CC BY
503
РАЦИОНАЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ КАК ОСНОВА СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ
Н.Б. Ростова, ГБОУ ВПО «Пермская государственная фармацевтическая академия»
Ростова Наталья Борисовна - e-mail: [email protected]
В статье рассматриваются вопросы рационального использования лекарственных средств как фактора доступности лекарственной помощи населению. Приводятся основные положения политики концепции основных ЛС, наиболее распространенные типы нерационального использования ЛС, причины и последствия неправильного использования ЛС. Обоснована необходимость мониторинга ситуации по рациональному использованию лекарств, приводятся индикаторы оценки, основные направления рационального использования лекарственных средств, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения.
Ключевые слова: рациональное использование лекарственных средств.
In this paper, rational use of medicines as a factor in drug availability to the population. The main points of the concept of essential drugs policy, the most common types of irrational use of drugs, causes and consequences of misuse of drugs. The necessity of monitoring the situation on the rational use of medicines, are evaluation indicators, main directions of the rational use of medicines recommended by the World Health Organization.
Key words: rational use of medicines.
Рациональное использование лекарственных средств (ЛС) является одним из важнейших факторов, оказывающих существенное влияние на обеспечение доступности лекарственной помощи. При этом доступ к основным лекарствам рассматривается как важная составляющая прав человека. К основным относят те ЛС, которые необходимы для удовлетворения приоритетных потребностей населения в медицинской помощи. Предполагается, что в контексте функционирующих систем здравоохранения основные лекарства должны иметься в наличии в любое время в достаточных количествах; в соответствующих лекарственных формах; гарантированного качества и с достаточной информацией; по цене, доступной для каждого пациента и для населения в целом. Реализация концепции основных лекарств предполагает гибкость и способность адаптироваться ко многим различным ситуациям; каждое государство само отвечает за то, какие именно лекарства считать основными.
Ключевые вопросы политики концепции основных ЛС
сводятся к следующим положениям:
• доступ к основным лекарствам зависит от четырех факторов - рационального выбора, доступных цен, стабильного финансирования и надежных систем здравоохранения;
• выбор основных лекарств, желательно с учетом стандартизированных клинических руководств, является важнейшим шагом в обеспечении доступа к медицинской помощи и в содействии рациональному использованию лекарств как специалистами здравоохранения, так и потребителями;
• официальное утверждение концепции основных лекарств определяет приоритеты для деятельности правительства в фармацевтическом секторе в целом, и в частности - для лекарственного снабжения в государственном секторе и льготного получения лекарств в рамках системы медицинского страхования;
• создание систематичных и прозрачных процедур для составления национального перечней основных лекарств на основе научно обоснованных руководств по терапии [1].
Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), принятому на международной конференции в Кении в 1985 г., «Рациональное использование ЛС означает, что пациенты их принимают надлежащим образом в соответствии с клинической необходимостью, в дозах, отвечающих их индивидуальным потребностям, в течение адекватного периода времени, при этом стоимость ЛС минимальна для пациентов и для общества в целом» [2, 3, 4].
Нерациональное использование ЛС - это использование ЛС не в соответствии с приведенным выше определением. При этом по данным ВОЗ более 50% всех ЛС назначаются или распространяются нерационально; около 50% пациентов неправильно принимают ЛС; 1/3 населения земного шара не имеет доступа к жизненно важным препаратам; каждый год миллионы детей и взрослых умирают от болезней, которые можно было бы предотвратить либо излечить с помощью эффективных и недорогих ЛС [5].
К наиболее распространенным типам нерационального использования лекарств относят: назначение ЛС вне связи с клиническими рекомендациями, основанными на доказательной медицине; назначение ЛС не в соответствии со стандартами лекарственной помощи; ненадлежащее самостоятельное использование ЛС, в том числе отпускаемых по рецепту врача; использование чрезмерного количества ЛС (полипрагмазия); избыточное использование инъекционных препаратов (при наличии пероральных лекарственных форм); неподходящее использование антибактериальных препаратов для небактериальных инфекций, часто в неадекватных дозах [2, 3, 4, 5].
Неправильное использование лекарственных средств имеет место во всех странах, приводя к вредным последствиям для людей и расточительному расходованию ресурсов, таких как:
• устойчивость к противомикробным препаратам. Чрезмерное использование антибиотиков усиливает устойчивость к противомикробным препаратам, приводя к тому, что все большее количество лекарств становится не эффективным против инфекционных болезней. Многие хирургические процедуры и методы лечения рака не возможны без антибиотиков, используемых для борьбы с инфекцией. Устойчивость приводит к затяжному течению болезней, более длительному пребыванию пациентов в больницах и даже их смерти. Связанные с ней расходы исчисляются в 4-5 миллиардов долларов США в год в Соединенных Штатах Америки и 9 миллиардов евро в год в Европе [5];
• неблагоприятные реакции на ЛС и ошибки в лекарственной терапии. Неблагоприятные реакции на ЛС, вызванные их неправильным использованием, или аллергические реакции могут приводить к усугублению болезни, страданиям и смерти. По оценкам, неблагоприятные реакции на лекарства ежегодно обходятся в миллионы долларов [5];
• расточительно расходуемые ресурсы. 10-40% национальных бюджетных средств здравоохранения расходуется на ЛС. Приобретение лекарств на собственные средства может создавать значительные финансовые трудности для людей и их семей. При неправильном назначении и использовании лекарств расточительно расходуются миллиарды долларов из государственных и личных средств;
• подрыв доверия пациентов. Чрезмерное использование ограниченного количества лекарств может приводить к их нехватке или продаже по недоступным ценам, что в результате подрывает доверие пациентов. Плохие или негативные результаты в отношении здоровья, вызванные ненадлежащим использованием лекарств, также могут подрывать доверие.
Для решения проблемы нерационального использования ЛС необходимо регулярно мониторировать их назначение, отпуск и применение больными, чтобы установить:
Фармация
• тип нерационального использования (с целью разработки стратегии по изменению конкретной ситуации);
• количество случаев нерационального использования (для представления о масштабах проблемы и оценки используемых стратегий);
• причины нерационального использования (для выбора соответствующих эффективных стратегий по их устранению) [1].
Довольно часто для нерационального использования лекарств существуют вполне определенные причины, в числе которых:
• отсутствие навыков и знаний. Неопределенность диагноза, отсутствие у лица, назначающего лекарства, знаний об оптимальных подходах при соответствующих диагнозах, отсутствие независимой информации, такой как клинические руководящие принципы, отсутствие возможностей для последующего наблюдения за пациентами или опасений в связи с возможными судебными разбирательствами приводят к ненадлежащему назначению или отпуску лекарственных средств;
• ненадлежащее неэтичное продвижение лекарственных средств фармацевтическими компаниями. Большинство лиц, назначающих лекарства, получают информацию, главным образом, от фармацевтических компаний, а не из независимых источников, таких как клинические руководства. Это часто может приводить к чрезмерному использованию ЛС. В некоторых странах разрешается прямая реклама лекарств, отпускаемых по рецептам, среди потребителей, что может приводить к оказанию пациентами давления на врачей с целью назначения им лекарств, не являющихся необходимыми;
• прибыль от продажи лекарств. Во многих странах розничные торговцы лекарствами назначают и продают лекарства без рецептов. Их доход зависит от количества проданных им лекарств, что приводит к чрезмерному использованию лекарств, особенно более дорогих;
• неограниченное наличие лекарств. Во многих странах рецептурные препараты, такие как антибиотики, свободно продаются без рецепта. Это приводит к чрезмерному их использованию, ненадлежащему самолечению и несоблюдению дозировок;
• чрезмерная нагрузка медицинского персонала. Многие лица, назначающие лекарства, имеют слишком мало времени на каждого пациента, что может приводить к неправильному диагнозу и лечению. В таких обстоятельствах лица, назначающие лекарства, полагаются на те препараты, которые они обычно назначают, из-за отсутствия времени на обновление знаний в области лекарств;
• недоступные по стоимости лекарства. В случае, когда лекарства не доступны по стоимости, люди либо не могут купить их в необходимом для полного курса лечения количестве, либо не могут купить их вообще. Вместо этого они могут искать альтернативные варианты, такие как лекарства негарантированного качества, продаваемые в Интернете или из других источников, или лекарства, которые были назначены их родственникам или друзьям;
• отсутствие координированной национальной фармацевтической политики. Менее половины всех стран проводят основную политику, рекомендуемую ВОЗ для обеспечения надлежащего использования лекарственных средств. Она включает надлежащие меры и инфраструктуру для
Фармация
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
мониторинга и регулирования использования лекарств, а также подготовку и контролирование работников здравоохранения, назначающих лекарства.
Чтобы изучить проблемы, возникающие при использовании конкретных препаратов при определенных заболеваниях, особенно в клиниках, проводят исследования потребления лекарств. Применяемые в социологии количественные методики (сфокусированные обсуждения, подробные интервью, структурные наблюдения, специальные анкеты), а также фармакоэпидемиологические и фармакоэкономи-ческие подходы используют для оценки причин нерационального применения лекарств. Полученные таким образом данные используют для выработки соответствующих мероприятий по улучшению эффективности применения лекарств и разработки рекомендаций, способствующих рационализации применения лекарственных средств.
ВОЗ совместно с партнерами проводит различные международные курсы по обучению специалистов оценке использования лекарств и осуществлению мероприятий, способствующих более рациональному применению ЛС.
В 1989 г. создана Международная сеть по рациональному использованию лекарств (МСРИЛ) для проведения междисциплинарных исследовательских проектов, способствующих более эффективному использованию ЛС ([email protected], http://www.msh.org/inrud). Впоследствии были разработаны показатели ВОЗ/МСРИЛ для изучения использования препаратов на этапе первичной медицинской помощи. Так, руководством ВОЗ по оценке и мониторингу фармацевтического сектора предусмотрены различные категории индикаторов качества ЛС, среди которых выделяют индикаторы первого и второго уровня. Индикаторы первого уровня относятся к национальным контрольно-разрешительным системам и программам государственных гарантий. Среди индикаторов второго уровня, применяемых в медицинских организациях (МО), выделяют доступность препаратов, обеспечение качества ЛС и большую роль отводят рациональному использованию ЛС. Среди индикаторов второго уровня, характеризующих рациональное использование ЛС, выделяют:
• среднее число препаратов, назначаемых в МО;
• процент использования конкретной категории лекарств в МО;
• процент парентерального использования ЛС в МО;
• процент назначенных препаратов, включенных в перечень основных ЛС;
• процент адекватно маркированных ЛС в МО;
• процент пациентов, осведомленных о том, как надо принимать препарат;
• доступность клинических рекомендаций в МО;
• процент прослеженных случаев у пациентов, прошедших курс лечения в соответствии с клиническими рекомендациями.
До настоящего времени остается много пробелов в знаниях о наиболее эффективной политике и стратегии в отношении улучшения использования лекарств. Экспертами ВОЗ предложены основные направления и мероприятия, способствующие более рациональному применению ЛС.
Двенадцать ключевых положений, содействующих рациональному использованию лекарств, определенных ВОЗ:
1. Наличие межведомственного государственного органа, координирующего принципы назначения лекарств.
2. Использование клинических руководств.
3. Применение перечня необходимых лекарств, составленного на основании лучших стандартов лечения.
4. Организация и эффективная работа лекарственных и терапевтических комитетов в регионах и больницах.
5. Обучение фармакотерапии проблемно-ориентированным методом при профессиональной подготовке специалистов в здравоохранении.
6. Постдипломное медицинское образование - основное требование для лицензирования/аттестации медицинских работников.
7. Проведение надзора, аудита и обеспечение обратной связи при контроле использования лекарств.
8. Независимая информация о лекарствах.
9. Образованность населения в области лекарственных средств.
10. Исключение влияния на использование лекарств вредных финансовых факторов.
11. Четкое регулирование использования лекарств.
12. Достаточное государственное финансирование, обеспечивающее доступность лекарств, подготовку и эффективную работу медицинского персонала [1, 5].
По мнению экспертов ВОЗ, самым эффективным подходом для улучшения использования ЛС на уровне первичной медико-санитарной помощи в развивающихся странах является сочетание таких мер, как образование специалистов и контролирование качества оказания медицинских услуг, просвещение потребителей и надлежащие поставки ЛС.
По оценкам ВОЗ, эффективно реализовывать комплекс мер в отношении улучшения рационального использования ЛС. Каждая из этих мер в отдельности оказывает ограниченное воздействие на решение нерационального использования ЛС.
Вышесказанное определяет актуальность изучения аспектов рационального использования, а также разработки мероприятий и подходов к рационализации использования ЛС на всех этапах обращения и оказания медицинской помощи, учитывая такие факторы, как особенности развития фармацевтического рынка, действия и решения правительственных структур (особенности государственного регулирования сферы обращения лекарственных средств), финансовые возможности и уровень развития системы здравоохранения, уровень образованности и информированности врачей, фармацевтов и потребителей, особенности потребностей населения и др.
ш
ЛИТЕРАТУРА
1. Всемирная организация здравоохранения. Выбор лекарственных средств. Перспективы политики ВОЗ в области лекарственных препаратов. Женева. 2002. 6 с.
2. Всемирная организация здравоохранения. Конференция экспертов ВОЗ по рациональному использования лекарственных средств экспертов, Найроби, 25-29 нояб. 1985 г. 187 с. /Серия технических докладов ВОЗ; № 722, 1985 г.
3. Всемирная организация здравоохранения. Содействие рациональному использованию лекарственных средств: ключевые моменты. Перспективы политики ВОЗ в области лекарственных препаратов. Женева. 2002. 6 с.
4. Всемирная организация здравоохранения. Шестьдесят вторая сессия всемирной ассамблеи здравоохранения. Рациональное использование лекарственных средств (резолюция WHA60/16). Женева. 2009. 6 с. /Серия технических докладов ВОЗ; № 950.
5. Promoting rational use of medicines [Electronic resource]. Электрон. дан.: http://www.who.int/medicines/publications/policyperspectives/ppm05en.pdf.
