CC BY
68
рациональном использовании этих методов диагностики инфекций репродуктивного тракта возможно быстро и качественно поставить диагноз и вовремя начать лечение.
Создание алгоритма обследования беременных и планирующих беременность женщин для диагностики острой, впервые возникшей инфекции и латентной хронической (анамнестической) инфекции позволит правильно прогнозировать течение и исход беременности.
В заключение следует подчеркнуть важность создания независимой референс-лаборатории, которая, на основании опыта научно-исследовательской работы, могла бы осуществлять валидацию, стандартизацию используемых методов диагностики репродуктивно значимых инфекций, разрабатывать стандарты диагностики, а также внедрять контроль качества деятельности лаборатории.
Литература
1. Методические материалы по диагностике, лечению и профилактике наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем / Савичева А. М., Соколовский Е. В., Домейка М. [и др.]. — СПб.: Изд-во Н-Л, 2002. — 112 с.
2. Савичева А. М. Краткое руководство по микроскопической диагностике инфекций, передаваемых половым путем / Савичева А. М., Соколовский Е. В., Домейка М. — СПб.: Фолиант, 2004. — 128 с.
3. Инфекции, передаваемые половым путем, руководство для врачей / Соколовский Е. В., Савичева А. М., Домейка М., Айламазян Э. К., Беляева Т. В. — М.: Медпресс-информ, 2006. — 256 с.
4. Шипицына Е. В. Папиллома-вирусная инфекция: факторы риска цервикальной неопластической прогрессии / Шипицына Е. В., Бабкина К. А., Оржесковская Е. А., Савичева А. М. // Ж. акуш. и жен. болезн. — 2004. — Т. LIII, Вып. 3. — С. 38-45.
5. Шипицына Е. В. Метод амплификации нуклеиновых кислот NASBA (Nucleic Acid Sequence-Based Amplification) и возможности его применения в акушерско-гинекологической практике / Шипицына Е. В., Будиловская О. В., Савичева А. М. // Ж. акуш. и жен. болезн. — 2005. — Т. LIV, Вып. 2. — С. 83-89.
6. European STD Guidelines// International J. of STD & Aids. — 2001. — Vol. 12, Suppl. 3. — 102 p.
7. GilbertR. Toxoplasmosis / Gilbert R. // Congenital and prenatal infections. — Cambrige: University press, 2000. — P. 305-320.
8. Guidelines for Treatment of Sexually Transmitted Diseases// CDC MMWR Recommendations and Reports. — 1998. — Vol. 47, N RR-1. — 117 p.
9. Naot Y. Method for avoiding falspositive results occuring in immunoglobulin M enzyme-liked factor and antinuclear antibodies / Naot Y., Barnett E. V., Remington J. S. // J. Clin. Microbiol. — 1985. — Vol. 21. — P. 931-935.
10. Peckman C. S. Cytomegalovirus infection, congenital and neonatal disease / Peckman C. S. // Scand. J. Infect. — 1991. — Vol.78. — P. 82-87.
11. Ridgway G. L. Current problems in microbiology: 1. Chlamydial infections: which laboratory test? / Ridgway G. L., TaylorRobinson D. // J Clin Pathol. — 1991. — Vol.44. — P. 1-5.
12. Sexually Transmitted and Other Reproductive Tract Infections. A guide to essential practice. WHO N 186. — Geneva, 2005.
13. Laboratory Diagnosis of Neisseria gonorrhoeae in St. Petersburg, Russia: inventory, performance characteristics and recommended optimization / Unemo M., Savicheva A., Budilovskaya O. [et al.] // Sex Transm Infect. — 2006. — Vol. 82. — P. 41 - 44.
РАЗРАБОТКА АЛГОРИТМОВ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ИППП
Е. В. Соколовский ([email protected]), А. В. Игнатовский
Государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петребург, Россия.
Вопрос введения единых стандартов ведения пациентов в здравоохранении весьма актуален в последние годы в России. В прежние годы на территории бывшего СССР существовали инструкции по лечению таких заболеваний, как сифилис и гонорея. В 2003 году были разработаны и утверждены отраслевые стандарты: «Протокол ведения больных. Чесотка», «Протокол ведения больных. Сифилис», «Протокол ведения больных. Гонококковая инфекция». Внедрение этих приказов и протоколов ведения пациентов позволило сделать первые шаги в систематизации подходов по лечению ИППП. В то же время эти протоколы не содержат подробного ал-
горитма действий врача как в диагностике, так и в лечении пациентов и не отражают в полной мере проблем устойчивости микроорганизмов к антибактериальным препаратам в зависимости от региона страны. Несколько изменило ситуацию появление методических рекомендаций по лечению ИППП, разработанных в ЦКВИ в 2001 году. Однако данные рекомендации не являлись обязательным к исполнению документом для врачей всех специальностей и были доступны лишь врачам дерматовенерологам, тогда как в настоящее время проблемой ИППП занимается целый ряд врачей других специальностей. Разобщенные действия врачей разных специаль-
ностей, продолжающийся рост урогенитальных инфекций, рост числа осложнений после перенесенных половых инфекций потребовал решительного вмешательства в ситуацию, что привело к разработке в ряде регионов страны местных стандартов по ИППП. Так, в Санкт-Петербурге и Ленинградской области были разработаны и утверждены комитетом по здравоохранению методические рекомендации по ведению пациентов с ИППП. За основу были приняты имеющиеся в России, Европе, Канаде и Соединенных Штатах Америки рекомендации и стандарты ведения пациентов с ИППП.
Наиболее распространенными ИППП в мире (в России в том числе) в настоящее время являются хламидиоз, гонорея, сифилис, трихомониаз, генитальный герпес, папиллома-вирусная инфекция, а также бактериальный вагиноз. По содержанию европейские, CDC и региональные рекомендации имеют описание всех 7 перечисленных нозологических форм, тогда как канадские стандарты содержат 5 из 7 нозологий (хламидийная инфекция, гонорея, сифилис, герпес, папиллома-вирусная инфекция).
CDC, канадские и европейские рекомендации носят характер инструкций, базируются на доказательных исследованиях и содержат описание подходов к ведению различных групп пациентов (беременные, дети, ВИЧ-инфицированные), в то же время региональные методические рекомендации, как видно из названия, носят рекомендательный характер а, следовательно, не являются обязательным к исполнению документом. Одновременно региональные рекомендации не содержат ссылок на доказательные исследования.
Особое место в профилактике занимают первичные превентивные мероприятия, которые достаточно полно описанные в канадских рекомендациях, в меньшей степени они освещены в европейских и CDC, тогда как региональные рекомендации не имеют достаточной информации о профилактических мероприятиях в отношении ИППП.
Имеющиеся в распоряжении специалистов рекомендации как CDC, так и европейские, и канадские, являются достаточно полными документами, содержащими подробную информацию по скринингу, профилактике и лечению ИППП у различных категорий пациентов. Можно констатировать, что руководства четко структурированы: выделены графы принятия решений, алгоритмы диагностики, что облегчает работу с документами. Достаточно подробно описана тактика врача в отношении пациентов с хламидийной инфекцией, гонореей и сифилисом, и недостаточно полно представлена информация по другим урогенитальным инфекциям, также широко распространенным в популяции.
В рекомендациях в большинстве случаев недостаточно внимания уделяется вопросам первичной профилактики таким, как скрининг ИППП, оценка риска, консультирование.
Положительным фактом можно считать появление в Санкт-Петербурге и Ленинградской области региональных методических рекомендаций, что является важным этапом на пути стандартизации и совершенствования подходов в лечении пациентов с ИППП. В составлении этих документов приняли участие ведущие специалисты по дерматовенерологии, акушерству и гинекологии, лабораторной диагностике, инфекционным болезням. Значительное место отведено вопросам консультирования пациентов по вопросам ИППП, а также приведены основные сведения о заболеваниях, передаваемых половым путем, в расчете на врачей-урологов, гинекологов, которым также приходится сталкиваться с пациентами, страдающими урогенитальными инфекциями. Помимо подробного алгоритма действий по диагностике, лечению пациентов, имеются указания по ведению беременных и детей. К недостаткам можно отнести отсутствие информации по тактике ведения пациентов с несколькими ИППП, ВИЧ-инфицированных, а также отсутствие доказательной базы в использованных материалах и недостаточное внимание первичным превентивным мероприятиям. В то же время, как указывают многие авторы, во многих странах существует проблема использования уже имеющихся стандартов, что требует разработки мероприятий эффективного контроля за выполнением нормативной документации по ИППП.
Для оценки полноты содержания, удобства использования и выполнения практическими врачами имеющихся рекомендаций необходимо предусмотреть эффективные формы контроля.
Система контроля качества может включать следующие этапы:
1 этап — внутренний контроль — должен осуществляться непосредственно в медицинском учреждении администрацией, возможно — руководителем отделения. Этот контроль должен носить регулярный характер и состоять в контроле правильности использования существующих рекомендаций по диагностике и лечению каждым конкретным врачом. Форма такого контроля —проверка медицинских карт (историй болезни). Результатом контроля могут быть административные решения на уровне медицинского учреждения. В настоящее время прообразом такого контроля в России является система проверки историй болезни заведующими отделений. Анализ на этом этапе контроля может дать ценный фактологический материал с мест для обобщения на уровне регионов.
2 этап — внешний контроль — это анализ историй болезни (амбулаторных медицинских карт) внешними независимыми экспертами с последующим статистическим анализом. Этот этап в определенной степени лишен субъективизма, позволяет получить данные о правильности и полноте выполнения рекомендаций по ведению пациентов, выявить и проанализировать случаи неадекватного исполнения рекомендаций, подготовить и обосновать внесение изменений в существующие рекомендации. Собранные на этом этапе контроля данные должны анализироваться на уровне региона и страны. Подобная форма контроля носит ретроспективный характер.
3 этап — внешний контроль — анкетирование (возможно анонимное) врачей с последующей статистической обработкой результатов и их анализом внешними независимыми экспертами. Этот этап позволяет выяснить реальное отношение врачей к практике использования рекомендаций, выявить предпочитаемые варианты и схемы ведения больных, удобство использования рекомендаций на практике, а также качество подготовки специалистов. Собранные на этом этапе
контроля данные также анализируются на уровне региона и страны.
Естественно, каждый из этапов имеет определенные преимущества и недостатки, поэтому представляется необходимым использование всех трех этапов в системе контроля.
Введение постоянно действующей трехступенчатой системы контроля за исполнением рекомендаций по ведению пациентов может стать инструментом эффективного контроля за исполнением практическими врачами имеющихся рекомендаций, поможет предоставлять качественную медицинскую помощь в сфере лечения таких социально опасных заболеваний, как ИППП, привести действия практических врачей по лечению ИППП разных специальностей к единому знаменателю, а также обеспечит своевременное обновление устаревающих положений.
Таким образом, необходимо признать необходимость разработки и внедрения алгоритмов ведения пациентов, при этом важно, чтобы подобный документ разрабатывался при участии всех заинтересованных специалистов. Утверждению алгоритмов должна предшествовать их внешняя экспертиза для оценки их структуры и качества.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА МИКРОСКОПИИ УРОГЕНИТАЛЬНЫХ МАЗКОВ С ЦЕЛЬЮ ОПТИМИЗАЦИИ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ
Н. Е. Воробьева 1, А. М. Савичева 1 ([email protected]), А. Вагорас 2, Е. В. Соколовский 3, А. Галлен 4, М. Домейка5
1 ГУ НИИАГ им. Д. О. Отта РАМН, Санкт-Петербург, Россия;
2 Кафедра дерматовенерологии, Институт экспериментальной медицины, Вильнюс, Литва;
3 Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петребург, Россия;
4 Клиника дерматовенерологии отделения медицинских наук Уппсальского университета, Уппсала, Швеция;
5 Отделение медицинских наук Уппсальского университета, Уппсала, Швеция
■ Последствиями инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), особенно у женщин, могут быть развитие бесплодия, длительные тазовые боли и образование спаек в области малого таза, иногда требующих оперативного вмешательства. В связи с этим особое значение приобретает своевременная диагностика этих инфекций. Микроскопия генитальных мазков, проведенная врачом непосредственно на приеме, в значительной степени сокращает время установления специфического диагноза и в большинстве случаев позволяет назначить специфическую терапию уже во время первого посещения, в то время как традиционный метод отправки материала в лабораторию является причиной значительных потерь времени как
врачом, так и пациентом. Специфичность метода микроскопии в руках опытного врача достигает 100 %, в случае необходимости повторного взятия материала он может быть получен немедленно, имеется возможность более целенаправленно использовать лабораторные ресурсы для назначения дальнейших исследований. Кроме того, врачи, применяющие метод микроскопии, пользуются большим авторитетом у своих пациентов. В рамках российско-шведского проекта «Совершенствование качества диагностики и терапии инфекций, передаваемых половым путем (ИППП)», в Санкт-Петербурге и Ленинградской области микроскопическим методам исследования урогенитальных мазков обучено большое количество дерматовенерологов и гинекологов
