CC BY
58
Выводы
1. Доля абсолютно здоровых детей к окончанию школьного обучения сокращается и составляет среди девочек и мальчиков, начавших обучение с 7 лет, 5,1 и 1,9% соответственно, против 9,5 и 2,6% перед поступлением в школу; неблагоприятным фактором является рост хронических заболеваний, особенно среди детей, поступивших в школу в 6 и 8 лет.
2. Распределение детей по группам здоровья с учетом возраста поступления в школу показало преобладание II группы здоровья во все периоды наблюдения, увеличение III группы с хронической патологией с первых лет учебы и формирование IV группы здоровья при завершении школьного обучения.
3. В распределении по группам здоровья наиболее неблагоприятная динамика отмечена для всего периода обучения в отношении 6-летних детей и для первого года обучения среди детей, начавших образование с 8 лет.
4. Наиболее подверженными острой респираторной патологии верхних дыхательных путей были школьники, начавшие обучение с 6 и 8 лет, при этом изменения в структуре нозологий за период школьного обучения характеризуются формированием хронической патологии (хронический тонзиллит) без существенного снижения частоты острых заболеваний.
5. Во всех обследованных группах и на всех этапах наблюдения превалировали школьники с частотой острых респираторных вирусных инфекции 3 эпизода и более в год; доля часто болеющих детей была наибольшей среди 6- и 8-летних школьников независимо от пола; к окончанию школы группа часто болеющих детей среди девочек, начавших обучение с 7 лет, значимо сократилась.
6. Острые заболевания нижних отделов респираторного тракта у мальчиков значительно реже регистрировались в группе 7-летних школьников; в структуре
© А. И. РОМАНОВ, С. А. РОМАНОВ, 2013
УДК 614.2:616.-036.868
патологии нижних дыхательных путей ведущей нозологией был острый бронхит, который преобладал среди мальчиков, начавших обучение с 8 лет.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов AА, Кучма BP, Сухарева ЛМ. Оценка здоровья детей и подростков при профилактических медицинских осмотрах. М.: Династия; 2004.
2. Баранов АА, КучмаРВ, Сухарева ЛМ. Оценка состояния здоровья детей. Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008.
3. Демографический ежегодник России. 2008: Стат. сб. М.: Рос. стат.; 2008.
4. Виблая ИВ, Чеченин ГИ, Якимова ТВ. Первые результаты эксплуатации блока "Здоровье школьников и педагогических работников" в рамках АИС СГМ (на примере г. Новокузнецка). Вестник Кузбасского научного центра. 2006; 2: 13—5.
5. Алифанова ЛА. Здоровье школьников и их конституциональное развитие при различной организации учебно-познавательной деятельности в школе. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 2002; 1: 36—9.
6. Кучма ВР, Звездина ИВ, Жигарева НС. Медико-социальные аспекты формирования здоровья младших школьников. Вопросы современной педиатрии. 2008; 7 (4): 9—12.
7. Сухарева ЛМ, Намазова ЛС, Рапопорт ИК и др. Изменение заболеваемости учащихся в динамике обучения в младших классах. В кн.: Сборник материалов XII Конгресса педиатров "Актуальные проблемы педиатрии". М.; 2008: 324.
8. Ямпольская ЮА. Физическое развитие школьников Москвы в последние годы (2005—2007). В кн.: Сборник материалов XII Конгресса педиатров "Актуальные проблемы педиатрии". М.; 2008; 402. 2.
9. Рапопорт ИК. Состояние здоровья подростков 15—17 лет как интегральный показатель их медико-биологической адаптации при динамических наблюдениях. В кн.: Баранов А. А., Кучма В. Р., Сухарева Л. М., ред. Медицинские и социальные аспекты адаптации современных подростков к условиям воспитания, обучения и трудовой деятельности: Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007: 197—213.
Поступила 29.05.12
А. И. РОМАНОВ, С. А. РОМАНОВ
Размышления по поводу актуальных проблем клинической реабилитологии (30-летний опыт работы)
ФГБУ Центр реабилитации Управления делами Президента Российской Федерации, 143088 Москва
Рассмотрен ряд принципиальных вопросов, связанных с сохранением и приумножением "человеческого капитала", формированием нового качества жизни, появлением новых возможностей и угроз, определением роли и места в этом процессе клинической реабилитологии как интегрального формирующегося, на стыке медицинской, педагогической и социальной наук.
Исследование авторов, опирающееся на длительный опыт "кремлевской" медицины, вобравшей лучшие отечественные и зарубежные наработки в сфере клинической реабилитологии, позволяют вынести на обсуждение широкой медицинской общественности актуальные проблемы, без решения которых невозможно обеспечить переход отечественного здравоохранения на качественно новый уровень.
Ключевые слова: клиническая реабилитология; человеческий капитал; качество жизни
THE REFLECTIONS CONCERNING ACTUAL ISSUES OF CLINICAL REHABILITOLOGY: THE THIRTY YEARS OF EXPERIENCE
A.I. Romanov, S.A. Romanov The Center of Rehabilitation of Executive Office of the President of the Russian Federation, Moscow, Russia The article considers several key issues related to "human capital" promotion, formation of new quality of life, appearance of new opportunities and dangers and determination of the role and place of rehabilitology in this process as an integral direction formed at the joint of medical, educational and social sciences.
Контактная информация: Романов Александр Иванович, чл-корр., главврач; e-mail: raicentr2007@rambler.ru
The study is based on sustained experience of "Kremlin medicine" which collected the best national and international groundwork in area of clinical rehabilitology. Hence, the opportunity to submit to public discussion in medical community the actual issues of national health cares.
Key words: clinical rehabilitology; human capital; quality of life
В настоящее время в профессиональном медицинском сообществе складывается четкое понимание места клинической реабилитологии как научного направления, охватывающего комплекс сложных медицинских, организационных, нравственных, педагогических, психологических и других проблем, связанных с возвращением пациентов, перенесших тяжелые заболевания (травмы), к активной полноценной жизни.
Такому пониманию места современной клинической реабилитологии в немалой степени способствовали доклады ведущих отечественных и зарубежных медицинских специалистов и содержательные дискуссии на прошедшей в ФГБУ Центр реабилитации Управления делами Президента Российской Федерации VII Международной конференции по реабилитологии и в ходе работы секции "Этапы, персонифицированная медицинская реабилитация в лечебно-профилактических учреждениях Управления делами Президента РФ" на Международном конгрессе "Реабилитология и санаторно-курортное лечение".
Исторически сложилось так, что вопросы клинической реабилитологии как в научном, так и в практическом плане оказались наиболее полно проработанными в лечебно-профилактических учреждениях кремлевской медицины. Хотя наша медицинская деятельность всегда была "прозрачна" для профессионалов в области реа-билитологии, тем не менее следует подчеркнуть, что впервые мы считаем необходимым вынести проблемы развития отечественной реабилитологии на обсуждение более широкой медицинской общественности России.
Актуальность глубокого и комплексного анализа проблем развития современной реабилитологии становится еще более очевидной, если рассматривать ее в контексте остро дискутируемых проблем повышения качества жизни нашего населения, сохранения и приумножения "человеческого капитала". Тем, кто профессионально занимается вопросами реабилитологии, необходимо отслеживать, изучать, активно осваивать и вдумчиво применять как лучшие зарубежные и отечественные наработки в этой сфере, так и не бояться отбрасывать устаревшие и непродуктивные концепции и подходы. Нам созвучны слова В.В.Путина, сказанные в Саранске: "Сегодня нужны качественно новые подходы. Ничего механически из прошлого применять нельзя, невозможно и контрпродуктивно. Но все позитивное мы должны учитывать и иметь в виду". Поэтому коллектив Центра реабилитации Управления делами Президента РФ, накопивший уникальный опыт и имеющий серьезный научно-медицинский потенциал, ставит перед собой задачу кардинального повышения качества медицинской помощи за счет внедрения новых технологий и современных организационных подходов в управлении лечебно-диагностическим процессом, т.е. речь идет о реформировании традиционных методов лечения, создании качественно новой среды взаимодействия в системе пациент—врач.
Хотелось бы особо подчеркнуть, что наше желание обсудить с медицинской общественностью весь спектр вопросов современной практической реабилитологии, ее достижений и нерешенных проблем, ставит целью
повысить эффективность лечебно-профилактических учреждений ведомственной кремлевской медицины, а в более широком контексте — создание качественного нового уровня работы всей системы здравоохранения в нашей стране.
Мы должны помнить, что реабилитология как наука образовалась еще в СССР на стыке трех отраслей: медицинской, педагогической и социальной и весьма успешно развивалась. Распад СССР и связанные с этим процессы негативно сказались на системе здравоохранения в целом, в том числе на кремлевской медицине. Потребовались большие усилия на всех уровнях для исправления допущенных в переходный период ошибок и обеспечения жизнедеятельности и развития системы кремлевской медицины в новых экономических реальностях.
В настоящее время удалось сформулировать общую унитарную доктрину кремлевской медицины, сводящуюся в основном к персонифицированной лечебно-профилактической помощи, являющейся главной на всех этапах ведения пациента. При этом в концепции развития нашей системы клинической реабилитации как квинтэссенции медицины отводится исключительно важное место, ибо она проводится по всей цепочке поликлиника — стационар — Центр реабилитации — санаторий — поликлиника и направлена на повышение качества жизни и продление творческого профессионального долголетия наших пациентов.
Главными принципами персонифицированной лечебно-профилактической помощи являются:
— ориентация на качество жизни пациента, индивидуальный подход и активная работа не только с пациентом, но и с членами его семьи,
— работа многопрофильной профессиональной команды в лечении пациента,
— раннее начало необходимой реабилитационной программы,
— динамический мониторинг показателей здоровья,
— профилактическая направленность. Разработана основополагающая методология реабилитации:
— реабилитационная необходимость,
— реабилитационная способность,
— реабилитационный прогноз.
Вместе с тем появились следующие проблемы. В настоящее время применение типовых схем клинической реабилитации перестало приносить желаемый позитивный эффект, и это не случайно. Известно, что в состав мультидисциплинарной команды входят специалисты основных клинических дисциплин и полностью игнорируются лабораторная служба, служба речевой терапии, педагоги, работники социальной сферы и т. д.
Выявился еще один аспект, на первый взгляд, не имеющий отношения к нашей проблеме. Среда нашего обитания резко и быстро меняется: в воздухе, воде, пище резко увеличивается количество вредных веществ. Ни врачи, ни пациенты не успевают понять, оценить изменения и приспособиться к ним. Полипрагмазия просто захлестнула и врачей и пациентов. У врачей отсутствует профессиональная система знаний о роли внешней среды и ее влиянии на здоровье человека.
На это надо обратить самое пристальное внимание, иначе рост частоты заболеваний сердечно-сосудистой системы, диабета, ожирения, рака будет увеличиваться в геометрической прогрессии, и эффективность реабилитационных процессов резко снизится.
Становится очевидным, что надо воссоздать институт главных специалистов системы. Руководителям крупнейших научных медицинских центров надо вернуть их статус и влияние как ведущих экспертов-профессионалов в системе управления здравоохранением, в определении главных направлений развития отрасли. В настоящее время растет понимание того, что необходимо тесное профессиональное взаимодействие руководителей федеральных научно-медицинских центров и руководителей системы здравоохранения страны.
Назрел и даже перезрел вопрос выделения специальности "клиническая реабилитология" как отдельного направления подготовки специалистов. Зададимся простым вопросом: кто должен быть лечащим врачом пациента — врач по направлению той или иной нозологии, владеющий основами реабилитологии? Что тогда принять за основу реабилитологии? Ответ очевиден: последипломное повышение квалификации сейчас даже не предусматривает такой специальности, и естественно обучение по ней не проводится, а то, что было сделано по линии так называемого восстановительного лечения, когда свалили ряд специальностей, причем не самых нужных, в одну кучу, дало только отрицательный эффект в развитии реабилитологии и как следствие отрицательно сказалось на возможности эффективной и профессиональной работы с пациентами.
На наш взгляд, с инициативой решения данной проблемы может выступить Главное медицинское управление Управления делами Президента Российской Федерации путем организации кафедры реабилитологии с целью создания интегрированной системы профессиональной подготовки, причем необходимо параллельно закрепить на законодательном уровне введение специальности "Клиническая реабилитология" или "Медицинская реабилитология" в медицинских вузах. Следующим шагом в этом направлении должно быть введение специальности по реабилитологии для среднего медицинского персонала, при этом мы должны определить, чему учить и кто их должен учить, помня о разделении реабилитационных мероприятий не только по этапам, но и по учреждениям (поликлиника — стационар — Центр реабилитации — санаторий — поликлиника). На каждом этапе реабилитации и тем более в разных медицинских учреждениях имеются свои особенности, которые необходимо учитывать при подготовке специалистов.
Для понимания широты проблемы я только упомяну этапы медицинской реабилитации:
— острый — лечение в отделении интенсивной терапии или реанимации,
— ранний восстановительный этап — лечение в реабилитационном центре или реабилитационной больнице,
— отдаленный — лечение в санаторно-курортном учреждении, учреждении по уходу.
Таким образом, речь идет о многоуровневой подготовке специалистов.
Главное — нужен современный учебно-научный или организационно-методический центр по реабилитоло-гии, расположенный на базе ЛПУ, который взял бы на себя вышеуказанные функции, а также координацию взаимодействия с другими центрами и отделениями по реабилитологии.
Нам представляется, что причина подхода "и все и везде" кроется в нашей привычке выстраивать дискретные линии или последовательные изолированные цепи поликлиника — стационар — Центр реабилитации — санаторий. Между тем этапность подразумевает заколь-цованность этой воображаемой линии. В этом случае всегда реализуется системный, сетевой принцип регуляции системы. Это азы теории систем в случае самоорганизации. При регуляции извне нужна соответствующая управляющая структура, корректирующая такой системный процесс. Однако вот что интересно: если разорвать кольцо по двум уровням — поликлиника и санаторий, на краях там и тут окажется дом. Следовательно, идея стационара на дому здесь сама собой напрашивается, и такое звено может и должно быть встроено в кольцо. Вообще-то спрямлять или разрывать круг условно можно, но только как идеальную (не реальную) схему.
На наш взгляд, в решение этой проблемы должны быть вовлечены не только медицинские, но и социальные, педагогические сообщества. Объединение их профессиональных подходов создаст необходимую научно-практическую базу для ведения пациентов на каждом этапе реабилитационного процесса с учетом типа учреждения лечебно-профилактического и санаторно-курортного профиля. При этом всегда следует помнить, что хозяин положения — не врач, а пациент. Врач должен лишь направить силу воли пациента в нужное направление — на выздоровление, а членов его семьи — на помощь и поддержку. Тогда уровень качества жизни больного не будет зависеть от болезни. Хочу еще раз сказать, что назрела проблема разработки семейно-ориентирован-ных и стационарзамещающих технологий с включением в лечебный процесс элементов виртуальной реальности (при нарушении жизненно важных функций).
Недопонимание этих вопросов и соответственно следование ложным концепциям и пренебрежение к отечественным наработкам, является, по нашему мнению, одной из главных причин отмечаемого с 90-х годов прошлого века бегства российских специалистов и пациентов за рубеж.
Одним из ключевых моментов возвращения в социум пациентов, перенесших тяжелые заболевания, является качественный состав мультидисциплинарной команды. В этом плане мне хотелось бы дать сравнительную характеристику двух мультидисциплинарных команд: ФГБУ Центр реабилитации УДП РФ и больницы Левин-штейн — реабилитационного центра, Израиль (данные Юлия Трегера, 2011).
Коечная мощность ФГБУ Центр реабилитации — 325 коек, больницы Левинштейн — 300 коек. Плановое число койко-дней — 90 000 и 80 000 соответственно.
В перечень специалистов команды реабилитологов Центра реабилитации УДП РФ входят заведующий отделением (организатор здравоохранения), лечащий врач-реабилитолог, физиотерапевт, врач ЛФК, диетолог, психолог, психотерапевт, врач-консультант, логопед, медицинские сестры параклинического и клинического отделений.
В число штатных специалистов-реабилитологов израильской больницы, помимо медицинских работников, включены социальный работник, трудотерапевты, специалисты по речевой терапии (логопеды), ортопеды, гидротераписты, сексопатологи, учителя, спортивные врачи, специалисты по нетрадиционной медицине.
Штат профессиональной больницы Левинштейн — реабилитационного центра на 300 коек (Израиль): 47 вра-
чей, в том числе 30 реабилитологов, 100 врачей смежных специальностей, 150 медицинских сестер, 50 физиотерапевтов, 16 специалистов по речевой терапии, 23 психолога, 15 социальных работников, 15 учителей специального обучения, 70 человек вспомогательного персонала.
Думаю, что в данном случае комментарии излишни.
В последний год штатное расписание ФГБУ Центр реабилитации и особенно мультидисциплинарные ко -манды резко изменились в сторону увеличения специалистов по социально значимому профилю. В результате резко изменились исходы лечения по ряду нозологических форм. Например, введение в штат только 5 специалистов по речевой терапии позволило полностью избежать аспирационных пневмоний у больных с инсультом. Стала возможной организация телемедицинской консультативной помощи при привлечении к реабилитационному процессу инженеров. Более широким стал охват физиопроцедурами, непосредственно действующими на центральную нервную систему, появилась возможность применения гибридной технологии в урологии, гинекологии, гастроэнтерологии.
Более того, нужно всегда помнить об академизации реабилитологии. Наука и еще раз наука — эта та палочка-выручалочка, которой нам не хватает в настоящее время. В Центре реабилитации 17 врачей по матери-
НАМ ПИШУТ
алам Центра защитили ученые степени кандидата или доктора медицинских наук. Совместные разработки с ФБУН Федеральный научный центр гигиены им. Ф. Ф. Эрисмана (руководитель — акад. РАМН А. И. Потапов) в области влияния внешней среды, ГНЦ РФ Институт медико-биологических проблем РАН (руководитель — акад. РАМН и РАН А. И. Григорьев) позволили создать и внедрить необходимое оборудование для лечения больных с инсультом или перенесших автодорожную катастрофу и т. д. Более того, впервые в России А. И. Григорьевым применена виртуальная реальность в лечении больных при грубых нарушениях витальных функций.
Благодаря ФГБУ НИИ питания РАМН (руководитель — акад. РАМН В. А. Тутельян) проведено обучение персонала Центра реабилитации энтеральному и парентеральному питанию больных, перенесших инсульт.
В заключение хочу сказать о том, что в историческом плане понятие реабилитации эволюционировало — перешло от дополнительного, физического лечения к расширению значения как внутреннего содержания медицины, самого врачевания в полном объеме. В данном случае в отношении реабилитации речь идет в первую очередь о повышении адаптационных возможностей организма при помощи комплекса общих и специфических методов.
Поступила 21.01.13
© М. А. ГАИБОВА, 2013
УДК 614.2:364.442/.444-056.266 (575.3)
М. А. ГАИБОВА
Нормативно-правовое и медико-социальное обслуживание инвалидов и лиц пожилого возраста в Республике Таджикистан
Институт философии, политологии и права АН РТ
Ключевые слова: пожилые люди; социальные услуги; качество и уровень жизни; здоровье;
ограниченные возможности; медико-социальное обслуживание
Key words: elder population, social service, quality of life, level of life, medical social service
Контингент инвалидов и лиц, пожилого возраста с ограниченными возможностями в плане здоровья неуклонно увеличивается, и эта тенденция характерна для всех регионов мира [1].
В современных условиях основной стратегией укрепления здоровья должен стать социально-экологический подход, который опирается на использование механизмов управления взаимосвязи человека и микросоциума на уровне отдельной личности, малой социальной группы, местного сообщества, общества в целом с целью создания оптимальной и физической окружающей среды [7]. Эта проблема, характерная и для Таджикистана, вызывает необходимость разработки государственной политики в отношении старения населения на основе принципов независимости, участия, ухода, реализации внутреннего потенциала и достоинства людей.
В переходный период, когда в стране происходит системное реформирование и преобразование всех
сфер жизнедеятельности, особое внимание уделяется названным уязвимым группам населения. Об этом свидетельствуют законы Республики Таджикистан "О социальной защите инвалидов"[5], "О социальном обслуживании" [6], по своим основным положениям соответствующие международным нормативным и правовым документам.
В связи с этим в основе социальной работы лежат особенности социального и личного функционирования пожилых людей и инвалидов. К основным проблемам этой категории людей относятся ограничение активной жизнедеятельности или выключение из нее, резкое снижение статуса в обществе, большое количество свободного времени и низкое качество его наполнения. В общественном сознании остается стереотип, согласно которому у людей многократно снижается уровень потребностей при сохранении традиционного стремления к домашнему хозяйству и воспитанию внучатых отпры-
Контактная информация: Гаибова Мехрангез Амонуллоевна, аспирантка; e-mail: s-amon@mail.ru
