CC BY
894
ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ ßT
Врожденная косолапость: обзор проблемы
Бродко В.Г., Соколовский О.А., Бродко Г.А.
РНПЦ травматологии и ортопедии, Минск
Bradko V.G., Sakalouski O.A., Bradko G.A.
Republic Scientific-Practical Center of Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus
Congenital clubfoot: review of the problem
Резюме. Врожденная косолапость является одной из самых частых патологий опорно-двигательного аппарата. Процент допустимых рецидивов у детей с данной патологией самый высокий в детской ортопедии. Современные методы консервативного лечения позволяют существенно снизить риск рецидива и являются приоритетными в выборе тактики лечения, однако и не исключают возможность последующего оперативного лечения. Хирургическое лечение рецидивов врожденной косолапости должно исключать обширные вмешательства и сводится к выполнению тех хирургических манипуляций, которые нужны для хорошей коррекции индивидуальных отклонений в анатомии конкретной стопы. Достижение максимальных целей минимально инвазивными средствами, а также приоритет долгосрочного и функционального результата над ближайшим и анатомическим - основная тенденция последних лет.
Ключевые слова: врожденная косолапость, метод Понсети, консервативное лечение, рецидивирующая косолапость, хирургическое лечение.
Медицинские новости. — 2014. — №4. — С. 12— 15. Summary. Congenital clubfoot is one of the most frequent pathologies of the musculoskeletal system. Allowable percentage of recurrence among children with this disorder is the highest in pediatric orthopedics. Modern methods of conservative treatment can significantly reduce the risk of recurrence and are a priority in the choice of surgery treatment. However, this methods do not exclude the possibility of further surgery. Modem surgical treatment of recurrent clubfoot should exclude extensive intervention and should consists of the surgical procedures that are necessary for a good correction of individual variations in the anatomy of the particular foot. A major tendency in recent years is the achievement of maximum goals by minimal invasive ways, as well as the priority of a long-term functional result over the nearest and anatomical. Keywords: congenital clubfoot, Ponseti method, nonsurgical treatment, recurrent clubfoot, surgical treatment. Meditsinskie novosti. - 2014. - N4. - P. 12- 15.
Врожденная косолапость, или врожденная эквино-аддукто-варусная деформация стопы, является комплексной деформацией, тяжело поддающейся лечению. Это одна из наиболее частых врожденных патологий: распространенность в зависимости от региона составляет от 0,6 на 1000 новорожденных в азиатских странах [11, 20] до 6,8 на 1000 новорожденных на Гавайях и в Полинезии [15]. Частота врожденной косолапости в США - 1 на 1000 новорожденных, в Российской Федерации - 1-3 на 1000 новорожденных [3, 5, 6, 8]. По оценкам ВОЗ, ежегодно в мире рождается свыше 100 тыс. детей с врожденной косолапостью.
Этиология врожденной косолапости остается не до конца изученной и традиционно объясняется несколькими теориями. Механическая теория, наиболее старая, связывает возникновение деформации с механическим воздействием на плод в период внутриутробного развития. Теория врожденных пороков зародыша объясняет возникновение патологии нарушением закладки и задержкой формирования стопы и голени во внутриутробном периоде. Согласно нейромышечной теории, первопричина врожденной косолапости кроется в недоразвитии терминальных отделов спинного мозга и на-
рушении иннервации передненаружной группы мышц голени и стопы [2, 7].
Многочисленные исследования последних лет показали, что в основе врожденной косолапости лежит диспласти-ческий процесс соединительной ткани с преимущественным поражением стопы и голени, который может быть обусловлен различными факторами [3, 6].
На сегодняшний день считается, что к формированию косолапости могут приводить как внешние воздействия на плод, так и генетические причины, то есть это гетерогенное нарушение с полигенетической природой [14]. Если косолапость имеется у одного из родителей, ее вероятность у ребенка составляет 3-4%; если косолапостью страдают оба родителя, вероятность патологии у их детей 15%.
У мальчиков косолапость встречается в два раза чаще, чем у девочек.
Нормально развивающаяся стопа плода становится косолапой примерно на третьем месяце внутриутробного развития. Основным фактором, непосредственно приводящим к деформации стопы, считается фиброз тканей, под которым понимают патологическое разрастание соединительной ткани. Так, в тканях по заднему и внутреннему отделам стоп с косолапостью определяются анатомическое укорочение мышц и фиброзные
изменения в мышечной ткани, фасциях, связках, сухожилиях и сухожильных влагалищах [18].
Косолапость может быть ассоциирована с артрогрипозом, спинномозговыми грыжами, диастрофической дисплазией, синдромом множественных амниотиче-ских перетяжек, врожденной приведенной стопой, пороками переднего отдела стопы (адактилией, синдактилией, полидактилией).
Классификации. В литературе представлено большое число разнообразных классификаций врожденной косолапости. X.3. Гафаров (1978) выделяет четыре степени тяжести врожденной косолапости [4]. С незначительными изменениями, но такой же классификации придерживается и С.С. Беренштейн (1991) [1]. З.А. Черкаши-на (2000), Е.А. Ставская (1986) выделяют три степени тяжести патологии: легкую, мягкотканную связочную и костную, подразделяя все случаи на типичную форму врожденной косолапости (75% в общем количестве врожденных косолапых стоп) и атипичную (25% случаев) [10].
0.А. Малахов и С.Е. Волков (1997) приводят свою классификацию косолапости различая следующие формы [9]:
1. Типичная врожденная косолапость.
2. Позиционная врожденная косолапость.
Табпица 1 Схема начисления баллов по Dimeglio
Исправляемость (в градусах) Баллы Дополнительные признаки Баллы
90-46 4 Глубокая задняя надпяточная складка 1
45-21 3 Глубокая поперечная подошвенная складка 1
20-1 2 Значительно выраженный кавус стопы 1
0 - (-20) 1 Значительная мышечная атрофия 1
Таблица 2 Оценка степени тяжести косолапости и типа стопы по Dimeglio
Тип стопы (по Dimeglio) Степень тяжести Балл
I Легкая <5
II Средняя 5-9
III Тяжелая 10-14
IV Очень тяжелая 15-20
3. Вторичная врожденная косолапость:
а) неврогенная, вследствие перинатального поражения ЦНС;
б) миелодиспластическая;
в) вследствие врожденного поражения периферического нервно-мышечного аппарата (в том числе амниотические перетяжки).
4. Артрогрипотическая косолапость.
Наиболее востребована в настоящее
время оценка степени тяжести деформации по шкале Р1гап1 и по шкале Dimeglio.
Оценка по шкале Ргап [17] основывается на анализе 6 клинических признаков в положении максимальной коррекции стопы. Каждый признак оценивается в баллах: 0, 0,5 или 1 в зависимости от степени выраженности. Основным преимуществом шкалы является ее наглядность, что упрощает и унифицирует оценку деформации стоп.
В основе шкалы Dimeglio [13] лежит анализ четырех признаков: эквинуса стопы, варуса пятки, внутренней ротации стопы относительно передней поверхности коленного сустава, приведения переднего отдела стопы. Эти признаки характеризуют положение возможной коррекции стопы в различных плоскостях и оцениваются в баллах. Также учитываются дополнительные признаки: глубокая задняя надпяточная складка, глубокая поперечная подошвенная складка, значительно выраженный кавус стопы, значительная мышечная атрофия. Каждый из дополнительных признаков добавляет по 1 баллу к суммарному значению степени тяжести косолапости (табл. 1). Dimeglio
выделяет четыре степени тяжести косолапости: легкую, среднюю, тяжелую и очень тяжелую (табл. 2).
Отсутствие единой общепринятой классификации косолапости, учитывающей причины ее возникновения и степень тяжести деформации, затрудняет выбор адекватного метода лечения и не позволяют корректно сопоставить его результаты.
Лечение. Для лечения косолапости применяются как консервативные, так и оперативные методы.
Консервативное лечение
Уже к концу 19-го века большинство ортопедов считали, что лечение косолапости должно начинаться как можно раньше. В начале 20-го века «в моду» вошла коррекция деформации с чрезмерным усилием, описанная Thomas. Однако в 1930 г. американский ортопед Kite рекомендовал выполнять повторные мягкие манипуляции для достижения коррекции, а вместо мягкотканных бинтов использовал гипсовые повязки для удержания достигнутой коррекции, тем самым вернувшись к подходам, предложенным Гиппократом 400 лет до нашей эры. Таким образом исключалось вредное воздействие жестких манипуляций, которые приводили к повреждению суставного хряща и тугоподвижности в суставах стопы. На долгие годы метод стал стандартом лечения тяжелых случаев косолапости для всех ортопедов мира.
К началу 21-го века наиболее распространенными способами консервативного лечения косолапости стали метод Понсети, который по своей сути является методом пассивной коррекции, и французский функциональный метод.
Метод Понсети. Еще в конце 30-х годов прошлого века Ponseti, изучив результаты оперативного и консервативного лечения косолапости, пришел к выводу, что они часто ведут к тугопод-вижности голеностопного сустава и хромоте, что подтолкнуло его к поискам лучших путей для коррекции деформации. В конце 1940-х годов Ponseti разработал свою технику консервативного лечения
косолапости. Впервые он опубликовал результаты использования своего метода в 1963 г. Знание функциональной анатомии предплюсны помогает понять суть метода Ponseti. Семь костей предплюсны представляют собой единый сложный комплекс. Движения между двумя любыми костями этого комплекса невозможно без содружественного движения остальных костей, при этом любое движение приводит к «цепной реакции». Так, при инверсии стопы пяточная кость автоматически принимает варусное положение, а при эверсии - вальгусное.
При лечении косолапости кинематическая цепь используется для коррекции варуса пяточной кости. Для этого применяется отведение среднего отдела стопы как основного элемента инверсии, что в свою очередь автоматически приводит к вальгусному положению пятки. В методике Ponseti лечение сводится к последовательному устранению основных компонентов деформации - кавуса, инверсии среднего отдела, варуса заднего отдела и фиксированного эквинуса, причем в большинстве случаев для коррекции эквинуса необходима тенотомия ахиллова сухожилия. Чтобы удержать стопу в положении коррекции и предотвратить рецидив, применяются абдукционные брейсы. Принципиальное отличие метода Ponseti от метода Kite в том, что в первом случае устранение деформации происходит при фиксированной таранной кости в подта-ранном и таранно-ладьевидном суставах, при этом пяточная кость остается свободной.
Автор считает наиболее рациональным начинать лечение по его методике на 7-10 день и проводить его до возраста 9 мес. Большинство деформаций могут быть устранены в течение первых 6 недель лечения при еженедельной смене гипсовых повязок. Если деформация не поддалась коррекции после 6-7 смен гипсовых повязок, в большинстве случаев лечение считается безуспешным. В целом, как указывает Понсети, эффективность лечения по его методу составляет 85-90%, рецидивы возникают чаще у детей в возрасте до 5 лет и крайне редко у детей старше 7 лет [18].
Французский функциональный метод предложен Masse в 1977 г., заключается в этапном устранении деформации за счет ежедневной специализированной физиотерапии в амбулаторных условиях и ношении съемных шин. При функциональном лечении предполагается сохранение полной или частичной функции суставов и мышц конечности на все
№4^ 2014
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |l3
время коррекции. Несмотря на то что в ряде исследований показана его высокая эффективность, французский метод не находит широкого распространения из-за трудоемкости.
В 2012 г. F Grill дал сравнительную оценку современных методов консервативного лечения врожденной косолапости. Так, в его клинике после лечения по методу Ponseti последующие операции были необходимы в 22% случаев. После лечения по французской методике дополнительная необширная хирургия потребовалась в 11% случаев. Автор указывает, что после лечения по Понсети часто остается избыточная тыльная флексия стоп в положении стоя (47%) и пяточный тип походки (18%); а после французского метода отмечается выраженная ре-курвация коленных суставов (41%), эквинус (19%) и плоскостопие (28%). Кроме того, после французского метода чаще наблюдаются избыточный внутренний поворот стопы при ходьбе (34% против 13% после использования метода Ponseti) и внутренняя ротация стопы относительно голени (56% против 33%).
Открытым остается вопрос: Когда же следует переходить от консервативного к оперативному методу лечения? H. Bensahel провел опрос 30 детских ортопедов Европы, занимающихся лечением косолапости, и установил, что хотя каждый из них под термином «косолапость» подразумевал несколько индивидуальное понимание патологии, все респонденты сошлись во мнении о целесообразности проведения консервативного лечения до достижения пациентом возраста 3-6 месяцев с последующим выполнением операции, если это необходимо.
Хирургическое лечение
Толчком к развитию оперативных методов лечения косолапости послужило установление того факта, что при косолапости мягкие ткани более резистентны к давлению, чем кости. Согласно этой концепции, обоснованы процедуры хирургического релиза капсул и связок. Хирурги, выполняя ортопедическую операцию у детей, объясняли, что скальпель наносит суставному хрящу меньший вред, чем давление, возникающее при консервативном лечении косолапости. С появлением более безопасной анестезии для детей хирургический подход становился все более и более агрессивным, включая даже полный подтаранный релиз.
К началу XXI века стало ясно, что идея тотального разъединения костей стопы с последующей фиксацией их по типу «шашлыка» оказалась ошибочной из-за высокой частоты осложнений в последующем (асептический некроз костей стопы, рубцы, тугоподвижность и нефункциональность стопы).
Однако большинство используемых методик оперативного лечения врожденной косолапости до настоящего времени включает в себя коррекцию соотношений в таранно-пяточном, таранно-ладьевид-ном и пяточно-кубовидном суставах, а также мышечно-сухожильно-связочном комплексе стопы. По образному выражению W. Simons, «это в сущности полное отсечение стопы от таранной кости с последующей репозицией ее и фиксацией к таранной кости в более нормальном положении».
Основные хирургические методики, доминирующие в настоящий момент, описаны Crawford (1981), Simons (1982), Carroll (1988), Gould and Coldner (1988), Tachdjian (1990) [1-3, 12, 19].
Наиболее часто для лечения косолапости используются следующие хирургические доступы: два разреза - медиальный и латеральный (Carroll, Sotirov, Uglov, Zacepin), задний огибающий разрез по Cincinnati (McKay, Crawford) и медиальный разрез (Evans, Dugo, Turco).
Так, Carrol предлагает проведение коррекции через два разреза: слегка Z-образный медиальный и вертикальный задний. Из задней части медиального разреза обнажаются подошвенные структуры стопы, из тыльно-передней части - таранно-ладьевидный сустав. Второй разрез проходит между ахилловым сухожилием и латеральной лодыжкой: начинается от пятки и продолжается до границы нижней трети голени с средней третью. При методике Carrol рассечение подошвенных структур, связанных с кубовидно-пяточным суставом, осуществляется из подошвенно-медиальной части разреза.
Tachdjian также использует два разреза: задне-медиальный и латеральный. Данный доступ позволяет произвести коррекцию всех структур по внутренней поверхности стопы и голеностопного сустава.
Разрезы, рекомендуемые Gould и Goldner, существенно не отличаются от доступов Tachdjian, однако методика рассечения подошвенного апоневроза у этих авторов различная. Gould и Goldner проводят рассечение из отдельного продольного разреза по подошвенной по-
верхности стопы, а Tachdjian через за-дне-медиальный разрез, отсекая весь сухожильно-мышечный комплекс стопы от пяточного бугра.
Разрез по Cincinnati начинается на медиальной поверхности стопы, идет кзади, огибая внутреннюю лодыжку, затем проходит поперечно над ахилловым сухожилием на уровне голеностопного сустава и продолжается по латеральной поверхности стопы.
При использовании методики Turco периталярный релиз осуществляется через медиальный разрез, идущий от основания первой плюсневой кости чуть ниже внутренней лодыжки и далее кнутри от ахиллова сухожилия.
В странах бывшего СССР медиальный релиз костей стопы занял главенствующее положение благодаря Т.С. Зацепину, который внедрил его в широкую практику 20-30-е годы прошлого столетия.
Анализ полученных отдаленных результатов, проведенный рядом авторов, показал, что хирургическое лечение косолапости часто сопряжено с сохранением или возникновением ряда проблем, к которым в первую очередь относится недостаточная или избыточная коррекция деформации. Кроме того, вне зависимости от количества доступов, в большинстве случаев в ходе наиболее распространенных оперативных вмешательств возникает необходимость рассечения капсул и связок подтаранного, голеностопного и таранно-ладьевидного суставов, в которых проходят артерии, питающие таранную кость [19]. В результате нарушения ее кровоснабжения нередко развивается асептический некроз блока таранной кости, что ведет к рецидиву деформации, в основе которого лежат уже костные изменения.
В процессе репарации после оперативного лечения возникающие тканевые дефекты замещаются не исходной тканью, а материалом, биологически более простым, - соединительнотканными рубцами, что со временем может вызвать ту-гоподвижность в суставах стопы, рецидив деформации и боль.
По этим причинам в конце XX века чаша весов начала склоняться в пользу консервативных методик и в первую очередь в пользу метода Понсети, который для многих детских ортопедов является «золотым стандартом» лечения косолапости на начальных этапах, а хирургия стопы оставлена для наиболее тяжелых случаев. Многие ортопеды абсолютно солидарны с мнением Ponseti, который считал, что лучше иметь легкую
остаточную деформацию и подвижную, функциональную стопу, чем полностью корригированную, но тугоподвижную и болезненную стопу.
Поскольку под понятие «косолапость» подпадают все деформации, имеющие определенные однонаправленные отклонения в строении стопы, но отличающиеся количественными проявлениями в каждом индивидуальном случае, не может существовать и единого универсального метода исправления патологии и следует использовать все возможности современной ортопедии, включая различные консервативные манипуляции, гипсовую коррекцию и оперативные пособия.
На наш взгляд, лечение косолапости должно начинаться с консервативных мероприятий, а при необходимости последующей оперативной коррекции следует воздерживаться от обширных оперативных вмешательств и действовать в соответствии с принципом «a la carte», сформулированным H. Bensahel, который сводится к целесообразности выполнять только те хирургические манипуляции, которые нужны для хорошей коррекции индивидуальных отклонений в анатомии конкретной стопы. Оперативное вмешательство должно быть минимально инвазивным, исключать обширные разрезы и грубое обращение с сухожилиями, капсулами и связками суставов. Предпочтительно использовать несколько мелких «точечных» разрезов, что может уменьшить вероятность формирования рубцовых изменений мягких тканей и снизить вероятность рецидива деформации.
Таким образом, эволюция методов лечения врожденной косолапости отражает общую тенденцию детской ор-
топедии во всем мире - достижение максимальных целей минимально инва-зивными средствами, а также приоритет долгосрочного и функционального результата над ближайшим и анатомическим.
Подводя итог эволюции методов лечения косолапости в последнее столетие можно выделить несколько периодов:
1. Несистемное накопление индивидуального опыта использования консервативных и оперативных методик (19501970).
2. Период преобладания обширных хирургических вмешательств (19701990).
3. Период анализа осложнений и «переоценки ценностей» (1990-2000).
4. Ренессанс консервативных лечебных программ с преобладанием метода Ропэе^ и французского метода (с 2000 г. по настоящее время).
Золотым стандартом лечения врожденной косолапости на данном этапе следует признать консервативные методы, к которым в первую очередь относится метод Ропэе^ и французский функциональный метод, причем лечение следует начинать с первых дней жизни ребенка, а при его безуспешности незамедлительно переходить к малоинвазивной хирургии стопы.
Невзирая на безусловные успехи последних лет, количество неудовлетворительных результатов лечения косолапости все еще остается значительным, причем одним из основных «поставщиков» плохих результатов являются рецидивы, встречающиеся в 35-64% случаев [3, 5-7]. Их лечение еще более сложное, трудоемкое и непредсказуемое, что требует дальнейшего изучения проблемы.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Беренштейн С.С. // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1991. - №11. - С.35-37.
2. Вавилов М.А. Хирургическое лечение тяжелой косолапости у детей: автореф. дис. ...канд. мед. наук. - М., 2007. - 15 с.
3. Волков С.Е. Дифференциальная диагностика и раннее комплексное лечение врожденных деформаций стоп у детей: автореф. дис. ...д-ра мед. наук. - М., 1999 - 19 с.
4. Гафаров Х.З. // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1978. - №2. - С.45-47.
5. Зацепин Т.С. Ортопедия детского и подросткового возраста. - М.: Медгиз, 1965. - 269 с.
6. Конюхов М.П., Лапкин Ю.А., Клычкова И.Ю., Дрожжина Л.А. Врожденные и приобретенные деформации стоп у детей и подростков: пособие для врачей. - СПб., 2000. - 48 с.
7. Клычкова И.Ю., Гусева И.А. // Травматология и ортопедия России. - 2008. - №3 (49). - С.35-38.
8. Краснов А.Ф., Котельников Г.Л, Мирошниченко В.Ф., Иванова К.А. Травматология и ортопедия для семейного врача. - Самара: Самарский дом печати, 2000. - 416 с.
9. Малахов О. А, Волков С. Е Врожденная косолапость и другие пороки развития стоп у детей: рук-во для врачей / под ред. Ю.Г.Шапошникова. - М.,
1997. - С.309-326.
10. Черкашина З.А. // Мед. помощь. - 2000. - №5. -С.17-19.
11. Colburn M, Williams M. // J. Foot Ankle Surg. -2003. - Vol.42. - P.259-267.
12. Crawford А.1., Maixsen J.L., Osterfeld D.L. // J. Bone Jt. Surg. - 1982. - Vol.64A. - P.13-55
13. Dimeglio A., Bensahel H., Souchet P. et al. Classification of clubfoot // J. Pediatr. Orthop. B. -
1995. - Vol.4. - P.129-136.
14. Dobbs M.B., Gurnett C.A. // J. Pediatric Orthopaedics B. - 2012. - Vol.21(1). - P.7-9.
15. GhaliN.N. et al. The results of Pantalar reduction in the Management of Congenital Talipes Equinovarus // J. Bone Jt. Surg. - 1983. - Vol.65B. - P.1-7.
16. Gourineni P., Carroll N.C. // Foot Ankle Clin. -
1998. - Vol.3. - P.633-647.
17. Pirani S., Outerbridge H.K., Sawatzky B, Stothers K. A reliable method of clinically evaluating a virgin clubfoot evaluation. 21st SICOT Congress. - 1999.
18. Ponseti I.V Congenital clubfoot. Fundamentals of treatment Ponseti. - New York: Oxford University Press,
1996. - 140 p.
19. TachdjianM.O. Pediatric Orthopedics. - Philadelphia, 1990. - Vol.4. - P.24-28.
20. Yamamoto H, Furuya K. // J. Bone Jt. Surg. -1990. -Vol.72B. - P.460-463.
Поступила 17.10.2013 г.
К сведению авторов!
Предлагаем авторам, публикующимся за рубежом на английском языке, разместить свои статьи в переводе на русский язык в журнале «Медицинские новости» с тем, чтобы затем продублировать размещение обеих версий статей (русской и английской) на сайте www.mednovosti.by в разделе «Архив МН». Наш сайт имеет посещаемость свыше 320 000 в месяц из 114 стран мира. Публикация Ваших статей в высокоцитируемом журнале «Медицинские новости» с последующим размещением их текста на двух языках на высокопосещаемом сайте www.mednovosti.by существенно повысит Вашу цитируемость, в том числе за рубежом.
Справки по телефонам: (+375 17) 327-07-54, (+375 17) 226-03-95
