CC BY
20
ч СПбГМУ ..
нием индивидуально-оптимальных, нередко близких к максимальным значениям терапевтического диапазона, суточных доз АЭП.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алиханов, А. А. Нейровизуализация при эпилепсии : пособие / А. А. Алиханов, А. С. Петрухин. - М. : ЛЕНОМ, 2001. - 240 с.
2. Дзяк, Л. А. Эпилепсия / Л. А. Дзяк, Л. В. Зенков, А. Г. Ки-риченок. - Киев : Книга-плюс, 2001. - 168 с.
3. Зенков, Л. Р. Фармакорезистентные эпилепсии : рук-во для врачей / Л. Р. Зенков, А. Г. Притыко. - М. : МЕДпресс-информ,
2003. - 208 с.
4. Зенков, Л. Р. Клиническая электроэнцефалография (с элементами эпилептологии) / Л. Р. Зенков. - M. : МЕДпресс-информ,
2004. - 368 с.
5. Пат. № 2297791 РФ. Способ диагностики разных стадий эпилептогенеза / Корсакова Е. А., Хоршев С. К., Фотеев В. Б. -зарег. в гос. реестре РФ 27.04.02.
6. Пат. № 2156607 РФ. Способ диагностики эпилепсии и ее предстадии / Слезин В. Б., Урицкий В. М., Громов С. А., Корсакова Е. А., Хоршев С. К., Музалевская Н. И. - зарег. в гос. реестре РФ 27.09.00.
7. Хоршев, С. К. О роли органической энцефалопатии в диагностике и лечении эпилепсии / С. К. Хоршев [и др.] // Материалы Всерос. науч.-практ. конф. «Поленовские чтения». СПб., 22-24 апр. 2009. - 2009. - С. 384-385.
8. Schiller, Y. Chronic intracranial EEG monitoring for localizing the epileptogenic zone : an electroclinical correlation / Y. Schiller, G. D. Cascino, F. W. Sharbrough // Epilepsia. - 1998. - Vol. 39. - № 12. - P. 1302-1308.
9. Szabo, M. Analysis of EEG background activity in epileptic patient / M. Szabo, A. Kondacs, M. Szolics // Epilepsia. - 1995. - Vol. 36. - Suppl. 12. - P. 82.
РЕЗЮМЕ
С. К Хоршев, Е А. Корсакова, Е Р. Баранцевич, А. В. Поздняков, А. А. Коляда, Е Н. Русина
Эпилепсия и органическая энцефалопатия: клинико-мор-фо-нейрофизиологическое взаимодействие, особенности фармакотерапии
У 120 пациентов 15-57 лет, страдающих эпилепсией (Э), сочетающейся с органической энцефалопатией (ОЭ), изучались проявления клинической картины патологического процесса, характер взаимосвязи органических и нейрофизиологических церебральных нарушений, а также особенности фармакотера-
пии. Установлено, что болезненное состояние при Э и ОЭ представлено синдромокомплексами как Э, так и ОЭ, каждый из которых на определенном этапе может быть доминирующим. Отмечена зависимость степени выраженности эпилептогенеза от вида церебральных структурно-морфологических нарушений. Определены критерии оценки степени тяжести Э, протекающей во взаимосвязи с ОЭ. Обнаружено влияние специфики топографических взаимоотношений морфологического и нейрофизиологического дефектов головного мозга на уровень эпилептогенеза. Делается вывод о дезадаптирующем влиянии ОЭ на механизмы компенсации церебрального го-меостаза при Э, что ведет к снижению уровня восприимчивости последней к медикаментозному воздействию и требует проведения более интенсивной терапии.
Ключевые слова: эпилепсия, эпилептогенез, органическая энцефалопатия, фармакотерапия.
SUMMARY
S. K. Khorshev, E. A. Korsakova, E. P. Barantsevich, A. V. Pozdnyakov, A. A. Kolyada, E. I. Rusina
Epilepsy and organic encephalopathy: clinico-morpho-neurophysiological interaction, peculiarities of
pharmacotherapy
Clinical manifestations of the pathological process, character of interrelation between organic and neurophysiologic brain disorders as well as peculiarities of pharmacotherapy were investigated in 120 patients (aged 15 to 57 ys) suffering from epilepsy (E) combined with organic encephalopathy (OE). The morbid state in У and OE patients was found to be manifested by syndrome complexes, with each of them dominating at a certain stage. Epileptogenesis intencity was noticed to depend on the type of cerebral structural-morphological disorders. The evaluation criteria of the severity degree of У progressing in interconnection with OE were developed. Specificity of topographic interrelations of morphological and neurophysiological brain defects were found to influence epileptogenesis level. The coclusion is that maladaptive influence of OE on mechanisms of cerebral hemostasis compensation in E results in lowering of OE responsiveness to medicamental treatment and requires more intensive therapy.
Key words: epilepsy, epileptogenesis, organic encephalopathy, pharmacotherapy.
© О. А. Тарасенко, Ю. Ф. Шубина, 2009 г.
хда
О. А. Тарасенко, Ю. Ф. Шубина
РАЦИОНАЛЬНАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С В СЛУЖБЕ КРОВИ
Станция переливания крови Департамента здравоохранения города Москвы; кафедра клинической лабораторной диагностики Российского государственного медицинского университета, Москва
ВВЕДЕНИЕ
Анализ эпидемиологической ситуации в Российской Федерации показал, что с начала официальной регистрации в 1994 г. и до 2001 г. в РФ отмечался ежегодный рост заболеваемости вирусным гепатитом С (ВГС) и достиг уровня 20,7 на 100 000 населения. С 2002 г. заболеваемость ВГС начала снижаться и в 2008 г. составила 3,4 на 100 000, таким образом, уровень заболеваемости ВГС к 2008 г. снизился в 6 раз по сравнению с 2001 г. [1]. Особенности механизмов и путей передачи вирусного гепатита С ставят данное
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVI • N03 • 2009
заболевание в разряд социально значимых [2]. Немалое значение в достижении несомненного успеха в борьбе с вирусным гепатитом С сыграло совершенствование методов лабораторной диагностики, в том числе в учреждениях службы крови. Внедрение рационального алгоритма лабораторной диагностики ВГС у доноров крови позволяет в значительной мере снизить риск пост-трансфузионного инфицирования потенциальных реципиентов и сохранить кадровых доноров.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследовании использованы данные Единого донорского центра Станции переливания крови Департамента здравоохранения города Москвы (ЕДЦ), который в режиме реального времени получает информацию о донорах, их донациях и результатах лабораторных исследований крови доноров Станции переливания крови (СПК), 15 отделений переливания крови лечебно-профилактических учреждений Департамента здравоохранения города Москвы (ОПК) и отдела государственной регистрации заболеваний. Данные предоставлялись в виде общих отчетов за определенный период наблюдения и карт доноров, содержащих информацию о дате и типе проведенной донации, а также результатах лабораторных исследований.
Были проанализированы 341 952 карты доноров за период с 01.01.2000 по 31.12.2008 гг. В исследование включены только данные об аллогенных донациях цельной крови, процедурах плазм- и тромбоцитафереза.
За период наблюдения в системе скрининга крови доноров на наличие маркеров ВГС произошло усовершенствование тест-систем для определения антител к возбудителю вируса гепатита С (ап1>НСУ), переход с ИФА тест-систем второго на тест-системы третьего и четвертого поколения. Все тест-системы официально зарегистрированы и разрешены к применению на территории РФ (табл. 1).
В период 2000-2001 гг. постановка лабораторного диагноза «положительная реакция на гепатит С» производилась по результатам двух постановок ИФА на наличие анти-НСУ. Положительной реакция считалась при получении оптической плотности в исследуемой сыворотке
Таблица
Тест-системы, используемые для выявления маркеров ВГС у доноров крови КДЛ СПК ДЗ Москвы в период с 2000 по 2008 гг.
Год Тип тест-систем Период "серологического окна", дни
2000 ИФА тест-ситемы 2 поколения 66
2001 ИФА тест-ситемы 2 поколения 66
2002 ИФА тест-ситемы 3 поколения 66
2003 ИФА тест-ситемы 3 поколения Иммуноблотинг 48
2004 ИФА тест-ситемы 3 поколения Иммуноблотинг 48
2005 ИФА тест-ситемы 3 поколения Иммуноблотинг 48
2006 ИФА тест-ситемы 3 поколения Иммуноблотинг 48
2007 ИФА тест-ситемы 3 поколения Иммуноблотинг 48
2008 ИФА тест-ситемы 3 поколения Иммуноблотинг РНК ВГС, ПЦР-анализ 7
ОП б > ОП -10 % ОП , т. е.
обр. крит. крит'
с учетом «серой зоны» 10 %, в соответствии с рекомендациями производителя реагентов. С 2002 г. с целью улучшения скрининга на основании анализа предыдущих лет работы лаборатории «серая зона» быта расширена до 20 %, и положительными на наличие маркеров ВГС считались образцы, дважды положительные в ИФА со значениями ОПобр.> ОПкрит.-20 % ОПкрит.
обр. крит крит
В период с 2003 по 2007 гг. лабораторный диагноз «положительная реакция на гепатит С» ставился после двух постановок ИФА и подтверждающего теста на anti-HCV -линейного иммуноблотинга.
Начиная с декабря 2007 г. в скрининг крови доноров на наличие маркеров ВГС внедрена процедура тестирования всех серонегативнык образцов на наличие РНК ВГС. Анализ проводился в минипулах по 5 образцов. Вывделение нуклеиновых кислот производилось на автоматическом анализаторе Cobas Ampliprep, амплификация и детекция в режиме реального времени осуществлялось на анализаторе Cobas Amplicor, США, по стандартной методике, рекомендованной производителем.
Для оценки эффективности внедренного алгоритма лабораторной диагностики ВГС у доноров крови был произведен расчет остаточного риска трансфузионно-трансмиссивной передачи ВГС с использованием математической модели «инцидентность/период окна» [3].
Уровень инфицирования ВГС на 1000 донаций был определен как отношение общего числа доноров с подтвержденным лабораторным диагнозом «положительная реакция на гепатит С» к общему числу донаций за анализируемый период. Уровни заболеваемости были отдельно рассчитаны для первичных и повторных доноров, которые во время своей первой донации были здоровы. Уровень заболеваемости на 1000 человеко-лет быт вычислен только с учетом повторный доноров, имевших 2 и более донации за период наблюдения. Для всех доноров с отрицательной реакцией на гепатит С показатель «человеко-годы» рассчитывался как сумма всех временных промежутков между донациями за период наблюдения. Для доноров с подтвержденной положительной реакцией на гепатит С показатель «человеко-годы» рассчшывался как сумма всех междонационных периодов плюс половина сероконверсионного периода.
Период «серологического окна» быт определен производителем тест-систем и представлен в инструкции по эксплуатации.
Остаточный риск трансфузионно-трансмиссивной передачи вирусного гепатита С на миллион донаций быт рассчитан как произведение уровня заболеваемости и периода серологического окна, выраженное в годах.
Статистическая обработка результатов при оценке полученных данных про-
1
ч СПбГМУ
водилась общепринятыми методами математической статистики
с использованием программы Statistica 6.0 (Statsoft, США) и статистического пакета программы Excel 2003 (Microsoft, США).
Оценка достоверности результатов исследования проводилась по критерию t (критерию Стьюдента). Все значения p менее 0,05 считались статистически значимыми.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В 2000 г. было проанализировано 71 066 донаций цельной крови и плазмы. Из них 1076 оказались положительными на ап1>НСУ. Следует отметить, что все случаи обнаружения антител к ВГС являются впервые выявленными, так как лица с ранее выявленными маркерами инфекционных заболеваний к донациям не допускаются. Уровень инфицирования ВГС составил 15,14 на 1000 донаций. В 2002 г. показатель инфицированности вырос до 16,08 на 1000 донаций, а в 2008 г. составил 5,65 на 1000 донаций. Изменение тенденции инфицированности доноров вирусным гепатитом С соответствует тенденциям заболеваемости ВГС населения Российской Федерации в целом за период наблюдения. Следует отметить, что в целях обеспечения безопасности гемокомпонен-тов, не подлежащих карантинизации, в период до внедрения метода тестирования нуклеиновый кислот (ЫАТ-тестирования) на СПК быио введено увеличение размера «серой зоны», что привело к незначительному увеличению ложноположительнык результатов, которые трактовались как «положительная реакция на гепатит С» для выбраковки гемопродукции, но не постановки лабораторного диагноза и отвода донора от донорства. Данные действия привели к увеличению выявляемос-ти ВГС у доноров в 2002 г., что не коррелирует с общей тенденцией по данному показателю в стране. Вместе с тем именно эти действия позволили предотвратить инфицирование реципиентов гемопродуктами (выявлено дополнительно 8 случаев наличия анти-НСУ у доноров крови), которые при меньшем размере «серой зоны» были бы перелиты реципиентам (около 30 случаев инфицирования реципиентов).
Внедрение в алгоритм лабораторной диагностики ВГС у доноров крови подтверждающего теста - линейного иммуноблота - позволило нивелировать наличие ложно-положительных результатов, определяемых при завыгше-нии «серой зоны».
Внедрение метода тестирования нуклеиновых кислот вируса гепатита С позволило в 2008 г. дополнительно выявить 11 инфицированных доноров крови и предотвратить трансфузионно-трансмиссивное заражение ВГС около 40 реципиентов.
Таблица 2
Резидуальный риск трансфузионно-трансмиссивной передачи вирусного гепатита С в Москве (математическая модель "Инцидентность/период окна")
Годы Кол-во доноров, всего Кол-во повторных доноров с ВГС Итого человеко-лет "Период окна" Инцидентность на 100 000 человеко-лет Резидуальный риск на 1 млн донаций (p<0,05) ЦИ (95 %)
2000 38 320 43 37 259,06 66 115,52 5,7±1,6 4,1 7,3
2001 38 512 47 37 359,37 66 125,16 5,3±1,6 3,7 6,9
2002 33 510 46 32 383,99 66 141,06 4,6±1,5 3,1 6,3
2003 35 704 31 34 947,74 48 87,79 5,5±1,5 3,9 7,1
2004 38 860 25 38 251,64 48 64,52 7,4±1,7 5,9 9,0
2005 35 580 23 35 014,04 48 65,57 7,3±1,4 5,7 8,9
2006 37 070 19 36 592,78 48 52,91 9,0±1,3 7,5 10,7
2007 37 250 20 36 863,69 48 54,25 8,8±1,6 7,3 10,4
2008 47 146 28 46 666,8 7 59,99 1,1±1,7 0 2,8
Объективным показателем для определения тенденции к повышению безопасности гемотрансфузий является оценка остаточного (резидуального) риска передачи трансфузионно-трансмиссивных вирусных инфекций. Остаточный риск в основном зависит от «периода диагностического окна» - периода от момента заражения донора вирусной инфекцией до появления маркеров данной инфекции в крови. Изменение резидуального риска трансфузионно-трансмиссивной передачи вирусного гепатита С напрямую зависит от совершенствования методов лабораторной диагностики.
Для оценки эффективности внедрения метода определения РНК ВГС быт вымислен остаточный риск трансфу-зионно-трансмиссивной передачи ВГС за период с 2000 по 2008 гг. (табл. 2).
Как видно из представленных в табл. 2 данных, внедрение тестирования РНК ВГС позволило снизить с 8,8 до 1,1 на 1 млн донаций в 2008 г. резидуальный риск развития посттрансфузионного вирусного гепатита С в отделениях службы крови, лабораторные исследования для которых проводятся в ЦКДЛ СПК, что соответствует мировым показателям [4-6].
ВЫВОДЫ
Впервые определен остаточный риск трансфузионно-трансмиссивной передачи вирусного гепатита С для учреждения службы крови Москвы, который в настоящее время составляет 1,1 на 1 млн донаций.
Совершенствование методов лабораторной диагностики, в частности, внедрение исследования всех серо-негативных на ап1>НСУ образцов крови доноров на наличие РНК ВГС, позволяет в значительной степени увеличить инфекционную безопасность гемотрансфузионной терапии. Как следствие, предупредить развитие посттрансфузионного инфицирования вирусным гепатитом С потенциальных реципиентов
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVI • №3 • 2009
и в целом снизить заболеваемость в данном спектре патологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2007 году: Государственный доклад. - М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2008. -399 с.
2. Постановление Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004 г. № 715 «Об утверждении перечня социально значимых заболевания и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих».
3. Chiavetta J .A. Incidence and estimated rates of residual risk for HIV, hepatitis C, hepatitis B and T-cell lymphotropic viruses in blood donors in Canada, 1990-2000 / J .A. Chiavetta, M. Escobar // CMAJ. - 2003. - P. 169 (8).
4. Moor C. F. Transfusion—transmitted diseases: risk, prevention and perspectives / C. F. Moor // Portugal, Lisbon, Blood Safety -Europe. - 1998. - P. 109-116.
5. Pillonel J. Trends in risk of transfusion-transmitted viral infections (HIV, HCV, HBV) in France between 1992 and 2003 and impact of nucleic acid testing (NAT) / J. Pillonel , S. Laperche // Vox Sang. - 2005.
6. SeifriedE. First statistical survey of HCV, HBV, HIV-I NAT technology screening of blood donors in the Red Gross service centres in Germany / E. Seifried, W. K. Roth // Transfusion. - 2000. -Vol. 40. - P. 29-30.
РЕЗЮМЕ
О. А. Тарасенко, Ю. Ф. Шубина
Рациональная лабораторная диагностика вирусного гепатита С в службе крови
Цель данного исследования - оценить эффективность внедрения в скрининг донорской крови новых методов лабораторной диагностики вирусного гепатита С. Для оценки использовался показатель остаточного риска трансфузионно-трансмиссивной передачи вирусного гепатита С, вычисленный с использованием математической модели «период окна/инцидентность». Определено, что внедрение тестирования РНК ВГС снижает риск посттрансфузионного заражения до 1,1 на 1 млн донаций.
Ключевые слова: остаточный риск, вирусный гепатит С, инфекционная безопасность гемотрансфузии.
SUMMARY
O. A. Tarasenko, Y. F. Shubina
Рациональная лабораторная диагностика вирусного гепатита С в службе крови
The aim of the study was to calculate the residual risk of transfusion-transmitted HCV before and after Nucleic Acid Testing (NAT) screening in Russia. For this measurement we used the mathematical model «incidence/window period». The residual risk of transfusion-transmitted HCV after NAT is 1,1 per million donation.
Key words: blood donation, HCV, residual risk.
