CC BY
15Сеченовский вестник. 2016. № 4(26). С. 42—45
УДК 616-08-031.81; 616-089.819.843
Э.Л. Салимое,
канд. мед. наук, доцент кафедры клинической трансфузиологии ФГБОУВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России
А.А. Рагимое,
д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой клинической трансфузиологии ФГБОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России
М.М. Каабак,
д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой клинической трансплантологии РГМУ имени Н.И. Пирогова
И.Э. Байрамалибейли,
д-р мед. наук, профессор кафедры клинической трансфузиологии ФГБОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России
E.L. Salimov,
Candidate of Medical Sciences, Assistant Professor, the Department of Transfusion Medicine, I.M. Sechenov First MSMU
A.A. Ragimov,
Doctor of Medical Sciences, Head of the Department of Transfusion Medicine, I.M. Sechenov First MSMU
M.M. Kaabak,
Doctor of Medical Sciences, Head of the Department of Clinical Transplantation, N.I. Pirogov RSMU
I.E. Bayramalibeili,
Doctor of Medical Sciences, Professor, the Department of Transfusion Medicine, I.M. Sechenov First MSMU
РАЗЛИЧНЫЕ АСПЕКТЫ
ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ ПОЧКИ
VARIOUS ASPECTS OF INFUSION AND TRANSFUSION THERAPY IN PATIENTS WITH KIDNEY TRANSPLANTS
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ: Салимов Эмин Львович, канд. мед. наук, доцент кафедры клинической трансфузиологии ФГБОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России
Адрес: 119991, г. Москва, Б. Пироговская, д. 2, стр. 4
Тел.: +7 (903) 764-01-93
e-mail: dc13@mail.ru
Статья поступила в редакцию: 03.06.2016
Статья принята к печати: 30.12.2016
CONTACT INFORMATION:
Emin Salimov, Candidate of Medical Sciences, Assistant Professor, the Department of Transfusion Medicine, I.M. Sechenov First MSMU
Address: 2-4, B. Pirogovskaya, Moscow, 119991, Russia
Tel.: +7 (903) 764-01-93
e-mail: dc13@mail.ru
The article received: June 3, 2016
The article approved for publication: December 30, 2016
Аннотация. При трансплантации почки широко используются компоненты донорской крови и инфузи-онные растворы. С целью изучения особенностей инфузионно-трансфузионной терапии в исследование были включены 110 пациентов, перенесших трансплантацию почки, которых распределили на 5 групп. Результат подтвердил зависимость характера и объемов инфузионно-трансфузионной терапии от исходной патологии и выбранного метода лечения.
Abstract. Blood components and infusion solutions are widely used in kidney transplantations. The study involved infusion-transfusion therapy in 110 patients with kidney transplants divided into 5 research groups. The findings demonstrated the correlation between volume and type of infusion-transfusion therapy and the initial condition and the treatment method.
Ключевые слова. Инфузия, трансфузия, трансплантация, почка, переливание крови. Keywords. Infusion, transfusion, transplantation, kidney, blood transfusions.
Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) является неотъемлемой частью лечения при трансплантации почки. Ее применение выходит далеко за пределы непосредственно самой операции и распространяется в зависимости от исходного диагноза на разные по продолжительности пред- и послеоперационные периоды.
Стандартная ИТТ при неосложненной транс -плантации почки включает переливание гемоком-понентов и инфузионных растворов.
К наиболее часто используемым при трансплантации почки гемокомпонентам относятся эритро-цитсодержащие компоненты крови (эритроцитная масса, эритроцитная взвесь, отмытая эритроцитная взвесь), свежезамороженная плазма (в том числе гипериммунная — полученная от доноров, подвергшихся активной иммунизации соответствующим антигеном) и концентрат тромбоцитов. Также в соответствии с клиническими показаниями используются корректоры системы гемостаза — криопре-ципитат (протромбиновый комплекс, или РР8В), плазма нативная концентрированная, фибриноген, тромбин.
Существуют универсальные для всех реципиентов показания для переливания донорских ге-мокомпонентов, такие как интраоперационная кровопотеря, предоперационная анемия и гипоаль-буминемия, часто сопутствующие пациентам с хронической почечной недостаточностью.
Также есть довольно специфические показания для ИТТ в различных группах реципиентов аллогенных почек. Так, при АВО-несовместимой трансплантации почки с целью элиминации антигрупповых антител одним из наиболее широко используемых экстракорпоральных методов, наряду с иммуноадсорбцией, является плазмаферез [1]. Его использование предполагает переливание в качестве замещения больших объемов донорской свежезамороженной плазмы, препаратов из донорской крови и различных инфузионных растворов.
Аналогичная ситуация с реципиентами при наличии предшествующих антилейкоцитарных антител, удаление которых также подразумевает использование плазмафереза с замещением ком-
понентами донорской крови и инфузионными растворами [2].
Инфузионная терапия включает большое количество растворов, для удобства поделенные на следующие основные группы:
— аминокислоты,
— жировые эмульсии,
— изотонические растворы,
— кристаллоиды,
— кровоостанавливающие,
— микроэлементы,
— осмотические диуретики,
— препараты гемодинамического действия,
— препараты гидроксиэтилкрахмала,
— препараты декстрана,
— альбумин,
— препараты желатина,
— иммуноглобулин,
— растворы витаминов,
— энтеральные смеси.
С целью изучения зависимости характера и объема ИТТ от особенностей пред-, интра- и послеоперационной тактики ведения пациентов было проведено исследование трансплантаций почек, выполненных на базе отделения трансплантации почки Российского научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского в период с 2010 по 2013 г.
Отличительной особенностью этого периода было использование однотипной по качественному составу ИТТ и обязательной де-факто процедуре интраоперационного плазмафереза.
Были сформированы следующие исследуемые группы:
1) пациенты с родственной трансплантацией АВО-несовместимой почки (группа 1);
2) пациенты с родственной трансплантацией при наличии предшествующих антилейкоцитарных антител (группа 2);
3) пациенты с трупной трансплантацией почки (группа 3);
4) пациенты с неосложненной иммунологически родственной трансплантацией почки (группа 4 — контрольная группа).
Таблица 1
Сравнительные характеристики исследуемых групп
Параметры Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4(контрольная)
Число пациентов 30 10 30 30
Возраст, лет 14,2 17,1 33,7 17,8
Пол, М/Ж 18/12 6/4 20/10 17/13
Срок консервации, часы (М±т) 1,9±0,6 2,0±1,2 16,7±5,8 1,8±0,5
Повторные пересадки, кол-во (%) 8 (26,7) 6 (60) 11 (36,7) 6 (20)
В связи с тем, что объем ИТТ напрямую коррелирует с объемом циркулирующей крови (ОЦК) реципиента, для сравнения было взято отношение объема перелитых растворов и гемокомпонентов к весу реципиентов. Распределение среднего веса реципиентов по исследуемым группам находилось в диапазоне от 33,6 кг в первой группе до 61,2 кг во второй исследуемой группе. Для полного анализа пред- и послеоперационной ИТТ по всем реципиентам изучался промежуток времени — полгода до операции и полгода после.
Полученные данные обрабатывали методами параметрической статистики с помощью про-
граммы Biostat и программы Excel пакета Microsoft Office 2013. Вычисляли средние величины (М), среднеквадратичные отклонения (s), ошибки средних величин (м) (среднюю частоту признака и его ошибку). Достоверность различий признаков оценивали по T-критерию Стьюдента.
Общие объемы перелитых гемокомпонентов по группам представлены в таблице 2.
Наибольшее количество компонентов и препаратов донорской крови было перелито реципиентам с родственной трансплантацией при наличии предшествующих антилейкоцитарных антител, наименьшее — у реципиентов с неосложненной
Таблица 2
Объемы перелитых гемокомпонентов реципиентам исследуемых групп
на 1 кг веса
Геокомпоненты Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4
Эритроцитсодержащие компоненты 19,4 14,4 6,7 10,9
Отмытые эритроциты 21,8 21,7 2,9 8,8
СЗП 168,4 235,1 45,5 99,5
Альбумин 20,9 8,6 1,7 11,1
Иммуноглобулины 3,5 5,4 0,2 0,1
Всего 234,0 285,2 57,0 130,4
Таблица 3
Объемы перелитых инфузионных растворов (мл/кг)
Инфузионные растворы Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4
Изотонические растворы 0,9 2,3 0,3 0,9
Препараты гемодинамического действия 0 0 0 1,4
Кристаллоиды 22,3 43,9 2,1 17,5
Осмотические диуретики 4,1 1,8 0 9,3
Препараты желатина 13,1 9,1 1,3 3,1
Растворы витаминов 0,01 0 0 0
Препараты гидроксиэтилкрахмала 7,9 13,6 1,6 6,3
Жировые эмульсии 2,6 0 0 0
Энтеральные смеси 14,4 0 0 0
Кровоостанавливающие препараты 0,7 0 0,8 0,9
Растворы аминокислот 15,1 2,3 0 0
Всего 81,11 73,0 6,1 39,4
Таблица 4
Количество групп компонентов крови и инфузионных растворов, использованных при лечении реципиентов аллогенных почек
Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4
Инфузионные препараты 10 6 5 7
Компоненты и препараты крови 5 5 5 5
иммунологически трупной пересадкой почки. Разница составила 5 раз. При этом реципиентам в группах 1 и 2 больше переливалось как эритроцит-содержащих компонентов крови, так и свежезамороженной плазмы и препаратов крови.
Общие объемы перелитых инфузионных растворов по группам представлены в таблице 3.
Наибольший объем растворов в пересчете на 1 кг веса пациента был перелит реципиентам группы 1, наименьший — реципиентам группы 3. При анализе качественного состава проведенной инфузионной терапии видно, что в исследуемых группах 1 и 2 наибольшие объемы перелитых растворов составили кристаллоиды, препараты желатина, гидрокси-этилкрахмала и аминокислот. Также реципиентам группы 1 активно вливались жировые эмульсии и энтеральные смеси. В то же время препараты гемо-динамического действия, осмотические диуретики и кровоостанавливающие препараты применялись преимущественно реципиентам группы 3.
Таким образом, наибольшие объемы гемоком-понентов и препаратов крови были перелиты реципиентам групп 1 и 2. При этом превышение объемов донорских компонентов крови, по сравнению с контролем (группа 3), составляло от 2 до 9 раз.
Также была изучена потребность реципиентов в процессе лечения в различных группах компонентов и препаратов ИТТ (табл. 4).
Исходя из этих данных видно, что во всех исследуемых группах реципиентов использовались пять групп компонентов и препаратов крови. В то же время номенклатура лекарственных средств из группы инфузионных растворов и энтерального питания была наиболее многообразно представлена у реципиентов с родственной АВО-несовме-стимой трансплантацией почки: в этой группе в процессе лечения применяли растворы из 10 групп препаратов. Наименьшее количество групп растворов было задействовано в процессе лечения реципиентов с неосложненной иммунологически трупной пересадкой почки.
Таким образом, на основании проведенных исследований можно сделать следующие выводы:
1) наибольшие объемы инфузионных растворов использовались в процессе лечения реципиентов с АВО-несовместимой пересадкой почки;
2) компоненты и препараты донорской крови в больших объемах использовались у реципиентов родственных почек при наличии предшествующих антилейкоцитарных антител;
3) наибольшее количество различных номенклатурных наименований лекарственных средств было использовано при проведении АВО-несо-вместимой родственной трансплантации почки;
4) наименее требовательными к объемам и разнообразию ИТТ были реципиенты трупных почек.
Список литературы
1. Higgins R. et al. Double fi ltration plasmapheresis in antibody incompatible kidney transplantation. Ther. Apher. Dial. 2G1G; 14(4): 392-399.
2. Akalin E., Dinavahi R., Friedlander R. et al. Addition of Plasmapheresis Decreases the Incidence of Acute Antibody Mediated Rejection in Sensitized Patients with Strong Donor-Specific Antibodies. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2GG8; 3(4): 1Ш-1167.
3. Рагимов A.A. Инфузионно-трансфузионная терапия. В: Aнестезиология. Национальное руководство. М.: ГЭOТAР-Mедиа; 2G11: 155-Ш.
[Ragimov A.A. Infusion and Transfusion Therapy. In: Anesthesiology. Moscow: GEOTAR-Media; 2G11: 155-18G (in Russian).]
4. Рагимов A.A., Щербакова Г.Н. Руководство по инфузионно-трансфузионной терапии. M.: MMA; 2GG3: 184. [RagimovA.A., Scherbakova G.N. Infusion and Transfusion Guide. Moscow: MIA; 2GG3: 184 (in Russian).]
5. Mythen M. G. et al. Perioperative fluid management: Consensus statement from the enhanced recovery partnership. Perioperative Medicine. 2G12; 1: 2.
