CC BY
77
УДК 616.127-089.844:615.849.19
В.М. Шипулин, Е.П. Гордов*, С.Л. Андреев,
Н.В. Коровин, И.В. Суходоло**,
Б.Н. Козлов, Е.Н. Павлюкова, М.М. Макогон***, Р.С. Карпов
E-mail: [email protected]
РАЗРАБОТКА МЕТОДОВ НЕПРЯМОЙ ЛАЗЕРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ИБС
ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН;
*Институт мониторинга климатических и экологических систем СО РАН;
** ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет;
*** Институт оптики атмосферы СО РАН, г Томск
В течение последнего десятилетия в отделении сердечно-сосудистой хирургии ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН идет активная разработка и внедрение лазерной реваскуляризации миокарда - методики, применяющейся у больных ИБС с нешунтабельными коронарными артериями и неэффективностью консервативных методов лечения. Данная проблема объединила специалистов из раз-
личных научных учреждений нашего города: ГУ Научно-исследовательский институт кардиологии ТНЦ СО РАМН, Институт мониторинга климатических и экологических систем СО РАН, ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет, Институт оптики атмосферы СО РАН.
В мире вопрос об альтернативном способе реваскуляризации миокарда встал достаточно остро в связи с широким распространением аортокоронарного шунтирования (АКШ). Выяснилось, что у значительного количества пациентов - кандидатов на АКШ, невозможно выполнение данного оперативного вмешательства. Доля таких больных, по данным ведущих кардиохирургических центров, составляет до 13% обследованных пациентов [1]. Выходом в таком случае является применение альтернативных методов рева-скуляризации, одним из которых является лазерная реваскуляризация миокарда (ЛРМ). Суть операции заключается в создании лазерных каналов в целевой области стенки левого желудочка. В настоящий момент выделяют несколько механизмов эффективности данной процедуры. По современным представлениям эффективность данного метода обусловлена денервацией миокарда, поступлением оксигенированной крови в миокард непосредственно из полости левого желудочка через трансмиокардиальные каналы и образованием вокруг каналов микрососудистой сети, благодаря выбросу биологически активных веществ во время лазерного воздействия [2, 3]. Последний эффект считается ведущим.
Изучение возможностей улучшения кровоснабжения ишемизированного миокарда непосредственно из полости левого желудочка было начато еще в 30-е гг. ХХ века. Но на новый уровень эти исследования вышли с появлением и внедрением в медицину лазерной техники. Основными историческими этапами в данной области кардиохирургии можно считать следующие:
- 1969 г.: Z. №рЫек и К. КоскжеП (США) исследуют воздействие лазерного излучения на миокард в эксперименте;
- 1983 г.: МЬЬозеЫ выполнил первую операцию трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (в сочетании с АКШ). Операция была выполнена в Милуоки (шт. Висконсин, США) в медицинском центре Св. Луки;
- 1984 г.: в России первые операции по трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда были проведены хирургами Ю.Ю. Бредикисом и
О.Н. Скобелкиным;
- 90-е гг. ХХ в. - в мире проводится серия исследований по эффективности применения лазеров для реваскуляризации миокарда и начинается внедрение метода в широкую клиническую практику [4].
Были определены следующие показания к новому методу: 1) выраженная клиника стенокардии, рефрактерная к обычной антиангинальной терапии; 2) невозможность выполнения АКШ, либо транс-люминарной баллонной ангиопластики в связи с диффузным поражением коронарных артерий (КА), поражением дистального русла или наличием мелких, нешунтабельных КА; 3) обязательное наличие в области операции жизнеспособного миокарда [1].
Во всех крупных кардиохирургических центрах начинается освоение новой методики, в том числе и в отделении сердечно-сосудистой хирургии. Но зачастую результаты из различных медицинских центров были противоречивы, а использование различных лазерных установок с варьируемыми в значительных пределах настройками еще более запутывало ситуацию по выбору наиболее оптимального применения новой методики. В конце 90-х гг. в мире самым распространенным аппаратом для ЛРМ являлся СО2-лазер, но по ряду характеристик (стоимость, сложность в эксплуатации, аритмогенное действие) он, зачастую, не устраивал кардиохирургов. В ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН и Институте оптики атмосферы СО РАН в 1997-2000 гг. проведена совместная работа по изучению ЛРМ. В Научно-исследовательском институте оптики атмосферы СО РАН была разработана твердотельная лазерная система на основе импульсного Nd-YAG лазера. Со следующими параметрами: длина волны = 1,06шкш; средняя мощность = 10Вт; частота следования импульсов - 50 Гц; длительность импульса
- 10 нс. Также применялся непрерывный С02 лазер с длиной волны = 10,6 шкш; мощностью = 100 Вт. Разработан объединением «Топаз» (г. Томск; рис. 1).
Исследование проходило в 2 этапа. Первым этапом выполнялось изучение воздействия лазерного излу-
Рис. 1. Твердотельная лазерная система на основе импульсного Nd-YAG лазера
чения на участки передней стенки левого желудочка сердца людей, умерших от различных причин в возрасте от 35 до 75 лет, в течение первых суток после смерти (в количестве 100 фрагментов). Второй этап выполнялся на миокарде 24 экспериментальных животных (собаки, хронический эксперимент) с выведением из опыта в различные сроки (через 1, 2, 7, 14 суток и 1 и 3 месяца после операции).
Эксперименты, проведенные на трупных участках миокарда передней стенки левого желудочка с целью изучения отличий воздействия разных типов лазеров, показали, что излучение СО2-лазера позволяет формировать каналы в миокарде, глубина и зона повреждения тканей вокруг которых прямо зависимы от энергетических параметров излучения (длительности импульса). Излучение Nd-YAG лазера позволяет формировать каналы, глубина и зона повреждения тканей вокруг которых независимы от энергетических параметров излучения (суммарной энергии, количества импульсов в серии, числа серий). Глубина каналов прямо зависит от условий фокусировки лазерного излучения. В то же время низкомощный Nd-YAG-лазер формирует в миокарде каналы глубиной 3-5 мм, при этом ширина зоны некроза окружающей канал ткани миокарда составляет 0,09±0,025 мм, что значительно меньше аналогичных показателей излучения СО2-лазера, которые составляют 0,489 ±0,02 мм (различия между значениями достоверны при доверительной вероятности р<0,01. Статистическая обработка результатов выполнена с применением критерия Ван-ДерВардена для непарных выборок). В результате опытов in vitro подобраны режимы генерации лазерного излучения (энергия, мощность, длительность импульса, условия фокусировки), обеспечивающие образование слепо заканчивающихся каналов различной конфигурации [5].
Экспериментальные вмешательства на лабораторных животных осуществлялись посредством переднебоковой торакотомии. В бессосудистой зоне передней стенки и верхушки левого желудочка сердца экспериментального животного проделывались 15-30 лазерных каналов до 1 мм в диаметре на 1/2 толщины
миокарда ЭКГ - синхронизированного импульса лазерного излучения при помощи полуавтоматической система управления установки. Установлено, что воздействие лазерного излучения как СО2, так и Nd-YAG лазеров на миокард in vivo вызывает фазовые изменения в сердечной мышце, укладывающиеся в картину воспаления на ранних сроках после лазерной реваску-ляризации (до 3 недель) и активного васкулогенеза в отдаленные сроки после операции (1-3 месяца), что должно послужить значительному улучшению перфузии облученного участка миокарда [6, 7].
Параллельно в 2000-2001 гг. с целью усиления эффективности непрямого эффекта реваскуляриза-ции разработана методика проведения сочетанной операции ЛРМ и оментокардиопексии (ОКП) в эксперименте. Сравнение проводилось с изолированным применением данных процедур. Выполнялось выделение малого сальника и окутывание им сердца после выполнения ЛРМ с выведением животных из эксперимента в различные сроки. В результате было обнаружено, что разработанный метод комплексной непрямой реваскуляризации миокарда, включающий ЛРМ и ОКП, менее эффективен и более травматичен, чем изолированное лазерное воздействие, хотя и превышает по эффективности оментокардиопексию. В связи с этим дальнейшее исследование данного метода не проводилось [8].
В процессе исследований был выявлен ряд недостатков, присущий обоим типам лазеров. Так, СО2-лазер вызывает чрезмерное повреждение ткани, окружающей область воздействия, проявляющееся широкой зоной некроза кардиомиоцитов (до
2 мм), вакуолизацией ядер и «оглушенностью» клеток на большом протяжении от лазерного канала. При этом применение СО2-лазера в импульсном режиме - наиболее эффективном для процедуры ЛРМ, требует обязательной синхронизации с ЭКГ, что необходимо с целью профилактики жизнеугрожающих нарушений ритма во время операции. Nd-YAG-лазер может применяться с гибкой фиброволоконной оптикой, позволяющей достигать любой зоны сердца. Низкая энергия и короткая длительность импульса обеспечивает минимальные термические повреждения, но для перфорации стенки миокарда требуется несколько импульсов, лазерный канал имеет неправильную форму, что затрудняет задание глубины лазерных насечек, а риск возникновения аритмий при этом выше, чем у СО2-лазера. Кроме всего прочего данные установки обладают большими габаритами и сложны в эксплуатации. В то же время в конце 90-х гг. в хирургии появился большой интерес к новому типу лазеров - малогабаритным низкоэнергетическим полупроводниковым лазерам. В России в 2001 г. С.В. Евдокимов и соавт. опубликовали результаты использования диодного лазера с длиной волны 805 нм. «LT0-30000» с мощно-
Рис. 2. Полупроводниковый непрерывный лазер «Лазон 10-П» (НТО «ИРЭ-Полюс» (г. Фрязино, Московской области)
стью 25 Вт для выполнения ЛРМ с положительным эффектом [9].
В 2001 г. на базе НИИК ТНЦ СО РАМН начато изучение эффективности отечественного полупроводникового лазера для проведения лазерной рева-скуляризации миокарда. Использовался полупроводниковый непрерывный лазер «Лазон 10-П» (НТО «ИРЭ-Полюс» (г. Фрязино, Московской области) с мощностью 10 Вт и длиной волны 970 нм (рис. 2.).
Стоит отметить, что именно эта длина волны рабочего излучения приходится на локальные максимумы поглощения биоткани, определяемые поглощением в воде и оксигемоглобине. Вследствие этого режущий эффект мало зависит от вида биоткани и близок к
■ CO2
□ Nd-YAG
□ «Лазон 10-П»
Рис. 3. Параметры каналов после лазерной реваскуляризации (мкм)
40 35 30 25 20 15 10 5 0
15 минут 7 дней 14 дней 30 дней Рис. 4. Количество капилляров в 1 мм2 поверхности миокарда
действию излучения с длинами волн 810 нм (лазерные диоды) и 1060 нм (АИГ:М) с большей в 2-2,5 раза мощностью. Кроме этого, снижается риск повреждения лазерным излучением окружающих тканей и органов [10]. Экспериментальная ЛРМ при помощи полупроводникового лазера была выполнена на 11 беспородных собаках с выведением из эксперимента в различные сроки после операции. Результаты сопоставлялись с ранее полученными данными воздействия Nd-YAG и углекислотного лазеров. По итогам исследований были сделаны выводы, что под воздействием лазерного излучения, независимо от типа применяемой установки, в ткани миокарда протекают сходные морфологические процессы, приводящие к неоваскулогенезу (рис. 3.).
Установлено, что минимальным повреждающим действием на миокард обладает излучение от твердотельного Nd-YAG лазера, а максимальным - от газового СО2-лазера; в то же время, глубина канала у полупроводникового лазера сопоставима с СО2-лазером, а по повреждающему действию с М^АС лазером (рис. 4).
Наиболее удобным в применении в связи с малыми габаритами и кратковременной подготовкой к работе оказался полупроводниковый лазер «Лазон-10П». Также он не нуждается в синхронизации с ЭКГ и является наиболее безопасным относительно аритмо-генного эффекта [11].
В связи с рассмотренными результатами было решено произвести углубленное экспериментальное изучение эффектов ЛРМ, выполненной полупроводниковым лазером. Объектом исследования явился миокард левого желудочка 12 беспородных собак массой 10-15 кг, взятый через 25 часов, 2 недели и 3 месяца (по 4-й точке на каждый срок) после ТМЛР ишемизированного миокарда под общей анестезией в условиях хронического эксперимента. Лазерную реваскуляризацию проводили через 1 месяц после моделирования экспериментального кардиосклероза. Группами сравнения стали: миокард собак с экспериментальным кардиосклерозом и миокард интактных животных без воздействия лазера (по 4 собаки в каждой группе). Создавалась модель постинфаркт-ного кардиосклероза у лабораторных животных с помощью лигирования диагональных ветвей передней межжелудочковой артерии, через месяц выполнялась операция ЛРМ с последующим выведением собак из эксперимента через 1 сутки, 2 недели и 3 месяца после операции. Препараты изучались с помощью световой микроскопии, подсчитывался удельный объем сосудов миокарда и трофический индекс. Через 25 часов после ЛРМ в ишемизированном миокарде отмечались венозное полнокровие, стаз эритроцитов в капиллярах и мелких артериолах, образование гемосидерина и присутствие сидерофагов в просвете лазерных каналов. Кроме того, наблюдали интерстициальный отек, релаксацию миофибрилл кардиомиоцитов, прилежащих к лазерному каналу. Через 2 недели после ЛРМ в
ишемизированном миокарде наблюдали образование новых сосудов, в т.ч. в зоне грануляционной ткани на месте предшествующих микроинфарктов. Спустя
3 месяца после ЛРМ в ишемизированном миокарде отмечали увеличение плотности распределения сосудов в единице объема ткани (рис. 5.). Через 2 недели после ЛРМ в ишемизированном миокарде отмечали незначительный рост удельного объема сосудов, в то время как через 3 месяца этот показатель превышал контрольное значение в 1,9 раза. Трофический индекс, наиболее полно отражающий состояние трофики миокарда и вычисляемый отношением удельного объема капилляров к удельному объему кардиомиоцитов, возрастал в меньшей степени и своего максимального значения достигал через 3 месяца, что превысило начальный показатель в 1,2 раза [12].
Рис. 5. Новообразованные тонкостенные сосуды через 3 мес после ЛРМ
Таким образом, серия экспериментальных работ показала, что полупроводниковый лазер эффективен для проведения непрямой реваскуляризации миокарда, а статистически подтвержденное увеличение количества неососудов в единице объема облученного участка миокарда должно послужить улучшению перфузии в месте воздействия лазерного излучения. В связи с этим полупроводниковый лазер российского производства был рекомендован для применения в клинике сердечно-сосудистой хирургии.
В начале 2003 г. начался отбор пациентов-кан-дидатов на выполнение лазерной реваскуляризации миокарда. Всем пациентам проводились общеклинические исследования и специальная программа обследования, включающая коронаровентрикулографию, однофотонную эмиссионную компьютерную томографию с 199таллием с оценкой перфузии сердечной мышцы, ЭхоКГ исследование, в том числе тканевое допплеровское изображение миокарда. ЭхоКГ анализ выполнен на ультразвуковой системе VIVID7 (expert) и на ECHOPAC PC (версия 1.0Х), включая режимы TVI, Strain, Strain rate до и через 2 недели после оперативного лечения. Стресс-ЭхоКГ (включая тканевое допплеровское изображение) с добутамином выполнено всем пациентом до операции для выявле-
Таблица
Динамика уровня тропонина I при ЛРМ и коронарном шунтировании в зависимости от
степени повреждения миокарда
Этап исследования 1-я группа 2-я группа 3-я группа
До операции (I) 0,04 (0,02; 0,09) 0,05 (0,05; 0,19) 0,07 (0,05; 0,18)
Завершение операции (II) 0,17 (0,08; 0,27) 1,77 (0,22; 1,25)* 6,57 (0,24; 1,25)*
4 часа после операции (III) 0,42 (0,36; 0,27) 3,56 (1,41; 3,1)* 11,66 (1,48; 3,6)*
8 часов после операции (IV) 0,66 (0,42; 1,2) 5,16 (1,58; 3,21)* 14,06 (2,1; 4,1)*
12 часов после операции (V) 0,84 (0,35; 0,97) 3,06 (2,15; 4,1)* 16,60 (1,56; 3,6)*
24 часа после операции (VI) 0,50 (0,25; 0,90) 2,08 (1,2; 2,9)* 12,83 (1,2; 2,91)*
48 часов после операции (VII) 0,29 (0,16; 0,52) 0,95 (0,49; 1,4) 10,95(0,44; 1,46)*
7-е сутки после операции (VIII) 0,06 (0,04; 0,13) 0,07 (0,16; 0,2) 6,48 (0,14; 0,2)*
Примечание: * - р < 0,05 при сравнении обсуждаемых групп. Статистическая обработка выполнена с применением критерия Манна-Уитни.
ния сегментов гибернированного миокарда. В марте 2003 г. в отделении сердечно-сосудистой хирургии выполнена первая операция лазерной реваскуляри-зации миокарда.
На сегоднящний день в ОССХ выполнено 29 операций лазерной реваскуляризации миокарда (таблица). Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице: 2 - в сочетании с резекцией аневризмы ЛЖ, 4 - изолированные операции ЛРМ, 23 - в сочетании с аортокоронарным шунтированием. Средний возраст пациентов составил: 51,82±5,79 лет (25 мужчин и 4 женщины), эффективная фракция выброса - 45,2±11,4 %, зоны гипоперфузии, не входящие в бассейн шунтируемых артерий, по данным ЭхоКГ и сцинтиграфии располагались преимущественно по задней и боковой стенках левого желудочка. В зоне гибернирующего миокарда левого желудочка сердца проделывались 30-60 лазерных каналов с использованием полупроводникового лазера с длиной волны 970 нм и мощностью 10 Вт, разработанного НТО «ИРЭ-Полюс» (г. Фрязино). Каналы создавались непосредственно световодом в рабочем состоянии лазера на глубину, заданную хирургом путем дозированного выдвигания конца световода из специального держателя. Глубина каналов составляла около 8 мм.
При анализе результатов у всех пациентов, подвергнутых процедуре ЛРМ, обнаружено повышение толерантности к физической нагрузке (с 31,0±3,4 Вт до 56,2±2,5 Вт), исчезновение или уменьшение приступов стенокардии. При сравнении ультразвуковых кривых Tissue Tracking от боковой стенки левого желудочка, где производилось лазерное воздействие, до и через 6 месяцев после операции лазерной реваскуляризации, выявлено увеличение амплитуды движения преимущественно верхушечных с 3,7±0,34 мм - до операции до 5,0±0,22 мм - после операции и средних сегментов боковой стенки ЛЖ с 0,2±0,04 мм - до операции до 4,0±0,34 мм - после операции. Амплитуда движения базальных сегментов боковой стенки ЛЖ значимо не изменилась. Динамика перфузии миокарда по данным
однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с 199таллием показала уменьшение преходящего дефекта перфузии с 15,2% до 7%. Величина стабильных дефектов перфузии не изменялась [13, 14].
Одновременно с оценкой эффективности процедуры проводилась оценка степени повреждения миокарда при выполнении непрямой лазерной реваскуля-ризации. Проанализировано 24 операции ЛРМ: в том числе 1 - в сочетании с резекцией аневризмы левого желудочка (ЛЖ) и АКШ, 3 - изолированные операции ТЛРМ, 20 - в сочетании с АКШ. В плазме крови больных определяли уровень кардиоспецифичного фермента миокардиального повреждения тропонин
1 (Тн1) по методике МНИИ медицинской экологии (Москва) и ООО «Хема-Медика» набором реактивов фирмы «Biocon» (Германия) на этапах: перед началом операции, сразу после реваскуляризации миокарда, через 4, 8, 12, 24, 48 часов и на 7-е сутки после операции. Перед операцией исходный уровень Тн1 у обсуждаемых больных был близок к нулю. Анализ полученных данных позволил распределить всех пациентов на три группы по степени и обратимости периоперационного повреждения миокарда при ревакуляризирующих операциях. Первую группу сформировали 18 (75%) пациентов, из них трем больным были выполнены изолированные операции ТЛРМ и 15 человек перенесли лазерную реваскуляризацию в сочетании с АКШ. После операции у них не было выявлено значимого повышения биохимических маркеров повреждения миокарда. К 2 группе были отнесены 4 (16,7%) пациента, у которых в раннем послеоперационном периоде отмечались обратимые кратковременные ишемические изменения миокарда. Из них трем больным ТМЛР дополняло АКШ и у одного пациента сочеталась с резекцией аневризмы ЛЖ. Третью группу составили
2 (8,3%) пациента. У обоих пациентов ТМЛР сочеталась с АКШ. Критерием, по которому выделена эта группа, стал зарегистрированный периоперационный ИМ и значимое и стабильное повышение тропонина I в крови (таблица).
Но стоит учитывать, что частота развития перио-перационного инфаркта миокарда при коронарном шунтировании в условиях ИК составляет, по данным разных авторов от 1,6 до 8,2% [15, 16], что практически совпадает с полученными данными касательно 3-й группы. Подобные же цифры частоты ИМ отмечаются большинством исследователей и после сочетанных операций - АКШ и ЛРМ [17]. Были сделаны выводы, что выполнение ЛРМ с использованием полупроводникового лазера с длиной волны 970 нм и мощностью 10 Вт оказывает несущественное влияние на степень периоперационного повреждения миокарда как изолированно, так и в сочетании с АКШ [18].
Таким образом, проведенные многолетние исследования позволили определить оптимальный тип лазера для выполнения лазерной реваскуляризации миокарда
- полупроводниковый низкоэнергетический лазер. Несомненным достоинством полупроводникового лазера являются его небольшие размеры, удобство в эксплуатации и малая стоимость по сравнению с аналогами, при относительно низком повреждении окружающих тканей и высоким уровнем индуцированного ангиогенеза в миокарде. Экспериментальные исследования доказали, что после ЛРМ в окружающей лазерные каналы зоне миокарда запускается процесс асептического воспаления, что в свою очередь приводит к активному неоваскулогенезу уже через 1-3 месяца после операции непрямой лазерной реваскуляризации. А статистически подтвержденное увеличение количества неососудов в единице объема облученного участка миокарда должно послужить улучшению перфузии в месте воздействия лазерного излучения. В связи с этим полупроводниковый лазер российского производства был рекомендован для применения в клинике сердечно-сосудистой хирургии. Использование полупроводникового лазера в отделении сердечнососудистой хирургии показало его эффективность для непрямой реваскуляризации сердечной мышцы у больных с диффузным и дистальным атеросклерозом КА как при изолированном применении, так и в сочетании с АКШ. В то же время данная процедура относительно безопасна для больного и обладает минимальным повреждающим действием на миокард.
В настоящее время операция ЛРМ активно применяется в отделении сердечно-сосудистой хирургии НИИК ТНЦ СО РАМН, позволяя расширить спектр оказываемого кардиохирургического лечения, в том числе помочь тем больным, которым ранее в нем было отказано. Выполняется работа по оценке отдаленных результатов операции.Полупроводниковый непрерывный лазер «Лазон 10-П», прошедший клиническую апробацию на базе ОССХ НИИК ТНЦ СО РАМН, используется не только в г. Томске, но и в ряде других кардиохирургических центров РФ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И.,
Сигаева И.Ю. Трансмиокардиальная лазерная реваску-
ляризация. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2001.
2. Horvath K, Cohn L, Cooley D, Crew J, Frazier O, Griffith B, Kadipasaoglu K, Lansing A, Mannting F, March R, Mirhoseini M, Smith C. Transmyocardial laser revascularization: results of a multicenter trial with transmyocardial laser revascularization used as sole therapy for end-stage coronary artery disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113(4):645-653.
3. Krabatsch T, Schaper F, Leder C, Tulsner J, Thalmann U, Hetzer R. Histological findings after transmyocardial laser revascularization. J Card Surg 1996;11(5):326-331.
4. Mueller, Xavier M. Lasers for Ischemic Heart Disease. // Spinger-Verlag Berlin Heidelberg, 2001.
5. Н.В. Коровин, В.М. Шипулин, Е.П. Гордов, И.В. Сухо-доло, М.Е. Левицкий, Н.С. Родичева, С.Р. Будков Воздействие лазерного излучения на стенку сердца in vitro // Третья ежегодная сессия Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых: Тезисы докладов и сообщений. - Москва, 1999 г. - С. 181.
6. Н.В. Коровин, И.В. Суходоло, А.В. Богачев - Прокофьев Морфологические результаты трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в эксперименте // Четвертая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых: Тезисы докладов и сообщений.
- Москва, 2000 г. - С. 173.
7. Korovin N.V., Krivoshekov E.V., Kuryak А.№, Bogacheov-Prokofev А.У, Makogon М.М., Sukhodolo I.V., Shipulin УМ., Gordov E.P. Myocardial laser revascularization under experiment // 8th International Congress of the European Medical Laser Association (EMLA), «Laser-2001», May 23-26, 2001 г. - Moscow, 2001 г. - P. 121-122.
8. Коровин Н.В., Куряк А.Н., Богачев-Прокофьев А.В., Макогон М.М., Суходоло И.В., Шипулин В.М., Гордов Е.П. Лазерная комплексная непрямая реваскуляризация миокарда в эксперименте // Материалы Региональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию Новокузнецкого ГИДУВа в Кузбассе, 26-27 апреля 2001 г. - Новокузнецк, 2001 г. - С. 58-59.
9. Евдокимов С.В., Евдокимов В.П., Головнева Е.С., Лапа А.В. Клинические результаты трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда с применением Nd:YAG и диодного лазеров // «Использование лазеров для диагностики и лечения заболеваний», Бюлл. ЛАС «Лазер-Информ», г. Москва, вып. 3.- 2001 г. - С. 101-102.
10. Гапонцев В.П. Минаев В.П., Пантелеев А.М., Пинский Ю.А., Самарцев И.Э. Портативный лазерный скальпель-коагулятор «Лазон-10П» / Бюллетень физиологии и патологии дыхания, ДВНЦ физиологии и патологии дыхания, г.Благовещенск, Вып. 10.- 2001 г. - С. 71-72.
11. Гордов Е.П., Макогон М.М., Шипулин В.М., Коровин Н.В., Суходоло И.В. Лазерные технологии в лечении ИБС // II объединенная научная сессия СО РАН и СО РАМН «Новые технологии в медицине» 18-19 июня 2002г.: Сб. тезисов. - Новосибирск, 2002. - С. 33-34.
12. Шипулин В.М., Суходоло И.В., Коровин Н.В. Применение полупроводникового лазера «Лазон 10-П» для непрямой реваскуляризации миокарда // Восьмой всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов 18-22 ноября 2002 г.: Сб. тезисов. - Москва, 2002. - С. 80.
13. Шипулин В.М., Коровин Н.В., Павлюкова Е.Н., Андреев С.Л. Результаты непрямой реваскуляризации миокарда полупроводниковым лазером совместно с аортокоронарным шунтированием.//Девятая ежегодная
сесспя Научного центра сердечно-сосудистой хпрургпп пм. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых 15-17 мая 2005г.: Сборник тезпсов,-Москва, 2005. - С. 40.
14. Шипулин В.М., Коровин Н.В., Павлюкова EÆ, Суходоло И.В., Андреев С.Л. Первый опыт клинического применения полупроводникового лазера с длиной волны излучения 0,97 мкм для непрямой реваскуляризации миокарда. // Лазерная медицина.-2005. - Т.9, Вып. 3. - С. 55-57.
15. Dalrymple-Hay M.J., Alzetani A., Aboel- nazar S. et al. Cardiac surgery in the elderly // Eur. J. Cardiothorac. Surg.
- 1999. - Vol. 15, № 1. - P. 61-66.
16. Lotto A.A., Caputo M., Ascione R. et al.Evaluation of myocardial metabolism and function during beating heart coronary surgery // Eur. J. of Cardio-thoracic Surg. - 1999.
- Vol. 16, Suppl. 1. - P. 112-116.
17. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Спгаев И.Ю. п др. Отдаленные результаты сочетанных операций аортокоронарного шунтирования и трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации./ Бюллетень НЦССХ пм. А.Н. Бакулева РАМН. Альтернативные методы реваскуляризации мпокарда. - том 5. № 4. - 2004 г. - С. 76-92.
18. Козлов Б.Н., Шипулин В.М., Коровин Н.В., Андреев Д.Б.*, Андреев С.Л., Павлюкова E.^ «Оценка клинической эффективности и степени повреждения миокарда при трансмиокардиальной лазерной реваску-лярпзацпп у больных ИБС».// «Патология кровообращения и кардиохирургия». Новосибирск, № 2, 2006.
THE DEVELOPMENT OF METHODS OF MYOCARDIAL INDIRECT LASER REVASCULARIZATION IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE
V.M. Shipoulin, E.P. Gordov, S.L. Andreyev,
N.V. Korovin, I.V. Sukhodolo, B.N. Kozlov,
Ye.N. Pavlyukova, M.M. Makogon, R.S. Karpov
SUMMARY
Results of Tomsk scientists in the area of lasers using in cardiac surgery both in the experiments on animals and in clinical practice are discussed and generalized. Using various types of lasers (such as CO2 (100 W), Nd-YAG (10 W) and the semi-conductor laser (10 W) for indirect laser revascularization of the myocardium as an alternative surgical method of treatment in patients with ischemic heart disease is considered. The data of efficacy of clinical application of the semiconductor laser in the cardiovascular surgery department of the Institute of Cardiology, Tomsk Research Center, Siberian Branch of RAMS in different terms from performing the surgery are presented. Significant positive clinical effect is noted.
