РАЦИОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ КАНДИДОЗНОГО ВУЛЬВОВАГИНИТА Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

doi: 10.224412/2074-1005-2021-3-29-34

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ / CLINICAL CASE

О

Рациональная терапия кандидозного вульвовагинита

А.Л.ТихомировЧ С.И.Сарсания2, В.В.Казенашев1

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова, Москва, Российская Федерация

2ООО «АНВ» Клиника Aeterna, Москва, Российская Федерация

нДелегатская ул., 20, стр. 1, МГМСУ, Москва, Россия, 127473. tikhomiroval@yandex.ru Резюме

Рассмотрен рациональный подход к лечению кандидозного вульвовагинита, как частой причины снижения качества жизни женщин, продолжительного рецидивирующего течения заболевания и последствий лечения в виде развития бактериального вагиноза. В настояшее время приоритетным считается топическое лечение азолами в связи с их непосредственным действием в очаге инфекции и высокой скоростью купирования симптоматики. Для полноценного выполнения курса надежного лечения важен комплаенс -1 суппозиторий вагинальный на курс стандартной терапии с одновременным использованием перорального пробиотика. Ключевые слова: кандидозный вульвовагинит, бактериальный вагиноз, патологические выделения из влагалища, Candida albicans, C. non-albicans, сертаконазол; фунгистатический, фунгицидный эффекты, ингибирование диморфной трансформации кандид; пробиотические лактобактерии L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14.

Для цитирования: Тихомиров А.Л., Сарсания С.И., Казенашев В.В. Рациональная терапия кандидозного вульвовагинита. Трудный пациент. 2021; 19 (3): 29-34. doi: 10.224412/2074-1005-2021-3-29-34

Rational Therapy of Vulvovaginal Candidiasis

Alexander L. Tikhomirov1«, Svetlana I. Sarsania2, Viktor V. Kazenashev1 1A.I.Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russian Federation

2OOO "ANV" Aeterna Clinic, Moscow, Russian Federation

«20/1 Delegatskaya st., A.I .Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, 127473 Russian Federation. tikhomiroval@yandex.ru Abstract

The article considers a rational approach to the treatment of vulvovaginal candidiasis as a common cause of a decrease in the quality of life of women, the prolonged recurrent course of the disease, as well as the consequences of treatment in the form of bacterial vaginosis' development. Currently, topical treatment with azoles is prioritized due to their direct action at the site of the infection and the high rate of symptoms' relief. Compliance is important for the full course of treatment - 1 vaginal suppository per course of standard therapy with the simultaneous use of an oral probiotic.

Keywords: vulvovaginal candidiasis; bacterial vaginosis; abnormal vaginal discharge; Candida albicans, C. non-albicans, sertaconazole: fungistatic, fungicidal effects, inhibition of dimorphic transformation of candida; probiotic lactobacilli L. rhamnosus GR-1 and L. reuteri RC-14. For citation: Tikhomirov A.L., Sarsania S.I., Kazenashev V.V. Rational therapy of vulvovaginal candidiasis. Trudnyj Pacient = Difficult Patient. 2021; 19 (3): 29-34. doi: 10.224412/2074-1005-2021-3-29-34

Стратегия ВОЗ в области репродуктивного здоровья относит кандидозный вульвовагинит (КВВ) к числу важных проблем, влияющих на репродуктивное здоровье женщин. Это связано с тем, что КВВ приводит к росту частоты осложнений беременности (риска анте- или интранатального инфицирования плода, внутриутробной гибели или преждевременных родов, кандидозного эндометрита после родов), осложнениям у новорожденных - локализованная инфекция (конъюнктивит, омфалит, поражение ротовой полости, гортани, легких, кожи) и диссеминированное поражение [1, 2].

Причины развития КВВ остаются до настоящего времени дискуссионными: из кишечника, при контакте с экзогенными источниками инфекции, через бытовые предметы, заражение половым путем, дисметаболические расстройства, дисфункция иммунной системы, снижение резистентности организма хозяина, генетическая предрасположенность, антибиотикотерапия. Все это приводит к тому, что КВВ - одна из самых распространенных причин обращения женщин к гинекологу и венерологу [3].

В структуре возбудителей КВВ преобладает Candida albicans, что во многом обусловлено их наибольшей способностью адгезии к эпителиоцитам влагалища - первому этапу развития заболевания, определяющему уровень колонизации грибов. При этом у C. non-albicans (C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis) -выше возможности инвазии кандидозных гиф в эпителий, что определяет уровень их вирулентности и развития осложненных форм КВВ [4].

В настоящее время для лечения кандидоза вульвы и вагины используется 18 международных непатентованных наименований (МНН) с 41 торговым наименованием. Местное лечение азолами считается приоритетным в связи с их непосредственным действием в очаге инфекции и высокой скоростью купирования симптоматики.

Вариантом надежной локальной комплаентной монотерапии кандидозных вульвовагинитов является сертаконазол. Его уникальная химическая формула (присоединение бензотиафена к азоловому кольцу имидазола) обеспечивает не только фунги-статический эффект, присущий многим современным антимикотикам, но и фунгицидное действие за

о

о

I—

оо

го

-О

счет образования воронок, каналов и пор в грибковых клетках, приводящих к массивной утечке цитоплазмы и к их гибели. Кроме этого, сертаконазол ингибирует диморфную трансформацию кандид (переход бластоспор в псевдомицелий), что также имеет ключевое значение в эффективном лечении КВВ [5]. Дело в том, что для развития вагинальной грибковой инфекции необходима способность C. al-bicans к диморфному переходу от круглой яйцеобразной типичной дрожжевой клетки к гифально-му мицелиальному растущему организму. Дрожжевые формы C. albicans можно обнаружить в кишечнике и влагалище более чем у 50% здоровых бессимптомных субъектов. Эти комменсальные клетки неагрессивно воспринимаются хозяином и могут находиться в небольшом количестве во влагалище. То есть, штаммы C. albicans, которые не обладают способностью к диморфному переходу, как правило, не патогенны. Наоборот, гифальная форма обнаруживается в патологических образцах, включая ткани женщин с КВВ, в том числе с рецидивами. Способность C. albicans развивать гифы обусловливает развитие вагинальной инфекции, поскольку гифы опосредуют имплантацию кандид в слизистую оболочку вплоть до субэпителиального слоя: гифы образуют прочный слой биопленки, который сильно адгезируется к эпителиоцитам внешнего слоя слизистой оболочки влагалища, а затем проникают вглубь [6].

Тот факт, что сертаконазол (Залаин) ингибирует диморфную трансформацию (переход бластоспор в псевдомицелий) очень важен в надежном лечении КВВ. Значительную роль также играет уникальная противовоспалительная активность препарата (про-тивоэритематозное, противоотечное действие за счет ингибирования активности 5-циклооксигеназы, липооксигеназы и, наоборот, повышения универсального эндотелиального релаксирующего фактора), уменьшающая индурацию и отек на 40% [7]. При этом у препарата отсутствует системная абсорбция, поэтому применение препарата Залаин во время беременности и в период лактации возможно в том случае, если потенциальная польза для матери превосходит возможный риск для плода или ребенка [5].

Фармакокинетика препарата определяет компла-енс - 1 суппозиторий на курс стандартной терапии. Сертаконазол легко проникает в эпителиальные клетки слизистой оболочки влагалища, благодаря высокой липофильности и длительно сохраняется там (у 100% женщин определяется в вагинальном секрете через 3 сут после введения суппозиторий во влагалище, через 4 сут - у 76,9%, через 7 сут - у 50-70%, через 9 сут - 25% женщин) [8]. Если клинические симптомы сохраняются, возможно повторное введение суппозитория через 7 дней [5].

С другой стороны, для профилактики рецидивов КВВ рекомендовано использование крема, содержащего сертаконазол: 1 суппозиторий во влагалище на курс + крем на область половых губ и прилегающих участков, а при баланите у партнера - он использует крем дважды в день, нанося на пораженные участки с захватом 1 см здоровой кожи. Жеенщиной крем параллельно с суппозиторием сертаконазола используется не только для быстрого снижения проявления симптомов жжения и зуда вульвовагинальной области, но и для предотвращения присоединения дерматофитов, развития реального грибкового вульвита, который может сопровождаться при длительном течении изменением цвета кожи, лихенизацией, расчесами и

изявлениями в области вульвы. Кроме этого ассоциированное грибковое поражение вульвы или полового члена партнера может являться причиной реинфицирования слизистой влагалища кандидами [9, 10]. Для интимной гигиены пациентка может использовать Залагель на основе масла чайного дерева - Melaleuca alternifolia 0,6%, обладающий универсальной активностью против азол-чувствитель-ных и устойчивых штаммов. Свойства Melaleuca al-ternifolia подтверждены более, чем в 40 клинических исследованиях: противогрибковое - на Candida albicans, антибактериальное - на Gardnerella vaginalis, антипротозойное - на Trichomonas vaginalis, противовирусное - на Herpes simplex и в целом -противовоспалительное (топическое) и противо-зудное действие. Их обусловливает основной компонент масла чайного дерева - терпинен-4-ол. Другой важный ингредиент -

1,8-цинеон (эвкалиптол) обладает дезодорирующим эффектом [11, 12].

Антибактериальная активность сертаконазола (грибы, стрептококки, гарднереллы, стафилококки, энтерококки, бактероиды, трихомонады) имеет большое значение в предотвращении, так называемого эффекта «пинг-понга» при лечении КВВ, когда после эрадикации грибов развивается бактериальный вагиноз, а потом после терапии БВ - вновь КВВ. В частности, необходимо напомнить, что КВВ - распространенный пример биопленочной инфекции. Антибактериальная активность сертаконазола в отношении основных инициаторов формирования патологических биопленок - гарднерелл и стафилококков - повышает эффективность лечения КВВ и предотвращает эффект «пинг-понга». Препарат не ингибирует рост Lactobacillus, не нарушает защитный механизм вагинального биотопа и может применяться длительно без негативных последствий для организма [5].

Однако биоценоз влагалища мог быть, и, скорее всего, уже был нарушен у пациенток с КВВ еще до колонизации грибами рода Candida и манифестации клинических проявлений. Нередко развивающийся после терапии КВВ бактериальный вагиноз приводит к снижению качества жизни больной, отнимает у врача дополнительное время, которое он должен тратить на такую пациентку. Поэтому с 2019 г. официальным подходом к лечению КВВ является двух-этапный [13]: 1) противогрибковый и следующий за ним 2) пробиотический. Но в 2020 г. были замечены проблемы в лечении вагинитов последовательной двухэтапной схемой, связанные с низкой приверженностью пациенток ко второму продолжительному этапу, когда основные проявления заболевания уже купированы [14]. В этом отношении важно, что перо-ральные штаммы лактобактерий могут применяться одновременно с использованием суппозитория вагинального сертаконазола, что сокращает курс терапии КВВ [15]. При этом недавно при исследованиях in vitro впервые зафиксирована мощная фунгицид-ная эффективность штаммов L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14, входящих в состав капсул Вагилак, в отношении C. glabrata, обладающей, как известно, мультилекарственной устойчивостью. Кроме этого, в присутствии данных штаммов грибы рода Candida не проявляли метаболической активности [16].

Клинические примеры

Учитывая особенность фармококинетики и фамо-кодинамики сертаконазола в отношении так называемого эффекта «пинг-понга», а также разнообразие лекарственных форм, нами использованы сле-

Таблица 1. Бактериологический анализ пациентки А.С. до начала терапии Table 1. Bacteriological analysis of the patient A.S. before the start of therapy

Выделенные микроорганизмы КОЕ/мл

Candida albicans 105

Enterococcus faecalis 104

Примечание. Посев на микрофлору отделяемого урогенитального тракта с идентификацией микроорганизмов и определением чувствительности к расширенному спектру антибиотиков и бактериафагам. Note. Inoculation on the microflora of the separated urogenital tract with the identification of microorganisms and determination of sensitivity to an extended range of antibiotics and bacteriaphages

Таблица 2. Исследование отделяемого мочеполовых органов пациентки А.С. Table 2. Study of urinary tract discharge of the patient A.S.

Показатель, в п/зр. Цервикальный канал (0 Влагалище^) Референсное значение

Лейкоциты 12-15 12-15 С: 0-30 V: 0-10 и: 0-5

Эпителиальные клетки Умеренно Умеренно Умеренно

Микрофлора Смешанная с преобладанием палочки полиморфной, умеренно Смешанная с преобладанием палочки полиморфной, умеренно см. комментарий

Ключевые клетки Не обнаружено Не обнаружено Не обнаружено

Neisseria gonorrhoeae Не обнаружено Не обнаружено Не обнаружено

Trichomonas vaginalis Не обнаружено Не обнаружено Не обнаружено

Споры дрожжевых грибов Не обнаружено Не обнаружено Не обнаружено

Псевдомицелий дрожжеподобных грибов Не обнаружено Не обнаружено Не обнаружено

Таблица 3. Бактериологический анализ пациентки А.С. после окончания терапии Table 3. Bacteriological analysis of the patient A. S. after the end of therapy

Выделенные микроорганизмы КОЕ/мл

Грибы рода Candida Не обнаружено

Lactobacillus spp. 103*

Примечание. Посев на микрофлору отделяемого урогенитального тракта с идентификацией микроорганизмов и определением чувствительности к расширенному спектру антибиотиков и бактериафагам. * - Уровень микроаэрофильной лактофлоры снижен.

Note. Inoculation on the microflora of the separated urogenital tract with the identification of microorganisms and determination of sensitivity to an extended range of antibiotics and bacteriaphages. * - The level of microaerophilic lactoflora is reduced.

Таблица 4. Бактериологический анализ пациентки А.С. через 21 день после окончания терапии Table 4. Bacteriological analysis of patient A. S. 21 days after the end of therapy

Выделенные микроорганизмы КОЕ/мл

Грибы рода Candida Не обнаружено

Lactobacillus spp. 106

Примечание. Посев на микрофлору отделяемого урогенитального тракта с идентификацией микроорганизмов и определением чувствительности к расширенному спектру антибиотиков и бактериафагам. Note. Inoculation on the microflora of the separated urogenital tract with the identification of microorganisms and determination of sensitivity to an extended range of antibiotics and bacteriaphages.

дующие схемы лечения для характерных групп пациентов с КВВ на приеме акушера-гинеколога в современных условиях.

Пациентка А.С., 43 года

Жалобы на: постоянный зуд различной интенсивности, жжение периодического характера, творожистые желтоватые выделения, дискомфорт во время полового контакта, сухость и трещины наружных половых органов. Пациентка подавлена, по ее словам: «отчаялась в борьбе с молочницей».

Вышеописанные жалобы беспокоят около 4,5 лет, постоянный зуд - в течение месяца. Неоднократно проходила лечение антимикотическими перораль-ными и местными лекарственными формами с непродолжительным терапевтическим действием от нескольких месяцев до нескольких дней.

Из анамнеза: менструации с 12 лет, установились сразу, ранее - умеренные, регулярные, безболезненные, через 28 дней, 4 дня. В течение последних 4 лет (на фоне ВМС) - скудные или ациклические мажущие от 1-2 дней до 10-14 дней. Половая жизнь с 17 лет, в браке (I). Половой партнер один в течение

26 лет.

Контрацепция: ранее КОК (отмена из-за плохой переносимости), ВМГРС в течение 4 лет, удалена.

В настоящее время - прерванный половой контакт или презерватив.

Беременности - 3, роды - 3, без осложнений.

Экстрагенитальные заболевания: мочекаменная болезнь (последнее обострение в 2019 г.). Находится под наблюдением уролога.

2021 г. Соvid-19, с присоединением бактериальной пневмонии. В комплекс лечение входили антибакте- ^ риальные средства.

Аллергический анамнез: отрицает.

Гинекологические заболевания: с 1997 г. - кандидоз- ^ ный вульвовагинит. Лечение. Последние 4,5 года - обострения более 4-5 раз в год. Послед- ¡5 нее лечение 2,5 нед. назад. Нередко проводит самолечение, эпизодически вместе с половым партнером, однократно принимая пероральный антими- е^ котик. В 2014 г. - гистероскопия. РЛДВ стенок по- ^ лости матки. Гистологическое исследование: железисто-фиброзные полипы. Назначена КОК. Отме- ^^^

Таблица 5. Анализы пациентки Р.Е. до начала терапии, выполненные в другом ЛПУ

Table 5. Analyses of the patient R. E. before the start of therapy, performed in another medical facility

Результат % от СВМО

Название исследования Количественный Относительный Lg^/СВМО) 0,1 1 10 100

Контроль взятия материала 1052

Общая бактериальная масса 1081

Нормофлора

Lactobacillus spp. 108'° 0,0 (85-100%)

Факультативно-анаэробные микроорганизмы

Семейство Enterobacteriaceae 103,6 -4,4 (<0,1%) [

Streptococcus spp. Не выявлено □

Staphylococcus spp. Не выявлено □

Облигатно-анаэробные микроорганизмы

Gardnerella vag'nalis + Prevotella bivia + Porphyromonas spp. 10« -4,7 (<0,1%) Q

Eurobacterium spp. 1034 -4,6 (<0,1%) [

Sneathia spp. + Leptotrichia spp.+ Fusobacterium spp. Не выявлено □

Megasphaera spp. +Veillonella spp.+ Dialister spp. Не выявлено □

Lachnobacterium spp. + Clostridium spp. Не выявлено □

Mobiluncus spp. + Corynebacterium spp. Не выявлено □

Peptostreptococcus spp. Не выявлено □

Atopobium vaginae Не выявлено □

Дрожжеподобные грибы

Candida spp. 104,5

Микоплазмы

Mycoplasma hominis Не выявлено Q

Ureaplasma (urealyticum + parvum) Не выявлено Q

Патогенные микроорганизмы

Mycoplasma genitalium Не выявлено Q

Таблица 6. Бактериологический анализ пациентки Р.Е. до начала терапии, выполненные в другом ЛПУ Table 6. Bacteriological analysis of the patient R. E. before the start of therapy, performed in another medical facility

Показатель Результат Единица измерения Референсное значение

C. trachomatis Не обнаружено Копий ДНК/105 эпит. клеток Не обнаружено

T.vaginalis Не обнаружено Копий ДНК/105 эпит. клеток Не обнаружено

N.gonorrhoeae Не обнаружено Копий ДНК/105 эпит. клеток Не обнаружено

C. tropicalis Не обнаружено Копий ДНК/105 эпит. клеток Не обнаружено

C.albicans 9,4Х105 Копий ДНК/105 эпит. клеток Не обнаружено

C.parapsilosi Не обнаружено Копий ДНК/105 эпит. клеток Не обнаружено

C.glabrata Не обнаружено Копий ДНК/105 эпит. клеток Не обнаружено

C.krusei Не обнаружено Копий ДНК/105 эпит. клеток Не обнаружено

О

о

I—

CO

X

J

ro

-O X

.CP

на из-за плохой переносимости. С 2015 г. - адено-миоз. В 2021 г. Удаление ВМГРС. Гистероскопия. РЛДВ стенок полости матки. Перед манипуляцией проведено цитологическое (М1ЪМ), ПЦР исследования (ИППП, ВПЧ - не обнаружены). Бактериологическое исследование: нет роста нормальной флоры. Гистология: синехии полости матки. Железисто-фиброзные полипы. Хронический умеренно-выраженный эндометрит.

Проведена противовоспалительная, антимикоти-ческая пероральная, синбиотическая терапия. Данную терапию принимала с нарушением, считая основным препаратом только антибиотик. Предохранение, после удаления ВМГРС - прерванный половой контакт.

При осмотре слизистая вульвы и влагалища ги-перемирована, суховата, в области аногенитальной зоны микротрещины, лихинезации. Выделения из влагалища умеренные, творожистые с желтовато-зеленоватым оттенком.

Проведен забор материала для бактериоскопиче-

ского и бактериологического исследований. Назначена эмпирическая терапия с учетом анамнеза и жалоб пациентки. Выбор эмпирической терапии был основан на современных принципах лечения рецидивирующего КВВ:

Сертаконазол 1 суппозиторий вагинальный (7-дневный курс) + крем сертаконазол 2% 2 раза в день, тонким слоем с захватом 1 см поверхности здоровой кожи 7 дней обоим партнерам + Вагилак 1 капсула 2 раза в день, 7 дней.

На фоне проводимой терапии, пациентка отметила облегчение симптомов в области аногени-тальной зоны к 4-у дню лечения, отмечала уменьшение зуда и жжения в области влагалища к 5-му дню лечения.

К этому же времени были получены результаты бактериоскопического исследованиия биоматериала, взятого до начала терапии: выявлены споры и псевдомицелий дрожжеподобных грибов, смешанная микрофлора (табл. 1). Важным моментом в комплексном лечении дан-

Таблица 7. Бактериологический анализ пациентки Р.Е. до начала терапии Table 7. Bacteriological analysis of the patient R.E. before the start of therapy

Выделенные микроорганизмы КОЕ/мл

Candida albicans 105

Lfctobacillus spp. 104

Примечание. Посев на микрофлору отделяемого урогенитального тракта с идентификацией микроорганизмов и определением чувствительности к расширенному спектру антибиотиков и бактериафагам.

Таблица 8. Исследование отделяемого мочеполовых органов пациентки Р.Е. до начала терапии Table 8. Examination of the urogenital discharge of the patient R. E. before the start of therapy

Показатель, в п/зр. Цервикальный канал (С) Влагалище^) Референсное значение

Лейкоциты 20-40 5-10 С: 0-30 V: 0-10

Эпителиальные клетки Умеренно Умеренно Умеренно

Микрофлора Смешанная с преобладанием палочки полиморфной, умеренно Смешанная с преобладанием палочки полиморфной, умеренно См. комментарий

Ключевые клетки Не обнаружено Не обнаружено Не обнаружено

Neisseria gonorrhoeae Не обнаружено Не обнаружено Не обнаружено

Trichomonas vaginalis Не обнаружено Не обнаружено Не обнаружено

Споры дрожжевых грибов Обнаружено Обнаружено Не обнаружено

Псевдомицелий дрожжеподобных грибов Не обнаружено Обнаружено Не обнаружено

Проведение надежной терапии КВВ за 7 сут Conducting reliable KVV therapy for 7 days

Эалаин® 1 суппозиторий вагин ал ьнь на 7-дневный курс + крем «/или З&пагель* Интим +■ Вагина«* 1 капсулы 2 раза в день внутрь 7 дней

Надежно и комплаентно, а следовательно, рацианйльнй

ной пациентки являлось одновременное назначение ей пероральных штаммов лактобактерий, что позволило не только сократить курс терапии КВВ, но и использовать фунгицидную активность штаммов L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri ИС-14, входящих в состав капсул Вагилак.

Учитывая частые рецидивы заболевания (более 4 раз в год), было решено пролонгировать курс терапии еще на 7 сут:

Сертаконазол 1 суппозиторий вагинальный (дополнительный 7-дневный курс) + Вагилак 1 капсула 2 раза в день 7 дней + Залагель 2 раза в день, что привело к полному исчезновению симптомов КВВ.

По настоятельной просьбе пациентки, учитывая ее психо-эмоциональное состояние на фоне КВВ в предыдущие годы, промежуточное бактериоскопи-ческое и бактериологическое исследование было проведено уже через неделю после окончания лечения (табл. 2, 3).

Достигнутые результаты терапии также убедили пациентку в рекомендованной нами целесообразности использования Залагеля при интимной повседневной гигиене и посещении бассейна.

Контрольный осмотр пациентки осуществили через 21 день после окончания терапии на фоне использования Залагеля для интимной гигиены и при посещении бассейна (табл. 4). Изменений слизистой вульвы и влагалища нет, кожа аногенитальной зоны без повреждений. Дискомфорта и болей при половых контактах нет. Отмечает улучшение психо-эмо-

ционального состояния и отношении с супругом.

Пациентка Р.Е, 34 года

Жалобы на творожистые беловатые выделения из половых путей, периодически возникающий легкий зуд половых органов, усиливающийся до и после менструации, дискомфорт и сухость при половом контакте в течение последних 4 дней. Половой партнер отмечает покраснение, незначительный зуд и дискомфорт в области головки полового члена.

Из анамнеза: менструации с 13 лет, установились сразу, умеренные, регулярные, безболезненные, через 30 дней, 5-6 дней. Половая жизнь с 17 лет, в разводе. Количество половых партнеров более 10, в настоящее время половой партнер 1 в течение 1 мес. Беременности - 1, роды - 0. 2018 г. - неразвивающаяся беременность на сроке 7-8 нед. Неполный самопроизвольный выкидыш. ЛДВ стенок полости матки. Причина не установлена.

Контрацепция - ранее презерватив. В настоящее время не использует. В беременности заинтересована.

Экстрагенитальные заболевания: аутоиммунный ти-реоидит.

Гинекологические заболевания: 2017 г. - РЛДВ стенок полости матки по поводу патологии эндометрия (железисто-фиброзные полипы эндометрия). 2018 г. - аденомиоз. Повторяющиеся эпизоды бактериального вагиноза, кандидозного вульвовагинита. Последнее обострение 2018 г. При осмотре - выделения из половых путей творожистые зеленоватого цвета, умеренного количества без запаха. Слизистая вульвы, влагалища и шейки матки - гиперемирова-на, половые губы отечны, в области задней спайки -болезненная трещина.

Пациентка пришла с результатами анализов, выполненными в другом ЛПУ 2 нед назад, так как начала половую жизнь с новым половым партнером без барьерного предохранения. По данным анализов лечения не назначали, пациентку и партнера ничего не беспокоило. В настоящее время вернулись из отпуска.

При изучении ранее проведенных анализов (табл. 5, 6) и при наличии клинических проявлений в данное время был поставлен диагноз КВВ, но сочли целесообразным провести бактериологическое и бакте-риоскопическое исследование, для исключения при-

о

со

го

-О

s

.CP

бЕ!5

I-

LU

si

Ой.

s <

_ hH

S*

<< ш

со

Û_Q

E ^

QQ R

MU Q_ U-

о 1Л

Il HH

S*

соединения патогенной микрофлоры (табл. 7, 8).

Лечение: Сертаконазол 1 суппозиторий вагинальный (7-дневный курс) + Залагель 2 раза в день, 7 дней + Вагилак 1 капсула 2 раза в день, 7 дней. Половому партнеру: крем сертаконазол 2% 2 раза в день, тонким слоем с захватом 1 см поверхности здоровой кожи 7 дней (рисунок).

Данная терапия получила высокую приверженность пациентов, учитывая быстрое исчезновение симптомов (на 3-и сутки исчезновение отека половых губ, зуда, улучшилось состояние слизистой влагалища, исчезли сухость, дискомфорт при половых контактах, покраснения и дискомфорт в области головки полового члена).

Бактериологическое исследование в данном наблюдении проведено через 21 день после окончания курса лечения. Грибов не обнаружено, отмечен рост лактобацилл до 107. Также было рекомендовано провести цитологическое исследование, Digene-тест, исследование герпес 1,2; ЦМВ, что пациентка выполнила по страховке - результаты: NILM вирусы не обнаружены.

Учитывая образ жизни пациентки (интенсивный фитнес в специальной спортивной одежде, активная половая жизнь), было предложено продолжить использование Залагеля в повседневной жизни для интимной гигиены.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest. Литература / References

1. Denning D.W., Kneale M., Sobel J.D., Rautemaa-Richardson R. Global burden of recurrent vulvovaginal candidiasis: a systematic review. Lancet Infect Dis. 2018 Nov;18 (11): e339-e347. doi: 10.1016/S1473-3099(18)30103-8.

2. Yano J., Sobel J.D., Nyirjesy P., et al. Current patient perspectives of vulvovaginal candidiasis: incidence, symptoms, management and post-treatment outcomes. BMC Womens Health. 2019; 19 (1): 48. Published 2019 Mar 29. doi:10.1186/s12905-019-0748-8.

3. . Gongalves B., Ferreira C., Alves C.T., et al. Vulvovaginal candidiasis: Epidemiology, microbiology and risk factors. Crit Rev Microbiol. 2016; 42 (6): 905-927. doi: 10.3109/1040841X.2015.1091805.

4. Айламазян Э.К. Инфекционно-воспалительные заболевания в акушерстве и гинекологии М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.

[Eilamazyan E.K. Infectious and inflammatory diseases in obstetrics and gynecology

16.

Moscow:GEOTAR-Media, 2016 (in Russian)]

Инструкция по медицинскому применению препарата Залаин® свечи, рег.ном. ЛС-000021 от 17.08.2018.

[Instructions for the medical use of the drug Salain® candles, reg.no. LS-000021 from 17.08.2018. (in Russian)].

Куликов И.А. Перспективное лечение бесконечно повторяющегося вульвоваги-нального кандидоза. Медицинский совет. 2020; 13:157-165. [Kulikov I.A. Prospective treatment of infinitely repetitive vulvovaginal candidiasis. Medical Advice. 2020; 13:157-165. (in Russian)]

Pharmaceutical compositions of sertaconazole for vaginal use EP 1572201 A1 (патент W02004054576A1).

De Lunardo M.C., et al. Caractéristiques pharmacocinétiques d'un nouvel antifongique imidazole :le nitrate de sertaconazole. J Mycol. Med., 1999; 9: 137-142. Серов В.Н. Проблема вульвовагинального кандидоза в гинекологической практике. РМЖ. 2014; 6: 418-422.

[Serov V.N. The problem of vulvovaginal candidiasis in gynecological practice. RMJ. 2014; 6: 418-422. (in Russian)].

Инструкция по медицинскому применению препарата ЗалаинВД крем, рег.ном. П N015678/01 от 23.05.2018.

[Instructions on the medical use of the drug Salain® cream, reg.no. N N015678/01 from May 23, 2018. (in Russian)]

Mondello F., De Bernardis F., Girolamo A., Cassone A., Salvatore G. In vivo activity of terpinen-4-ol, the main bioactive component of Melaleuca alternifolia Cheel (tea tree) oil against azole-susceptible and -resistant human pathogenic Candida species. BMC Infect Dis. 2006; 6: 158.

Carson C.F., Hammer K.A., Riley T.V. Melaleuca alternifolia (tea tree) oil: a review of antimicrobial and other medicinal properties. Clin Microbiol Rev. 2006; 19: 50-62. 15. Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин. Клинические рекомендации РОАГ, М.: 2019. [Diagnosis and treatment of diseases accompanied by pathological discharges from the genital tract of women. ROAG Clinical Recommendations, Moscow, 2019. (inRuss-ian)]

Сгибнев А.В., Кремлева ЕА Потенцирование активности антибиотиков метаболитами нормальной вагинальной микрофлоры. Акушерство и гинекология. 2017; 3: 2. [Sgibnev A.V., Kremlin E.A. Potentitation of antibiotic activity metabolites of normal vaginal microflora. Obstetrics and Gynecology. 2017; 3: 2. (in Russian)] Леонова М.В. Пробиотики в лечении вагинальных инфекций: эффективность с точки зрения доказательной медицины. Медицинский совет. 2020; 13: 148-154. [Leonova M.V. Probiotics in the treatment of vaginal infections: efficacy from the perspective of evidence-based medicine. Meditsinskiy sovet = Medical Council. 2020; 13:148-154. (in Russian)]

Ghannoum M., Ghannoum A., Long L., Sun P.L., Isham N. BIOHM probiotics retain viability in low pH environments simulating the digestive environment. J Prob Health. 2019; 7: 211.

о

о

I—

CO

J

ro

Информация об авторах / Information about the authors

Тихомиров Александр Леонидович - д.м.н., профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии л/ф ГБОУ ВО МГМСУ им. А.И.Евдокимова, Москва, Российская Федерация

Сарсания Светлана Иноровна - к.м.н., врач акушер-гинеколог ООО «АНВ» Клиника Aeterna, Москва, Российская Федерация

Казенашев Виктор Викторович - к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии л/ф ГБОУ ВО МГМСУ им. А.И.Евдокимова, Москва, Российская Федерация

Alexander L. Tikhomirov - D.Sc. in medicine, Professor, A.I.Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russian Federation

Svetlana I. Sarsania - Ph.D. in medicine, obstetrician-gynecologist at OOO "ANV" Aeterna Clinic, Moscow, Russian Federation

Viktor V. Kazenashev - Ph.D. in medicine, A.I.Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russian Federation

Статья поступила / The article received: 02.06.2021

Статья принята к печати / The article approved for publication: 08.06.2021

.a

S

.CP