CC BY
9
В. А. Шкитин, Н. А. Панисяк, А. В. Алимов, А. В. Лукьянова
УДК 616.33 - 002.44
РАЦИОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
В. А. Шкитин1, Н. А. Панисяк1, А. В. Алимов2, А. В. Лукьянова2
ГОУ ВПО СГМА, кафедра факультетской терапии1
МЛПУ КБ №1, г. Смоленск2
Язвенная болезнь относится к числу наиболее часто встречающейся патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [2]. Так, в России от 1,5 до 5% взрослого населения страдают этим заболеванием [1], а в развивающихся странах - более 10% [5,12].
Чаще всего болезнь встречается в трудоспособном возрасте [7], что обусловливает значительные экономические потери [4].
Общепризнано, что основным этиологическим фактором язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) является Helicobacter pylori (H.pylori), в связи с этим главную роль в лечении этого заболевания играет антибактериальная терапия [15].
В настоящее время в основе эрадикации инфекции H.pylori лежит использование ингибиторов протонной помпы (ИПП) в сочетании с различными антибактериальными препаратами. Применение новых схем антибиотиков связано с развитием резистентности к препаратам [6, 11]. В разных географических зонах антибактериальная резистентность H.pylori значительно варьирует, что обусловливает необходимость в разработке оптимальной стратегии в каждом отдельном регионе [10, 11].
В странах ЕС уже в 1996 году были приняты единые рекомендации по диагностике и лечению инфекции H.pylori (Маастрихтский Консенсус), которые пересматривались в 2000 и 2005 гг. (Маастрихтский консенсус 2 и 3) [13, 14]. В этих рекомендациях излагаются оптимальные подходы к ведению больных с заболеваниями, ассоциированными с H.pylori. В качестве схемы первой линии предлагается комбинация ИПП, амоксициллина и кларитромицина. Однако высокая стоимость этой схемы затрудняет ее широкое использование в нашей стране. Это приводит к частому применению для эрадикации H.pylori более дешевых, хотя и менее эффективных антибиотиков [3]. В результате происходит повышение частоты рецидивирования ЯБДПК, приводящее к необходимости повторного лечения и увеличению длительности нетрудоспособности. Таким образом, успешная эрадикация при ЯБДПК приводит к снижению материальных потерь, то есть экономически
целесообразна [10]. Все это требует оценки эффективности терапии в конкретном регионе с учетом прямых и непрямых экономических затрат, поэтому целью данного исследования являлось изучение фармакоэкономических аспектов эрадикационных схем терапии при ЯБДПК.
Материалы и методы исследования
В исследование было включено 120 больных ЯБДПК в период обострения: 76 мужчин и 44 женщины в возрасте от 18 до 55 лет. Диагноз ЯБДК устанавливался при общеклиническом обследовании и фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). Для определения Helicobacter pylori использовались дыхательный тест (ХЕЛИК®-ТЕСТ-"АМА", Санкт-Петербург, ООО "АМА", Россия), морфологическое исследование, полимеразная цепная реакция ("Хеликопол II ", Москва, НПФ "Литех", Россия) в биоптатах слизистой желудка до и через 4 недели после лечения. До проведения тестов больные не принимали антибактериальных и кислотоснижающих препаратов. Пациенты, у которых не было обнаружено Helicobacter pylori (10 больных), и отказавшиеся от приёма антибиотиков (4 больных), в дальнейшем были исключены из исследования. Эрадикационная терапия, которую назначали врачи поликлиник, проводилась в течение 7 дней.
В зависимости от проводимого лечения все пациенты (116 больных) были разделены на 5 групп:
1. Фамотидин по 20 мг 2 раза в день + амоксициллин 2000 мг в день + метронидазол 1000 мг в день (17 больных - 14,2%) - ФАМ.
2. Омепразол по 20 мг 2 раза в день + амоксициллин 2000 мг в день + метронидазол 1000 мг в день (19 пациентов - 15,8%) - ОАМ.
3. Омепразол по 20 мг 2 раза в день + кларитромицин 250 мг 2 раза в день + метронидазол 1000 мг в день (29 пациентов - 24,2%) - ОКМ.
4. Омепразол по 20 мг 2 раза в день + кларитромицин 250 мг 2 р. в день + амоксициллин 2000 мг в день (23 пациента - 19,2%) - ОАК.
5. Денол 120 мг 4 раза в день + амоксициллин 2000 мг в день + метронидазол 1000 мг в день (18 пациентов - 15,0%) - ДАМ.
84
Вестник Смоленской Медицинской Академии № 2, 2008
Всем больным после окончания эрадикационной терапии в течение 1 недели назначался омепразол 20 мг 1 раз в день.
В качестве критерия эффективности лечения использовался показатель частоты эрадикации.
Фармакоэкономический анализ проводился с определением показателя соотношения затраты-эффек-тивность [8]. При этом учитывались прямые и непрямые затраты:
CEA = DC + IC / Ef,
где CEA - соотношение затраты-эффективность (показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности); DC - прямые затраты; IC - непрямые затраты; Ef - эффективность лечения (частота эрадикации H. pylori).
При статистической обработке полученных результатов использовался непараметрический многофункциональный статистический критерий - угловое преобразование Фишера.
Результаты исследования и их обсуждение
При первичном обследовании H. pylori был обнаружен у 110 больных (91,7%), что соответствует литературным данным [16]. Несмотря на известные международные рекомендации "Консенсус Маастрихт - 3" [14] и многочисленные сообщения в отечественной медицинской литературе, в практическом здравоохранении продолжают назначаться схемы эрадикационной терапии, включающие Н2-гистаминоблокаторы и сочетание антибиотиков, не рекомендованные для использования. Стандартная схема первой линии омепразол + кларитромицин + амоксициллин применялась лишь в 19,2% случаев. Результаты лечения представлены в таблице 1.
Таблица 1
Показатели эффективности антихеликобактерной терапии при ЯБДПК
Эрадикация
Abs %
ОАК (n = 23) 22 95,7%
ОАМ (n = 19) 14 73,7%
ОКМ (n = 29) 17 58,6%
ФАМ (n = 17) 9 52,9%
ДАМ (n = 18) 7 38,9%
Как видно из приведенных данных, схема ОАК позволяла добиться наибольшей частоты эрадикации (при сравнении: с ОАМ р=0,017; с остальными схемами р<0,001). Остальные схемы антихеликобактерной терапии по эффективности достоверно между собой не различались (только схема ОАМ была более эффективна, чем схема ДАМ, р=0,014). Таким образом, самым лучшим терапевтическим действием обладала схема ОАК. Однако, учитывая её самую высокую стоимость (табл.2), возникает вопрос об экономической целесообразности использования данной схемы. С этой целью был проведен фармакоэкономический анализ лечения ЯБДПК.
Таблица 2
Прямые затраты при лечении ЯБДПК
Стоимость (руб.)
ФАМ 201
ОАМ 258
ОКМ 358
ДАМ 423
ОАК 497
ФГДС 500
Серологический тест 180
Дыхательный тест 304
Уреазный тест 80
При подсчёте прямых затрат учитывались стоимости схем эрадикационной терапии, затраты на ФГДС и определение Helicobacter pylori (табл.3). Согласно рекомендациям "Консенсус Маастрихт - 3" определение Helicobacter pylori должно осуществляться до лечения 2 методами из рекомендованных: уреазный и серологический тесты, определение антигена H. pylori в кале. Для контроля эффективности эрадикации рекомендуется использовать дыхательный тест или определение антигена H. pylori в кале [9]. Поэтому для фармакоэкономического анализа использовалась стоимость рекомендованных методов диагностики H. руЬп. Для подсчёта затрат на лечение одного больного к стоимости схемы терапии прибавлялись цена 2 ФГДС (1000 руб.) и стоимость серологического, уреазного и дыхательного тестов (564 руб.). При подсчёте непрямых затрат во всех группах учитывали выплаты по временной нетрудоспособности в течение двух недель и стоимость трёх посещений врача общей практики (3980 руб.) (табл.3).
Таблица 3
Стоимость эрадикации одного больного при разных схемах терапии
Процент эрадикации Прямые затраты на 1 больного (руб.) Прямые и непрямые затраты на 1 больного (руб.) СЕА (руб.)
ФАМ 52,9% 1765 5745 10852
ОАМ 73,7% 1822 5802 7874
ОКМ 58,6% 1922 5902 10068
ДАМ 38,9% 1987 5967 15344
ОАК 95,7% 2061 6041 6316
Исходя из приведённых данных, самыми дешёвыми схемами оказались ФАМ и ОАМ. Однако фармакоэкономический анализ показал, что наиболее выгодной схемой является ОАК.
Выводы
1. Максимального эффекта по эрадикации H. pylori в Смоленском регионе позволяет достичь схема, содержащая омепразол, кларитромицин и амоксициллин.
В. А. Шкитин, Н. А. Панисяк, А. В. Алимов, А. В. Лукьянова
2. Схема ОАК является наиболее экономически вы- 3. Редкое использование схемы ОАК (19,2%) увеличи-годной и приводит к значительной экономии матери- вает длительность лечения больных ЯБДПК и ведёт к не-альных ресурсов. рациональному расходованию материальных средств.
Литература
1. Ивашкин В. Т., Исаков В. А., Лапина Т. Л. Какие рекомендации по лечению заболеваний, ассоциированных с H.pylori, нужны в России? Анализ основных положений Маастрихтского соглашения - 2. - М., 2000. - 28 с.
2. Ивашкин В. Т., Мегро Ф., Лапина Т. Л. Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии. - М.: Триада-Х, 1999.
3. Ивашкин В. Т., Страчунский Л. С., Лапина Т. Л. и др. Реальная практика ведения пациентов с язвенной бол-незнью желудка и 12-ти перстной кишки в России: результаты многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. - 2005. - №6. - С.16-21.
4. Карпов О. И. Фармакоэкономическая составляющая эрадикации H.pylori // Качественная клин. практика. -003. - №1. - С.52-55
5. Каспаров Э. В. Клинико-морфологические особенности гастродуоденальных заболеваний у населения Азиатского Севера: Автореф.дис. д-ра мед.наук. - Томск, 1999.-43с.
6. Кудрявцева Л. В., Несвижский Ю. В. Устойчивость Helicobacter pylori к метронидазолу, амоксициллину, кла-ритромицину: опыт изучения российских штаммов // Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori: Материалы первого международного симпозиума Российской группы по изучению Helicobacter pylori. - 1998. - С.11-14.
7. Мягкова Л. П., Лапина Т. Л., Склянская О. А. Эффективность лечения язвенной болезни, сочетающейся с пи-лорическим хеликобактером, с учетом отдаленных результатов // Судьба больных после стационарного лечения и оперативных вмешательств.: Тр.науч.-практ.конф. - Смоленск-1996.-С. 139-141.
8. Петров В. И. Прикладная фармакоэкономика. - М.:Гэотар. - 2005. - С.156-162.
9. Шептулин А. А., Киприанис В. А. Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori: основные положения согласительного совещания "Маастрихт-3" // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2006. -№2. - С.88 - 92.
10. Bytzer P., O'Morain C. Treatment of Helicobacter pylori // Helicobacter. - 2005. - Vol.10 (s1). - Pp.40-46
11. Egan B. J., Katicic M., O'Connor H. J. and al. Treatment of Helicobacter pylori // Helicobacter. - 2007. - Vol.12 (s1). - P.31-37.
12. Karelanis P. H., Tippett G.H.K., Norbu P. et al. Dyspepsia, Helicobacter pyloryi, and peptic ulcer in a randomly selected population of India // Gut. - 1992. - Vol.33, N11. -P. 1462-1467.
13. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection - The Maastricht 2 - 2000 Consensus report // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2002. - Vol.16. - P.167-180.
14. Malfertheiner P., Megraud F, O'Morain C. et al. The European Helicobacter Study Group (EHSG) Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus // Gut - 2007. - Vol.56. - P.772-781.
15. Tytgat G. N. J. Duodenal ulcer disease// Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 1996. - Vol.8(8). - P.829-834.
16. Walsh J.H. et al. The Treatment of Helicobacter pylori infection in Management of Peptic Ulcer Disease// N. Engl. J. Med. - 1995. - Vol.12. - P.984-990.
