CC BY
42
W W
Разрешающие возможности тройной остеотомии таза при диспластическом коксартрозе у взрослых
Минаковский И.З., Соколовский О.А., Соколовская Д.О.
Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь
Minakouski I.Z., Sakalouski A.A., Sakalouskaya DA
Republican Scientific and Practical Centre for Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus
Resolving possibilities of triple pelvic osteotomy
with adults dysplastic coxartrosis
Резюме. Представлены литературные данные и анализ обследований 67 пациентов в возрасте от 18 до 55 лет, которым была выполнена тройная остеотомия таза по методике А.М. Соколовского. Даны основные рентгенометрические показатели тазобедренного сустава пациентов с диспластическим коксартрозом и их изменение после хирургической коррекции. Показана возможность нормализации взаимоотношений в диспластичных тазобедренных суставах с разной степенью анатомических отклонений.
Ключевые слова: дисплазия тазобедренного сустава, диспластический коксартроз, рентгенометрия, тройная остеотомия таза.
Медицинские новости. — 2015. — №7. — С. 50-53. Summary. Literature data and analysis for 67 patients aged 18 to 55 years who were operated by triple osteotomy Are given basic roentgenometry indices of the hip patients with dysplastic coxarthrosis and their change after surgical correction. Demonstrated the possibility of the normalization of relations in the dysplastic hip joints with varying degrees of anatomic abnormalities. Keywords: hip dysplasia, dysplastic coxarthrosis, roentgenometer, triple pelvic osteotomy. Meditsinskie novosti. - 2015. - N7. - P. 50-53.
Дисплазия (от греч. dys - нарушение и plaseo - образую) тазобедренного сустава является наиболее частым этиологическим фактором развития дегенеративного процесса в тазобедренном суставе - коксартроза. Дисплазия тазобедренного сустава проявляется различной степени отклонениями в строении суставных компонентов и их взаимоотношений, что ведет к нарушению биомеханических условий функционирования сустава, неравномерному распределению нагрузок на суставные поверхности.
Коррекция анатомических взаимоотношений в суставе - основной способ профилактики и лечения диспластиче-ского коксартроза на ранних этапах его развития. Так как при дисплазии более чем в 80% случаев ведущими являются отклонения со стороны вертлужной впадины, главное при оперативном лечении - изменение пространственной ориентации именно тазового компонента тазобедренного сустава. Для коррекции ацетабулярной дисплазии применяются остеотомии таза. При выполнении данных оперативных пособий крайне важна возможность свободного перемещения ацетабулярного фрагмента, достижения положения вертлужной впадины с восстановлением нормальных анатомических взаимоотношений компонентов тазобедренного сустава. При этом необходимо сохранить достаточный контакт между опилами костей, чтобы не ухудшить условия для последующей консолидации. В раннем детском возрасте с успехом используется остеотомия таза по Солтеру. У подростков и взрослых в силу ограниченной мобильности
лобкового сочленения данная операция практически не применяется. Ортопеды прибегают к периацетабулярным, ротационным ацетабулярным, тройным остеото-миям таза. В зависимости от избираемых способов, локализации и конфигурации остеотомий тазовых костей ацетабулярный фрагмент может иметь разную степень мобильности, что облегчает или затрудняет его трехплоскостную реориентацию.
Цель настоящего исследования -определить степень возможной коррекции положения вертлужной впадины при выполнении тройной остеотомии таза по А.М. Соколовскому [1].
Нами проведено обследование 67 пациентов (81 сустав с наличием дисплазии) в возрасте от 18 до 55 лет (в среднем 30,26 года). Женщин было 59, мужчин - 8. У большинства (88,06%) дисплазия тазобедренных суставов выявлена с обеих сторон. Использовались рентгенологический, компьютерный томографический рентгеновский, рентгенометрический и статистический методы исследования. Изучены следующие показатели: угол Шарпа, латеральный центрально-краевой угол Ви-берга, угол передней опоры по Lude, угол вертикального соответствия, степень костного покрытия головки бедра вертлужной впадиной, нарушение линии Шентона. Определены возможности изменения данных параметров при переориентации вертлужной впадины после тройной остеотомии таза.
При тройной остеотомии таза у взрослых одной из решающих составляющих достижения успеха является возможность свободного перемещения вертлужной впадины в более физиологичное положение. Особенно остро
этот вопрос стоит при тяжелом или крайне тяжелом недоразвитии вертлужной впадины, когда такие показатели, как угол Виберга и угол передней опоры в дооперационном периоде имеют отрицательное значение. Именно в подобных ситуациях реориентация ацетабулярного фрагмента и перемещение его в нормальное или близкое к норме положение бывает крайне затруднительно, о чем неоднократно сообщалось [6-8, 10, 14].
В таблице представлены данные авторов [2-4, 6, 8-14], имеющих наибольшее количество наблюдений и использующих различные методики тройной и периацета-булярной остеотомии таза, что позволяет провести их сравнение и оценить разрешающие возможности перемещения вертлужной впадины в ходе операции.
Особенности используемой нами методики тройной остеотомии таза, и в первую очередь параацетабулярное расположение места остеотомии костей таза, делают ацетабулярный фрагмент высоко мобильным. Это позволило нам нормализовать соотношения в суставе даже в случаях резкого недоразвития впадины. Крайнее недоразвитие впадины не стало препятствием для ее перемещения в нормальное или близкое к норме положение, о чем свидетельствуют представленные ниже рентгенологические данные.
Угол вертикального наклона впадины Шарпа используется для оценки пространственного положения вертлужной впадины во фронтальной плоскости. Он измеряется между линией, проведенной от края крыши вертлужной впадины до нижнего контура «фигуры слезы», и горизонталью (рис. 1).
ЁМЯ Обмен опытом
]ИЦН Разрешающие возможности различных методик тройной и периацетабулярной остеотомии таза
Автор, год Тип остеотомии Кол-во суставов Угол Виберга увеличился Угол переднего покрытия увеличился Угол Шарпа уменьшился Примечания
Tonnis D., 1994 [14] Tonnis 216 на 24° с 0° до 27° - При тяжелом недоразвитии впадины угол Виберга улучшен только до 15°
Steel H., 1977 [13] Steel 175 на 22 ° - - Возраст от 6 до 35 лет, 70% в возрасте 9-12 лет
Dungl P., 1997 [3] Steel 107 с 8° до 36° не изменился на 15° и достиг 24° Боли остались только у 5% против 78% до вмешательства
Schulitz K., 1991 [11] Tonnis (55) Carlioz (29) 84 на 25° - на 10° В 72 случаях ТОТ* сочеталась с остеотомией бедра
De Kleuver M., 1997 [7] Tonnis 51 на 19° на 26° - Угол Виберга при дооперационном менее 0° достиг только 21°
Faciszewski T, 1993 [4] Tonnis 56 достиг 30° - - Перестройка кист и расширение суставной щели
Levin D., 2001 [10] Tonnis 21 на 34° на 35° - ТОТ* не всегда позволила достичь нормального угла Виберга
Kumar S., 1986 [9] Steel и Tonnis 12 с 5° до 36° - - В 2 случаях для улучшения переднего покрытия дополнительно сформирован передний навес
Kotz R., 1992 [8] Собственная методика 21 с 5° до 32° до 42° - При угле переднего покрытия менее 10° применение методики невозможно
Siebenrock K., 1999 [12] Периацета-булярная по Ganz 75 с 6° до 34° с 4° до 26° Во всех случаях угол Виберга и переднего покрытия нормализованы
Соколовский О.А., 2003 [2] Соколовский А.М. 62 с 6° до 43° с 12° до 36° с 50 до 24° Во всех случаях угол Виберга и переднего покрытия нормализованы
Минаковский И.З., 2015 [настоящее исследование] Соколовский А.М. 81 на 34,8° (с 6,7° до 41,5°) на 21,8° (с 19,8° до 41,6°) на 19,3° (с 49,3° до 30°) Во всех случаях угол Виберга и переднего покрытия нормализованы
*ТОТ - тройная остеотомия таза.
Этот показатель меняется при перемещении ацетабулярного фрагмента после выполнения тройной остеотомии таза и наглядно демонстрирует эффективность коррекции. В исследуемой группе взрослых пациентов в результате операции угол Шарпа уменьшился в среднем на 19,3° (от 49,3° до 30°). Минимальная величина коррекции составила 5°, максимальная -37°. Во всех случаях после вмешательства значение этого параметра не превышало возрастную норму, составляющую для взрослых 43°. Даже при максимальном патологическом отклонении данного показателя в двух случаях (60°) после тройной остеотомии таза достигнуты значения 43° и 35°.
Латеральный центрально-краевой угол Виберга. Важным при вмешательстве является достижение адекватного покрытия головки бедренной кости верт-лужной впадиной, что позволяет получить равномерное распределение нагрузки на суставные поверхности. Латеральный центрально-краевой угол Виберга - основной показатель стабильности тазобедренного сустава во фронтальной плоскости,
характеризующий степень покрытия головки бедра вертлужной впадиной. Он заключен между двумя линиями, одна из которых идет из центра головки бедра к латеральному краю впадины, другая -вертикально вверх (рис. 2). У пациентов исследуемой группы после операции угол Виберга увеличился в среднем на 34,8° (от 6,7° до 41,5°). Минимальное изменение данного показателя составило 10°, максимальное - 68°. Даже в случаях тяжелой дисплазии с отрицательным значением
угла Виберга тройная остеотомия таза по А.М. Соколовскому позволяет восстановить нормальное значение данного параметра. Из 10 суставов с отрицательным латеральным центрально-краевым углом в исследуемой группе лишь в одном случае значение достигнутой коррекции оказалось на уровне минимального нормального показателя, угол Виберга увеличился от -7° до 20°.
В то же время при использовании Tonnis (1994) собственной методики при тяжелом недоразвитии впадины угол Виберга был улучшен
только до 15°, Levin (2001) указывал, что при выполнении тройной остеотомии таза по Tonnis не всегда возможно нормализовать угол Виберга, а Schulitz (1991) при применении методики Tonnis (55 случаев) и Carlioz (29 случаев) в 85% случаев для нормализации стабильности сустава во фронтальной плоскости дополнил тройную остеотомию таза деторсионно-вари-зирующей остеотомией бедра (см. таблицу).
Степень костного покрытия. Еще более наглядно соответствие охвата бедренной головки вертлужной впадиной отражает показатель степени костного покрытия. Данный показатель определяется на фасных рентгенограммах как часть изображения головки бедра, располагающаяся кнутри от проходящей через наружный край вертлуж-ной впадины вертикальной линии. Полное покрытие головки впадиной достигается при значении этого индекса, равном 1. В исследуемой группе пациентов показатель степени костного покрытия головки бедра вертлужной впадиной увеличился в среднем на 65% и нормализован во всех наблюдениях (от 0,6 до 0,99), минимальное достигнутое значение показателя - 0,8, что соответствует норме, максимальное - 1,3.
Угол передней опоры по Lude. Особенно ценный результат тройной остеотомии таза - достижение нормальных значений во всех случаях угла передней опоры. Недостаточность переднего покрытия часто является основной причиной развития диспластического коксартроза. Степень переднего покрытия головки отражает величина угла передней опоры по Lude. Этот угол заключается между линией, проходящей по оси шейки бедра, и линией, соединяющей передний край впадины с центром головки бедра (рис. 3). В норме минимальное его значение составляет 25°. На важность его коррекции указывали многие исследователи [5, 14, 15], однако большинство авторов в случаях тяжелой дисплазии впадины не смогли достичь его нормализации у всех пациентов [3, 10, 14]. Некоторые ортопеды для достижения стабильности в сагиттальной плоскости были вынуждены дополнительно во время
выполнения тройной остеотомии производить формирование переднего навеса над головкой бедра [9]. У пациентов исследуемой нами группы среднее значение данного показателя увеличилось с 19,8 до 41,6°.
Как следует из представленных данных, возможности тройной остеотомии таза по А.М. Соколовскому в плане восстановления стабильности тазобедренного сустава у взрослых как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскости не уступают таковым при использовании данного вмешательства у подростков (Соколовский О.А., 2003) и находятся на уровне периацитабулярной остеотомии таза по Ganz (Siebenrock, 2001) (см. таблицу).
Угол вертикального соответствия, или угол встречи. Доказательством восстановления правильных биомеханических условий
функции тазобедренного сустава стало изменение угла вертикального соответствия, который после операции более чем в 50% случаев приобрел наилучшее для функции сустава значение, близкое к 90. Угол вертикального соответствия, или угол встречи, - это угол, образующийся при пересечении касательной к входу в вертлужную впадину и продольной оси шейки бедренной кости, открытый книзу (рис. 4). Угол вертикального соответствия до вмешательства всегда имел патологическое значение, но в результате вмешательства его значение увеличилось с 64,2° до 89,1°. В четырех случаях высокая мобильность ацетабулярного фрагмента даже привела к гиперкоррекции положения впадины с величиной угла вертикального соответствия более 100°.
Линия Шентона. Частым симптомом при дисплазии тазобедренного сустава
1 Пациентка Г., 21 год. При поступлении: а - рентгенограмма таза в передне-задней проекции, 6 - рентгенограмма левого тазобедренного сустава в боковой проекции по Lude
ь
Рисунок 7
Пациентка Г., 26 лет. 5 лет после операции тройной остеотомии таза: а - рентгенограмма таза в передне-задней проекции, 6 - рентгенограмма левого тазобедренного сустава в боковой проекции по Lude
1МЯ Обмен опытом
является укорочение конечности на пораженной стороне. Причина этого - подвывих головки бедренной кости и ее смещение в краниальном направлении. Смещение головки бедра рентгенологически подтверждается нарушением непрерывности линии Шентона. Линия Шентона - условная линия, идущая вдоль верхнего контура запирательного отверстия и нижнего края шейки бедра, в норме непрерывна (рис. 5). У обследованных нами пациентов разрыв линии Шентона на уровне нижней точки «фигуры слезы» составлял в среднем 7,1 мм (от 0 до 25 мм). Средняя величина разрыва линии после тройной остеотомии таза составила 2,5 мм (от 0 до 11 мм). Максимальное уменьшение разрыва в исследуемой группе взрослых пациентов составило 20 мм.
В качестве иллюстрации высоких разрешающих способностей тройной остеотомии таза по А.М. Соколовскому приводим клинический пример.
Клинический пример (рис. 6, 7).
Пациентка Г., 21 год, обратилась в клинику БелНИИ травматологии и ортопедии с жалобами на боль в области левого тазобедренного сустава при нагрузке, хромоту. При обследовании были выявлены значительные отклонения рентгенометрических параметров строения вертлужной впадины и взаимоотношений компонентов левого тазобедренного сустава (рис. 6). Вертлужная впадина резко уплощена, головка бедренной смещена краниально. Угол Шарпа составлял 54°, латеральный центрально-краевой угол Виберга - 0°, угол вертикального соответствия - 63°, степень костного покрытия головки бедра вертлужной впадиной - 0,5, разрыв линии Шентона на уровне «фигуры сле-
зы» - 20 мм, угол передней опоры по Lude - 20°.
Клинический диагноз: Левосторонний дипластический коксартроз, I стадия.
Выполнена тройная остеотомия таза слева по А.М. Соколовскому.
При контрольном обследовании через 5 лет пациентка жалоб не предъявляла, хромота отсутствовала, движения в левом тазобедренном суставе в полном объеме. На рентгенограммах определено восстановление нормальных значений основных параметров тазобедренного сустава (рис. 7): угол Шарпа составлял 31°, угол Виберга - 40°, угол вертикального соответствия - 89°, степень костного покрытия головки бедра вертлужной впадиной - 1, разрыв линии Шентона - 4 мм, угол передней опоры по Lude - 37°. Клинических и рентгенологических признаков прогрессирования коксартроза не отмечено.
Таким образом, применяемая нами методика тройной остеотомии таза по А.М. Соколовскому имеет высокие разрешающие возможности и является высокоэффективным вмешательством, способным восстановить стабильность сустава и центрацию головки бедра при дисплазии тазобедренного сустава различной степени тяжести у взрослых, причем использования дополнительных вмешательств на проксимальном отделе бедра не требуется. Основным ее результатом является перемещение верт-лужной впадины в более физиологичное положение. В итоге реконструкции биомеханические условия функции сустава в подавляющем большинстве случаев были нормализованы, увеличилась плоскость контакта покрытых собственным гиалиновым хрящом поверхностей головки бедра и впадины, уменьшилось локальное
давление на единицу площади. Положительные изменения в состоянии сустава подтверждаются нормализацией рентгенологических показателей тазобедренного сустава. При выполнении тройной остеотомии таза возможна коррекция укорочения оперируемой нижней конечности, которое является одной из причин хромоты у пациентов с диспластическим коксартрозом, в пределах до 2 см.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Соколовский А.М. Хирургическая профилактика и лечение диспластического коксартроза: автореф. дис. ...д-ра мед. наук. - Минск. - 1984. - 36 с.
2. Соколовский О.А. Дисплазия тазобедренного сустава у подростков. - Минск: Юникап, 2003. - 102 с.
3. Dungl P // J Bone Joint Surg. - 1997. - Vol.79-B, suppl.II. - P.134.
4. Faciszewski Т., Coleman S.S., Biddulph G. // J. Pedi-atr. Orthop. - 1993. - Vol.13,N4. - P.426-430.
5. Frick S.L., Kim S.S., Wenger D.R. // J. Pediatr. Orthoo. - 2000. - Vol.20, N1. - P.116-123.
6. deKleuverM, Kooiiman M.A, PavlovP.W. // J. Bone Joint. Surg. - 1997. - Vol.79-B, N2. - P.225-229.
7. de Kleuver M, Kapitein P.J, Kooiiman M.A. // Acta Orthop. Scand. - 1999. - Vol.70, N6. - P.583-588.
8. Kotz R, Da Vid T, Helwig U. // Int. Orthop. - 1992. -Vol.16. - P.311-316.
9. KumarS.J., MacEwen G.D., JaykumarA.S. // J. Pediatr. Orthop. - 1986. - Vol.6. - P.393-398.
10. Levin D, Ehrenraich A., Peskin B. et al. // Options in the young dysplastic hip: a review of pelvic osteotomies and our election: Tonnis triple pelvic. Abstract book 1st SICOT/SIROT Ann. Intern. Conf. Paris, Aug. 30th -Sept. 1st, 2001. - P.234.
11. Schuiitz K.P., Roggenland G. // Z. Orthop. Ihre Grenzgeb. - 1991. - VoT.129, N1. - S.209-216.
12. Siebenrock K.A., Schöll E, Lottenbach M. // Clin. Orthop. - 1999. - Vol.363. - P.9-20.
13. SteelH. // Clin. Orthop. Relat. Research. - 1977. -N122. - Р.116-127.
14. Tonnis D, Arning A.. Bloch M. et al. // J. Pediatr. Orthop. - 1994. - N3. - P.54-67.
15. Tschauner C., Kohlmaeir W, Graf R. // J. Bone Joint. Surg. - 1995. -Vol.77-B, suppl.I. - P.10.
Поступила 15.04.2015 г.
Особенности лечения пациентов с асептической нестабильностью бедренных компонентов эндопротезов тазобедренного сустава
Талако Т.Е., Воронович А.И.
Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь
Talako TE., Voronovich A.I.
Republican Scientific and Practical Centre for Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus
Features of treatment of patients with aseptic loosening of the femoral component of hip endoprosthesis
Резюме. Изложены основные методики ревизионных операций при асептической нестабильности бедренного компонента эндопротеза. Приведены классификации дефектов проксимального отдела бедренной кости. Описан алгоритм выбора бедренного компонента эндопротеза при ревизионной артропластике тазобедренного сустава.
Ключевые слова: ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава, бедренный компонент эндопротеза, асептическая нестабильность.
Медицинские новости. — 2015. — №7. — С. 53—56. Summary. In work are stated the basic techniques of revisions operations at aseptic loosening of a femoral component endoprosthesis, classifications of defects of a femur are described, the algorithm of the choice of femoral component endoprosthesis at the revision hip arthroplasty. Keywords: revision hip arthroplasty, femoral stem, aseptic loosening. Meditsinskie novosti. - 2015. - N7. - P. 53-56.
