Разработка протокола комплексной реабилитации при невротических расстройствах с преобладанием астенической симптоматики Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

РАЗРАБОТКА ПРОТОКОЛА КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ АСТЕНИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ

В.В. Кошелев1, М.Р. Муравьева2

Кафедра нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ФДПОП, ММА им. И.М. Сеченова, Москва

Распространенность и социальная значимость невротических состояний с преобладанием астенической симптоматики определяет актуальность дальнейшей разработки проблемы эффективного восстановления этой категории больны1х. В результате изучения особенностей комплексной этапной реабилитации показано, что методическое выделение консультативного этапа позволяет формировать у пациентов позитивные терапевтические ожидания, повышающие итоговую эффективность реабилитации. На каждом этапе комплексной реабилитации решались специальные задачи, направленные на более эффективную коррекцию астенических расстройств. Отмечено, что эффективность и продолжительность реабилитационных мероприятий, варьируют в зависимости от преобладающих проявлений астенического синдрома. Включение в протокол лечеб-но-реабилитационны1х мероприятий последовательного дифференцированного применения фармакотерапии, психотерапии и лечебной гимнастики позволяет не только повы сить эффективность комплексной реабилитации, но и осуществлять вторичную профилактику астенических расстройств.

Ключевы1е слова: астенический синдром, реабилитация, протокол.

Эпидемиологические данные свидетельствуют о значительной распространенности в популяции астенических расстройств [2, 6]. Многочисленные факторы жизни в мегаполисе, среди которых особое значение имеют экологическое неблагополучие, распространенность соматической патологии, увеличение социальных нагру-

1 Кошелев Всеволод Владимирович, к. м. н., доцент кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ФДПОП, ММА им. И.М.Сеченова, Москва.

Адрес для переписки: [email protected], телефон 8-910-450-72-78.

2 Муравьева Марина Рудольфовна, ст. преподаватель кафедры основ законодательства в здравоохранении ФУЗ ММА им. И.М. Сеченова.

зок — увеличивают риск формирования невротической дезадаптации, наиболее часто проявляющейся в виде астенических расстройств [4]. Астенические состояния приводят к снижению качества жизни, нарушениям социального функционирования, снижению трудоспособности [5]. Повышению уровня диагностики и эффективности лечения астенических нарушений способствуют разработка и внедрение стандартов лечения, соответствующих современным научным достижениям и требованиям качества медицинской помощи.

Целью данного исследования явилась разработка протокола комплексной реабилитации при невротических расстройствах с преоблада-

нием астенической симптоматики иа основе изучения особенностей комбинированного этапного применения фармакологических и нелекарственных методов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Изучены особенности комплексной этапной реабилитации 250 пациентов, находившихся на лечении в клинике Московского городского центра пограничной психиатрии. Ведущими в состоянии исследованных больных являлись астенические расстройства, в которых в зависимости от преобладающих проявлений выделялись следующие варианты:

1) астенический с преобладанием гиперстениче-ских проявлений;

2) астенический с преобладанием гипостениче-ских проявлений;

3) дистимический (астенодепрессивный).

Клиническими проявлениями астенического

синдрома были: повышение физической и психической истощаемости, эмоциональная неустойчивость, гиперестезия, нарушения глубины и длительности сна, вегетососудистые нарушения, явления метеопатии. При гиперстенических расстройствах превалировала выраженная неустойчивость настроения с реакциями раздражительности, обиды или тревоги, возникающими по незначительному поводу. Больные отмечали болезненную чувствительность к яркому свету и громким звукам, гипертрофированную ранимость. В случаях преобладания явлений гипостении превалировали жалобы на вялость, апатию, снижение жизненного тонуса, выраженную утомляемость, упадок сил. При диагностике астенодепрессивного синдрома наряду с перечисленными выше нарушениями существенный вклад в структуру болезненного состояния вносило устойчивое снижение настроения, отмечалось снижение аппетита, ухудшение ночного сна с преобладанием постсомнических нарушений, ан-гедония. Необходимо отметить, что в структуре психических расстройств, наряду с астенической симптоматикой были представлены тревога, соматические и со-матоформные расстройства, нарушения концентрации внимания, сексуальная дисфункция.

При соматическом обследовании у 181 (72,4 %) больного выявлены такие хронические заболевания, как нейроциркуляторная дистония, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический гастрит, хронический энтероколит, бронхиальная астма, дисфункция щитовидной железы. У 96 (38,4 %) больных отмечались неврологические симптомы.

Применялись лечебно-восстановительные режимы различной интенсивности:

1. Амбулаторный (с консультативным или динамическим наблюдением).

2. Стационарный с дифференцированными режимами пребывания:

• круглосуточного;

• дневного;

• прерывистого.

Дневной стационар в три смены (первая смена 8.00—14.00; вторая смена 14.00—18.00; третья смена с предоставлением койки ночного пребывания 18.00—8.00).

Лечебно-восстановительные мероприятия проводились поэтапно, причем система этапности была модифицирована по сравнению с традиционной (табл. 1).

На каждом этапе решались специальные задачи, направленные на коррекцию состояния здоровья больного. Комплексная реабилитация осуществлялась полипрофессиональной бригадой, состоящей из психиатра, клинического психолога, врачей-интернистов, специалистов неконвенциональной медицины. Причем значение и интенсивность применения отдельных методов реабилитации менялись в соответствии с ее этапами.

На консультативном этапе осуществлялись планирование объемов, методов и сроков лечения, соматическое обследование, компьютеризованная психодиагностика актуального эмоционального состояния. Мероприятия данного этапа осуществлялись в амбулаторном режиме, проводилась экспертиза трудоспособности.

Этап клинической терапии базировался на патогенетической фармакотерапии с применением лекарственных препаратов, обладающих соответствующим клинической картине спектром действия и минимальной вероятностью развития нежелательных явлений. В реабилитационный комплекс на этом этапе включались релаксационные методы психотерапии.

На этапах восстановительной терапии и реадаптации реабилитационные мероприятия были направлены на активацию эмоционально-волевой и мотивационной сферы пациентов. Акцент с психофармакотерапии смещался на восстановительный комплекс психокоррекционных и двигательных методов, которые осуществлялись с целью активации адаптационных механизмов, поиска дополнительных мотивационных стимулов и усиления механизмов активной компенсации.

Таблица 1 Этапы реабилитации пациентов с астеноневротическими расстройствами

Разработанный этап Традиционный этап

Консультативный Клинической терапии

Клинической терапии Восстановительной терапии

Восстановительной терапии Реадаптации

Реадаптации Социальной реабилитации

Для оценки эффективности лечебно-восстановительных мероприятий применялись следующие методики:

• клиническая оценка редукции симптоматики с градацией от 0 (отсутствие симптома) до 3 (максимальная выраженность);

• клинико-психологическая оценка эффективности реабилитационных психотерапевтических мероприятий с 4-балльной оценкой — практическое выздоровление, значительное улучшение, незначительное улучшение, отсутствие динамики или ухудшение;

• метод цветовых выборов (МЦВ) в интерпретации Л.Н. Собчик [7];

• метод самооценки функционального состояния САН (самочувствие, активность, настроение) [1].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Организационное выделение консультативного этапа и формирование у пациентов позитивных терапевтических ожиданий способствовали повышению итоговой эффективности восстановительного лечения (рисунок).

Последующее применение фармакотерапии и релаксационных методик психотерапии позволяло достигать быстрой редукции эмоционально- аффективного и вегетативного компонентов астенического синдрома. Более устойчивыми к фармакотерапии были такие симптомы, как повышенная истощаемость, психомоторная заторможенность, гиперестезия. В пределах указанных общих закономерностей имелись индивидуальные различия терапевтической динамики. Уменьшение тревоги и раздражительности происходило у большинства больных одновременно с улучшением настроения, нормализацией сна, повышением аппетита. Пациенты с преобладанием гипостенических проявлений или наличием резидуальной органической симптоматики отмечали нарастание вялости и безразличия, а в некоторые дни — усиление эмоциональной лабильности, гиперестезии, раздражительности. Терапевтическая динамика на этапе клинической терапии представлена в табл. 2.

По завершении этапа клинической терапии у пациентов сохранялись умеренно выраженные истощаемость, психомоторная заторможенность и гиперестезия, сопровождающиеся полиморфной симптоматикой, характеризующей неполное восстановление нарушенных звеньев гомеостаза. Отмечались преходящие соматове-

Соотношение терапевтических ожиданий пациентов и эффективности лечения

гетативные нарушения, эпизодические головные боли, ощущение жара или зябкость, пониженный аппетит, зависимость самочувствия от метеоусловий и нагрузки в течение дня. Редукция основной симптоматики позволила более отчетливо проявиться личностным особенностям пациентов, что определяло переход к этапу восстановительной терапии с акцентом на психотерапевтических методах и лечебной гимнастике. Отмечено, что пациенты с преимущественно гипостенической формой астенических расстройств требовали сравнительно более длительной реабилитации, в том числе за счет пролонгации этапа клинической терапии. При формировании астенодепрессивного синдрома было показано применение в комплексной реабилитации антидепрессантов, повышающих эффективность как психотерапевтических, так и лечебно-кинетических методов.

Задачей психотерапевтического воздействия и лечебной физкультуры являлась эмоциональная активация пациента и создание устойчивой мотивации на процесс реабилитации. В динамике психотерапевтических сеансов пациенты проходили клинико-психологическую оценку с определением эффективности реабилитационных мероприятий по 4-балльной шкале (табл. 3) и психологическое тестирование эмоционального состояния с применением МЦВ (табл. 4).

Психотерапевтические мероприятия были наиболее эффективными у пациентов с преобладанием в клинической картине гиперстениче-ских проявлений астении. По итогам психотерапии практическое выздоровление было отмечено у 74 % пациентов уже к завершению этапа восстановительной терапии. При этом общая продолжительность восстановительного курса составляла 6 недель. Менее выраженная эффективность психотерапии отмечена у пациен-

Таблица 2

Терапевтическая динамика психопатологической симптоматики на этапе клинической терапии,

баллы (М ± б)

Показатель До начала терапии 7-й день 14-й день

Тревога 1,62 ± 0,74 1,13 ± 1,25 1,00 ± 1,20

Раздражительность 1,38 ± 1,19 0,75 ± 1,89 0,13 ± 0,35*

Аффективная лабильность 0,88 ± 1,25 0,75 ± 1,16 0,63 ± 0,92

Пониженное настроение 1,75 ± 1,16 1,38 ± 1,40 0,75 ± 1,39

Повышенная истощаемость 3,13 ± 1,13 2,00 ± 1,20 2,00 ± 0,93

Психомоторная заторможенность 1,88 ± 0,99 1,00 ± 0,76 1,00 ± 0,53

Расстройства засыпания 0,75 ± 1,16 0,33 ± 0,92 0,28 ± 0,74

Нарушения глубины и длительности ночного сна 1,71 ± 0,60 1,23 ± 1,04 0,50 ± 0,41*

Расстройства пробуждения 1,50 ± 1,60 0,88 ± 0,99 0,75 ± 0,89

Дневная сонливость 1,13 ± 0,99 0,88 ± 0,70 1,13 ± 1,13

Пониженный аппетит 0,94 ± 1,10 0,63 ± 1,19 0,50 ± 0,93

Гиперестезия 1,38 ± 1,40 1,14 ± 1,30 1,14 ± 1,28

Потливость 2,25 ± 1,03 1,38 ± 0,92 0,75 ± 1,16*

Сухость во рту 0,63 ± 0,11 0,50 ± 0,93 0,13 ± 0,35

Головные боли 1,88 ± 1,36 1,75 ± 1,28 1,30 ± 1,20

Боли в других местах 0,88 ± 1,25 0,63 ± 1,60 1,00 ± 1,20

Тахикардия 0,38 ± 0,74 0,38 ± 1,60 0,03 ± 0,35*

* Отмечены достоверные различия по сравнению с показателями фона (p < 0,05).

Таблица 3

Эффективность реабилитационных психотерапевтических мероприятий, %

Результат Астения с преобладанием ги-перстенических проявлений Астения с преобладанием гипостенических проявлений Астенодепрессив-ное состояние

Практическое выздоровление 74 35 56

Значительное улучшение 16 37 26

Незначительное улучшение 10 26 14

Отсутствие динамики или ухудшение 0 2 4

тов с астенодепрессивными нарушениями. Причем, как правило, данной категории пациентов на этапе восстановительной терапии пролонгировался прием антидепрессантов. Наиболее резистентными к психотерапевтическим мероприятиям были пациенты с преобладанием в клинической картине гипостенических нарушений. По-видимому, данная категория больных отличалась более глубоким уровнем нарушения энергетических механизмов и регуляторных систем, что требовало более длительного комплексного восстановления.

Поскольку клиническая оценка состояния при данной патологии является относительно субъективной и базируется в основном на жалобах пациента, особую актуальность приобретают результаты теста МЦВ, являющегося проективной, не зависящей от установок испытуемого методикой.

Отмечено, что в процессе реабилитационных психотерапевтических мероприятий вегетативный индекс менялся в целом по группе в направлении повышения эрготропного тонуса. Параллельно уменьшалась тревожность, увеличи-

Таблица 4

Результаты теста МЦВ до и после проведения психотерапевтических мероприятий

Показатель

Перед началом психоте- рапевтиче-ских занятий По завершении психоте- рапевтиче-ских занятий

0,22 ± 0,35 47,46 ± 12,20 58,33 ± 12,42 62,50 ± 16,21 68,75 ± 17,15 50,54 ± 13,13 -0,16 ± 0,50 18,75 ± 7,95* 23,88 ± 13,24 20,83 ± 6,74 66,67 ± 15,54 93,73 ± 11,88*

Вегетативный индекс Нестабильность выбора, % Отклонение от нормы, % Тревожность, % Активность, % Работоспособность, %

Примечание. Вегетативный индекс <0 — трофотропный тонус, 10 — эрготропный тонус. * Отмечены достоверные различия по сравнению с показателями фона (р < 0,05).

валась стабильность выбора и особенно работоспособность. При этом показатель «активность» практически не изменялся. Подобная динамика показателей МЦВ характеризует становление гармоничного равновесия, выравнивания соотношения процессов возбуждения и торможения, характерного для этого этапа комплексной реабилитации. Сопоставление данных МЦВ и клинико-психологической оценки эффективности демонстрирует высокую эффективность последовательного применения фармако- и психотерапии при астенических расстройствах.

Согласно концепции лечебно-профилактического действия физических упражнений [3], лечебная дозированная гимнастика способна целенаправленно повышать адаптационные возможности ослабленных систем и подсистем организма. Данная концепция исходит из положения о системном характере реагирования больного организма на физические тренировки. При этом реабилитационное действие лечебной физкультуры основано как на биологической составляющей (повышение энергетического потенциала организма, усиление церебральной гемодинамики, обра-

Таблица 5

Задачи реабилитационных физических упражнений при гиперстеническом и гипостеническом вариантах астенического синдрома

зование новых нейрональных связей, создание физиологических зон возбуждения в коре головного мозга), так и на психореабилитационной составляющей (групповая динамика, элементы внушения и убеждения, повышение резистентности к психоэмоциональным нагрузкам).

В зависимости от варианта астенического синдрома менялись задачи лечебных упражнений (табл. 5). Необходимо отметить, что, как правило, в структуру занятия лечебной гимнастикой включалась аутогенная тренировка, которая проводилась как в начальной, так и на завершающей стадии занятия. Для оценки психологического статуса пациентов в динамике однократного занятия лечебной физкультурой проводилась компьютеризированная психодиагностика с применением теста самооценки САН (табл. 6).

Как показали результаты самооценки (тест САН), специальные упражнения, учитывающие степень снижения психической и физической работоспособности, улучшали самочувствие, активность и настроение даже в течение одного занятия. При расспросе пациенты также отмечали уменьшение астенической симптоматики, ощущение приятной бодрости, сопровождающейся повышением чувства уверенности и «ощущением собственного тела», переключение с интроспективной фиксации на психотравмирующих переживаниях на восприятие окружающей действительности, собственных телесных ощущений.

Сравнение катамнестических сведений исследуемой группы пациентов и сопоставимой группы пациентов, проходивших традиционное лечение с акцентом на фармакологические средства, показало, что, в течение трех лет после исследования эффективность комплексной этапной реабилитации с применением на этапах восстановительной терапии и реадаптации неконвенциональных методов превышала эффективность традиционной терапии астенических расстройств (табл. 7).

Отмечено, что большинство пациентов, проходивших реабилитацию в рамках предложенной модели, в течение длительного времени сохраняли работоспособность и повышали уровень социальной адаптации (служебный рост, улучшение материального положения, улучшение семейной ситуации). При этом реабилитационные занятия групповой психотерапией и лечебной гимнастикой повторялись по инициативе пациентов 1—2 раза в году без отрыва от социальных контактов и трудовой деятельности.

Вариант астенического синдрома Задачи применения физических упражнений

Гиперстениче-ский 1. Уменьшение эмоциональной и напряженности 2. Активация слухового и зрительного анализаторов 3. Канализация нежелательной активности 4. Активация функции внимания

Гипостениче-ский вариант астенического синдрома 1. Достижение общей активации 2. Тренировка психофизиологических функций 3. Повышение самооценки

Таблица 6

Результаты теста САН до и после однократного занятия лечебной гимнастикой, баллы

Методика До занятия После занятия

С (самочувствие) 38,9 ± 4,12 47,8 ± 3,9

А (активность) 33,8 ± 3,80 38,4 ± 4,2

Н (настроение) 33,9 ± 6,18 41,6 ± 4,8

Таблица 7

Результаты катамнестического наблюдения в течение 3 лет в сравнении с группой традиционной терапии, %

В группе пациентов, проходивших традиционное лечение, сравнительно реже отмечались позитивно-адаптивные варианты катамнеза. Такие пациенты наиболее эффективными лечебными мероприятиями считали консультации врача и прием лекарственных средств (в табле-тированной и инъекционной форме), у них чаще определялась временная нетрудоспособность. Повторные лечебные курсы проводились в стационаре или полустационарных условиях.

Полученные в исследовании результаты были положены в основу разработки протокола лечебно-реабилитационных мероприятий при невротических расстройствах с преобладанием астенической симптоматики. При этом учитывались данные о преимуществах комплексной реабилитации с этапностью применения восстановительных методов. Относительно кратковременный этап клинической (фармакологической) терапии и последующая «активирующая» реабилитация на этапах восстановительной терапии и реадаптации повышают эффективность лечебно-восстановительных мероприятий и уро-

вень психосоциальной адаптации. Включение в протокол психотерапевтических методов и дозированной лечебной гимнастики способствует не только более эффективной реабилитации, но и вторичной профилактике астенических расстройств. Учет преобладающей в рамках астенического синдрома симптоматики позволяет осуществлять дифференцированное ведение пациентов на каждом этапе лечебно-реабилитационного процесса, планировать длительность и объем терапии в соответствии с этапом лечения, прогнозировать сроки и результат реабилитационных мероприятий. Организационное выделение консультативного этапа с целью формирования у пациентов позитивных терапевтических ожиданий способствовало повышению итоговой эффективности восстановительного лечения. Значительная частота выявления соматической патологии у данной категории больных позволила обосновать показания и объем обязательного соматического обследования на консультативном этапе.

ЛИТЕРАТУРА

1. Доскин В.А., Лаврентьева H.A., Мирошников Н.П. и др. // Вопр. психол. — 1973 — № 6 — С. 141 — 145.

2. Ласков Б.И., Лобзин В.С., Липгард Н.К. Физиоген-ные и психогенные астении. — Курск, 1981.

3. Левченко К.П. Дифференцированная лечебная физкультура у больных с невротическими расстройствами: Методические указания, Росс. мед. академия последипломного образования. — М., 1998.

4. Мартюшов А.Н. Начальные проявления психической дезадаптации у работников промышленных предприятий: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1991.

5. Петраков Б.Д., Беляева Г.Г. // Первый съезд психиатров соц. стран / Под ред. Г.В. Морозова. — М., 1997. — С. 496—500.

6. Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д. Эпидемиология психических расстройств. — М., 1996,

7. Собчик Л.Н. Введение в психологию индивидуальности // Теория и практика психодиагностики. — М.: Ин-т прикладной психологии, 1997.

Признак Комплексная этапная реабилитация, n = 520 Традиционное лечение, n = 53

Повторные госпитали- 13,2 22,6

зации в течение 3 лет

Уменьшение количест- 71,2 37,7

ва дней временной нетрудоспособности

Улучшение материаль- 66,0 15,1

ного положения

Улучшение семейных 33,2 —

отношений

Улучшение общего са- 91,2 79,3

мочувствия