изменения печеночных проб. Таким образом, результаты анализов крови и спинномозговой жидкости у больных ДС неспецифичны, и имеют значение лишь для дифференциальной диагностики с различными ней-роинфекциями, прежде всего, с менингитами и энцефалитами.
Результаты электроэнцефалографического исследования также неспецифичны у больных ББЯС-синдромом. В период эпилептического статуса ЭЭГ характеризуется появлением диффузной высокоамплитудной дельта-активности (частотой 1—2 Гц). Периодически возникает
преобладание медленной активности, то с одной, то с другой стороны или в лобных отведениях. В наблюдении М1кае1о££ и соавт. (2006) билатеральные спайки обнаруживались у 10 из 14 пациентов. При этом у 1/3 больных при записи ЭЭГ во время приступов невозможно было обнаружить региональное начало иктальных разрядов, и приступы были расценены авторами как генерализованные. Однако в большинстве случаев иктальная запись демонстрирует региональное начало приступов из височных отделов (рис. 1). Продолженная запись видео-ЭЭГ во время эпилептического статуса проводилась 11 пациентам. У 7 из них отмечался ЭС височной локализации, а у 4 пациентов имелись электро-клинические черты пе-рисильвиарного синдрома с последующим развитием вторично-генерализованных приступов.
При наблюдении в динамике (после выхода из эпилептического статуса) ЭЭГ характеризуется замедлением основной ак-
: 03/7/2008 03:5323.670. ЗО'мм/сек. ЭЭГ: 15 мкВ/мм. 0.5-70 Ги. схема "Бйполяоная стандартная" Рис. 1. ЭЭГ пациента С.З., 9 лет, бодрствование. Диагноз: ЭБЭС-синдром. Замедление основной активности фоновой записи. Продолженное замедление в правых лобно-височных отведениях; периодическое замедление по теменным отведениям слева. Выявляется ЭЭГ-паттерн приступа в виде ритмичных острых волн, исходящих из правых задневисочных отделов.
ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ
тивности фоновой записи различной степени выраженности. Типично продолженное региональное замедление (реже — периодическое ритмическое), обычно, в одном из височных или лобно-височных отведений, а также битемпорально. Эпи-лептиформная активность проявляется изолированными острыми волнами или комплексами острая-медленная волна, возникающими регионально, чаще в височных отведениях, или реже — диффуз-но. Ког£Г и соавт. (2009) описали особый ЭЭГ феномен у больных ДС — периодические латерализованные эпилептиформ-ные паттерны (РЬЕБз).
Методы нейровизуализации в остром периоде эпилептического статуса выявляют отек головного мозга; при проведении МРТ определяется гиперинтенсивный сигнал в Т2-взвешенном режиме от медиобазальных отделов височных долей. Примерно в половине случаев результаты нейровизуализации в этом периоде не выявляют отклонений от нормы [20]. Диффузный церебральный отек нередко развивается у больных при любой форме судорожного ЭС и является обратимым в течение 3—5 дней после его разрешения [16].
При наблюдении за пациентами в динамике изменения на МРТ констатируются в подавляющем большинстве случаев. Характерно появление диффузной церебральной атрофии разной степени выраженности и селективная атрофия гиппо-кампального комплекса с повышением сигнала в Т2-взвешенном режиме (рис. 2). В большинстве случаев атрофия гиппо-кампа визуализируется с обеих сторон. Так, в наблюдении М1кае1о££ и соавт. (2006), у 10 из 14 пациентов с ДС отмечалась двусторонняя гиппокампальная атрофия или гиперинтенсивность МР-сиг-нала; при этом у 3 пациентов с распространением на неокортекс. В исследовании Ког£Г и соавт. (2009) через 5 нед. после окончания эпилептического статуса выявлялся билатеральный гиппокампаль-ный склероз в сочетании с диффузной кортикально-субкортикальной атрофией. В единичных случаях атрофические изменения превалируют в гемисферах мозжечка [14]. У всех 5 наблюдаемых Neuwirth и соавт. (2008) пациентов до дебюта ЭС изменения на МРТ отсутствовали, но в последующем у 1 пациента сформировался гиппокампальный склероз, а у
I:! /Г «ми««
к '»./Л "V "•*и
■ ЙЙ"-
\л * . г
\ -V - „ Ш
Ч ч ^^ V ч У
Рис. 2. МРТ пациента И.А., 6 лет. Диагноз: БЕЭС-синдром. На фоне диффузной кортикально-субкортикальной атрофии выявляется усиление атрофического процесса в обеих височных долях.
остальных 4 больных — умеренная диффузная корковая атрофия.
Методы функциональной нейровизуа-лизации (ПЭТ, ЯРЕСТ) демонстрируют нарушения в височных и лобных долях [15].
Диагноз. БЕЯС-синдром представляет собой четко очерченную нозологическую форму. Критерии диагноза ДС сформулированы Mikae1off и соавт. (2006).
1. Возраст-зависимый дебют заболевания в 4—11 лет у неврологически здоровых детей.
2. Развитие заболевания с гипертермии, но без признаков интракраниальной инфекции.
3. Начало с длительного тяжелого эпилептического статуса с последующим переходом в резистентную эпилепсию, практически без латентного периода.
4. Электро-клинические признаки фокальных эпилептических приступов, как в остром периоде, так и при развитии резистентной эпилепсии, указывающие на вовлечение перисильвиар-ной области.
5. По данным нейропсихологического тестирования, выявляются признаки нарушения функции медиобазальных отделов височных долей с обеих сторон: тяжелые расстройства памяти, речи, поведения. Это подтверждается наличием атрофии гиппокампов по данным МРТ исследования у 70% больных.
ТОМ IV ВЫПУСК 4 2009
6. Вовлечение в процесс лобной коры в половине случаев, установленное по данным нейропсихологического тестирования и анализа иктальной записи ЭЭГ.
Дифференцировать ДС в остром периоде следует, прежде всего, с острыми нейроинфекциями: гнойными менингитами, менингоэнцефалитами и энцефалитами, включая острый рассеянный энцефаломиелит [7, 14]. Менингеаль-ные симптомы, как правило, отсутствуют у больных ДС. Парезы и параличи наблюдаются крайне редко; с другой стороны, — доминируют резистентные эпилептические приступы и интеллек-туально-мнестические нарушения. Это свидетельствует о преимущественном поражении при ДС не белого (проводники), а серого вещества головного мозга, что нехарактерно для группы лейкоэнцефалитов. Герпетический энцефалит, нередко дебютирующий с тяжелого эпилептического статуса, следует исключать в первую очередь [18]. Вирусологические исследования, обязательные у больных ДС, не подтверждают наличие герпетического энцефалита; кроме того, МРТ в динамике не обнаруживает появление массивных очагов некроза с последующим формированием кистозных полостей. Также следует иметь в виду, что при герпетическом энцефалите обычно проходит определенное время между окончанием «энцефалитного периода» и развитием эпилепсии. У больных ДС латентный период нередко отсутствует, и резистентная эпилепсия начинается непосредственно после завершения ЭС [15].
Супратенториальные опухоли головного мозга, особенно лобных долей, могут дебютировать резистентным эпилептическим статусом [2]. Диагноз верифицируется при МРТ исследовании.
Типичный анамнез развития заболевания (гипертермия — длительный эпилептический статус — развитие резистентной фокальной эпилепсии без «латентного промежутка»), нередко билатеральное поражение гиппокампов, отличает эпилепсию при ДС от других форм резистентной симптоматической фокальной эпилепсии, включая синдром HHE.
Лечение и прогноз. Терапевтические подходы у больных ДС различаются в зависимости от стадии заболевания. В остром периоде лечение осуществляется в соответствии с общими принципами купирования эпилептического статуса [2, 9]. Во всех публикациях единодушно отмечается крайняя резистентность ЭС ко всем антиэпилептическим препаратам, кортикосте-роидам и иммуноглобулинам [7, 15, 20]. Korff и соавт. (2009) констатировали неэффективность кетогенной диеты и плазмо-фереза. Применение барбитурового наркоза — единственный метод купирования ЭС у больных ДС. Однако длительное введение тиопентала чревато развитием многочисленных серьезных осложнений со стороны печени, крови и ЦНС. Mikaeloff и соавт. (2006) рекомендуют комбинированное применение бензодиазепинов и кор-тикостероидов в высоких дозах, а при неэффективности — барбитуровый наркоз.
Симптоматическая фокальная эпилепсия, развивающаяся вслед за ЭС, резистентна к АЭП. Кетогенная диета также малоэффективна. АЭП выбора — производные карбамазепина. Назначается тег-ретол CR в максимально переносимых дозах — около 30 мг/кг/сут или трилеп-тал — 30—40 мг/кг/сут. В монотерапии и в комбинации применяются топамакс, вальпроаты, кеппра. Относительной эффективностью обладает фенитоин (фен-хидан) в дозе 5—12 мг/кг/сут, но данный препарат весьма токсичен. Сведений о результатах хирургического лечения эпилепсии у больных ДС в доступной литературе мы не обнаружили.
DESC-синдром относится к тяжелым энцефалопатиям детского возраста и имеет неблагоприятный прогноз. Смертность в остром периоде эпилептического статуса достигает 50% [7]. Примерно у 1/3 больных при выходе из ЭС наблюдается персистирующее вегетативное состояние [14]. У выживших пациентов возникают тяжелые интеллектуально-мнести-ческие и поведенческие расстройства. Прежде всего, страдает функция памяти, что приводит к невозможности обучения детей в большинстве случаев [12]. Продолжающиеся эпилептические приступы также ухудшают прогноз заболевания. В литературе описаны единичные случаи благоприятного исхода ДС с минимальными когнитивными нарушениями [13].
РУССКИЙ ЖУРНАЛ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ
ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ
Библиография
1. Гатауллина С.Х., Мухин К.Ю., Петрухин А.С. Мезиальный височный склероз и его роль в развитии палеокортикальной височной эпилепсии (обзор литературы) // Русский журнал детской неврологии. — 2008. — Т. 3. — №2. — С. 31—40.
2. Карлов В.А. Судорожный и бессудорожный эпилептический статус // Москва, 2007. — 81 c.
3. Мухин К.Ю., Гатауллина С.Х., Петрухин А.С. Палеокортикальная височная эпилепсия, обусловленная мезиальным височным склерозом: клиника, диагностика и лечение (обзор литературы) // Русский журнал детской неврологии. — 2008. — Т. 3. — №3. — С. 41—60.
4. Arzimanoglou A. Early brain pathology and development of temporal lobe epilepsy. // Epilepsia. — 2004. — V. 45. — Suppl. 3. — P. 43—45.
5. Awaya Y., Fukuyama Y. Epilepsy sequelae of acute encephalitis or encephalopathy (third report) // Jpn. J. Psychiatry Neurol. — 1986. — V. 40. — P. 385—387.
6. Baram T.Z., Shinnar Sh. Febrile seizures // Academic Press, 2002. — 337 p.
7. Baxter P., Clarke A., Cross H. et al. Idiopathic catastrophic epileptic encephalopathy presenting with acute onset intractable status // Seizure. — 2003. — V. 12. — P. 379—387.
8. Donati D, Akhyani N. Detection of human herpesvirus-6 in mesial TLE surgical brain resections // Neurology. — 2003. — V. 25. — P. 61—63.
9. Drislane F.W. Status Epilepticus. A clinical perspective // Humana Press, Totowa (USA). — 2005. — 363 p.
10. Gross D.W., Li L.M., Andermann F. Catastrophic deterioration and hippocampal atrophy after childhood status epilepticus // Ann. Neurol. — 1998. — V. 43. — P. 687.
11. Hamelin S., Pallud J., Haussler U., Vercueil L., Depaulis A. Modifications of hippocampal epileptogenesis by prolonged hyperthermic seizures in the immature mouse. // Epilepsia. — 2005. — V. 46. — Suppl. 8. — P. 105—107.
12. Jambaque I., Hertz-Pannier L., Mikaeloff Y., Martins S., Peudenier S., Dulac O., Chiron C. Severe memory impairment in a child with bihippocampal injury after status epilepticus // Developmental Medicine & Child Neurology. — 2006. — V. 48. — P. 223—226.
13 Korff Ch., Fluss J., Valenza N. и соавт. Febrile infection responsive encephalopathy of school-age (FIRES) with unexpected favorable evolution // The Innsbruck Colloquium on Status Epilepticus. — April 2—4, 2009. — P. 82.
14. Mikaeloff Y., Jambaque I., Hertz-Pannier L., Zamfirescu A., Adamsbaum C., Plouin P., Dulac O., Chiron C. Devastating epileptic encephalopathy in school-aged children (DESC): a pseudo encephalitis // Epilepsy Res. —
2006. — V. 69 (1). — P. 67—79.
15. Neuwirth M., Paraicz E., Liptai Z. Devastating epileptic encephalopathy — pseudoencephalitis: the new type of catastrophe epilepsy in our department // Ideggyogy Sz. — 2008. — V. 61(11 — 12). — P. 391 — 396.
16. Scott R.C., Gadian D.G., King M.D. et al. Magnetic resonance imaging findings within 5 days of status epilepticus in childhood // Brain. — 2002. — V. 125. — P. 1951 — 1999.
17. Scott R.C., King M.D., Gadian D.G. et al. Hippocampal abnormalities after prolonged febrile convulsion: a longitudinal MRI study // Brain. — 2003. — V. 126 (11). — P. 2551 — 2555.
18. Theodore W.H., Epstein L., Gaillard W.D. et al. Human herpes virus 6B: a possible role in epilepsy? // Epilepsia. — 2008. — V. 49(11). — P. 1828—1837.
19. Trinka E., Dubeau F., Andermann F. et al. Clinical findings, imaging characteristics and outcome in catastrophic post-encephalitic epilepsy // Epileptic Disord. — 2000. — V. 2. — P. 153—162.
20. Van Baalen A., Stephani U., Kluger G., Hausler M., Dulac O. FIRES: Febrile infection responsive epileptic (FIRE) encephalopathies of school age // Brain & Development. — 2009. — V. 31. — P. 91.
21. Yu-Tze N., Amy L., McGregor R. и соавт. Childhood mesial temporal sclerosis // J. Child Neurol. — 2006. — V. 21 (6). — P. 512—520.
