CC BY
26
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ* ЩЦ
Рациональный выбор способа хирургического лечения эквиноварусной деформации стоп различного генеза у детей и подростков
Дивович Г.В.
Гомельский государственный медицинский университет, Беларусь
Divovich G.V.
Gomel State Medical University, Belarus
Rational choice of the method of surgical treatment of equino-varus deformity of the feet of various origins in children and adolescents
Резюме. Врожденная косолапость составляет 40% врожденной патологии опорно-двигательной системы. Стандарт лечения этого заболевания базируется на консервативных методах коррекции с применением малоинвазивных операций. Частота рецидивов остается высокой. Хирургическое лечение детей с врожденной косолапостью проводится по принципу индивидуального подхода к каждому конкретному случаю на основании оценки степени деформации в соответствии с возрастом ребенка. Не изучены законы формирования фиброзных нарушений при косолапости и способы воздействия на него, требуют исследований хирургические вмешательства, использующие для коррекции заболевания потенциал роста ребенка. Ключевые слова: косолапость, рецидив, малоинвазивные операции, релиз.
Медицинские новости. — 2020. — №8. — С.42—45. Summary. Congenital clubfoot accounts for 40% of the congenital pathology of the musculoskeletal system. The standard of treatment for this disease is based on conservative correction methods using minimally invasive surgeries. Relapse rate remains high. Surgical treatment of children wtth congenital clubfoot is carried out according to the principle of an individual approach to each specific case based on an assessment of the degree of deformation in accordance with the age of the child. The laws of the formation of fibrotic disorders during clubfoot and methods of influencing it have not been studied; surgical interventions that use the child's growth potential to correct the disease require research. Keywords: clubfoot, recurrence, minimally invasive surgery, the release. Meditsinskie novosti. - 2020. - N8. - P.42-45.
Врожденная косолапость (врожденная эквиноварусная деформация стоп) является гетерогенным заболеванием с вероятной полигенетической природой и по частоте встречаемости достигает 40% в структуре всей врожденной патологии опорно-двигательной системы [3, 16]. В среднем на 1500-2000 родов встречается один случай косолапости. Соотношение между мальчиками и девочками примерно 2:1, при этом патологическая наследственность среди более тяжелых форм этой аномалии наблюдается в 17% случаев [3, 11].
Морфологически косолапость обусловлена развитием фиброзно-дис-трофических изменений в сгибательно-приводящем мышечно-сухожильном «канале» стопы с вовлечением задней большеберцовой и икроножной мышц, а также сухожилий сгибателей пальцев и I пальца стопы. Фиброзное перерождение распространяется как на мы-шечно-сухожильную ткань, так и на фасциальные футляры, сухожильные влагалища, околосуставные связки и капсулу затронутых деформацией голеностопного, подтаранного, Шопарова (таранно-ладьевидно-пяточно-кубовид-ного), Лисфранкова и ладьевидно-кубовидно-клиновидных суставов. Степень и
обширность этого перерождения непредсказуема, причинные факторы до настоящего времени до конца не изучены. Однако описаны генетические аномалии, идиопатические состояния, нервно-мышечные нарушения, хромосомные заболевания и т.д. [9, 12, 19]. От степени и глубины фиброзных изменений зависит ригидность деформации, податливость тканей коррекционным мероприятиям. Развитие фиброза связано с клеточными биохимическими нарушениями. Влиять на процессы развития фиброза на клеточном уровне в настоящее время не представляется возможным [5, 7, 10].
Лечение косолапости заключается в растягивании фиброзно-измененных тканей консервативными способами и в рассечении их хирургическим путем. Подходы к лечению косолапости изменялись со временем: развитие консервативных и оперативных методик в 1950-1970 гг., затем период применения ранних обширных радикальных оперативных пособий (до 1990-2000 гг.) и возврат к консервативным способам с применением малоинвазивных операций с начала 2000-х годов [1, 8].
В настоящее время общепризнанным «золотым стандартом» в лечении косолапости является метод Игнасио Понсети,
основанный на постепенной коррекции деформации стопы с применением подкожной ахиллотомии, небольшим сроком гипсовой иммобилизации и длительной ор-тезной поддержкой стоп в брейсах [4, 12, 19].
Врожденная косолапость у детей до 5 лет имеет тенденцию к постоянному рецидивированию. По данным различных авторов, процент рецидивов после первичного лечения составляет от 20 до 70% [2, 8, 17]. При лечении детей способом И. Понсети рецидивы встречаются с частотой не более 20-25%, характеризуются менее тяжелыми деформациями стоп и могут быть своевременно исправлены повторными консервативными мероприятиями.
Причины рецидивов и вторичных деформаций стоп разнообразны. Они связаны с ошибками при коррекции формы и реабилитации функции стопы, а также с тяжестью самого порока развития и сопутствующих ему заболеваний. Причины рецидивов можно объединить в три группы [10, 19]:
1) ошибки, допущенные при лечении;
2) ошибки родителей (отказ от коррекции, пренебрежение реабилитационным лечением);
3) этиологическая тяжесть фиброзных изменений в мышцах, фасциях,
* Продолжение рубрики «Актуальные проблемы отечественной травматологии и ортопедии» читайте в журнале «Медицинские новости» в №9-12 2020 г.
Актуальные проблемы | отечественной травматологии и ортопедии
связках и сухожилиях заднего и среднего отделов стопы.
Первая группа причин включает: недостаточное отведение стопы и, следовательно, неполное восстановление взаимоотношений в суставах предплюсны; пронирование переднего отдела стопы в гипсовых повязках, неполное устранение кавуса и сохранение варуса пятки; достижение неполноценной тыльной флексии стопы при формировании стопы-качалки или неполное устранение эквинуса; недостаточная гипсовая иммобилизация, в том числе до коленного сустава; позднее начало лечения, неадекватный выбор оперативного пособия и ошибки в устранении элементов косолапости; несоблюдение сроков иммобилизации для удержания достигнутой коррекции; невыполнение постиммобилизационной коррекции ортопедическими устройствами и обувью (туторной или брейсовой поддержки); пренебрежение реабилитационным и профилактическим лечением.
Причины второй группы связаны с несоблюдением режима лечения ребенка родителями. Это сознательный отказ от лечения, нарушение дисциплины, отказ от хирургической коррекции при ее необходимости, невыполнение реабилитационного и профилактического лечения.
Третья группа причин относится к самой патологии [5, 19]. Это крайне выраженные фиброзные изменения в мышцах, фасциях, связках и сухожилиях заднего и среднего отделов стопы, аномальные анатомические изменения в стопе, мешающие коррекции и трудно диагностируемые до оперативного лечения, а также сопутствующая врожденная патология, например, артрогрипоз, спинномозговая грыжа, генетические болезни (синдромы Мебиуса, Ларсена), церебральные пара-
личи и др. [14]. Эти варианты косолапости имеют высокую степень ригидности.
Прогнозирование рецидивов врожденной косолапости - один из нерешенных до настоящего времени вопросов. Лечение рецидивов представляет собой сложный и трудоемкий процесс с непредсказуемым результатом [6, 8, 16].
Изучение анатомии и кровоснабжения таранной кости, вокруг которой формируется эквиноварусная деформация стопы, показало, что таранная кость не имеет надкостницы, кровоснабжение ее тела осуществляется в основном из артерии тарзального канала (ветвью задней большеберцовой артерии), питание блока обеспечивается артерией тарзального синуса и перфорантной малоберцовой артерией (ветви передней большеберцовой артерии). Эти основные питающие сосуды скудно анастомозиру-ют между собой в подтаранной области в тарзальном канале (рисунок) [18].
Учитывая, что основное питание таранная кость получает из подтаран-ной зоны, разъединение подтаранного сустава с целью достижения идеальной таранно-пяточной дивергенции несет риск развития костных аваскулярных нарушений и последующего развития рецидивов с деформирующим артрозом, жесткой контрактурой и болевым синдромом. По мнению И. Понсети, результат в виде легкой остаточной деформации при подвижной и функциональной стопе более предпочтителен, чем полная коррекция стопы с тугоподвижностью и болями [12, 19].
При выборе способа оперативного лечения для исправления эквиноварус-ной деформации стоп различного генеза учитывают следующие индивидуальные особенности. В процессе диагностики
устанавливают природу деформации: идиопатическая косолапость либо син-дромный случай, патология центральной нервной системы или хромосомные нарушения. При этом анализируют склонность патологии к рецидивированию, отмечают возраст ребенка и ростовые характеристики костей конечностей. Также при планировании операции учитывают перспективу вертикализации и ходьбы пациента. Уделяют внимание тяжести и ригидности деформации, наличию других деформаций скелета, биомеханическая значимость которых играет существенное значение в определении тактики лечения. Немаловажным является обсуждение лечения с родителями больного ребенка и разъяснение им сущности патологических нарушений [10, 15].
В ходе подготовки к операции требуется решить ряд вопросов:
1) следует ли проводить исправление деформации только стопы или требуется коррекция многоуровневых нарушений;
2) какой возраст и срок являются оптимальными для оперативного вмешательства у данного ребенка;
3) эффективно ли будет применение мягкотканных релизных операций и транспозиционных процедур, или требуется вмешательство на скелете стопы и/ или голени, либо сочетание различных способов хирургических пособий.
При идиопатической косолапости и ее рецидивах наиболее часто прибегают к малоинвазивным операциям.
Показанием для выполнения ахил-лотомии является неустраненный эквинус стопы. Клинически это проявляется высоким стоянием пяточной кости с сохранением надпяточной кожной борозды и тенденцией к образованию стопы-качалки (форма стопы напоминает «пресс-папье»
Кровоснабжение таранной кости
№8 • 2020
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Актуальные проблемы отечественной травматологии и ортопедии ^
из-за перерастяжения связочного аппарата плюснепредплюсневых суставов на фоне «неуступчивости» околоталярного комплекса). Рентгенологически показанием к ахиллотомии является наличие следующих показателей: таранно-пяточный угол (ТПУ) менее 10° в прямой проекции и менее 15° в профильной укладке. Уровень ахиллотомии (надпяточно или в сухожильно-мышечной зоне) и направление ее (поперечно, косо-поперечно или косо-продольно) определяется индивидуально в зависимости от возможности пальпаторной «визуализации» ахиллова сухожилия. Существенной разницы в результатах лечения косолапости от уровня и способа пересечения ахиллова сухожилия нет [5, 6, 12].
Показаниями к выполнению медиального релиза стопы является наличие остаточной деформации стопы в виде приведения ее переднего отдела, а также рецидив каво-варусной деформации. Как самостоятельный вид оперативного вмешательства эта операция применяется редко, поскольку рецидивы варусной деформации почти всегда сопровождаются рецидивом эквинуса стопы. У большинства пациентов с рецидивами косолапости медиальный релиз стопы выполняется с элементами заднего релиза.
Задний релиз стопы показан при неустраненной эквинусной деформации или при ее рецидиве. Клинически в этих случаях ребенок при ходьбе перестает опираться на пятку, активная тыльная флексия стопы не превышает 80-85° по отношению к голени, пассивное разгибание стопы при согнутом коленном суставе невозможно более прямого угла 90°. Рентгенологические показания к выполнению заднего релиза стопы основываются на оценке измерений ТПУ по прямой и боковой проекциям стоя и в положении максимального подошвенного и тыльного сгибания стоп. Оценка ТПУ определяет степень околоталярных рассечений: при наличии показателей этого угла в 10-15° (фас) и 15-20° (профиль) достаточно провести заднюю артротомию только голеностопного сустава, в случае меньших величин ТПУ необходимо рассекать капсулы голеностопного и подтаранного суставов.
Подкожное рассечение подошвенного апоневроза не является самостоятельным вмешательством, а выполняется как элемент устранения ригидной кавусной деформации переднего отдела стопы.
Транспозиция сухожилия передней большеберцовой мышцы латерально на III клиновидную кость применяется само-
стоятельно при динамической супинации (варизация стопы во время ходьбы в фазе шагового переноса) и остаточном приведении переднего отдела стоп, а также как этап сочетанного оперативного релиза стоп при полных рецидивах косолапости.
Выбор способа вмешательства при паралитической и синдромной косолапости. При хирургическом лечении детей, имеющих эквиноварусные стопы на фоне генетических болезней и патологии центральной нервной системы, когда деформация стоп постоянно рецидивирует, выполнение малоинвазивных операций дает кратковременный эффект даже при условии тщательного соблюдения послеоперационного ортезно-брейсо-вого лечения. Поэтому таким пациентам выполняют следующие «агрессивные» вмешательства: обширные релизные мягкотканные операции в сочетании с остеотомиями, артродезирующими процедурами и транспозициями сухожилий:
- остеотомия (остеоклазия) больше-берцовой кости на уровне дистального метафиза в возрасте старше 2,5-3 лет при ригидной форме эквино-варуса позволяет устранить эквинусный, варусный и ротационный элементы деформации стопы и установить ее в функционально выгодное положение для ходьбы (при этом дополнительно пересекают малоберцовую кость в нижней трети);
- остеотомия пяточной кости по Dwyer показана при неисправимой ва-русной деформации заднего отдела стопы, обусловленной деформацией самой пяточной кости; операция выполняется из наружного доступа, для коррекции мышечного баланса и сочетается с сухожильно-мышечными пластиками [7];
- трехсуставной (тройной) артродез стопы - операция, которую делают детям старше 9-10 лет, когда естественный рост костей завершается с жестким каво-варусным уродством при сохранении удовлетворительных движений в голеностопном суставе [9];
- сопровождающие скелетные операции на стопе - апоневротомия икроножных мышц, ахиллотомия или ахиллопластика, плантотомия, релиз, укорочение сухожилий перонеальной группы, транспозиция их на пяточную кость и медиальный отдел стопы, релиз задней большеберцовой мышцы, транспозиция ее с латерализацией, транспозиция сухожилия передней большеберцовой мышцы латерально, капсулотомия таранно-ладьевидного сустава, удлинение сухожилий сгиба-
телей или разгибателей пальцев стопы, транспозиция их дистальных отделов краниально на плюсневые кости.
Не утратил своих позиций в исправлении деформаций стоп метод Г.А. Или-зарова, применение которого позволяет бескровно достичь адекватной коррекции положения стоп при любом генезе косолапости. На наш взгляд, этот метод следует сочетать с малоинвазивными релизами, транспозициями сухожилий, остеотомия-ми и резекционными операциями. Метод требует длительного стационарного лечения и адекватного терпимого отношения к нему больных детей и их родителей.
Выполнение тено-лигаменто-капсу-лотомий на стопе при косолапости описаны в различных методиках: Crawford (1981), Simons (1982), Carroll (1988), Gould and Coldner (1988), Tachdjian (1990) и др. Для проведения этих операций предложены: медиальный доступ (Evans, Turco); два разреза медиально и латерально (Carroll, Sotirov, Зацепин); задний огибающий доступ Цинтинати-Томпсона (McKay, Crawford) [1, 2, 15, 20]. Большинство авторов в настоящее время отдают предпочтение выполнению оперативных вмешательств на стопе из двух или более небольших доступов [1, 15, 17] во избежание грубого обращения с сухожилиями, капсулами и связками суставов с целью уменьшения вероятности формирования рубцовых изменений в тканях и нарушения кровоснабжения костей.
Как операции резерва существуют вмешательства, блокирующие зону роста большеберцовой кости, остеотомии, укорачивающие кубовидную кость с одновременным удлинением ладьевидной кости путем перемещения резецированного аутотрансплантата из кубовидной кости в зону рассечения ладьевидной. Для коррекции «вычурной» грубой ригидной паралитической деформации стопы в запасе ортопедии существует талэктомия (астрогалэктомия) [6, 19].
В Республике Беларусь накоплен опыт коррекции врожденной косолапости различного генеза. Опубликованы результаты лечения детей с идиопати-ческим вариантом заболевания с оценкой результатов по шкале Румянцева и Эзрохи [13]. Отмечено, что лечение идиопатической косолапости методом И. Понсети позволяет значительно снизить количество рецидивов в сравнении с лечением традиционными способами (по Зацепину и др.) - 21,79% против 57,74%. Обращено внимание на то, что лечение рецидивов врожденной косолапости
Актуальные проблемы I отечественной травматологии и ортопедии
после коррекции методом И. Понсети не требует выполнения обширных и травматичных хирургических пособий в отличие от рецидивных случаев при традиционных способах лечения. При мини релизах в меньшей степени выражены контрактуры околоталярных суставов, чаще удается достичь близкой к норме дивергенции таранно-пяточных осей [6]. В настоящее время проводится наблюдение детей с синдромной косолапостью, которым выполнена хирургическая коррекция стоп в виде обширных заднемедиальных релизов в сочетании с осте-отомиями, артродезирующими операциями, в том числе после вмешательств с остеотомией внутренней лодыжки.
Таким образом, имеющийся арсенал оперативных пособий для лечения эквинова-русной деформации стоп и рецидивов косолапости различного происхождения позволяет:
1) при идиопатических вариантах патологии корригировать порочное положение стоп с малоинвазивным повреждением тканей околоталярных суставов и без повреждения сухожилий сгибателей и их влагалищ в зоне медиальной лодыжки;
2) при синдромных случаях восстановить плантиградную ориентацию стопы для нормальной опоры и ходьбы, для исправления биомеханически значимых деформаций стоп в составе многоуровневых вмешательств, для пользования обычной обувью, облегчения ухода за паллиативными детьми.
Выводы:
1. Лечение врожденной косолапости различного генеза консервативными способами с применением малоинвазивных оперативных вмешательств позволяет успешно корригировать порочное положение стоп по принципу индивидуального подхода «a la carte...» (Henri Bensahel).
2. При исправлении рецидивов идиопати-ческой косолапости целесообразно применение операций с минимальным повреждением тканей околоталярных суставов, избегая вмешательств в подтаранную область.
3. Лечение синдромной рецидивирующей косолапости требует выполнения обширных релизов, остеотомий и артро-дезирующих резекций суставов стопы уже в раннем возрасте детей.
4. Неизученным и перспективным направлением для хирургического лечения косолапости представляются операции, регулирующие процессы роста голени и стопы у детей.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бродко В.Г., Соколовский О.А., Бродко Г.А. // Мед. новости. - 2014. - №4. - С.12-15.
2. Вавилов М.А. Хирургическое лечение тяжелой косолапости у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2007. - 15 с.
3. Дейкало В.П., Дивович Г.В. // Новости хирургии. - 2014. - №22 (2). - С.209-211.
4. Дейкало В.П., Дивович Г.В. // Проблемы здоровья и экологии. - 2015. - №2 (44). - С.11-16.
5. Дерлятка М. Биомеханика и коррекция дисфункции стоп: монография / М. Дерлятка и др. -Гродно, 2009. - 275 с.
6. Дивович Г.В., Бронова А.А., Романюк Т.И. // Проблемы здоровья и экологии. - 2020. -№2 (64). - С.35-42.
7. Клинические рекомендации Травматология и ортопедия детского и подросткового возраста / под ред. С.П. Миронова. - М., 2017. - 416 с.
8. Клычкова И.Ю., Конюхов М.П., Лапкин Ю.А. // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. - 2014. - Вып.3, T.II. - С.53-63.
9. Леончук С.С. и др. // Травматология и ортопедия России. - 2018. - №4 (24). - С.32-43.
10. Малахов О.А. Врожденная косолапость и другие пороки развития стоп у детей: Рук-во для врачей / О.А. Малахов, С.Е. Волков. - М., 1997. - С.309-326.
11. Международная группа по изучению врожденной косолапости [Электронный ресурс]. - Ортопедический журнал (Journal of Pediatric Orthopaedics B) Matthew B.Dobbs and Cristina A. Gurnett. - Genetics of clubfoot. - Режим доступа: http://kosolapikov.net/ index.php?p=21vek-4. - Дата доступа: 22.08.2012.
12. Понсети И., Моркуендэ Х., Моска В. Косолапость: лечение по методу Понсети [Электронный ресурс]. GlobalHELP http://www.global-help.org/ publications/books/help_cfponsetirussian.pdf. - Дата доступа: 22.08.2010.
13. Рейтинговая система оценки Rumyantsev N., Ezrohi V // J. Pediatric Orthopeics. - 1997. - Vol.17. - P.490-495.
14. Яцык С.П. и др. // Мед. совет. - 2018. - №11. - С.162-167.
15. Crawford A.L., Marxsen J.L., Osterfeld D.L. // J. Bone Jt. Surg. - 1982. - Vol.64A. - P.13-55.
16. Dimeglio A., Bensahel H., Souchet P., et al. // J. Pediatr. Orthop. B. - 1995. - Vol.4. - P.129-136.
17. Dobbs M.B., Gurnett C.A. // J. Pediatric Orthopaedics B. - 2012. - Vol.21 (1). - P.7-9.
18. Mulfinger G.L, Trueta J. // J. Bone Joint Surg Br. -1970. - Vol.52. - P. 160-67.
19. Ponseti I.V Congenital clubfoot. Fundamentals of treatment Ponseti. - New York, 1996. - 140 p.
20. Tachdjian M.O. // J. Pediatric Orthopedics. -1990. - Vol.4. - P.24-28.
Поступила 10.03.2020 г.
Ортобиологические технологии в лечении остеоартрита суставов
Эйсмонт О.Л.
Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь
Eismont O.L.
The Republican Scientific and Practical Centre for Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus
Orthobiologics in osteoarthritis treatment
Резюме. Представлены современные принципы лечения остеоартрита суставов, особое внимание уделено применению ортобиологиче-ских продуктов, таких как гиалуроновая кислота, обогащенная тромбоцитами плазма, мезенхимальные стволовые клетки. Приведены результаты использования культивированных аллогенныхмезенхимальных стволовых клеток. Применение ортобиологическихпродуктов является весьма эффективным, однако требует выработки единых стандартов и протоколов их применения. Ключевые слова: остеоартрит, мезенхимальные стволовые клетки, гиалуроновая кислота, обогащенная тромбоцитами плазма.
Медицинские новости. - 2020. - №8. - С.45-48. Summary. The article presents the modern principles of osteoarthritis treatment, special attention is paid to orthobiological products such as hyaluronic acid, platelet-rich plasma, mesenchymal stem cells. The results of cultured allogeneic mesenchymal stem cells application are presented. Using of orthobiological products seems to be quite effective, but requires the uniform standards and protocols development for their application. Keywords: osteoarthritis, mesenchymal stem cells, hyaluronic acid, platelet-rich plasma. Meditsinskie novosti. - 2020. - N8. - P.45-48.
Остеоартрит (ОА) суставов, несмотря на множество разработанных подходов и методов лечения, остается серьезной проблемой современной ортопедии и ревматологии. По данным ряда авторов, ОА - это самое
частое заболевание суставов, которым поражено около 10% населения Земли [1]. При прогрессировании ОА приводит к появлению стойкого болевого синдрома в суставе, его деформации, ограничению объема движений и на-
рушению функции конечности. Именно прогрессирование заболевания до поздней стадии и диктует необходимость выполнения большого количества хирургических вмешательств по эндо-протезированию суставов.
№8 • 2020
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
