CC BY
180
Рациональная мультимодальная терапия боли в спине
О.В. Воробьева
Статья посвящена современным аспектам рациональной фармакотерапии боли в спине. Подробно освещены патогенетические механизмы развития болевого синдрома. Описана тактика консервативной терапии боли в спине, констатирована важность раннего адекватного полимодального обезболивания с помощью нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). В качестве примера современного эффективного НПВС приведен лорноксикам (Ксефокам). Освещена роль витаминов группы В в качестве безопасных препаратов, которые обладают синергичным действием с НПВС, усиливая анальгетический эффект последних. Рассмотрена современная доказательная база анальгетических эффектов витаминов, приводятся возможные гипотезы их антиноцицептивного действия. Рекомендовано включение комплексных витаминов группы В, таких как Нейробион, в мультимодальное лечение боли в спине. В статье также освещены другие аспекты терапии болевого синдрома в спине - роль миорелаксантов, учет невропатических механизмов формирования боли, применение антиконвульсантов и антидепрессантов, а также нелекарственные методы терапии.
Ключевые слова: боль в спине, радикулярная боль, доказательная медицина, нестероидные противовоспалительные средства, Ксефокам, витамины группы В, Нейробион, полимодальное обезболивание.
Каждый взрослый человек имеет негативный опыт, связанный с болью в спине. Гендерные, расовые и социокуль-туральные факторы оказывают весьма умеренное влияние на распространенность боли в спине. В большинстве случаев боль, локализованная в области спины, представляет собой относительно доброкачественный, транзиторный симптом, разрешающийся самостоятельно. Но у 18-20% пациентов болевой синдром приобретает хроническое течение. Эти 20% (меньшая доля пропорции больных) оттягивает на себя до 85% ресурсов здравоохранения, затрачиваемых обществом на проблему боли в спине. Риск рецидива боли увеличивается с каждым перенесенным эпизодом боли [1, 2]. Адекватное лечение “первых” эпизодов боли и последующая коррекция двигательной активности с высокой долей вероятности снижают риски персистирова-ния и хронизации боли в дальнейшем.
В значительной степени выбор методов купирования боли базируется на доказательной медицине, но у многих используемых методов для лечения боли в спине отсутствует строгая доказательная база эффективности. Большинство экспертов по проблеме боли в спине отмечают, что печальным фактом остается ничтожное количество высоковалидных научных разработок в области такой актуальной проблемы, как боль в спине. Действительно, рандомизированные клинические исследования, касающиеся болей в спине, составляют менее 1% от всех проводимых исследований, отвечающих требованиям доказательной медицины. Одним из значимых препятствий разработки
Ольга Владимировна Воробьева - профессор кафедры нервных болезней ФППОВ Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.
таргетного лечения является неудовлетворенность клинической классификацией боли в спине.
Более чем у 85% пациентов, испытывающих персисти-рующую боль в спине, невозможно установить конкретное заболевание или специфическое нарушение структур позвоночного столба. В настоящее время в отношении таких болевых феноменов принято использовать термин “неспецифические боли в спине”. Первичным источником такой боли могут служить различные структуры позвоночного столба и окружающих его тканей, например капсулы суставов, связки и фасции, межпозвоночный диск (болевые рецепторы обнаружены в наружной трети кольца), позвонки (ноцицепторы обнаружены в надкостнице и в кровеносных сосудах), мышцы. Определить конкретный источник первичной боли в рутинной клинической практике весьма проблематично.
Значительно реже (10-15% случаев) боли в спине обусловлены компрессией корешка нервного ствола (радикуло-патией) или стенозом позвоночного канала. У еще меньшей части пациентов причиной боли в спине являются специфические заболевания, такие как онкопатология (0,7% случаев), компрессионный перелом (4%), спинальная инфекция (0,01%), анкилозирующий спондилит (0,3-5%) [3]. Причиной боли в спине могут быть также заболевания органов, находящихся на отдалении от позвоночного столба, например панкреатит, нефролитиаз, аневризма аорты, эндокардит и др.
Неспецифическая боль включает в себя такие диагнозы, как люмбаго, миофасциальный синдром, мышечный спазм, механическая боль в спине, растяжение поясницы и т.д. Не всегда неспецифическая боль в спине может быть полностью объяснена какой-либо физической причиной (морфологическими и/или функциональными нарушениями по-
звонково-двигательного сегмента). Безусловно, неспецифические боли в спине включают в себя различные субгруппы с различным прогнозом, различным ответом на лечение.
Даже выделение радикулярной боли иногда представляется непростой задачей, поскольку в дебюте заболевания не всегда обнаруживаются специфические для радику-лопатии находки. Например, ретроспективное обследование 1293 пациентов с диагнозом “неспецифическая боль в спине” через 12-летний период показало, что около 30% из них имеют отчетливые признаки компрессионного поражения корешка [4]. Последнее десятилетие знаменуется ростом числа исследований, целью которых является выделение гомогенных групп пациентов для проведения таргет-ной терапии [5]. С большой долей вероятности, базируясь на клинической картине, возможно диагностировать:
• фасеточный синдром;
• дискогенные боли;
• дисфункцию илио-сакрального сочленения;
• миофасциальный болевой синдром.
Субдиагноз неспецифической боли в спине, к сожалению, пока предполагает минимум специфической фармакотерапии для каждой клинической единицы. В рутинной клинической практике выбор терапии, скорее, основывается на интенсивности боли, ее продолжительности, патогенетических механизмах формирования боли.
Большинство пациентов с неспецифической болью в спине и многие пациенты, имеющие компрессию нервного корешка, получают консервативную терапию. Основными препаратами для купирования боли в спине являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). НПВС блокируют синтез провоспалительных простаглан-динов, являющихся основой альгогенного коктейля, который запускает каскад реакций, приводящих к сенсити-зации болевых рецепторов в месте первичного повреждения. Активация болевых рецепторов (ноцицептивный компонент боли) играет важную роль в формировании практически всех болевых синдромов, локализованных в области спины. С течением времени провоспалительные проста-гландины Е начинают экспрессивно синтезироваться в центральной нервной системе (ЦНС), запуская ряд реакций, приводящих к центральной сенситизации. Сенситиза-ция болевых рецепторов и сенсорных нейронов спинного мозга является базисом формирования хронической боли. Поэтому так важно начинать адекватное обезболивание с помощью НПВС как можно раньше.
Основные терапевтические направления в острый период включают избегание постельного режима и значительных физических нагрузок (в том числе профессиональных), поддержание “посильной” обычной активности. Обычная “посильная” (толерантная) нагрузка более эффективна, чем постельный режим, физиотерапия, физические упражнения. Однако для поддержания двигательной активности необходимо быстрое и качественное обезболивание пациента. Быстрая активизация способствует регрессу симптоматики и уменьшает риск хронизации боли. Следо-
вательно, уже в первые часы лечения нужно использовать мощные, быстродействующие анальгетики. Необходимо информировать пациента о благоприятном прогнозе заболевания и высокой вероятности полного регресса острого болевого эпизода. Пациент должен знать, что возвращение к нормальной активности должно начаться так скоро, как только это возможно. Ориентиром в наращивании ежедневной двигательной активности служит интенсивность болевого синдрома. Расширение двигательных возможностей пациента не должно усугублять болевой синдром.
НПВС следует включать в программу лечения как можно раньше, в 1-2-й день от начала заболевания. Длительность применения и доза НПВС зависят от интенсивности болевого синдрома. Средние сроки лечения составляют 3-4 нед и могут увеличиваться при радикулопатии. Интенсивная радикулярная боль требует полимодального обезболивания, основу которого составляют НПВС. Многие НПВС, помимо основного механизма (блокирование синтеза простагландинов), обладают дополнительными анальге-тическими механизмами. Например, лорноксикам (Ксефо-кам) подавляет синтез простагландинов, не вызывая повышения уровня лейкотриенов, а также активно стимулирует выработку эндогенного динорфина и эндорфина, что является дополнительным физиологическим механизмом купирования болевых синдромов любой интенсивности. Дополнительным преимуществом обладает форма Ксефокам Рапид 8 мг, в первую очередь из-за скорости наступления обезболивающего эффекта, сравнимого с инъекционными формами. Фармакокинетика Ксефокама Рапид соответствует внутримышечному пути введения препарата. Время начала обезболивающего действия препарата сокращается с 30-40 до 10-15 мин, т.е. практически в три раза. Это достигается благодаря уникальному составу и быстро высвобождаемой форме выпуска препарата Ксефокам Рапид. Ксефокам демонстрирует хорошее соотношение эффективность/безопасность, обладает низкой гепато-, нефро-и гематотоксичностью, хорошей гастроинтестинальной переносимостью, кроме того, его аллергический потенциал также признан низким. Анальгетическая эффективность лорноксикама хорошо исследована у пациентов с мышечно-скелетными болями с применением методов доказательной медицины.
При интенсивной боли или в случае недостаточного ответа на НПВС применяют легкий опиоид в качестве альтернативной или дополнительной терапии. С учетом безопасности необходимо стремиться к коротким курсам НПВС и низким дозам, но и анальгетический эффект, и побочные эффекты НПВС являются дозозависимыми. Для усиления анальгетического эффекта НПВС в комплексном обезболивании иногда применяются безопасные препараты, обладающие синергичным действием с НПВС. В качестве таких препаратов традиционно используются витамины группы В. С 1950-х годов витамины группы В рассматриваются в некоторых странах как субстанции, обладающие анальге-тическим эффектом [6]. В частности, достаточно прочно
укоренилось мнение о пользе добавления витаминов группы В в комплексное лечение боли в спине. Рассмотрим доказательную базу анальгетических эффектов витаминов. В экспериментальных исследованиях на животных моделях в большинстве тестов, имитирующих ноцицептивный и невропатический компоненты боли, показана успешная редукция боли при использовании витамина В12 и комплекса витаминов группы В [7-12]. Кроме того, их синергичный эффект с НПВС был доказан в экспериментальных исследованиях [13, 14] и подтвержден в клинических исследованиях у пациентов с острой болью в спине [15, 16]. Клинические исследования показали, что добавление витаминов группы В к стандартному лечению НПВС позволяет уменьшать длительность курса лечения и редуцировать дозу НПВС. Например, в одном из последних сравнительных исследований DOLOR [17] 372 пациента с острым люмбаго были рандомизированы в две параллельные группы. Пациенты группы D (185 человек) получали дважды в день таб-летированную монотерапию НПВС (диклофенак 50 мг), а пациенты группы DB (187 человек) дважды в день получали комбинированную таблетированную терапию (диклофенак 50 мг плюс тиамин 50 мг, пиридоксин 50 мг и цианокобала-мин 1 мг). Максимальная длительность периода исследования составляла 7 дней. Если наблюдалась клинически значимая редукция интенсивности боли (оцениваемая по визуальной аналоговой шкале менее 20 мм), пациенты могли прекратить лечение после 3 или 5 дней. Первичной точкой анализа было количество пациентов с клинически значимой редукцией боли после 3 дней лечения. После 3 дней лечения достоверно большая пропорция успешно пролеченных пациентов наблюдалась в группе DB (n = 87; 46,5%) по сравнению с группой D (n = 55; 29%) (chi(2): 12,06; p = 0,0005). Более того, комбинированная терапия показывала преимущество не только в редукции боли, но также в улучшении мобильности и функционирования. На протяжении всего исследования не наблюдалось различий по безопасности между двумя группами.
Метилкобаламин, активный аналог витамина В12, в отдельных исследованиях показал эффективность в отношении невропатической боли [18], в частности при вертебро-генной клаудикации у пациентов со спинальным стенозом на фоне приема метилкобаламина увеличивалась дистанция ходьбы без боли [19].
Анальгетический механизм витаминов группы В остается недостаточно изученным. Как минимум две гипотезы объясняют анальгетический эффект витаминов группы В. Во-первых, анальгетический эффект может достигаться в результате ингибиции синтеза и блокирования действия воспалительных медиаторов [10]. Во-вторых, анальгетический эффект витамина В12 связан с повышением активности норадренергической и серотонинергической трансмиссии, выполняющей ингибиторную функцию в ноцицептив-ной системе [20]. Показательно, что анальгетические механизмы витаминов группы В реализуются только при использовании высоких доз витаминов.
Обзор клинических исследований позволяет рекомендовать включение витаминов группы В в качестве дополнительного препарата в мультимодальное лечение боли в спине как с невропатическим компонентом, так и без него. У отечественных клиницистов имеется большой опыт работы с препаратом Нейробион, содержащим тиамин 100 мг, пиридоксин 200 мг и цианокобаламин 240 мкг (таблетиро-ванная форма); тиамин 100 мг, пиридоксин 100 мг, цианокобаламин 1 мг (раствор для внутримышечного введения).
Теоретически миорелаксанты могут быть наиболее эффективны, если имеется клинически значимый мышечный спазм. Практическое использование миорелаксантов для лечения неспецифической боли в спине до недавнего времени оставалось спорным. Однако проведенные систематические анализы клинических исследований с использованием алгоритмов, рекомендованных Cochrane Back Review Group, показали очевидную пользу миорелаксантов в лечении неспецифических болей в спине [21]. Были получены строгие доказательства большей эффективности кратковременных курсов миорелаксантов по сравнению с плацебо в редукции болевой симптоматики у пациентов с острой болью в спине. Побочные эффекты, особенно симптомы со стороны ЦНС, чаще наблюдались в группах, рандомизированных для получения миорелаксантов, чем в группах плацебо. Но польза миорелаксантов в отношении редукции боли существенно превышала риск побочных эффектов. Различные миорелаксанты показали практически равнозначную эффективность. В свете проведенных аналитических исследований большинство экспертов признают эффективность миорелаксантов в лечении острой боли в спине (рекомендательная сила уровня В) [22].
Неуспех терапии боли в спине может быть связан с недоучетом невропатических механизмов формирования боли. Для выявления невропатического компонента боли полезно стратифицировать больных с болями в спине на группы: с иррадиацией боли в ногу и без таковой, поскольку боли, иррадиирующие в конечность, характеризуются большей тяжестью и тенденцией к хроническому течению и, соответственно, требуют более агрессивной терапии. Боли в области поясницы, иррадиирующие в ногу, составляют 25-57% от всех болей, локализованных в поясничной области. Именно в этой группе следует проводить активное выявление невропатического компонента боли; с этой целью могут быть использованы специальные опросники, например LANSS. Невропатический компонент боли обусловлен повреждением волокон типа C компрессией или воспалительными медиаторами. Нервное волокно в месте повреждения начинает генерировать эктопические сигналы, которые усиливают болевую циркуляцию в периферической нервной системе. Этот механизм включает изменение распределения Na(+)-каналов, а также патологический ответ на болевые стимулы в виде продукции цитокинов, в том числе фактора некроза опухоли а. Функциональные изменения, связанные с локальным повреждением нервного волокна, имеют тенденцию к распространению в
первичных и вторичных афферентных нейронах. Для воздействия на невропатический компонент боли могут быть использованы некоторые препараты из группы антикон-вульсантов (карбамазепин, габапентин, прегабалин, ламо-триджин). Из антиконвульсантов в лечении невропатической боли наиболее эффективным оказался прегабалин. Полезно дополнительное назначение витаминов группы В исходя из их нейропротективного и анальгетического эффектов.
При сохранении боли свыше 4-6 нед полезно в анальге-тическую терапию добавлять антидепрессанты. Патогенетически наиболее оправдано использовать для лечения болевых симптомов антидепрессанты, воздействующие на обе нейромедиаторные системы (серотонинергическую и норадренергическую). Действительно, трициклические антидепрессанты, блокирующие обратный захват серотонина и норадреналина, обладают некоторыми потенциальными возможностями по сравнению с селективными антидепрессантами. Трициклические антидепрессанты успешнее воздействуют на болевые симптомы и приводят к более полноценной ремиссии депрессии. Препараты нового класса антидепрессантов - антидепрессанты двойного действия, блокирующие обратный захват серотонина и норадренали-на, - обладают высокой анальгетической эффективностью и более благоприятным спектром побочных эффектов по сравнению с трициклическими антидепрессантами. Оптимальным соотношением эффективности/безопасности обладают антидепрессанты двойного действия (дулоксетин, венлафаксин). Успешное долгосрочное ведение пациентов с болью требует таких анальгетических режимов, которые могут лечить боль различного происхождения и типа. Спектр переносимости также имеет ключевое значение, когда планируется хроническая терапия. Использование мультимодальных (сбалансированных) путей обезболивания - важнейшая составляющая успешности лечения хронической боли. Комбинированная терапия наиболее показана при болевых синдромах сложного генеза, возникающих под воздействием нескольких причин. Применяют одновременно или последовательно фармакологические, нефармакологические и поведенческие методики.
При хронической боли в спине (сохраняется свыше 8-12 нед) позитивный эффект могут оказать многие нелекарственные методы терапии. Эффективность в отношении хронической боли показали следующие методы: акупунктура, массаж, йога, мануальная терапия, психотерапия. При выборе конкретного метода немедикаментозного лечения следует учитывать индивидуальные предпочтения пациентов. Часто терапия хронической боли требует интенсивной междисциплинарной реабилитации с участием нескольких специалистов и проведением дополнительных дорогостоящих нефармакологических методов терапии. Поэтому наиболее важным остается профилактика хрони-зации боли, в основе которой лежит своевременное и рациональное обезболивание.
Список литературы
1. Воробьева О.В., Вауличева А.Л. // Врач. 2010. № 9. С. 47.
2. Kolb E. et al. // Spine. 2011. V. 36. P E268.
3. Manchikanti L. et al. // Pain Physician. 2001. V 4. P. 308.
4. Bernard T.N. Jr., Kirkaldy-Willis W.H. // Clin. Orthop. Relat. Res. 1987. V. 217. P 266.
5. Fritz J.M. et al. // J. Orthop. Sports Phys. Ther. 2007. V. 37. P 290.
6. Kent PM. et al. // Man. Ther. 2009. V. 14. P 387.
7. Dordain G. et al. // Acta Neurol. Belg. 1984. V. 84. P 5.
8. Caram-Salas N.L. et al. // Pharmacology. 2006. V. 77. P 53.
9. Granados-Soto V. et al. // Proc. West Pharmacol. Soc. 2004. V. 47. P. 92.
10. Franca D.S. et al. // Eur. J. Phamacol. 2001. V. 421. P 157.
11. Leuschner J. // Arzneimittelforschung. 1992. V. 42. P 114.
12. Jurna I. et al. // Klin. Wochenschr. 1990. V. 68. P 129.
13. Rocha-Gonzalez H.I. et al. // Proc. West Pharmacol. Soc. 2004. V. 47. P 84.
14. Reyes-Garcia G. et al. // Proc. West Pharmacol. Soc. 2002. V. 45. P 147.
15. Brtiggemann G. et al. // Klin. Wochenschr. 1990. V. 68. P 116.
16. Kuhlwein A. et al. // Klin. Wochenschr. 1990. V. 68. P 107.
17. Mibielli M.A. et al. // Curr. Med. Res. Opin. 2009. V. 25. P 2589.
18. Sun Y et al. // Acta Neurol. Taiwan. 2005. V. 14. P 48.
19. Waikakul W., Waikakul S. // J. Med. Assoc. Thai. 2000. V. 83. P. 825.
20. Jurna I. // Schmerz. 1998. Bd. 12. S. 136.
21. van Tulder M.W. et al.; Cochrane Back Review Group // Spine. 2003. V. 28. P 1978.
22. Rives PA., Douglass A.B. // J. Am. Board Fam. Pract. 2004. V. 17. P. S23.
На сайте atm-press.ru вы сможете ПРИОБРЕСТИ все наши книги, журналы и диски по издательским ценам без магазинных наценок.
Также на сайте atm-press.ru В БЕСПЛАТНОМ ДОСТУПЕ вы найдете электронный архив журналов “Нервные болезни”, “Нервы”,
“Атмосфера. Пульмонология и аллергология”, “Астма и Аллергия”, “Лечебное дело”, “Атмосфера. Новости кардиологии”, переводов на русский язык руководств и брошюр.
N
