CC BY
10Рациональный подход к назначению и выбору антибактериальной терапии при инфекциях дыхательных путей и ЛОР-органов у детей
Геппе Н. А., Дронов И. А., Малявина У. С.
Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова
Болезни органов дыхания стабильно занимают первое
место в структуре общей заболеваемости детей и подростков. Ежегодно каждый ребенок переносит несколько эпизодов острого респираторного заболевания (ОРЗ). ОРЗ вирусной этиологии называют острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). Высокая восприимчивость к респираторным инфекциям у детей первых лет жизни связана как с первыми контактами с определенными вирусами и бактериальными возбудителями, так и с особенностями иммунной системы. До 30% детей относятся к так называемой «группе часто болеющих». Необходимо отметить, что распространенность болезней органов дыхания в Российской Федерации среди детей в последние годы имеет тенденцию к росту. Данные болезни являются основной причиной госпитализации детей, а также одной из ведущих причин смерти.
Антибактериальные лекарственные средства (ЛС), или антибиотики, — вещества, которые способны тормозить размножение или вызывать гибель бактерий. Это очень большая, разнородная группа ЛС. По происхождению антибактериальные ЛС принято разделять на:
• природные — синтезируемые микроорганизмами (собственно антибиотики);
• полусинтетические — полученные на основе природных антибиотиков;
• синтетические — искусственно созданные.
Каждое антибактериальное ЛС обладает действием только
на определенные виды микробов, при этом их эффективность не является постоянной, а изменяется со временем. Это связано с тем, что бактерии могут приобретать резистентность к антибактериальным ЛС. Для проведения успешной антибактериальной терапии врачу необходимы знания не только о заболевании и ЛС, но и по микробиологии.
Антибактериальная терапия может быть этиотропной, когда антибиотик назначается с учетом конкретного обнаруженного возбудителя инфекции. Для этого из очага инфекции проводится взятие материала, который направляется на анализ в бактериологическую лабораторию, где не только идентифицируется бактериальный возбудитель, но и определяется активность против него различных антибиотиков. Данный подход имеет высокую эффективность, однако он сопряжен с определенными практическими трудностями:
• получение материала для анализа может представлять большие сложности (например, сбор мокроты у маленького ребенка) или требовать проведения серьезных манипуляций (например, пункция барабанной перепонки или гайморовой пазухи);
• взятый материал должен быть быстро доставлен в лабораторию;
• бактериологический анализ выполняется в течение нескольких дней.
Поэтому в практической работе, особенно в амбулаторных условиях, чаще проводится эмпирическая антибактериальная терапия, которая основывается на знании ведущих бактериальных возбудителей конкретной инфекции и информации об их резистентности к антибактериальным ЛС.
Ринит
Ринит (насморк) — острое или хроническое воспаление слизистой оболочки носа инфекционной, аллергической или иной природы. Инфекционный ринит может протекать как отдельное заболевание, но чаще является одним из проявлений ОРЗ. В подавляющем большинстве случаев возбудителями инфекционного ринита являются различные респираторные вирусы, в связи с этим антибиотики при рините обычно не показаны — должна проводиться симптоматическая терапия.
Фарингит и тонзиллит
Фарингит — воспаление слизистой оболочки глотки. Это частое проявление ОРВИ. Существенно реже заболевание вызывают бактерии, обычно ß-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes). Тонзиллит — острое (ангина) или хроническое воспаление небных миндалин. Основным возбудителем тонзиллита является БГСА. Реже тонзиллит вызывают другие бактерии или вирусы. Часто наблюдается тонзиллофарингит — сочетание воспаления слизистой оболочки глотки и небных миндалин. Важно отметить, что у детей до 1 года небные миндалины маленького размера, поэтому ангиной грудные дети болеют редко. Для БГСА-тонзил-лита/фарингита характерны острое начало с лихорадкой и головной болью, сильная боль в горле (особенно при глотании), яркая гиперемия миндалин и глотки, гнойные налеты на миндалинах, увеличение шейных лимфатических узлов. Может появляться мелкая сыпь на коже. Иногда наблюдаются боли в животе, тошнота и рвота. В то же время при БГСА-тон-зиллите/фарингите практически никогда не наблюдаются насморк, кашель, осиплость голоса, конъюнктивит, стоматит, диарея. Наличие этих проявлений свидетельствует в пользу вирусной природы заболевания. БГСА-тонзиллит/фарингит опасен развитием тяжелых осложнений, которые делятся на 2 группы:
• ранние инфекционные осложнения, которые проявляются в первые дни заболевания: паратонзиллярный абсцесс, лимфаденит, гнойные средний отит и синусит;
• поздние неинфекционные осложнения, которые развиваются через несколько недель после тонзилло-фарингита: гломерулонефрит и ревматическая лихорадка (ревматизм).
Для диагностики стрептококковой инфекции проводятся сбор эпидемиологических данных и лабораторные исследо-
вания: бактериологический анализ мазка с миндалин и глотки, экспресс-тест на наличие БГСА.
При БГСА-тонзиллите/фарингите обязательно назначаются антибиотики. Высокую активность в отношении БГСА сохраняет пенициллин, поэтому может быть с успехом применен фе-ноксиметилпенициллин. Может быть также назначен полусинтетический антибиотик из группы пенициллина амоксициллин.
Хотя сами БГСА не способны формировать резистентность к пенициллинам, многие другие бактерии (стафилококки, анаэробные бактерии), обычно живущие в полости рта и не вызывающие заболеваний, могут продуцировать Р-лактама-зы. Поэтому у детей, получавших в последние 6 месяцев антибиотики, лечение феноксиметилпенициллином и амокси-циллином может оказаться неэффективным. В этом случае рекомендуется применение либо ингибиторозащищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат), либо цефалоспо-ринов I поколения, которые не разрушаются ферментами этих бактерий (цефалексин, цефадроксил).
С 2005 года в России используется также комбинированное ЛС из группы ингибиторозащищенных пенициллинов амоксициллин/сульбактам, представленное в различных лекарственных формах (таблетки, суспензия, порошок для внутривенных или внутримышечных инъекций), что дает возможность назначать его детям любого возраста, применять как при легких, так и при тяжелых инфекциях, а также проводить ступенчатую терапию. Наш опыт использования амокси-циллина/сульбактама для эмпирической терапии различных инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов у детей (тонзиллит, средний отит, синусит, бронхит, пневмония) показал клиническую эффективность в 100% случаев.
При аллергии на пенициллины и цефалоспорины должны применяться антибиотики из группы макролидов (азитроми-цин, рокситромицин, кларитромицин, джозамицин, спирами-цин, мидекамицин, эритромицин) или антибиотики из группы линкозамидов (линкомицин, клиндамицин).
Очень важно отметить, что антибактериальная терапия при БГСА-тонзиллите/фарингите направлена не только на скорейшее излечение пациента, но и на эрадикацию возбудителя из организма, что позволяет избежать развития тяжелых поздних осложнений. Поэтому длительность антибактериальной терапии при БГСА-тонзиллите/фарингите должна составлять 10 дней. Исключением является макролидный антибиотик азитромицин, который рекомендуется назначать на 5 дней. Это связано с тем, что данный препарат обладает уникальным фармакокинетическим свойством — длительным периодом полувыведения (35-50 ч), — что позволяет применять его 1 р/сут и использовать короткими курсами. Важно отметить, что после перорального приема в небных миндалинах длительно отмечается высокая концентрация азитроми-цина, многократно превышающая минимальную подавляющую концентрацию (МПК) для БГСА.
При БГСА-тонзиллите/фарингите не должны назначаться антибактериальные ЛС из группы тетрациклина, сульфаниламиды и ко-тримоксазол, поскольку они не обладают необходимой эффективностью.
Острый ларингит
Острый ларингит — воспаление гортани с преимущественным поражением голосовых связок и подсвязочного пространства. Заболевание обычно наблюдается у детей раннего возраста. Как правило, ларингит является проявлением ОРВИ
(чаще вызванной вирусами парагриппа), в связи с чем антибиотики при этом заболевании обычно не показаны.
Острый средний отит
Острый средний отит (ОСО) — воспаление среднего уха. Данное заболевание обычно является осложнением ОРВИ. Чаще всего ОСО болеют дети раннего возраста. Это очень распространенное заболевание — к 3-летнему возрасту его хотя бы 1 раз переносят более 95% детей. ОСО может быть вирусной природы, но в большинстве случаев его вызывают бактерии или вирусно-бактериальные ассоциации. Среди бактерий наиболее частыми возбудителями ОСО являются ге-мофильная палочка (Haemophilus influenzae) и пневмококк (Streptococcus pneumoniae).
Для ОСО характерны лихорадка и оталгия. В случае перфорации барабанной перепонки наблюдаются гнойные выделения из уха. Поставить диагноз помогает отоскопия.
Несмотря на то что до 70% случаев заболевания могут проходить и без антибактериальной терапии, антибиотики, как правило, должны быть назначены. Это связано с серьезными осложнениями, которые нередко наблюдаются при ОСО: перфорацией барабанной перепонки, формированием хронического гнойного отита, гнойным менингитом, абсцессом головного мозга и другими. При ОСО антибактериальная терапия всегда должна проводиться у детей в возрасте до 2 лет, при выраженной боли в ухе и при высокой температуре (выше 38-38,5°C).
Из антибиотиков при ОСО обычно назначается амоксициллин, который в подавляющем большинстве случаев высокоэффективен против гемофильной палочки и пневмококка. Если на фоне терапии амоксициллином состояние пациента не улучшается в течение 3 дней, то данный антибиотик меняют на ингибиторозащищенный пенициллин или на цефалоспорин II поколения цефуроксим, который не разрушается ферментами гемофильной палочки. При аллергии на пенициллины и цефалоспорины должны применяться антибиотики из группы макролидов, но только те, которые эффективны в отношении гемофильной палочки. Азитромицин существенно превосходит другие макролиды по активности в отношении гемофильной палочки. Клинически значимой активностью против гемо-фильной палочки обладает также кларитромицин.
Длительность антибактериальной терапии ОСО обычно составляет 7 дней, кроме азитромицина, который рекомендуется использовать коротким курсом — 3 дня.
При ОСО не должны назначаться антибактериальные ЛС из группы линкозамидов, аминогликозидов, тетрациклинов, сульфаниламиды и ко-тримоксазол, поскольку они не обладают необходимой эффективностью. При ОСО без осложнений нет необходимости в парентеральном введении антибиотиков. Следует отметить также, что назначение антибиотиков при данном заболевании не может быть заменено применением местных средств или иммуномодуляторов.
Синусит
Синусит — воспаление придаточных пазух носа, прежде всего верхнечелюстной (гайморовой). Это заболевание обычно является осложнением ОРВИ. По длительности синусит подразделяют на острый (менее 3 мес), хронический (более 3 мес) и рецидивирующий (более 2 эпизодов острого синусита в год). Основными возбудителями синусита, как и ОСО, являются гемофильная палочка и пневмококк. У детей до 5 лет при остром синусите частым возбудителем является мо-ракселла (Moraxella catarrhalis).
Для синусита характерны гнойные выделения из носа, боль в лице, болезненность при пальпации в проекции синуса (чаще с одной стороны). Для постановки диагноза требуется дополнительное обследование — рентгенография или компьютерная томография околоносовых пазух. При необходимости проводятся пункция или эндоскопия синуса, что позволяет обнаружить гнойное содержимое и отправить его на микробиологическое исследование.
При нетяжелом остром синусите используются те же антибиотики, что и при ОСО, но курс лечения более длительный — до 10 дней для большинства препаратов, азитромицин назначается на 3 дня. При хроническом синусите рекомендуется длительный прием антибиотиков — до 3 недель. Пациентов с тяжелым синуситом необходимо госпитализировать в стационар, где проводится хирургическое лечение. В этом случае парентерально назначаются антибиотики широкого спектра действия (ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины Ш-^ поколения, карбапенемы).
Большое значение при синусите имеет ингаляционное введение антибиотиков. Для этого может быть использован дозированный аэрозоль, содержащий антибактериальное ЛС фюзафюнжин. В настоящее время все более широко применяется специальный ингаляционный комплекс «ПАРИ СИНУС», который работает в пульсирующем режиме, за счет чего ЛС нагнетается не только в полость носа (что характерно для обычного ингалятора), но и в придаточные пазухи (гайморову и другие). При синусите таким способом может быть использовано комбинированное ЛС (антибиотик/муколи-тик) тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат, содержащий антибактериальный компонент тиамфеникол, обладающий высокой активностью против пневмококка и гемофильной палочки, а также ацетилцистеин, уменьшающий вязкость гнойного секрета. Ингаляционное введение антибактериальных ЛС в придаточные пазухи носа при синусите позволяет уменьшить длительность лечения, а в ряде случаев при нетяжелом синусите — отказаться от системного применения антибиотиков.
Бронхит
Бронхит — воспаление слизистой оболочки бронхов. Выделяют острый, рецидивирующий (более 3 эпизодов острого бронхита в год) и хронический бронхит. Острый бронхит обычно завершается самостоятельным излечением и полным восстановлением функций. В большинстве случаев его вызывают респираторные вирусы, в связи с чем антибиотики при этом заболевании обычно не показаны.
Признаками бактериальной этиологии острого бронхита являются: гнойная мокрота, высокая температура более 3 дней, затяжное течение. Диагноз хронического бронхита устанавливается при наличии кашля с мокротой и влажных хрипов в легких в течение нескольких месяцев 2 и более раз в год на протяжении 2 лет. В детском возрасте первичный хронический бронхит встречается редко, в большинстве случаев заболевание является проявлением других болезней, в частности врожденных пороков развития и наследственных заболеваний дыхательной системы. Ведущим возбудителем при хроническом бронхите является гемофильная палочка, реже встречаются пневмококк, моракселла и другие бактерии. Антибактериальная терапия при хроническом бронхите проводится в период обострения заболевания с учетом результатов бактериологического обследования.
Пневмония
Пневмония — острое инфекционное воспаление паренхимы легкого. У детей раннего возраста это заболевание наблюдается существенно чаще, чем у подростков. По месту возникновения пневмонию подразделяют на внебольничную (домашнюю) и внутрибольничную (госпитальную). По клиническому течению выделяют типичную и атипичную пневмонию. Для выявления пневмонии обязательно проводится рентгенологическое исследование легких, которое считают «золотым стандартом» диагностики.
Возбудители пневмонии у детей разного возраста существенно различаются. У новорожденных чаще всего наблюдается пневмония в результате пренатального или интранаталь-ного инфицирования различными бактериями: стрептококком группы В (Streptococcus agalactiae), кишечными бактериями — кишечной палочкой (Escherichia coli) и клебсиеллой (Klebsiella pneumoniae), — золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus) и листерией (Listeria monocytogenes). Лечение пневмонии у новорожденных проводится в условиях стационара, назначаются комбинации антибактериальных ЛС с учетом данных бактериологического обследования.
У детей старше 1 месяца по клиническому течению разделяют типичную и атипичную пневмонию. Для типичной пневмонии характерны острое начало, высокая температура с ознобом, влажный кашель с гнойной мокротой или мокротой «ржавого» цвета. При аускультации обычно отмечаются локальные изменения в виде бронхиального или ослабленного дыхания, крепитации, а при перкуссии — локальное укорочение звука. Атипичной пневмонии свойственны постепенное начало, невысокая температура, сухой кашель без мокроты. При аускультации чаще выявляются обильные влажные асимметричные хрипы.
В возрасте 1-6 месяцев лечение пневмонии необходимо проводить в стационаре. Возбудителями типичной внеболь-ничной пневмонии чаще всего являются кишечные бактерии (прежде всего кишечная палочка) и золотистый стафилококк. При типичной пневмонии парентерально назначаются антибиотики широкого спектра действия (ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины III-IV поколения). Атипичную пневмонию в этом возрасте обычно вызывают хламидии (Chlamydia trachomatis) или респираторные вирусы. В отношении хламидий и микоплазм эффективны макролиды, тетрацик-лины и фторхинолоны. Однако из-за возможных нежелательных реакций тетрациклины не применяются у детей до 8 лет, а фторхинолоны — у детей до 18 лет (последние ЛС могут быть использованы у детей по жизненным показаниям при неэффективности других антибиотиков). Поэтому при атипичной пневмонии у детей в возрасте 1-6 месяцев рекомендуются только макролиды: азитромицин, рокситромицин, кларитро-мицин, джозамицин, спирамицин, мидекамицин, эритромицин.
У детей старше 6 месяцев ведущим возбудителем типичной внебольничной пневмонии является пневмококк, реже могут выявляться гемофильная палочка и другие бактерии. Возбудителями атипичной пневмонии чаще всего являются микоплазмы (Mycoplasma pneumoniae), хламидии (Chlamydia pneumoniae) или респираторные вирусы.
Помочь в ранней диагностике пневмонии, вызванной типичными или атипичными возбудителями, может определение про-кальцитонина крови (ПКТ). Установлено, что при бактериальной или грибковой инфекции происходит резкое увеличение выработки ПКТ: уровень выше 2 нг/мл (при норме до 0,5 нг/мл) с вы-
сокой вероятностью свидетельствует о тяжелой инфекции. Уровень ПКТ существенно повышается у детей с пневмококковой пневмонией, тогда как при пневмонии вирусной или микоплаз-менной этиологии данный показатель повышается в существенно меньшей степени или остается в пределах нормы.
Лечение пневмонии у детей старше 6 месяцев во многих случаях может проводиться амбулаторно. Показаниями к госпитализации служат:
• тяжелое течение заболевания;
• наличие осложнений;
• тяжелое хроническое фоновое заболевание;
• отсутствие условий для лечения на дому;
• неэффективность антибактериальной терапии в течение 48 часов.
При нетяжелой пневмонии, как правило, нет необходимости в парентеральном введении антибиотиков. Для лечения типичной пневмонии могут использоваться амоксицил-лин, ингибиторозащищенные пенициллины, цефуроксим, а также макролиды, эффективные в отношении гемофильной палочки: азитромицин или кларитромицин. При атипичной пневмонии обычно назначаются также макролиды, а у детей старше 8 лет может быть применен доксициклин.
При нетяжелой типичной пневмонии продолжительность антибактериальной терапии, как правило, составляет 5-7 дней (при использовании азитромицина — 3 дня). При атипичной пневмонии лечение должно быть более длительным — 14 дней.
Учитывая, что в клинической практике далеко не всегда можно дифференцировать пневмонию, вызванную типичными и атипичными возбудителями, для стартовой эмпирической терапии нетяжелой внебольничной пневмонии рационально использовать антибиотики из группы макролидов. Азитромицин обладает высокой активностью как в отношении основных типичных (пневмококк и гемофильная палочка), так и в отношении атипичных (микоплазмы и хламидии) возбудителей внебольничных пневмоний. При использовании азитромицина создаются высокие концентрации ЛС
в бронхиальном секрете, слизистой бронхов и жидкости, выстилающей эпителий альвеол, существенно превышающие МПК для большинства возбудителей. Фармакокинетические свойства препарата позволяют использовать его 1 р/сут в течение 3 дней, что, безусловно, повышает комплаентность антибактериальной терапии при пневмонии у детей.
Лечение тяжелой внебольничной пневмонии у детей старше 6 месяцев обычно проводится в стационаре. При типичной пневмонии парентерально назначаются ампициллин, ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины II-IV поколения, линкозамиды. При внебольничной пневмонии не должны назначаться антибактериальные ЛС из группы аминоглико-зидов, сульфаниламиды и ко-тримоксазол, поскольку они не обладают необходимой эффективностью.
Необходимо отметить, что отдельные клинические, лабораторные и рентгенологические изменения при пневмонии могут сохраняться до 2 месяцев, однако нет необходимости так длительно продолжать прием антибиотиков, если отмечено стойкое клиническое улучшение.
Заключение
Несмотря на то что ОРЗ у детей чаще вызывают различные вирусы, существенное значение в развитии этих заболеваний имеют бактериальные возбудители. При ОРЗ бактериальной природы в подавляющем большинстве случаев необходимо использование антибактериальной терапии. При этом своевременное назначение, рациональный выбор и правильное применение антибиотиков являются залогом высокой эффективности лечения и благоприятного исхода заболевания.
Литература*
1. Геппе Н. А., Колосова Н. Г. Антибиотикотерапия при острых респираторных заболеваниях у детей // Педиатрия. Consilium medicum. — 2005. — № 2. — С. 4-8.
2. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа. — М., 2002. — 70 с. В
* C полным списком литературы можно ознакомиться в редакции.
