CC BY
60
СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 32007
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.127-005.8
B.А. Марков, И.В. Максимов, В.В. Рябов,
А.Н. Репин, Е.В. Вышлов, Т.М. Попонина,
Т.Е. Суслова, А.Г. Сыркина, М.В. Балахонова,
C.В. Демьянов, А.Л. Крылов, С.И. Антипов,
Ю.С. Попонина, И.В. Кистенева,
Е.В. Панфилова, Н.Н. Зимина, М.А. Штатолкина
E-mail: [email protected]
РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ НОВЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА
ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН
Последнее десятилетие в научной и практической деятельности отделения неотложной кардиологии ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН прошло под знаком поиска максимально эффективного алгоритма экстренной помощи больным острым коронарным синдромом (ОКС). Наряду с поиском эффективных методов лечения больных острым инфарктом миокарда (ИМ) в клинических исследованиях последнего десятилетия внимание было обращено на более широкий слой пациентов с ишемической болезнью сердца, включающий больных с предынфарктным синдромом, объединенных в настоящее время под рубрикой «Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST». Такое расширение области научного и практического интереса в отделении неотложной кардиологии было обусловлено бурным развитием методов эндоваскулярной и хирургической реваскуляризации миокарда, которые стали более доступными для реальной клинической практики и в нашей стране. Появившаяся возможность не ждать развития ИМ, а предпринять комплекс лечебных мероприятий, направленных на его предупреждение, соответствовала основному направлению развития современной клинической кардиологии
- улучшению прогноза у пациентов с коронарной болезнью сердца. Имея 20-летний опыт применения метода системной тромболитической терапии, в том числе и проведения тромболизиса на догоспитальном этапе кардиологическими бригадами скорой медицинской помощи, мы пришли к выводу о высокой эффектив-
ности комплексного лечения в формате неотложной терапии. Такое лечение должно включать наиболее раннее проведение тромболитической терапии (ТЛТ), проведение коронарной ангиографии и спасительной ангиопластики в случае отсутствия признаков открытия коронарной артерии (КА). Именно сочетанное применение этих двух методов позволяет достичь существенной экономии времени от начала симптомов острого ИМ до открытия окклюзированной тромбом КА у большинства пациентов.
С целью сокращения продолжительности острой ишемии миокарда нами был предложен в 1987 г. метод ускоренного («болюсного») введения в течение 10-15 мин средней (750 тыс. МЕ) терапевтической дозы стреп-токиназы [1]. Сокращение времени введения тромбо-литического препарата позволяло быстрее достигнуть эффективного уровня активности системного фибри-нолиза и сократить время до открытия КА. Под метод ускоренной системной ТЛТ были разработаны также диагностические ЭКГ критерии косвенной оценки открытия КА [1, 2, 3]. Сравнение этого метода с классическим инфузионным ведением высоких доз стреп-токиназы (1,5 млн. МЕ) показало, что ускоренный метод тромболизиса стрептокиназой вызывает более раннее открытие инфарктсвязанной КА: 52±4,8 против 75,9±6,7 мин (р<0,005)[3]. По данным контрольной коронарной ангиографии, выполненной в течение 90 мин после начала тромболитической терапии, по частоте открытия КА ускоренное введение средних доз стрептокиназы достигало уровня «классического» метода: 79,6 против 80,3%. Частота геморрагических осложнений, как и следовало ожидать, была статистически значимо выше в группе инфузии 1,5 млн. МЕ стрептокиназы: 7,2 против 0,6 % в группе ускоренного введения половинной дозы препарата (р<0,001). Один случай развития фатального геморрагического инсульта также был зарегистрирован после введения высокой терапевтической дозы СК. Проведенный ретроспективный анализ тромболитической терапии стрептокиназой, выполненной в отделении неотложной кардиологии с 1998 по 2006 гг., не выявил случаев геморрагического инсульта при «болюсном» введении 750 тыс. МЕ стрептокиназы у 549 больных, тогда как среди 295 больных, которым проводилась инфузия 1,5 млн. ЕД стрептокиназы, развилось 3 геморрагических инсульта [3]. При этом необходимо отметить, что все три случая произошли у больных старше 60 лет.
Таким образом, метод ускоренного введения средних доз СК имеет не только большую экономичность при равной с классическим методом частоте открытия КА, но и в большей степени соответствует критериям снижения риска геморрагических инсультов и максимально быстрого достижения реперфузии миокарда в условиях острой ишемии. У больных старшей возрастной группы «болюсный» метод тромболизиса средними дозами СК следует считать и более безопасным в плане развития тяжелых геморрагических осложнений.
В связи с глобальным постарением населения все больше людей пожилого и особенно старческого возраста переносят острый ИМ [4, 5, 8, 9]. Предикторами госпитальной летальности у больных старше 60 лет по данным проведенного нами анализа [5, 8] явились клинические признаки, характеризующие прежде всего тяжесть поражения миокарда: фибрилляция желудочков (ФЖ), отек легких, передняя локализация ИМ, наличие атриовентрикулярной (АВ) блокады и пароксизмов фибрилляции предсердий (ФП). Наиболее весомым вкладом обладают ФЖ и отёк легких, которые в 56,2% приводят к летальному исходу. Сочетание таких факторов, как ФЖ, отёк легких, передний ИМ, наличие АВ блокады и пароксизмов ФП приводят к летальному исходу в 74,3% случаев. Предикторами отдаленной летальности у больных старше 60 лет явились рецидивы ИМ, отёк легких, ФЖ, острая аневризма левого желудочка (ЛЖ), возраст от 75 лет и выше, отсутствие реперфузии инфарктсвязанной КА, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) IIA стадии и выше и передний ИМ. Эти данные в известной мере совпадают с результатами подобных исследований других кардиологов [10, 11]. Многие авторы придерживаются мнения, что пожилой и особенно старческий возраст являются противопоказанием к проведению ТЛТ. Они считают, что этот метод является достаточно агрессивным, и не всегда ожидаемая польза превосходит урон, наносимый осложнениями этой терапии (EMERAS collaborative group, 1993). В проведенном нами исследовании проанализированы факторы риска неблагоприятного исхода у больных ИМ пожилого и старческого возраста. Полученные данные подтвердили, что сам факт проведения ТЛТ не влиял на госпитальную (28-дневную) летальность ни у лиц пожилого возраста (60-74 года), ни у лиц преклонного возраста. По данным уравнений логистической регрессии, в число предикторов 28-дневной летальности вошла реперфузия инфарктсвязанной КА, но не факт проведения ТЛТ. Открытие инфарктсвязанной КА статистически значимо снижало госпитальную летальность в этой возрастной категории до 6,6% против 20,6% (р=0,00072) [6]. Тромболитическая терапия на 8% и 11% снижает 1- и 4-летнюю летальность после перенесенного острого ИМ у больных 60-74 лет. В случае восстановления кровотока в инфарктсвязанной коронарной артерии 6-, 12-месячная и 4-летняя летальность у этих больных снижается на 13%, 14% и 19% соответственно. За 4-летний период после ИМ эффективный тромболизис спасает от смертельных сердечных событий от 40 до 80 жизней на 1000 больных, а из-за сердечно-сосудистых - 110-120 жизней. Открытие КА являлось переломным моментом в улучшении клинического течения заболевания у пожилых больных: снижения частоты развития нарушений сердечного ритма (желудочкоой экстрасистолии, пароксизмов ФП), клинических проявлений ХСН, увеличении диастолического и уменьшения конечного систолического объемов ЛЖ [5, 8].
Особого внимания заслуживают вопросы безопасности проведения ТЛТ у больных пожилого и старческого возраста. Проведенное нами исследование [5] показало, что у 54,7% этих больных развивается то или иное осложнение, которое в большинстве случаев не несёт угрозы жизни пациента. Проведение ТЛТ у лиц этой возрастной категории не имело случаев геморрагических инсультов и смертельных кровотечений. Результаты регрессионного анализа оценки влияния осложнений ТЛТ на госпитальную летальность не выявили их существенного вклада.
Предикторами эффективности ТЛТ у больных старше 60 лет стали отсутствие предынфарктного состояния, нижняя локализация ИМ, невысокая степень острой ЛЖН ( I или II класс по Т. ЮШр) и быстрое (до 2,1 часа от начала ИМ) оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе. В совокупности эти факторы предсказывают реперфузию ИСКА в 66,4% случаев. Восстановление коронарного кровотока препятствует развитию ФЖ, острой аневризмы и ХСН, быстрое открытие коронарной артерии позволяет уменьшить тяжесть острой ЛЖН, отёка легких. Эффективный тромболизис, являясь самостоятельным положительным прогностическим фактором, способен предотвратить или нивелировать основные факторы неблагоприятного прогноза у больных острым ИМ 60 лет и старше.
Особую категорию больных острым ИМ представляют пациенты с развитием тяжелой степени острой сердечной недостаточности - отёка легких или карди-огенного шока, прогноз у которых по-прежнему остается неблагоприятным. В независимости от возраста тромболитическая терапия и в этом случае является патогенетическим методом лечения тромбоза КА как фактора развития обширного ИМ и острой ЛЖН. В проведенном нами исследовании оценки эффективности системного тромболизиса у пожилых больных ИМ, осложненным отёком легких, было получено снижение госпитальной и отдаленной летальности [8]. Частота реканализации ИСКА составила 63%, а летальность 25% против 59,6% (р 0,001) в группе без проведения ТЛТ. При достижении открытия КА с эффективным восстановлением коронарного кровотока (Т1М1 3-й ст.) из 33 больных ИМ с отёком лёгких умерли лишь 4, и летальность по группе составила 12% (р<0,01). Выживаемость среди этих больных за 4-летний период наблюдения была статистически значимо выше в сравнении с пациентами, не получившими ТЛТ (рис. 1).
Клинические проявления ХСН были значительно меньше выражены в группе больных, получивших тромболитическую терапию, где преобладала легкая степень сердечной недостаточности: ХСН II функционального класса (ФК) у 42,3% против 15,4% в группе без ТЛТ (р<0,01). Сохранение окклюзии КА существенно увеличивало частоту развития сердечной недостаточности наиболее тяжелого IV ФК по NYHA (38,5% против 13,4% в группе открытой артерии;
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
1 ^
<?
9 1
6
9 ■і—+—
6
9
10
20
30
40
50
60
70
Рис. 1. Кривые выживаемости при инфаркте миокарда с отёком легких
Примечание: по оси ординат - накопленная пропорция по Каплану - Майеру; по оси абсцисс - время в месяцах. I- группа больных, получивших в острый период ИМ внутривенную тромболитическую терапию стрептокиназой; II - группа больных, не получивших лечение стрептокиназой
р< 0,01). Лучшая динамика восстановления фракции выброса ЛЖ у пациентов с тромболитической коронарной реперфузией за период наблюдения (34,3 ±1,3% против 29,2± 1,2%; р<0,01) подтверждала улучшение сократительной миокардиальной функции [8].
Ещё более отчетливо проявилось критическое значение фактора достижения открытия КА и восстановления перфузии миокарда у больных ИМ с развитием кардиогенного шока. достижения реканализации инфарктсвязанной КА. При эффективной ТЛТ госпитальная летальность снижается до 32%, а при отсутствии реперфузии она остается такой же высокой, как в группе без тромболизиса (90,0%, р=0,0036). По данным множественного регрессионного анализа было выявлено существенное влияние на госпитальную летальность особенно у этих больных таких факторов, как рецидивирующее течение ИМ и позднее поступление в стационар [6, 8, 9].
В настоящее время уже не вызывает сомнения необходимость эффективного восстановления коронарного кровотока для достижения миокардиальной перфузии, так же как и сокращение времени от начала симптомов ИМ до начала терапии, направленной на восстановление коронарного кровотока. Наши исследования показали, что проведение ТЛТ перед чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластикой (ЧТКА) не повлияло на ее эффективность [9]. Было показано, что выполнение внутривенного тромболи-зиса является наиболее доступным и оперативным способом открытия инфарктсвязанной КА. Наиболее логичным является комплексное применение мето-
да раннего внутривенного тромболизиса с применением процедуры ЧТКА в качестве спасительной при неэффективном тромбо-лизисе для оптимального восстановления коронарного кровообращения и профилактики реинфарктов [6, 9]. Применение ЧТКА, особенно у пожилых больных ИМ, осложненным кардиогенным шоком (КШ), позволяет восстановить коронарный кровоток, значительно снижает госпитальную летальность, улучшает клиническое течение заболевания и предупреждает развитие тяжелой сердечной недостаточности.
Важной клинической задачей, стоящей перед практической кардиологией, является сохранение благоприятного терапевтичекого эффекта, достигнутого в результате открытия окклю-зированной тромбом КА у больных острым ИМ [4]. Ключевую роль в решении этой задачи по лечению ОКС, несомненно, играет проведение эффективной противотромботической и дезагрегантной терапии. Снижение частоты развития реинфарктов, прогрессирования коронарной недостаточности требует комплексного подхода, учитывающего необходимость наиболее полной реваскуляризации миокарда посредством своевременного выполнения баллонной коронарной ангиопластики и эффективного контроля над системой гемостаза.
На современном этапе поиска оптимальной дезагрегантной терапии у больных после проведения тромболизиса было доказано преимущество комбинированного лечения препаратами из класса тиенопиридинов (клопидогрель) и классическим де-загрегантом аспирином. В исследованиях COMMIT и CLARYTI-TIMI-28 было показано уменьшение частоты рецидивов инфаркта миокарда в подгруппах с комбинированной антиагрегантной терапией после проведения тромболизиса [3]. С целью профилактики рецидивов инфаркта миокарда нами были изучены различные режимы назначения клопидогреля в сочетании с классическим дезагрегантом аспирином у больных острым ИМ. На основании серийного анализа агрегатограмм было показано, что снижение АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов у больных острым ИМ при назначении клопидогреля происходит уже в первые сутки заболевания и сохраняется на протяжении всего периода приёма препарата. Использование нагрузочной дозы клопидогреля 300 мг
обеспечивает достижение быстрого антиагрегантного эффекта, но не за счет дополнительного подавления первой волны агрегации тромбоцитов, а за счет усиления дезагрегации тромбоцитов и сопровождается увеличением частоты малых геморрагических осложнений в виде подкожных гематом в местах инъекций гепарина. Ежедневный приём клопидогреля на фоне терапии аспирином у больных острым инфарктом миокарда после проведения тромболитической терапии приводит к уменьшению частоты рецидивов инфаркта миокарда. Оценка терапевтической эффективности назначения уменьшенной дозы клопидогреля по 75 мг через день у больных острым ИМ в первые 2-е суток уступает по эффективности стандартной дозе, но, начиная с 10-х суток заболевания, эффективность этих доз выравнивается.
Исключительную важность в последнее 10-летие приобретает поиск оптимальных путей лечения острого коронарного синдрома без подъема сегмента БТ. Эти пациенты имеют повышенный риск развития ИМ вследствие схожих нарушений в системе гемостаза, характеризующихся гиперкоагуляцией и нарушением эндотелиальной функции, запускающей процессы интракоронарного тромбоза. Интенсивная терапия этой категории больных позволит предупредить развитие крупноочагового ИМ и существенно улучшить прогноз заболевания.
Ключевая роль в достижении благоприятного те-рапевтичекого эффекта у этих больных принадлежит противотромботической терапии прямыми антикоагулянтами. Проведенные нами исследования подтвердили преимущество непрерывной внутривенной инфузии нефракционированного гепарина (НФГ) перед классической (подкожное курсовое дважды в день) схемой введения низкомолекулярных гепари-нов (дальтепарин, эноксапарин, надропарин). Клиническая стабилизация у больных ОКС без подъема сегмента БТ при внутривенной (ВВ) инфузии НФГ наступала на 5 суток раньше. Было установлено, что сохранение гипертромбинемии, проявляющееся повышением концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме при проведении антитромбиновой терапии является фактором риска возникновения неблагоприятных коронарных событий, таких, как смерть, инфаркт миокарда, рецидивы стенокардии. Угнетение системы плазменного гемостаза, развивающееся у больных ОКС без подъема сегмента БТ в условиях проведения антитромбиновой терапии и проявляющееся снижением концентрации фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов, не зависит от типа применяемых гепа-ринов. Существенное увеличение активированного частичного тромбопластинового времени и снижение активности антитромбина III в условиях терапии НФГ повышает риск развития геморрагических и тромботических осложнений. Учитывая тот факт, что у больных ОКС состояние тромбофилии может продолжительное время поддерживаться, сохраняя
высоким риск рецидивирования стенокардии, ИМ и других тромботических осложнений [4], было проведено исследование клинической эффективности сочетанного применения низкомолекулярных ге-паринов и оральных антикоагулянтов. Полученные данные подтвердили клиническую эффективность такой курсовой терапии при лечении нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без зубца 0,. Факты, подтверждающие важную роль восстановления эндотелиальной функциональной активности у пациентов ОКС, были получены в исследовании с ранним назначением симвастатина.
Комплексный подход к лечению ОКС предполагает в принципе терапевтическое воздействие, направленное на возможно большее количество патогенетических звеньев, формирующих конкретные синдромы заболевания. В рамках такого подхода поиск новых путей лечения ОКС и его последствий ведется и в области клеточных технологий стимуляции репара-тивных процессов поврежденного миокарда [12, 13, 15]. Восстановление коронарного кровообращения с помощью методов тромболитической терапии, хирургической и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики позволяет устранить процессы ишемии, но восстановление погибшего миокарда и нарушенной миокардиальной функции требует разработок технологии стимуляции развития новых кардиомиоцитов и неоангиогенеза [20, 21]. Наиболее перспективным в качестве аутотрансплантантов и изучаемым видом клеток в настоящее время признают аутологичные мононуклеарные клетки костного мозга (МККМ). Проводимые в этой области кардиологии исследования находятся в начале научного поиска, и большая часть стоящих перед исследователями вопросов остаётся открытыми [22, 23]. В сотрудничестве с рядом лабораторий института в отделении неотложной кардиологии было начато открытое контролируемое исследование терапевтической эффективности и безопасности трансплантации аутологичных МККМ у больных острым ИМ. В качестве способа имплантации было выбрано внутрикоронарное введение клеток в бассейне инфарктсвязанной КА [17]. Исследовали распределение введенных клеток в миокарде и организме человека. С 2003 г. было включено в исследование 62 пациента с ИМ: 28 основной и 34 контрольной групп. У всех пациентов был восстановлен кровоток по КА и на 7-й - 21-й дни при коронарной ангиографии (или ЧТКА) выполнена клеточная кардиомиопластика. Аутологичные МККМ получали за 4-6 ч до процедуры кардиомиопластики из подвздошной кости пациента. Внутрикоронарное введение МККМ осуществляли 2 способами: методом пассивного пассажа, когда после катетеризации устья ИСКА взвесь клеток медленно (4 - 8 мл/мин) вводили в артерию в течение 5 мин (1- й способ) или суперселективно (2-й способ) через центральный просвет баллонного катетера после создания окклюзии ИСКА в течение 3 мин (8-14 мл/ мин). Изучение распределения МККМ в организме
Рис. 2. Распределение меченных МККМ в организме больного ОИМ
больного острым ИМ выполняли методом радионуклидной индикации клеточной взвеси с помощью 40-60 мКи 99тТс-НМРАО (“Сеге1ее”) непосредственно перед их внутрикоронарным введением [16, 24]. Сцинтиграфическую индикацию распределения меченных МККМ в организме пациента проводили в планарном режиме через 30 мин, 2,5 ч и 24 ч после их введения [16].
Нами было установлено [14, 18, 19], что оба способа введения взвеси МККМ обеспечивают перенос и фиксацию их в миокарде больного с некоторым преимуществом в количестве зафиксированных в миокарда клеток при создании окклюзии в ИСКА (рис. 2).
Введение МККМ на 7-е сут болезни приводило к фиксации 14% клеток в миокарде больного через 30 мин после лечения, тогда как при трансплантации клеток через 5 недель после острого ИМ этот показатель соответствовал 1,5% клеток. Сравнительный анализ результатов перфузионной сцинтиграфии миокарда с таллием 199 показал, что величина стабильного дефекта перфузии миокарда у больных обеих групп к 6-му мес наблюдения уменьшается, однако у больных основной группы это происходит в большей степени (29±24% против 20±18%, р=0,1). Анализ динамики изменения фракции выброса (ФВ) ЛЖ показал, что у больных основной группы ФВ ЛЖ увеличивалась в большей степени (12,7±3,2% против 10,4±2,5% в контрольной группе, р=0,09). Полученные результаты позволяют сделать предварительные выводы о возможности безопасного внутрикоронарного введения и фиксации МККМ в пораженном миокарде. Выявленное улучшение перфузии миокарда позволяет предположить наличие так называемого паракринного эффекта введенных клеток. По всей видимости, трансплантированные клетки вырабатывают факторы роста и сигнальные пептиды, которые стимулируют ангиогенез и создают условия для развития новых сосудов в зоне гибернированного и некротизированного миокарда [12, 22, 23].
Многолетняя деятельность сотрудников отделения неотложной кардиологии совместно с другими подразделениями НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН и в сотрудничестве с городской кардиологической службой
и кардиологическими бригадами скорой медицинской помощи имеет цель оказывать высококвалифицированную специализированную помощь нуждающимся в ней. Большой клинический опыт, которым располагает отделение неотложной кардиологии, позволил приступить к решению наиболее сложных проблем практической кардиологии - снижению госпитальной смертности у больных кардиогенным шоком, больных пожилого и старческого возраста.
Таким образом, выбор активной тактики проведения реперфузионной терапии с широким проведением эндоваскулярных и методов восстановления кровотока по коронарной артерии позволил снизить частоту неблагоприятных исходов у больных кардиогенным шоком до 36%, а общую госпитальную летальность в отделении по инфаркту миокарда - с 19% до 11-12%. Внедрение высоких медицинских технологий в ежедневную практическую деятельность врачей отделения неотложной кардиологии, поиск новых эффективных способов лечения больных ОКС позволяет надеяться на дальнейший прогресс в деле сохранения здоровья человека.
ЛИТЕРАТУРА
1. Максимов И.В., Репин А.Н., Марков В.А., Даниленко А.М., Джавадов К.Ю. Тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда на догоспитальном этапе: методика, эффективность, защита миокарда/ Под редакцией академика РАМН, проф. Карпова Р.С./ Пособие для врачей.- Томск, 1999.- С. 33.
2. Патент на изобретение. Способ диагностики открытия коронарной артерии у больных острым инфарктом миокарда/ Марков В.А., Максимов И.В..- Бюллетень регистрации патентов РСФСР. 2002.- №5.-Яи 2 189 173.- С. 2.
3. Марков В.А., Вышлов Е.В., ПанфиловаЕ.В., Максимов И.В., Репин А.Н., Шиканков В.А.. Сравнение эффективности стрептокиназы при болюсном и капельном введении у больных инфарктом миокарда// Кардиология.- 2002.-№9.- С. 26-29.
4. Баркаган З.С., Цывкина Л.П., Момот А.П., Шилова А.Н. Ошибки, просчеты и пути совершенствования клинического применения низкомолекулярных гепаринов// Клиническая фармакология и терапия.- 2002.-Т.11, №1.-С. 1-5.
5. Репин А.Н., Сыркина А.Г., Марков В.А. Системная тром-болитическая терапия при остром инфаркте миокарда у больных пожилого и старческого возраста / Клиническая медицина.- 2006. - №3. - С. 39-43.
6. Сыркина А.Г., Марков В.А., Леонов В.П. Анализ эффективности тромболитической терапии острого инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста // Сибирский медицинский журнал. - 2003. - Т.18, № 3. - С. 55 - 58.
7. . Репин А.Н., Марков В.А., Демьянов С.В., Балахонова М.В., Сыркина А.Г. Тромболитическая терапия в лечении отека легких у больных острым инфарктом миокарда// Неотложная терапия. - 2006. - № 1. - С. 8-14.
8. White H.D., Barbash G.I., Califf R.M.et al. Age and outcome with contemporary thrombolytic tharapy. Results from the GUSTO-I trial// Circulation. -1996. - Vol. 94. -P. 1826-1833.
9. Демьянов С.В., Марков В.А., Балахонова М.В., Крылов А.Л. Экстренная баллонная ангиопластика в лечении кардио-генного шока у больных острым инфарктом миокарда // Бюллетень СО РАМН. - 2003. - № 4.- С. 34-38.
10. Lincoff A.M., Topol E.J. Illusion of reperfusion. Does anyone achive optimal reperfusion during acute myocardial infarction? // Circulation.- 1993.- VdI. 88.-№ 3.-P. 1361-1374.
11. Lange R.A., Hillis L.D. Reperfusion Therapy in Acute Myocardial Infarction // N Eng. J. Med. - 2003. - Vol. 346.
- P. 954-955.
12. Антипов С.И.., Попонина Т.М., Староха Е.А., Марков В.А Сравнение эффективности способов введения нефракци-онированного гепарина в лечении острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST// Сибирский медицинский журнал.- 2001.- №3-4.- С. 36-38.
13. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. и др. Стволовые клетки и их применение для регенерации миокарда // Сердечная недостаточность. - 2003. - №4. -С. 168-173.
14. Шумаков В.И., Казаков Э.Н., Онищенко Н.А. и др. Первый опыт клинического применения аутологичных мезенхимальных стволовых клеток для восстановления сократительной функции миокарда // Российский кардиологический журнал.- 2003.- №5 (43) .- С. 42-50.
15. Маслов Л.Н., Рябов В.В., Сазонова С.И. Клеточная трансплантация в лечении инфаркта миокарда: проблемы и преспективы // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2003. № 4. С. 78-86.
16. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Макцеплишвили С.Т. и др. Первый опыт использования аутологичных клеток костного мозга при лечении сердечной недостаточности ишемического генеза и острого инфаркта миокарда // Бюллетень НЦССХ им. А.В. Бакулева РАМН.- 2004.-№5.- С. 152-159.
17. Веснина Ж.В., Сазонова С.И., Крылов А.Л., Рябов В.В., Суслова Т.Е., Лишманов Ю.Б. Методы радионуклидной индикации в оценке результатов интракоронарного введения аутологичных клеток костного мозга больным с острой коронарной недостаточностью // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2005. № 3. С. 25-28.
18. Патент на изобретение. Способ лечения острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST/ Рябов В.В., Марков В.А., Суслова Т.Е. Крылов А.Л. Попов С.В., Ахмедов Ш.Д., Карпов Р.С.- Бюллетень регистрации патентов РСФСР.
2005.- № 35.-RU 2 266 125 С1.
19. Рябов В.В., Суслова Т.Е., Крылов А.Л., Попонина Ю.С., Веснина Ж.В., Сазонова С.И., Марков В.А., Попов С.В., Карпов Р.С. Кардиомиопластика с по мощью аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга у больных острым инфарктом миокарда // Терапевтический архив.
2006. №8. С. 47-52.
20. Карпов Р.С., Попов С.В., Марков В.А., Суслова Т.Е., Рябов В.В., Попонина Ю.С., Крылов А.Л., Сазонова С.И. Аутологичные мононуклеарные клетки костного мозга в процессах восстановительной регенерации при остром инфаркте миокарда // Клеточные технологии в биологии и медицине. 2005. № 4. - С. 239-243.
21. Orlic D, Kajstura J, Chimenti S, et al. Bone marrow cells regenerate infracted myocardium // Nature. 2001; 410:701-705.
22. Strauer B.E., Kornowski R. Stem cell therapy in perspective // Circulation.- 2003.- Vol. 25.- P. 929-934.
23. Neirinckx R.D., Burke J.F., Harrison R.C., et al. The retention mechanism of technetium-99m HMPAO: intracellular reaction with glutathione. // J. Cereb. Blood Flow Metab. 1988. Vol.8. S4 (Suppl).
NEW POINTS OF VIEW ACUTE CORONARY SYNDROME TREATMENT
V.A. Markov, I.V. Maximov, V.V. Ryabov,
A.N. Repin, E.V. Vishlov, T.M. Poponina,
T.E. Suslova, A.G. Syrkina, M.V. Balakhonova,
S.V. Demyanov, A.L. Krylov, S.I. Antipov,
Y.S. Poponina, I.V. Kisteneva, E.V. Panfilova,
N.N. Zimina, M.A. Shtatolkina
SUMMARY
Urgent cardiology department of Tomsk research cardiology institute discussed new acute coronary syndrome treatment approaches. Accelerated intravenous 10-15 minutes Streptokinase infusion is favorable modified times delay up to coronary artery reperfusion in myocardial infarction patients. This method had high safety and coronary artery opening rate. Prognosis of serious adverse events in elder patient was depended from myocardial necrosis extend, but not from throm-bolythic therapy execution. Pulmonary edema and cardiogenic shock development in MI patients were most high negative prognosis survival index. Early thrombolysis, PCI and their combination increased MI patients survival. Recovery of myocardial function is a new approach for congestive heart failure treatment in post MI patients. Autological mononuclear cell transplantation by it’s intracoronary infusion is studied in urgent cardiology department.
