CC BY
83
О.С.ФАЛХУТ, к.м.н., доцент, Е.В.ПОЛУНИНА, РГМУ, Москва
Рациональный подход
В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА СУХОГО ГЛАЗА
В последние годы значительно возрос интерес к проблеме синдрома сухого глаза (ССГ) или ксероза роговицы, что обусловлено увеличением числа пациентов с этой патологией. В 1995 г. ССГ был выявлен у 2% населения в мире, а в 2004 г. -у 5,2—6,3%, из них в США насчитывалось 20,7 млн людей [1]. По данным российских исследований, ксерозом роговицы страдают до 12% больных офтальмологического профиля в возрасте до 40 лет и свыше 67% пациентов старше 50 лет [2].
Ключевые слова: глаза, роговица, конъюнктива, слеза, ксероз, синдром сухого глаза, гиалуроновая кислота, гипромеллоза, гели, обтураторы
отечественной литературе термин «сухой глаз» появился сравнительно недавно, так как ранее его отождествляли исключительно с болезнью Съегрена — тяжелым системным заболеванием, сопровождающимся понижением или полным отсутствием секреции всех эндокринных желез, особенно слезных и слюнных. В настоящее время принято следующее определение: ССГ — это комплекс признаков поражения роговичного и конъюнктивального эпителия, возникающий вследствие снижения качества и/или количества слезной жидкости [3]. Последняя образует на поверхности глаза слезную пленку, выполняющую трофическую, защитную и оптическую функции. Нарушение состава или продукции слезной пленки может привести к морфологическим изменениям конъюнктивы и роговицы (рис. 1), что, в свою очередь, влияет на развитие патологии переднего отрезка глаза.
В настоящее время ССГ чаще всего возникает в климактерическом периоде, для которого характерны выраженные гормональные изменения, ведущие к дисфункции всех экзокринных желез, в том числе желез Бехера. Хронический мейбомиит, при котором нарушается состав слезной пленки, также приводит к развитию типичной картины ССГ.
Еще одной причиной возникновения ксероза роговицы и конъюнктивы являются «глазной офисный» и «глазной мониторный» синдромы, возникающие у людей различного возраста в результате систематического воздействия на их глаза
кондиционированного воздуха, электромагнитных излучений от офисной аппаратуры и других подобных источников [4]. Нарушать стабильность слезной пленки могут оперативные вмешательства, проводимые по поводу аномалий рефракции и катаракты [5]. Ксероз роговицы может возникнуть вследствие длительного ношения мягких и жестких контактных линз. Важную роль играют выраженные анатомические нарушения глазной локализации, такие как неполное смыкание или чрезмерное раскрытие глазной щели на почве рубцового или паралитического лагоф-тальма, эндокринной офтальмопатии, а также бутофтальма. Роговично-конъюнктивальный ксероз может развиться вследствие нарушения трофики роговицы или деформации ее поверхности, несостоятельности слезной железы, дополнительных слезных желез после перенесенных дакриоаденита и воспалительных заболеваний конъюнктивы. ССГ может быть вызван и приемом некоторых лекарственных средств, например пероральных контрацептивов, трицикличе-ских антидепрессантов, гипотензивных препаратов, кортикостероидов, а также постоянными инстилляци-ями бета-блокаторов, проводимых при лечении глаукомы. По данным некоторых авторов, к развитию ксе-роза роговицы и конъюнктивы может привести прием цитостатиков и антимигренозных препаратов [3]. По последним данным [6], ССГ возникает также при
Рисунок 1. Конфокальная микроскопия
А — больного с синдромом сухого глаза, В — здорового больного [2]
патологии печени, например при хроническом вирусном гепатите С. Основной причиной возникновения характерных для ксероза роговицы симптомов считают поражение слезных желез, возникающее вследствие их хронической лимфоцитарной инфильтрации активированными Т- и иногда В-клетками, что напоминает первичный синдром Съегрена. Но при проведении более подробного исследования не было выявлено связи между первичным синдромом Съегрена и хронической HCV-инфекцией. Предполагают, что подобное проявление хронического гепатита С иммуноопосре-довано и проявляется через индукцию моноклональ-ных или поликлональных лимфоцитов, отложения иммунных комплексов в тканях, образование аутоан-тител или активацию специфических лимфоцитов, эффекты вирусиндуцированных цитокинов или освобождение медиаторов воспаления [6].
И КЛИНИКА
Типичным симптомом ССГ, возникающим одним из первых, является ощущение «инородного тела в конъ-юнктивальной полости, к которому в дальнейшем при-
соединяется сильное слезотечение, сменяемое ощущением сухости. Пациенты жалуются на жжение и резь в глазу, особенно при воздействии ветра, кондиционированного воздуха, дыма, а также других подобных раздражителей. Субъективными признаками заболевания являются светобоязнь, ухудшение зрительной работоспособности к вечеру, колебания остроты зрения в течение рабочего дня. Патогномоничными признаками для данной патологии являются негативная реакция больных (боль, жжение или резь в глазу) на закапывание в конъюнктивальную полость индифферентных капель, например 0,25% раствора левомицетина или 0,1% раствор дексаметазона [4].
Часто объективным признаком заболевания является уменьшение или полное отсутствие у краев век слезных менисков. Их место обычно занимает отекшая и потускневшая конъюнктива, «наползающая» на свободный край века. Также можно обнаружить появление разнообразных «засоряющих» включений в слезной пленке, например мельчайших глыбок слизи, остатков отделившихся эпителиальных нитей, воздушных пузырьков и других микрочастиц, плавающих в толще слезной пленки, слезном мениске и нижнем конъюнк-тивальном своде, смещающихся по эпителию рогови-
INFO
новый слезозаместительныи
препарат — глазные капли «искусственная слеза»
«Искусственная слеза» является протектором эпителия роговицы, оказывает смазывающее и смягчающее действие.
Входящая в состав препарата ги-промеллоза восстанавливает, стабилизирует и воспроизводитопти-ческие характеристики слезной пленки. Показатель преломления раствора аналогичен естественным слезам.
«Искусственная слеза» создана на основе «мягкого» консерванта — борной кислоты. Борная кислота, в отличие от традиционного консерванта, входящего в состав офтальмологических препаратов, — бензалкония хлорида, не оказыва-
ет раздражающего действия на ткани глаза и не вызывает местных аллергических реакций. Кроме того, борная кислота не абсорбируется мягкими контактными
линзами.
Показания к применению:
• лечение синдрома сухого глаза;
• раздражение глаз, вызванное дымом, пылью, холодом, ветром, солнцем, соленой водой или при аллергии;
• напряжение глаз, вызванное длительной работой за компьютером, вождением автомобиля;
• пролонгирование действия или устранение раздражающего действия других офтальмологических препаратов;
• недостаточное слезоотделение, лагофтальм, деформация век, эктро-пион, состояния после пластических операций на веках, кератопластика, кератоэктомия.
■ Синдром сухого глаза чаще всего возникает в климактерическом периоде, для которого характерны выраженные гормональные изменения, ведущие к дисфункции всех экзокринных желез, в том числе желез Бехера.
Таблица. Степени тяжести ССГ
Легкая степень
Субъективные признаки Жалобы на ощущение песка в глазу, жжение, светобоязнь и др., возникающих при воздействии неблагоприятных факторов
Объективные признаки Повышенная слезопродукция, гиперемия и отек конъюнктивы, наличие включений в слезной пленке, появление конъюнктивального отделяемого в виде слизистых нитей
Средняя степень
Субъективные признаки Возникает большее количество жалоб и симптомов, сохраняющихся долгое время после прекращения действия неблагоприятных факторов
Объективные признаки Болевая реакция на инстилляции индифферентных глазных капель, отек бульбарной конъюнктивы с наползанием ее на свободный край нижнего века, отсутствие рефлекторного слезотечения и появление признаков дефицита слезопродукции
Тяжелая степень
Нитчатый кератит Множественные эпителиальные разрастания в виде нитей, свободные края которых смещаются к роговице и раздражают глаз, что сопровождается роговичным синдромом. Конъюнктива интактна
Сухой кератоконъюнктивит Признаки нитчатого кератита усугубляются дегенеративными изменениями конъюнктивального и роговичного эпителия. Роговица теряет свой естественный блеск, глянец и становится тусклой. Могут обнаруживаться субэпителиальные помутнения. Также наблюдаются отек и гиперемия конъюнктивы у краев век
Рецидивирующие микроэрозии роговицы Периодическое возникновение поверхностных микродефектов эпителия роговицы, сохраняющихся длительное время (до 7 суток). Характерен выраженный роговичный синдром, рецидив заболевания через 2—3 месяца
цы и хорошо заметных в свете щелевой лампы. Характерное отделяемое из конъюнктивальной полости является еще одним объективным признаком синдрома сухого глаза. При туалете век оно вытягивается в тонкие слизистые нити, вызывающие у больных дискомфорт. Три степени тяжести течения синдрома сухого глаза [3] представлены в таблице.
И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА СУХОГО ГЛАЗА
Лечение больных с ССГ включает использование консервативных и оперативных методов. Широко используется препараты искусственной слезы, состоящие из гидрофильных полимеров. Закапанная в конъюнк-тивальную полость искусственная слеза образует на поверхности глазного яблока достаточно стабильную пленку, включающую в себя компоненты слезы больного, если ее продукция еще сохранена. Повышенная вязкость препаратов препятствует быстрому оттоку жидкости из конъюнктивальной полости, что также является благоприятным фактором.
При выборе препарата нужно ориентироваться на исходные данные диагностических обследований. В дальнейшем оптимальный для каждого конкретного больного препарат (или комбинацию препаратов) закапывают с частотой, которая зависит от времени во-
зобновления дискомфортного ощущения за веками заинтересованного глаза. Алгоритм диагностики и проведения медикаментозной терапии представлен на рис. 2.
В настоящее время среди препаратов, разрешенных к применению в России, наиболее эффективны слеза натуральная, хило-комод, лакрисифи, систейн и солко-серил.
В России наибольшее распространение и признание получила слеза натуральная. Ее действующей субстанцией является оригинальная композиция дуа-сорб — водорастворимая полимерная система, которая в сочетании с естественной слезной жидкостью глаза улучшает состояние слезной пленки. Схема применения подбирается индивидуально. Слеза натуральная закапывается от 3 до 8 раз в день. Больной может комбинировать ее с препаратом повышенной вязкости. Побочными эффектами слезы натуральной при длительном применении является снижение качества и количества собственной слезной жидкости.
В последние время все чаще применяют эффективные препараты, содержащие гиалуроновую кислоту, например хило-комод. Гиалуроновая кислота находится во внеклеточных матриксах соединительной ткани, хряще, синовиальной жидкости, сердечных клапанах и коже. Ее реологические свойства определяются молекулярной массой и физиологической концентрацией, ко-
Рисунок 2. Алгоритм проведения терапии ССГ
торая очень близка к той, что содержится в муцине. Физиологическое действие гиалуроновой кислоты обусловлено способностью сохранять и удерживать влагу, а также ее эластичностью. Водный раствор натрия гиалу-роната обладает необходимой вязкостью и высокими адгезивными свойствами по отношению к передней поверхности глаза (роговице), образует на поверхности роговицы равномерную, сохраняющуюся в течение длительного времени прероговичную слезную пленку, которая не смывается при моргании и не вызывает снижения остроты зрения. Эффективность применения гиалуроновой кислоты для лечения сухого кератита подтверждена многими клиническими исследованиями, в ходе которых показаны ее комплексное влияние на стабильность слезной пленки, а также репаративное и протективное действие на роговицу. Хило-комод можно применять при ношении контактных линз.
Промежуточное место среди препаратов низкой и повышенной вязкости занимает препарат лакрисифи, содержащий гипромеллозу. Он обладает протективны-ми свойствами, оказывает смазывающее и смягчающее действие, обладает высокой вязкостью, увеличивает продолжительность контакта раствора с роговицей. Показатель преломления раствора аналогичен естественным слезам. При этом препарат способен увеличивать действие других глазных капель и защищать рого-
вицу от их раздражающего действия. В ходе клинических исследований было установлено, что действие препарата на слезную пленку продолжается в течение 4 ч, что превышает время действия капель низкой вязкости.
Аналогом лакриси-фи на российском рынке является препарат де-фислез. Его кератопро-тективное действие также обусловлено действием гипромеллозы, которая способствует восполнению дефицита слезной жидкости и улучшению увлажнения роговицы. Этот препарат также стабилизирует и воспроизведит оптические характеристики слезной пленки, как и лакрисифи. Он производиться ОАО «Синтез» (Россия). Субъективное и объективное улучшение состояния (эпителизация, уменьшение гиперемии, очагов поражения) обычно наступает в течение 3—5 дней закапывания препарата, а выраженное улучшение или полное излечение — в течение 2—3 недель. Дефис-лез рекомендуется не только при синдроме сухого глаза, но и при синдроме Стивенса — Джонсона, состояниях после пластических операций на веках, эрозиях и трофических язв роговицы, состояниях после хирургических и термических ожогов роговицы и конъюнктивы, буллезных дистрофические изменениях роговицы, кератопатии, состояниях после кератопластики, кератоэк-томии. Но, несмотря на его положительные характеристики, де-фислез не рекомендуется закапывать на контактные линзы.
Препарат искусственная слеза, также содержит в своем составе гипромеллозу — 5,0 мг и оказывает протективное, смазывающее и смягчающее действие на эпителий роговицы, обладает высокой вязкостью, увеличивает продолжительность контакта раствора с роговицей, пролонги-
■ При выборе препарата нужно ориентироваться на исходные данные диагностических обследований. В дальнейшем оптимальный для каждого конкретного больного препарат (или комбинацию препаратов) закапывают с частотой, которая зависит от времени возобновления дискомфортного ощущения за веками заинтересованного глаза.
рует действие других глазных капель и защищает роговицу от их раздражающего воздействия. В глазных каплях искусственная слеза использован «мягкий» консервант — борная кислота, который не оказывает раздражающего действия на ткани глаза и не вызывает местных аллергических реакций. В конъюнктиваль-ный мешок закапывают по 1—2 капли 4—8 раз в сутки каждый час. Курс лечения длится обычно 2—3 недели.
Также среди препаратов, способствующих долговременной фиксации слезной пленки, следует выделить офтолик, который содержит поливиниловый спирт и повидон. Он обладает кератопротекторными свойствами за счет увеличения стабильности слезной пленки, обеспечиваемой поливиниловым спиртом. При этом повидон, обладающий необходимой вязкостью, способствует стабилизации слезной пленки. Также препарат не вызывает снижения вымывания собственной слезы, что сохраняет питание и защиту роговицы. Наряду с вышеперечисленными свойствами, офтолик обладает способностью уменьшать раздражение и покраснение глаза. Необходимо отметить, что этот препарат обладает минимальной системной абсорбцией с поверхности глаза, т.е. после закапывания 2 капель в каждый глаз концентрация активных веществ препарата в плазме через 4 ч остается ниже возможного предела количественного определения (10 нг/мл).
Одним из наиболее эффективных препаратов для лечения ССГ является систейн. В его состав введена уникальная полимерная основа, полученная на основе гуа-рового растения. Благодаря этому первично жидкая форма систейна после взаимодействия с естественной слезой человека и поверхностью глаза превращается в гель, что, с одной стороны, удлиняет время увлажнения поверхности глаза, а с другой — создает на ней структуру, приближающуюся по своим свойствам к нейтральному муцину, что препятствует развитию раздражения и аллергической реакции. Благодаря гелевой структуре систейн можно закапывать гораздо реже, чем препараты низкой вязкости, что уменьшает его воздействие на выработку собственной слезы.
При сухих кератоконъюнктивитах и дистрофических изменениях роговицы рекомендуется дополнительно назначать препараты с гелевой структурой, влияющие на регенерацию роговицы, например солкосе-рил. Это стерильный гель с повышенной вязкостью, способствующей его длительному контакту с роговицей и конъюнктивой. Гель хорошо переносится боль-
ными, не ухудшает зрение. Помимо слезозамещающего действия, он обладает ярко выраженными эпителизи-рующими свойствами. При лечении ССГ рекомендуется применять его в сочетании с препаратами искусственной слезы.
Если эффект от медикаментозной терапии отсутствует, применяют хирургические методы лечения, например полимерную обтурацию слезоотводящих путей. Эта процедура показана больным с выраженным снижением основной слезопродукции (результат пробы по Ширмеру менее 5 мм, а по Джонсу — 2 мм и ниже) или с тяжелыми изменениями роговицы (источе-нием, изъязвлением, нитчатым кератитом). В последнем случае даже при незначительном снижении основной секреции слезы (результат пробы по Джонсу — 8 мм и ниже) необходима окклюзия.
Существует несколько моделей долгосрочных полимерных обтураторов слезоотводящих путей, среди которых наибольшее распространение получили две: пробочки-обтураторы слезных точек и обтураторы слезных канальцев.
Для того чтобы оценить ожидаемый эффект от планируемой долгосрочной обтурации слезоотводящих путей, некоторые специалисты рекомендуют первоначально вводить в оба слезных канальца коллагеновые обтураторы, которые самостоятельно рассасываются через 4—7 дней. Если в течение этого срока наблюдается заметный клинический эффект, вводят изделия из нерассасывающегося силикона (сначала в верхний слезный каналец, а при недостаточном эффекте — и в нижний).
Эффективна и относительно малотравматична операция покрытия слезной точки свободным конъ-юнктивальным лоскутом (Мурубу, 1996—2001), который заимствуют у бульбарной конъюнктивы или отсе-паровывают от ресничного края века. Достигаемый при этом эффект сравним с полимерной окклюзией слезных канальцев [9].
В заключение следует отметить, что, несмотря на многообразие методов лечения больных с ССГ, оптимальное решение этой проблемы пока еще не найдено. Необходимо вести поиск новых, более эффективных лечебных средств, которые позволят восстановить показатели слезопродукции и стабильность слезной пленки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Радучич О.В. Синдром сухого глаза: современные методы решения проблемы. // Здоровье Украины. — 2009. — №7.— С. 66—67.
2. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Роговично-конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение). — СПб.: «Сага», 2002. — 142 с.
3. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Синдром «сухого глаза». — СПб.: «Аполлон», 1998. — 96 с.
4. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Синдром «сухого глаза»: современные аспекты
диагностики и лечения. // Синдром сухого глаза. — 2002. — №1. — С. 3-9.
5. Кашникова ОА Состояние слезной жидкости и способы стабилизации слезной пленки в фоторефракционной хирургии. — Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М, 2000.
6. Полунина Т.Е., Батманов Ю.Е., Полунина Е.В. Синдром сухого глаза как осложнение хронического вирусного гапатита С. // Медицинская помощь. — 2009. — №3. — С 30—32.
7. Murube J., Murube E. Treatment of dry eye by blocking the lacrimal canaliculi // Sure Ophthalmol. — 1996. — Vol. 40, №6.—P 463—480.
