CC BY
117
Фармакотерапия
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 615.22.03:616.1-053.88]035.1
РАЦИОНАЛЬНЫЕ КОМБИНАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ В ГЕРИАТРИИ
Козлов С.Е.1, Кирщина И.А.2, Габдрафикова Ю.С.2, Солонинина А.В.2
ТБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России, 614990, г. Пермь; 2ГБОУ ВПО «Пермская государственная фармацевтическая академия» Минздрава России, 614090, г. Пермь
Для корреспонденции: Кирщина Ирина Анатольевна — канд. фармац. наук, доц. каф. управления и экономики фармации; e-mail: [email protected]
Проведен ретроспективный анализ комбинаций лекарственных средств, рекомендованных для длительного амбулаторного лечения сосудистых коморбидных состояний (артериальная гипертензия + ишемическая болезнь сердца + сосудистый атеросклероз) гериатрическим пациентам (384 женщины, средний возраст 73 ± 4 года), находившимся на стационарном лечении в многопрофильной больнице Пермского края за период с января 2010 г. по декабрь 2014 г. Сведения о взаимодействии (реакции типа А) лекарственных препаратов при их совместном назначении были сопоставлены с данными Государственного реестра лекарственных средств и с Классификацией частоты развития побочных эффектов Всемирной организации здравоохранения. Во всех рекомендованных комбинациях лекарственных средств была выявлена полипрагмазия (в 56,7% случаев пациентам было назначено одновременно 4—5 препаратов, а в 43,3% случаев — 6 препаратов и более). Выделено 9 комбинаций лекарственных препаратов, рекомендованных гериатрическим пациентам при сосудистой коморбидности. Проанализированы особенности взаимодействия (реакции типа А) и проведена оценка вероятности взаимодействия лекарственных средств в указанных комбинациях. Выделены оптимальные комбинации лекарственных препаратов с точки зрения их безопасности для лечения сосудистой коморбидности в гериатрии.
Кл ючевые слова: гериатрия; сосудистая коморбидность; полипрагмазия; лекарственное взаимодействие.
Для цитирования: Клин. мед. 2015; 93 (11): 54—59.
RATIONAL COMBINATION OF MEDICATIONS FOR THE TREATMENT OF VASCULAR PATHOLOGY IN GERIATRICS
Kozlov S.E.1, Kirshchina I.A.2, Gabdrafikova Yu.S.2, Soloninina A.V.2
'E.A. Vagner Perm State Medical University; 2Perm State Pharmaceutical Academy, Perm, Russia Correspondence to: Irina. A. Kirshchina MD, cand.farm.sci.; e-mail: [email protected]
We undertook retrospective analysis of combination of medications recommended for the long-term treatment of co-morbid vascular pathology (arterial hypertension + coronary heart disease+ vascular atherosclerosis) in elderly patients (women, mean age 73±4 yr) hospitalized in a multidisciplinary clinic of the Perm krai from January 2010 to December 2014. Data on the interaction (type A reactions) of concurrently prescribed drugs were compared with those of the National Register of Medicinal Remedies and WHO Classification of Adverse Drug Reactions. Polypragmasia was found to be a characteristic feature of all recommended combinations (4-5 medications were simultaneously prescribed to 56.7% of the patients and 6 or more drugs to 43.3% of them). Nine combinations of drugs were distinguished among those prescribed to elderly patients with vascular co-morbidity. Probability and peculiarities of their interaction (type A reactions) were analyzed and optimal combinations in terms of safety for the treatment of vascular co-morbidity identified.
Key words: geriatrics; vascular co-morbidity; polypragmasia; drug interaction.
Citation: Klin. med. 2015; 93 (11): 54—59. (in Russian)
Развитие нежелательных лекарственных взаимодействий при комбинированной фармакотерапии является значимой медицинской проблемой. По данным ряда авторов, нежелательные лекарственные реакции у пациентов возникают в 4—29% случаев [1, 2]. В соответствии с классификацией, принятой Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), существует несколько типов нежелательных лекарственных реакций (А, В, С, D, Е) [3, 4]. Чаще всего встречаются реакции типа А (предсказуемые), возникающие в результате фармакологического действия лекарственных средств [3, 4]. Реакции типа В (непредсказуемые) возникают у небольшого числа
больных, не зависят от дозы препарата и имеют иммунологическую природу. Реакции типа С («химические») возникают при длительном использовании лекарственного средства и проявляются развитием толерантности, лекарственной зависимости, синдрома отмены. Реакции типа Д возникают через несколько месяцев после отмены лекарственного средства, в их основе лежат мутагенность, канцерогенность и тератогенность. Реакции типа Е (лекарственная устойчивость) проявляются снижением чувствительности к препарату [1].
Известно, что частота нежелательных лекарственных реакций возрастает при полипрагмазии (одно-
Таблица 1. Варианты изучаемых нозологических форм в соответствии с МКБ-10
Нозологические формы
Наименование по МКБ-10
Артериальная гипертен-зия (АГ)
Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
Сосудистый атеросклероз (СА)
110-115 Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением
125.2-125.9 Хроническая ишемическая болезнь сердца
125.0 Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь
125.1 Атеросклеротическая болезнь сердца
временное назначение четырех и более лекарственных препаратов). Полипрагмазия повышает вероятность суммирования возможных побочных эффектов отдельных лекарственных средств и проявления отрицательного взаимодействия лекарственных препаратов на организм. Нежелательные лекарственные взаимодействия, связанные с полипрагмазией, наиболее часто встречаются при лечении гериатрических пациентов [2]. В Российской Федерации численность пожилых и старых людей составляет 37,7 млн человек, преимущественно это женщины (73%) [5]. По статистике у таких пациентов в среднем выявляется одновременно до восьми значимых хронических заболеваний, которые имеют поливариантный характер [5—7].
Отрицательные взаимодействия лекарственных средств при полипрагмазии усугубляются возрастными нарушениями функций печени, почек и кишечника, что замедляет метаболизм и скорость выведения лекарственных препаратов. Поэтому при выборе комбинированного медикаментозного лечения для гериатрических пациентов важно учитывать и особенности фармакокинетики и фармакодинамики применяемых лекарственных средств.
Предпринимаются попытки определения и изучения наиболее часто встречаемых сочетаний различных заболеваний в гериатрии [8—10]. В литературе широко используется термин «сосудистая коморбидность», которым определяют наличие различных сочетаний сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ишеми-ческая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертен-зия (АГ), сосудистый атеросклероз (СА), фибрилляция предсердий, цереброваскулярная болезнь и некоторые другие. В настоящем исследовании изучен самый распространенный вариант сосудистой коморбидности (78%) — сочетание ИБС, АГ и СА [9].
Цель исследования состояла в установлении рациональных комбинаций лекарственных препаратов для лечения сосудистой коморбидности в гериатриатри-ческой практике с позиции минимизации возможных нежелательных лекарственных реакций (тип А) при их совместном применении.
Материал и методы
Для выявления часто применяемых в гериатрии комбинаций лекарственных препаратов для лечения сосудистой коморбидности проанализированы архив-
ные данные (медицинские карты стационарных и амбулаторных больных, рекомендации для длительного амбулаторного лечения при выписке из стационара) 384 пациентов (женщины, средний возраст 73 ± 4 года), находившихся на стационарном лечении в многопрофильной больнице Пермского края за период с января 2010 г. по декабрь 2014 г. Критерии выбора медицинских карт пациентов для включения в исследование: женщины пожилого возраста (старше 60 лет) с установленной сосудистой коморбидностью (ИБС, АГ и СА) на фоне сердечно-сосудистых заболеваний и другой патологии внутренних органов. Не включались в исследование медицинские карты пациентов с наличием сердечно-сосудистых заболеваний (нарушение сердечного ритма, сердечная недостаточность, цереброваскуляр-ная болезнь и др.) при отсутствии в диагнозе ИБС, АГ и СА. Изучаемые варианты коморбидных сосудистых состояний представлены в табл. 1.
Лекарственные препараты, рекомендованные пациентам для последующего длительного амбулаторного лечения при выписке из стационара, были соотнесены со стандартами оказания первичной медицинской (медико-санитарной) помощи, национальными рекомендациями по лечению, Федеральным руководством по использованию лекарственных средств [11—17]. Сведения о взаимодействии лекарственных препаратов при комбинированных назначениях формировались на основе анализа содержания типовых клинико-фарма-кологических статей государственного реестра лекарственных средств и классификации частоты развития побочных эффектов ВОЗ [3, 18].
Результаты и обсуждение
Всем пациентам, включенным в исследование, при выписке из стационара были рекомендованы различные комбинации лекарственных препаратов для последующего длительного амбулаторного лечения. В большинстве случаев рекомендовались лекарственные препараты следующих фармакологических групп (табл. 2).
Все препараты, приведенные в табл. 2, включены в стандарты первичной медико-санитарной помощи и национальные рекомендации по лечению [12—17]. Таким образом, рекомендации для применения указанных лекарственных средств можно считать обоснованными.
В изученных комбинациях лекарственных препаратов, рекомендованных пациентам для амбулаторного лечения сосудистой коморбидности, нами была выявлена определенная структура их назначения. Так, во всех случаях назначались препараты трех групп: статины, антиагрегантные средства (преимущественно АСК) иАПФ (БРА). Указанную комбинацию лекарственных препаратов для целей настоящего исследования мы обозначили как базисную.
В результате анализа установлено, что наряду с базисной комбинацией препаратов всем пациентам обязательно рекомендовалось от 1 до 3 лекарственных препаратов гемодинамического действия: ТД, БАБ, дигидопиридиновые АК и недигидропиридиновые АК.
Та б л ица 2. Перечень фармакологических групп лекарственных препаратов, рекомендованных для длительного амбулаторного лечения пациентов с сосудистой коморбидностью
Фармакологические группы Фармакологическое действие (Государственный реестр лекарственных средств) Международное непатентованное название
Ингибиторы редуктазы ГМГ-КоА (статины) Гиполипидемическое действие Симвастатин Аторвастатин Розувастатин
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) Антиагрегантное действие Ацетилсалициловая кислота (АСК)
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) Антигипертензивное действие Периндоприл Эналаприл Фозиноприл Лизиноприл
Антагонисты рецепторов ангиотензина II (блокаторы рецепторов ангиотензина II — БРА) Антигипертензивное действие Лозартан Валсартан
Селективные Р1-адреноблокаторы (БАБ) Антигипертензивное, антиангинальное, антиаритмическое действие Бисопролол
Блокаторы медленных кальциевых каналов (дигидропиридиновые антагонисты кальция — АК) Антиангинальное, антигипертензивное действие Амлодипин Лерканидипин Фелодипин
Блокаторы медленных кальциевых каналов (недигидропиридиновые антагонисты кальция — АК) Антиангинальное, антиаритмическое антигипертензивное действие Дилтиазем
Диуретические средства (тиазидные диуретики — ТД) Антигипертензивное диуретическое, сосудорасширяющее действие Индапамид Гидрохлортиазид
Антигипоксантные средства Метаболическое действие Триметазидин
Антигипертензивные средства центрального действия Селективный агонист имидазолиновых рецепторов Моксонидин
Антиангинальные средства — калиевых каналов активаторы Антиангинальное действие Никорандил
Антиангинальные средства Селективно и специфически подавляют ¡^каналы синусового узла, контролирующие спонтанную диастолическую деполяризацию в синусовом узле и регулирующие частоту сердечных сокращений; дозозависимо снижает частоту сердечных сокращений Ивабрадин
Калия и магния препараты Метаболическое действие Калия и магния аспарагинат
Сосудорасширяюшие средства (нитраты) Коронарорасширяющее, периферическое сосудорасширяющее действие с преимущественным влиянием на венозные сосуды Изосорбида мононитрат Изосорбида динитрат
Различные комбинации указанных препаратов гемо-динамического действия являются обязательными к назначению для длительного лечения сосудистой ко-морбидности, а конкретный выбор лекарственных препаратов осуществляет лечащий врач [7, 18].
В 65,1% случаев в указанные комбинации лекарственных препаратов были дополнительно включены препараты метаболического действия (триметазидин, препараты калия и магния).
Назначались также препараты ивабрадин, моксони-дин, никорандил и нитраты (3,1% случаев).
Установлено, что в 56,7% случаев пациентам было рекомендовано одновременно 4—5 препаратов для лечения сосудистой коморбидности, а в 43,3% случаев — 6 препаратов и более. Таким образом, в рекомендациях у всех пациентов присутствовала полипрагмазия.
В результате анализа нами определены комбинации лекарственных препаратов и частота их назначения пациентам при лечении сосудистой коморбидности для
длительного амбулаторного лечения (базисная группа лекарственных препаратов + гемодинамическая группа лекарственных препаратов (табл. 3).
Указанные лекарственные препараты в приведенных комбинациях были проанализированы с целью выявления возможных нежелательных лекарственных реакций (тип А) при их совместном применении.
Анализ показал, что базисная комбинация лекарственных препаратов (статин+АСК+иАПФ/БРА) характеризуется минимальными взаимодействиями между собой. Статины и иАПФ/БРА при сочетанном взаимодействии с АСК не оказывают влияния на фармакоки-нетику, фармакодинамику и фармакологический эффект лекарственных препаратов, входящих в эту комбинацию. В то же время АСК в редких случаях (от 1/10 000 до 1/1000) может оказывать антагонистическое действие на иАПФ/БРА, уменьшая гипонатриемический и анти-гипертензивный эффекты указанных препаратов, что может потребовать коррекции доз [18].
Таблица 3. Частота назначения комбинаций лекарственных препаратов для длительного амбулаторного лечения сосудистой коморбидности у женщин пожилого возраста
№ комбинации Комбинация лекарственных препаратов Усредненный показатель частоты назначения
Базисная комбинация (статин+АСК+иАПФ/БРА )+Х 1,0
1 Статин+АСК+иАПФ/БРА+БАБ 0,2
2 Статин+АС К+иА ПФ/БРА+ТД 0,15
3 Статин+АС К+иА ПФ/БРА+ТД+БАБ 0,12
4 Статин+АСК+иАПФ/ БРА+ТД+дигидропиридиновые АК 0,12
5 Статин+АСК+иАПФ/ БРА+дигидропиридиновые АК 0,11
6 Статин+АСК+иАПФ/ БРА+БАБ+дигидропиридиновые АК 0,1
7 Статин+АСК+иАПФ/ БРА+ТД+недигидропиридиновые АК 0,07
8 Статин+АСК+иАПФ/ БРА+недигидропиридиновые АК 0,07
9 Статин+АСК+иАПФ/ БРА+ТД+БАБ+дигидропиридиновые АК 0,06
Примечание . Х — дополнительные препараты к базовой комбинации.
Таким образом, базисная комбинация лекарственных препаратов (статин+АСК+иАПФ/БРА) является оптимальной с позиции возможных нежелательных лекарственных реакций (тип А) при их совместном применении.
Результаты анализа взаимодействия препаратов базисной группы (статин+АСК+иАПФ/БРА) и препаратов гемодинамического действия в рассмотренных нами комбинациях на основании клинико-фармакологиче-ских статей Государственного реестра лекарственных средств представлены в табл. 4.
Из табл. 4 следует, что лекарственные препараты при сочетанном действии в приведенных комбинациях взаимодействуют между собой в разной степени.
Комбинация лекарственных препаратов № 1 (ста-тин+АСК+иАПФ/БРА+дигидропиридиновые АК) при взаимодействии лекарственных средств между собой не характеризуется взаимовлиянием на фармакокинетику, фармакодинамику и фармакологический эффект.
Комбинация лекарственных препаратов № 2 (ста-тин+АСК+иАПФ/БРА+недигидропиридиновые АК) при взаимодействии лекарственных средств между собой также не показала взаимовлияния на фармакокинети-ку, фармакодинамику и фармакологический эффект.
При комбинации лекарственных препаратов № 3 (статин+АСК+иАПФ/БРА +БАБ) нечасто (от > 1/1000 до < 1/100) может возникать антагонизм между АСК и БАБ, проявляемый снижением гипотензивного эффекта БАБ вследствие подавления синтеза простагланди-нов в почках, задержки натрия и жидкости.
В комбинации лекарственных препаратов № 4 (ста-тин+АСК+иАПФ/БРА+БАБ+дигидропиридиновые АК) также нечасто (от 1/1000 до 1/100) может возникать антагонизм между входящими в ее состав БАБ и АСК.
В комбинации лекарственных препаратов № 5 (статин+АСК+иАПФ/БРА+ТД) нечасто (от 1/1000 до < 1/100) может возникать антагонизм между АСК и ТД, проявляющийся ослаблением гипотензивного эффекта ТД и очень часто (> 1/10) — синергизм между ТД и иАПФ/БРА, проявляющийся взаимным усилением гипотензивного эффекта.
В комбинациях лекарственных препаратов № 6 (статин+АСК+иАПФ/БРА+ТД+дигидро-пиридиновые АК) и № 7 (статин+АСК+иАПФ/ БРА+ТД+недигидропиридиновые АК) наряду с указанными выше антагонизмом между АСК и ТД и синергизмом между ТД и иАПФ/ БРА отмечен синергизм (от 1/100 до 1/10) между ТД и дигидропиридиновыми АК/недиги-дропиридиновыми АК, проявляющийся взаимным усилением гипотензивного эффекта.
В комбинации лекарственных препаратов № 8 (статин+АСК+иАПФ/БРА+ТД+БАБ) могут наблюдаться указанные выше антагонизм между АСК и ТД, АСК и БАБ, синергизм между ТД и иАПФ/БРА; кроме того, может возникать частый синергизм (от 1/100 до 1/10) между ТД и БАБ, проявляющийся взаимным усилением гипотензивного эффекта.
В комбинации лекарственных препаратов № 9 (статин+АСК+иАПФ/БРА+ТД+БАБ+дигидропириди-новые АК) может наблюдаться антагонизм между АСК и ТД, АСК и БАБ и синергизм между ТД и иАПФ/БРА, ТД и БАБ, ТД и дигидропиридиновыми АК.
Таким образом, комбинация лекарственных препаратов № 1 (статин+АСК+иАПФ/БРА+дигидропириди-новые АК) и комбинация лекарственных препаратов № 2 (статин+АСК+иАПФ/БРА++недигидропиридино-вые АК) для длительного лечения сосудистой комор-бидности в гериатрии являются наиболее оптимальными из рассматриваемых нами по фармакологической совместимости.
Остальные приведенные комбинации требуют более тщательного подбора лекарственных препаратов, коррекции доз и контроля возможных взаимодействий при длительном применении.
Изучение взаимодействия метаболической группы лекарственных препаратов с базисной и гемодинами-ческой группами лекарственных препаратов показало, что указанные препараты при их совместном применении не влияют на фармакокинетику, фармакодинамику и фармакологический эффект.
При добавлении к приведенным комбинациям лекарственных препаратов ивабрадина следует учитывать его фармакологическую несовместимость с не-дигидропиридиновыми АК. При добавлении моксони-дина или никорандила к приведенным комбинациям лекарственных препаратов следует учитывать возможность синергизма (нечасто, от 1/1000 до 1/100) с ТД, иАПФ/БРА, дигидропиридиновыми АК /недигидропи-ридиновыми АК.
Та б л ица 4. Взаимодействие лекарственных препаратов базисной группы и лекарственных препаратов гемоди-намического действия в рассмотренных комбинациях
№ комбинации Комбинация лекарственных препаратов Эффекты взаимодействия лекарственных препаратов и их частота Суммарное количество эффектов взаимодействия лекарственных препаратов в комбинации
1 Статин+АСК+иАПФ/БРА + дигидропиридиновый АК — —
2 Статин+АСК+иАПФ/БРА++ недигидропиридиновый АК — —
3 Статин+АСК+иАПФ/БРА+БАБ ! — антагонистическое действие между АСК и БАБ — нечасто (от 1/1000 до 1/100) !
4 Статин+АСК+иАПФ/БРА+БАБ+ дигидропиридиновый? АК ! — антагонистическое действие между АСК и БАБ — нечасто (от 1/1000 до 1/100) !
5 Статин+АСК+иАПФ/БРА+ТД ! — антагонистическое действие между АСК и ТД — нечасто (от 1/1000 до 1/100) ! — синергетическое действие между ТД и ИАПФ/БРА — очень часто (>1/10) !!
6 Статин+АСК+иАПФ/БРА + ТД+дигидропиридиновые АК ! — антагонистическое действие между АСК и ТД — нечасто (от 1/1000 до 1/100) ! — синергетическое действие между ТД и иАПФ/БРА — очень часто (> 1/10) ! — синергетическое действие между ТД и дигидропиридиновыми АК — часто (от 1/100 до 1/10) !!!
7 Статин +АС К+иАПФ/БРА +ТД++недигидропиридиновые АК ! — антагонистическое действием между АСК и ТД — нечасто (от 1/1000 до 1/100) ! — синергетическое действие между ТД и иАПФ/БРА — очень часто (> 1/10) ! — синергетическое действие между ТД и недигидропиридиновыми АК — часто (от 1/100 до 1/10) !!!
8 Статин+АСК+иАПФ/БРА+ТД+БАБ ! — антагонистическое действие между АСК и ТД — нечасто (от 1/1000 до 1/100) ! — антагонистическое действие АСК и БАБ — нечасто (от 1/1000 до 1/100) ! — синергетическое действие между ТД и иАПФ/БРА — очень часто (> 1/10) ! — синергетическое действие между ТД и БАБ — часто (от 1/100 до 1/10) !!!!
9 Статин+АСК+иАПФ/ БРА+ТД+БАБ+дигидропири-диновые АК ! — антагонистическое действием между АСК и ТД — нечасто (от 1/1000 до 1/100) ! — антагонистическое действие между АСК и БАБ — нечасто (от 1/1000 до 1/100) ! — синергетическое действие между ТД и иАПФ/БРА — очень часто (>1/10) ! — синергетическое действие между ТД и БАБ — часто (от 1/100 до 1/10) ! — синергетическое действие между ТД и дигидропиридиновыми АК — часто (от 1/100 до 1/10) !!!!!
Примечание. !, !!, !!! — количество эффектов взаимодействия лекарственных средств внутри комбинации.
Достоверно установленным фактом является очень частое (> 1/10) проявление синергизма при одновременном назначении нитратов с блокаторами медленных кальциевых каналов (дигидропиридиновые АК и неди-гидропиридиновые АК), что проявляется во взаимном усилении гипотензивного эффекта и повышении риска развития ортостатической гипотензии [2, 9]. Таким образом, при применении нитратов для лечения сосудистой коморбидности у пожилых пациентов требуются осторожность и коррекция доз.
В заключение следует отметить, что лечение сосудистой коморбидности в гериатриатрической практике характеризуется «неизбежной» полипрагмазией [6]. При этом важное значение имеет поиск рациональных
комбинаций лекарственных препаратов с позиции минимизации возможных нежелательных лекарственных реакций (тип А) при их совместном применении [7, 19].
Выраженным взаимодействием характеризуются препараты, влияющие на гемодинамику при одновременном приеме (нитраты+дигидропиридиновые АК/ недигидропиридиновые АК; ТД+иАПФ/БРА; ТД+ди-гидропиридиновые АК). Минимальным взаимодействием характеризуются следующие лекарственные препараты: АСК, триметазидин, препараты калия и магния и препараты из группы статинов.
Отмечено, что количество назначаемых препаратов в комбинации лекарственных препаратов при сосудистой коморбидности не влияет на выражен-
ность взаимодействия между ними. Установлено, что комбинация из 5 препаратов (статин+АСК+иАПФ/ БРА+БАБ+дигидропиридиновые АК) имеет меньше эффектов взаимодействия, чем комбинация из 4 препаратов (статин+АСК+иАПФ/БРА+ТД).
Наряду с этим оптимальными комбинациями лекарственных препаратов в гериатрии могут считаться сочетания: статин+АСК+иАПФ/БРА + дигидропириди-новые АК и статин+АСК+иАПФ/БРА +недигидропири-диновыеАК.
Наиболее «непредсказуемая» по взаимодействию комбинация лекарственных препаратов (статин+АСК+ иАПФ/БРА+ТД+БАБ+дигидропиридиновые АК) требует строгого контроля при длительном применении.
Заключение
Лечение сосудистой коморбидности в гериатрии на фоне выраженных возрастных изменений организма и наличии «неизбежной» при этом полипрагмазии требует тщательного выбора комбинаций лекарственных препаратов, коррекции доз и контроля лечения для обеспечения безопасности их применения. Широко используемые в гериатрии комбинации лекарственных препаратов характеризуются разными вариантами взаимодействия и степенью безопасности, не зависящими от количества препаратов в применяемой комбинации. Наиболее осторожно при лечении сосудистой коморбидности в гериатрии следует комбинировать препараты, влияющие на гемодинамику. Более безопасно комбинировать лекарственные препараты метаболического действия.
ЛИТЕРАТУРА
1. Юргель Н.В., Кукес В.Г. Профилактика неблагоприятных побочных реакций: врачебная тактика рационального выбора и применения лекарственных средств: Руководство. М.: ГЭО-ТАР-Медиа; 2009.
2. Кукес В.Г., Морозова П.Н. Нежелательные эффекты лекарственных средств: Учебное пособие. М.: Русский врач; 2006.
3. World Health Organization, 2002. Safety of Medicines: A Guide to Detecting and Reporting Adverse Drug Reactions. Geneva: WHO/ EDM QSM; 2002.
4. Royer R.J. Mechanism of action of ADRs: an overview. Pharmacoepidemiol. Drug Saf. 1997; 6 (Suppl. 3): 843—50.
5. Агранович Н.В., Сохач А.Я. Проблемы пожилых пациентов в ежедневной практике терапевта. В кн.: Материалы 17-й Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни». 8—9 октября 2012 года. М.; 2012.
6. Лазебник Л.Б. Полиморбидность и старение. Новости медицины и фармации. 2007; 1: 7—11.
7. Лазебник Л.Б., Верткин А.Л., Конев Ю.В. и др. Старение: профессиональный врачебный подход. М.: Эксмо; 2014.
8. Кауров Б.А., Матюхина Е.Б. Особенности частотного спектра заболеваний и полиморбидности у пожилых людей и долгожителей. Клиническая геронтология. 2014; 1—2: 66—71.
9. Румянцева С.А., Ступин В.А., Оганов Р.Г. Теория и практика лечения больных с сосудистой коморбидностью: Клиническое руководство. Москва—СПб.: Международное издательство «Медицинская книга"; 2013.
10. Мальцев С.Н. О негативных особенностях лечения пожилых пациентов. Клиническая геронтология. 2012; 7—8: 14—7.
11. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). М.: Эхо; 2013; вып. 15.
12. Диагностика и лечение артериальной гипертензии: Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов / Под ред. И.Е. Чазовой, Л.Г. Ратовой, С.А. Бойцова, Д.В. Не-биеридзе и др. Системные гипертензии. 2010; 3: 5—26.
13. Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца: Рекомендации Всероссийского научного общества кардиоло-
гов / Под ред. Ю.А. Карповой, В.В. Кухарчук, А.А. Лякишева и др. М.; 2013.
14. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза: Рекомендации Национального общества по изучению атеросклероза, Всероссийского научного общества кардиологов, Всероссийского общества кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики / Под ред. В.В. Кухарчук, Г.А. Коновалова, А.С. Галявич, А.С. Сусекова и др. 2012.
15. Стандарты оказания первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни): Приказ Минздрава России от 09.11.2012 N 708н. М.; 2012.
16. Стандарт оказания специализированной медицинской помощи при сердечной недостаточности. (Ишемическая кардиомиопа-тия): Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1554н. М.; 2012.
17. Стандарт оказания специализированной медицинской помощи больным атеросклерозом: Приказ Минздрава России от 22 ноября 2004 г. № 239. М.; 2004.
18. Государственный реестр лекарственных средств [электронный источник]: режим доступа: http://grls.rosminzdrav.ru/GRLS.aspx.
19. Белялов Ф.И. Лечение сочетанных расстройств. 3-е изд. М.: Медицинская книга; 2007.
REFERENCES
1. Hurgel' N.V., Kukes V.G. Prevention of Adverse Reactions: Medical Tactics of Rational Choice and Use ofMedicines: A Guide. Moscow: GEOTAR-Media; 2009. (in Russian)
2. Kukes V.G., Morozova P.N. Adverse Effects of Drugs: A Training Manual. Moscow: Russkiy vrach; 2006. (in Russian)
3. World Health Organization, 2002. Safety ofMedicines: A Guide to Detecting and Reporting Adverse Drug Reactions. Geneva: WHO/ EDM QSM; 2002.
4. Royer R.J. Mechanism of action of ADRs: an overview. Pharmacoepidemiol. Drug Saf. 1997; 6 (Suppl. 3): 843—50.
5. Agranovich N.V., Sokhach A.Ya. Problems of elderly patients in the daily practice of the therapist. In: Abstracts of the 17th International Nauchno-practical Conference "Elderly Patients. Quality of life". 8—9 october. 2012. Moscow; 2012: ... (in Russian)
6. Lazebnik L.B. Polymorbidity and aging. Novosti meditsiny i farmat-sii. 2007; 1: 7—11. (in Russian)
7. Lazebnik L.B., Vyertkin A.L., Konev Yu.V. et al. Aging: A Professional Medical Approach. Moscow: Eksmo; 2014. (in Russian)
8. Kaurov B.A., Matyukhina E.B. Features of the frequency spectrum of diseases and polymorbidity eldery snd centenarians. Kliniches-kaya gerontologiya. 2014; 1-2: 66—71. (in Russian)
9. Rumyantseva S.A., Stupin V.A., Oganov R.G. Theory and practice of treatment of patients with vascular comorbidity : clinical guide. Moscow—St. Petersburg: Mezhdunarodnoe izdatel'stvo «Meditsin-skaya kniga»; 2013. (in Russian)
10. Maltsev S.N. On the negative features of treatment of eldery patients. Klinicheskaya gerontologiya. 2012; 7—8: 14—7. (in Russian)
11. The .state register of medicines [electronic source]: access: http:// grls.rosminzdrav.ru/GRLS.aspx (in Russian)
12. Diagnosis and treatment of hypertension: Recommendations of the Russian medical society of hypertension and the all-Russian scientific society of cardiology / Eds I.E. Chazova, L.G. Ratova, S.A. Boytsov, D.V. Nebieridze. Sistemnye gipertenzii. 2010; 3: 5—26. (in Russian)
13. Diagnosis and treatment of chronic ischemic heart disease: recommendations of the All-Russian Scientific Society of cardiologists / Eds Yu. A. Karpova, V.V. Kukharchuk, A. A. Lyakishev et al. Moscow; 2013. (in Russian)
14. Diagnosis and correction of lipid metabolism disorders prevention and treatment of atherosclerosis: recommendations of the National Society for the Study of Atherosclerosis, All-Russian Scientific Society of cardiology, the All-Russian Society of kardiosomatic rehabilitation and secondary prevention / Eds V.V. Kukharchuk, D. A. Ko-novalov, A. S. Gulyavich, A. S. Susekov et al. Moscow; 2012. (in Russian)
15. Standards for the provision of primary health care with primary arterial hypertension: The Order of the Ministry of Russia dated 09.11.2012N 708n. Moscow; 2012. (in Russian)
16. The Standard of provision of specialized medical care in heart failure. (ischemic cardiomyopathy) : The Order of the Ministry of Russia dated24.12.2012 N 1554n. Moscow; 2012. (in Russian)
17. The Standard of provision of specialized medical care for patients with atherosclerosis: The Order of the Ministry of health of Russia from November 22, 2004, N 239. Moscow; 2004. (in Russian)
18. The State register of medicines [Electronic Source]: Access Mode: http://grls.rosminzdrav.ru/GRLS.aspx (in Russian)
19. Belyalov F.I. Treatment of Associated Disorders. 3-rd ed. Moscow: Meditsinskaya kniga; 2007. (in Russian)
Поступила (received) 24.03.15
