CC BY
44DOI: 10.32364/2618-8430-2019-2-2-155-159
Клинические примеры эффективной терапии кандидозного вульвовагинита
А.Л. Тихомиров1, С.И. Сарсания2
]ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия 2ООО «С-Мария», Москва, Россия
РЕЗЮМЕ
Для гинекологов, сталкивающихся с проблемой кандидозного вульвовагинита (КВВ), важным вопросом является причина резистентности к терапии. Особенности кандидозного кольпита — высокая частота, длительное течение, частые рецидивы, возможность распространения на другие органы и системы с развитием генерализованных форм кандидоза, высокая резистентность возбудителей к антимикотическим препаратам, трудности в применении терапии у беременных. Локальная противогрибковая терапия является приоритетным видом лечения КВВ, т. к. локальное действие непосредственно в очаге инфекции способствует быстрому купированию симптомов. Эффект проявляется уже на 1-2-й день после начала лечения.
Побочные эффекты лекарственных препаратов — одна из самых значимых причин, приводящих к отказу от терапии. Помимо прочего важны субъективная переносимость побочных эффектов, удобство применения препарата — это повышает приверженность пациенток терапии, что во многом определяет успех лечения. Выбор эффективного антимикотика адекватного спектра действия является важной задачей. Необходимыми свойствами обладает полиеновый антимикотик натамицин, продемонстрировавший в клинической практике эффективность и хороший уровень безопасности. В статье приведены клинические случаи, иллюстрирующие эффективность лечения КВВ натамицином.
Ключевые слова: кандидозный вульвовагинит, резистентность к антимикотикам, фунгицидный эффект, безопасность, натамицин.
Для цитирования: Тихомиров А.Л., Сарсания С.И. Клинические примеры эффективной терапии кандидозного вульвовагинита. РМЖ. Мать и дитя. 2019;2(2):155-159.
Effective treatment for vulvovaginal candidiasis: case reports
A.L. Tikhomirov1, S.I. Sarsaniya2
1A.I. Evdokimov Moscow University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russian Federation 2LLC "S-Mariya", Moscow, Russian Federation
ABSTRACT
Treatment resistance remains a concern for gynecologists who face with vulvovaginal candidiasis. The signatures of Candida colpitis are high morbidity, long-term course, frequent recurrences, potential generalization with the involvement of other organs and systems, high resistance to antifungal agents, and challenges in treatment during pregnancy. Topical antifungal therapy is first-line option for vulvovaginal candidiasis due to its local effect in the immediate nidus of infection and rapid symptom relief (within few days of starting treatment). Adverse reactions are among the most common reasons to refuse treatment. In addition, subjective tolerability of adverse reactions and easy use are important since these factors improve treatment adherence and provide treatment success. Effective and appropriate antifungal agent should be administered. Natamycin, safe polyene antimycotic, meets these requirements. The paper reviews clinical cases illustrating treatment efficacy of vulvovaginal candidiasis with natamycin.
Keywords: vulvovaginal candidiasis, antifungal resistance, fungicidal effect, safety, natamycin.
For citation: Tikhomirov A.L., Sarsaniya S.I. Effective treatment for vulvovaginal candidiasis: case reports. Russian Journal of Woman and Child Health. 2019;2(2):155-159.
Введение
Кандидозный вульвовагинит (КВВ) относится к распространенным инфекциям, характеризующимся патологическими вагинальными выделениями. Особенностью КВВ является высокая частота, длительное течение, частые рецидивы, возможность распространения на другие органы и системы с развитием генерализованных форм кандидоза, высокая резистентность возбудителей к антимикотическим препаратам, трудности проведения терапии у беременных женщин и новорожденных [1, 2].
Локальная противогрибковая терапия КВВ
Локальная противогрибковая терапия является приоритетным видом лечения КВВ, согласно российским источникам [3, 4], благодаря локальному действию непосредственно в очаге инфекции и быстрому купированию симптомов. Эффект проявляется уже на 1-2-й день после начала лечения.
У врача и пациентки при лечении КВВ есть возможность выбора между хорошо известными и часто применяемыми многокомпонентными местными препаратами, с одной
Таблица 1. Особенности применения и действия современных антимикотиков в лечении КВВ Table 1. Administration and effects of antifungal agents for vulvovaginal candidiasis
Особенности применения и действия Effects Натамицин Natamycin Многокомпонентные препараты местного применения Topical multicomponent agents Препараты азолового ряда (местная терапия) Azole antifungals (topical) Препараты азолового ряда (системная терапия) Azole antifungals (systemic)
Высокая эффективность High efficacy + + + +
Отсутствие системных побочных эффектов No systemic adverse reactions + +/- + -
Высокая концентрация в очаге инфекции High concentration in the nidus of infection + + + +/-
Высокая скорость устранения симптомов Rapid symptom relief + + + +/-
Резистентность развивается редко Rare resistance + +/- - -
стороны, и пероральными и локальными азолами — с другой. Рассмотрим особенности их применения в сравнении с топической монотерапией (табл. 1) [4-6].
Из таблицы следует, что преимуществом обладает локальный полиеновый антимикотик натамицин. Почему не нистатин? Ответ на этот вопрос дает сравнительный анализ этих препаратов (рис. 1) [7].
Натамицин — противогрибковый антибиотик группы макролидов, продуцируемый актиномицетом Strepto-myces natalensis. Механизм противогрибковой активности натамицина заключается в физико-химическом взаимодействии препарата со стеролами цитоплазмати-ческой мембраны грибов (в результате образуются поры, через которые происходит потеря цитоплазматическо-го содержимого грибной клетки). Нарушая целостность и функцию мембраны, натамицин приводит к гибели микроорганизма (фунгицидный эффект). Препарат обладает
широким спектром противогрибковой активности, в т. ч. воздействует на Candida spp. Не обладает цитопатическим действием на клетки человека в связи с тем, что не образует комплексов с эргостерином. При местном применении натамицин в крови не определяется. Использование препарата разрешено на всех сроках беременности и лактации. Уникальная основа из полусинтетических глицеридов Суп-поцир АМ вагинальных суппозиториев с натамицином способствует их быстрому расплавлению под влиянием температуры тела с образованием объемной пенистой массы, которая равномерно распределяется по слизистой оболочке с проникновением в труднодоступные складки влагалища, и обеспечивает высокие биоадгезивные и мукоадге-зивные свойства. Такое распределение обеспечивает более высокую эффективность действия препарата [8].
Для подтверждения указанных преимуществ препарата представляем наши клинические наблюдения.
Полиеновые антимикотики / Polyene antimycotics
Натамицин Natamycin Нистатин Nystatin
Маленькие молекулы (тетраеновый макролид) Small molecules (tetraenic macrolide) Более крупные молекулы (амфифильный полимер) Larger molecules (amphiphilic polymer)
Фунгицидный эффект за счет «сшивки» эргостерина мембраны и ингибирования ионообмена и пиноцитоза Fungicidal effect results from membrane ergosterin cross-linking and ion-exchange and pinocytosis inhibition Фунгицидный эффект за счет образования пор в мембране гриба Fungicidal effect results from membrane pore forming
Отличающиеся механизмы действия = потенциально различные механизмы формирования резистентности Different mechanisms of action = potentially different mechanisms of resistance
Случаев резистентности не зарегистрировано No resistance reported Резистентность в отдельных регионах мира может достигать 44% In some regions, 44% resistance
Рис. 1. Сравнительный анализ натамицина и нистатина Fig. 1. Natamycin vs. nystatin
клинические наблюдения пациентка д., 24 года (острый квв)
Жалобы на сильный зуд, творожистые зелено-желтые выделения из половых путей, чувство жжения при мочеиспускании в течение 3 дней, боль при половом контакте, отсутствие либидо.
Из анамнеза: менструации с 12 лет, установились сразу, умеренные, регулярные, безболезненные, через 28 дней, продолжительностью 5 дней. Половая жизнь с 21 года, вне брака, один половой партнер в течение 4 лет. От беременности предохраняется презервативом Б-0. Гинекологические заболевания и операции отрицает. Экстрагенитальных и аллергических заболеваний нет.
Шесть дней назад вернулась из отпуска, который проводила в стране с жарким климатом, и по приезде отметила появление болей в горле и насморк. Лечилась народными средствами, температуры не было. Через 3 дня после приезда отметила появление небольшого зуда и жжения после полового контакта. При последующих половых контактах появилась боль. Самостоятельно начала спринцевание слабым раствором соды (совет подруг), после спринцевания симптомы несколько ослабли, но к вечеру усилился зуд и появились творожистые желтоватые выделения. Выбор в пользу спринцеваний объяснила боязнью применять «какие-либо медикаменты». В последующем планирует беременность. С вышеописанными жалобами обратилась к врачу. По результатам клинического и лабораторного исследований обнаружена Candida albicans 107 КОЕ/мл, лактобактерии 102 КОЕ/мл. У полового партнера не выявлено ни клинических, ни лабораторных данных, свидетельствующих о наличии кан-дидоза.
Диагноз: Острый КВВ.
Данное состояние, по-видимому, связано с изменением иммунитета после резкой смены климатической зоны, непривычного питания, купания в бассейне (из-за холодной воды в океане). Возникновение зуда при кан-дидозе объясняется тем, что активная ферментативная деятельность больших масс Candida spp. при избытке углеводов в клетках эпителия слизистой оболочки влагалища и моче, орошающей слизистую оболочку преддверия влагалища, приводит к избыточному образованию уксусной, муравьиной и пировиноградной кислот, даже слабые растворы которых способны вызвать зуд и чувство жжения при попадании на слизистую оболочку. Вот почему слабый раствор соды оказал временный положительный эффект. Снижение либидо связано с чувством страха перед болезненностью; чувство жжения во влагалище, усиливающееся во время коитуса, привело к появлению страха перед половым контактом, диспареуния, в свою очередь, — к расстройству половой жизни.
Лечение. Данной пациентке рекомендован курс местной терапии — Примафунгин® 1 влагалищная свеча на ночь, в течение 6 сут. Отмечен положительный терапевтический эффект через 2 дня после начала лечения. Проведен контроль лечения через 2 нед. после окончания терапии. Полное клиническое излечение подтверждено лабораторными данными. У пациентки отмечена высокая комплаентность в ходе лечения, поскольку для нее были важны стоимость, удобство применения, отсутствие побочных эффектов.
пациентка л., 36 лет (хронический рецидивирующий квв)
Жалобы на периодический зуд, различной интенсивности, жжение в области наружных половых органов и влагалища, боль при половом контакте, дискомфорт при мочеиспускании, сухость в области половых губ. Зуд и жжение, боли, особенно в области расчесов, вызывают нарушение мочеиспускания, приводят к задержке мочи.
Из анамнеза: менструации с 14 лет, установились сразу, умеренные, регулярные, безболезненные, через 30 дней, продолжительностью 5-6 дней. Половая жизнь с 18 лет, вне брака, количество половых партнеров более 10, в течение 7 лет по настоящее время один половой партнер. Беременностей 2: роды 0, аборт 1 в 2005 г. без осложнений, выкидыш 1 в 2015 г. на сроке 8 нед. с диагностическим выскабливанием слизистой полости матки. Контрацепция — презерватив, в настоящее время не использует. В беременности заинтересована.
Экстрагенитальные заболевания: синдром Жильбе-ра. Аутоиммунный тиреоидит. Хронический колит.
Гинекологические заболевания: в период с 1999 г. по 2008 г. (трихомониаз, хламидиоз, герпес-вирусные инфекции, ВПЧ (16 и 33 типа), бактериальный вагиноз, КВВ). С 2010 г. КВВ с обострением 4-6 раз в год. Последнее обострение 3 мес. назад.
Лечение. В 2007 г. QN 2. ВПЧ (высокого канцерогенного риска). 2007 г. — лазеркоагуляция. 2012 г. — раздельное диагностическое выскабливание слизистой полости матки по поводу патологии эндометрия (железисто-фиброзные полипы эндометрия). При осмотре: область половых губ с элементами лихенизации, слизистая вульвы и влагалища гиперемирована, суховата, выделения скудные желтовато-зеленоватого цвета. По результатам бактериоскопического/бактериологического исследования: дрожжеподобные грибы рода Candida; флора палочковая скудная. Candida albicans 105 КОЕ/мл; Candida glabrata 106 КОЕ/мл; лактобактерии отсутствуют.
Диагноз: хронический рецидивирующий КВВ. Ранее лечилась с использованием системных антимикотиков, свечей, кремов. Пациентка признает, что возможные неудачи в лечении связаны с нарушением схем лечения, т. к. является преподавателем танцев и из-за особенностей рекомендуемых препаратов не всегда могла их использовать длительно. При использовании системных антимикотиков появлялась мучительная тошнота.
Залогом успеха лечения любой пациентки до полного выздоровления является строгое следование врачебным назначениям без перерывов в лечении. Нарушения режима лечения, отклонение от предписанных рекомендаций (снижение числа или дозы принимаемых препаратов, изменение времени приема препарата и т. д.) приводят к неполному излечению и хроническому течению заболевания, развитию резистентности возбудителей болезни к назначаемым препаратам. Наиболее значимой причиной низкой ком-плаентности пациенток, по мнению ряда исследователей, являются побочные эффекты. Большое влияние на приверженность лечению оказывают субъективная переносимость нежелательных эффектов лекарственных средств и удобство их использования. Пациентки, сознавая необходимость лечения, тем не менее отказываются от него, что и произошло в данном конкретном наблюдении.
В этом примере пациентка — преподаватель танцев, применение влагалищных свечей на ночь не избавляло ее от выделений в течение всего дня, это создавало большие неудобства на работе.
Лечение. Вагинальные суппозитории Примафунгин® на ночь в течение 9 сут. Учитывая рецидивирующий характер заболевания, провели длительную терапию КВВ. Рекомендовано также обследование полового партнера. На время лечения прописан половой покой. Отмечен положительный терапевтический эффект через 3 дня после начала лечения. Проведен контроль через 2, 4 нед. после окончания терапии. Полное клиническое излечение подтверждено лабораторными данными. В течение 6 мес. после окончания терапии, до настоящего времени рецидивов не было.
Пациентка з., 27 ЛЕТ (беременность 8-9 НЕД.,
ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО КВВ)
Жалобы на зуд во влагалище, усиливающийся в вечернее время суток, творожистые обильные выделения, бессонница, раздражительность.
Из анамнеза: менструации с 12 лет, установились сразу, умеренные, регулярные, безболезненные, через 28 дней, продолжительностью 4 дня. Половая жизнь с 20 лет, в браке (первый), половой партнер один с начала половой жизни по настоящее время. Беременность 1-я настоящая. Экстрагенитальные заболевания отрицает. Аллергический анамнез не отягощен. Гинекологические заболевания: 2014 г. — воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ) (правосторонний сальпинго-офорит). Лечение в стационаре. 2014 г. — острый КВВ (осложнение лечения ВЗОМТ). 2015 г. — раздельное диагностическое выскабливание слизистой полости матки по поводу железистого полипа эндометрия. Перед беременностью проведена гистеросальпингография: маточные трубы проходимы на всем протяжении.
Первый эпизод острого КВВ отмечен после лечения ВЗОМТ, когда при лечении сальпингоофорита применяли антибиотики широкого спектра действия парентерально с переходом на пероральную антибактериальную терапию. При переходе на пероральный прием назначены пробиотики и нистатин. Через 2 дня после окончания противовоспалительной терапии появились зуд, жжение и творожистые выделения из половых путей. Со слов пациентки, диагностировали острый КВВ. Назначены системные антимикотики, местно свечи. Какими именно препаратами проводили лечение, пациентка не помнит. Но отмечала положительный эффект от проведенной терапии с последующим лабораторным подтверждением.
В настоящее время рецидив КВВ связан с наличием беременности и снижением иммунитета. Сильный, постоянный зуд нередко ведет к бессоннице, неврозам, что и проявилось у данной пациентки. Сильный зуд в области вульвы объясняется расположением в этой зоне большого количества чувствительных нервных окончаний.
Обследована в женской консультации по месту жительства. На руках заключение УЗИ (2 дня назад), результаты бактериоскопического, бактериологического, цитологического, ПЦР-исследований, на основании которых поставлен диагноз: хронический рецидивирующий КВВ (Candida albicans 106 КОЕ/мл). При УЗИ отмечено наличие «взвеси» в структурах хорионического мешка.
Диагноз: беременность 8-9 нед. Хронический рецидивирующий КВВ. Учитывая данные анамнеза, проведенного бимануального исследования, психоэмоциональное состояние беременной, на основании результатов исследований было рекомендовано и проведено лечение.
Лечение. Примафунгин® 1 влагалищная свеча на ночь, в течение 6 сут. Со слов пациентки, улучшение самочувствия произошло через 1,5 дня, с полным исчезновением симптомов к 3-м сут. Восстановился сон, исчезла раздражительность. При осмотре покровы вульвы, влагалища, шейки матки не изменены, выделения и окраска слизистых оболочек соответствуют беременности. Увеличение длительности терапии до 9 сут не требуется. Для подтверждения полного клинического выздоровления рекомендована лабораторная диагностика КВВ в условиях женской консультации по месту жительства через 14 дней.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Высокая клиническая эффективность вагинальных суппозиториев с натамицином, короткий курс лечения и удобство применения (1 свеча на ночь), относительно небольшое число выраженных побочных эффектов и отсутствие системного воздействия, фунгицид-ный эффект относительно Candida spp., возможность использования при беременности и лактации позволяют считать суппозитории с натамицином одним из препаратов первого выбора для эффективного лечения КВВ.
Литература
1. Айламазян Э.К. Инфекционно-воспалительные заболевания в акушерстве и гинекологии М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.
2. Gonfalves B., Ferreira C., Alves C.T. et al. Vulvovaginal candidiasis: Epidemiology, microbiology and risk factors. Crit Rev Microbiol. 2016;42(6): 905-927. D01:10.310 9/1040841X.2015.1091805.
3. Акушерство: национальное руководство. Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015.
4. Доброхотова Ю.Э., Иванова И.И. Возможности применения натамицина при лечении кандидозного вульвовагинита. РМЖ. Мать и дитя. 2018;1(1):76-81. DOI: 10.32364/2618-8430-2018-1-1-76-81.
5. Тютюнник В.Л., Кан Н.Е., Ломова Н.А., Кокоева Д.Н. Эффективность и комплаентность терапии вульвовагинального кандидоза при беременности. РМЖ. 2018;2:1.
6. Иванова И.И., Доброхотова Ю.Э. Использование суппозиториев натамици-на и кетоконазола при лечении рецидивирующего вульвовагинального кан-дидоза. РМЖ. Мать и дитя. 2018;2:179-183. DOI: 10.32364/2618-8430-2018-1-2179-183.
7. Lorian V. Antibiotics in laboratory medicine. 4 ed. Baltimor; 1996.
8. ГРЛС. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения ПРИМАФУНГИН®. (Электронный ресурс). URL: https:// grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=3a29973c-1bee-4067-95ec-51b1e3aa4359&t= (дата обращения: 30.04.2019).
References
1. Eilamazyan E.K. Infectious and inflammatory diseases in obstetrics and gynecology M.: GEOTAR-Media; 2016 (in Russ.).
2. Gonfalves B., Ferreira C., Alves C.T. et al. Vulvovaginal candidiasis: Epidemiology, microbiology and risk factors. Crit Rev Microbiol. 2016;42(6): 905-927. D0I:10. 3109/1040841X.2015.1091805.
3. Obstetrics: national leadership. Eds. G.M. Savel'evoj, G.T. Suhih, V.N. Serova, V.E. Radzinskogo. 2-nd ed. M.: GJeOTAR-Media; 2015 (in Russ.).
4. Dobrokhotova Yu.E., Ivanova I.I. Possibilities of application of natamycin in the treatment of candida vulvovaginitis. RMJ. Mat' i Ditya. 2018;1(1):76-81. DOI: 10.32364/2618-8430-2018-1-1-76-81 (in Russ.).
5. Tyutyunnik V.L., Kan N.E., Lomova N.A., Kokoeva D.N. Efficacy and compliance of vulvovaginal candidiasis therapy during pregnancy. RMJ. 2018;2:1 (in Russ.).
РМЖ. Мать и дитя. T. 2, № 2, 2019
6. Ivanova I.I., Dobrokhotova Yu.E. Use of natamycin and ketoconazole suppositories in the treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis. RMJ. Mat' i Ditya. 2018;2:179-183. DOI: 10.32364/2618-8430-2018-1-2-179-183 (in Russ.)].
7. Lorian V. Antibiotics in laboratory medicine. 4 ed. Baltimor; 1996.
8. GRLS. Instructions for use of the drug for medical PRIMAFUNGIN®. (Electronic resource). URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=3a29 973c-1bee-4067-95ec-51b1e3aa4359&t= (access date: 04.30.2019) (in Russ.).
Сведения об авторах:
1Тихомиров Александр Леонидович — профессор, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, ORCID iD 0000-0002-1462-4987; 2Сарсания Светлана Иноровна — врач акушер-гинеколог, специалист УЗД Федерального центра репродукции «Санта-Мария», ORCID iD 0000-0002-6033-6249. ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России. 127473, Россия, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.
2ООО «С-Мария». 127051, Россия, г. Москва, Цветной бульв., д. 25, стр. 5.
Контактная информация: Тихомиров Александр Леонидович, e-mail: [email protected]. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 21.03.2019.
About the authors:
1 Aleksandr L. Tikhomirov — MD, PhD, Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID iD 00000002-1462-4987;
2 Svetlana I. Sarsaniya — MD, obstetrician-gynecologist, ultrasound specialist, ORCID iD 0000-0002-6033-6249. A.I. Evdokimov Moscow University of Medicine and Dentistry. 20/1, Delegatskaya str., Moscow, 127473, Russian Federation.
2LLC "S-Mariya". 25 Build. 5, Tsvetnoy boulevard, Moscow, 127051, Russian Federation.
Contact information: Aleksandr L. Tikhomirov, e-mail: [email protected]. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 21.03.2019.
ПРИМАФУНГИН®
Натамицин 100 мг Суппозитории вагинальные
Разумная терапия вульвовагинального кандидоза
ч/
О Уникальная основа Суппоцир AM®
обеспечивает равномерное распределение по слизистой оболочке12
О Эффективно
устраняет грибы рода Candida albicans и non-albicans1
-л г-
СЭ Без развития резистентности в клинической практике1-2,3
О Возможно
применение Щ на всех сроках беременности
ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ И СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
1. Мозговая Е.В., Талалаева Н.Е. «Антимикотическая терапия кандидозного вульвовагинита у беременных», Доктор.ру. Гинекология/Эндокринология, 2014 г. №8.
2. Инструкция к лекарственному препарату Примафунгин РУ ЛП-000411 от 28,02.2011 г.
3. Рудакова Е.Б, Замаховская Л.Ю. «Коррекция дисбиоза влагалища как способ улучшения репродуктивных исходов программ ВРТ у пациенток с замершей беременностьюпослеЭКОи ПЭв анамнезее,Лечащий врач, 2016 г., №3.
