CC BY
23
2,8 раза при различных начальных уровнях лактата артериальной крови (лактат (до)).
Необходимо отметить отсутствие влияния начального уровня лактата артериальной крови (лактат (до)) на уровень лактата артериальной крови (лактат (после)) при всех значениях продолжительности применения ПАО (10, 20 и 30 мин).
2. Скорость развития лактатацидоза не зависит от уровня в начале режима ПАО. При увеличении длительности применения ПАО с 10 до 30 мин наблюдается увеличение уровня СО2 (СО2 (после)) до 1,4 раза при различных начальных уровнях лактата артериальной крови (лактат (до)).
Также необходимо отметить, что увеличение значения начального уровня лактата артериальной крови (лактат (до)) с 0,6 до 1,3 совпадает с повышением уровня СО2 (СО2 (после)) до 1,2 раза при каждой длительности применения ПАО (10, 20 и 30 мин).
3. При увеличении длительности применения ПАО с 10 до 30 мин наблюдается увеличение уровня О2 (О2 (после)) от 1,15 до 2 раз при различных начальных уровнях лактата артериальной крови (лактат (до)).
Заключение
Метод респираторного обеспечения в хирургии трахеи эффективно поддерживает уровень артериальной оксиге-нации, но одновременно сопровождается эскалацией ги-перкапнии. Накоплению углекислоты способствует в том числе и высокая оксигенация венозной крови. Прогностическая значимость использованного в исследовании метода математического моделирования при применении ПАО состоит в следующем: с клинической точки зрения динамика показателей газового состава крови (раО2, раСО2) не сопровождалась никакими гемодинамическими расстройствами, однако математическое прогнозирование скорости развития и скорости метаболических расстройств свидетельствует, что данный режим респираторной поддержки не должен иметь экспозицию более 20 мин. Наши расчеты не только не согласуются с опубликованными в литературе данными о допустимости 60-минутной экспозиции ПАО [3], но, напротив, предостерегают от применения данного респираторного режима за пределами 20 мин ввиду интенсификации развития метаболических осложнений.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта
интересов.
ЛИТЕРАТУРА (п. 2 см. REFERENCES)
1. Паршин В.Д., Порханов В.А. Хирургия трахеи с атласом оперативной хирургии. М.: Альди-Принт; 2010.
3. Порханов В.А., Жихарев В.А., Кононенко В.Б., Данилов В.В., Нарыжный Н.В., Поляков И.С. Особенности анестезиологического обеспечения реконструктивных операций на дыхательных путях. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016; (1): 4-9. doi: 10.17116/ hirurgia2016124-9
4. Выжигина М.А., Алексеев А.В., Паршин В.Д., Титов В.А. Применение потоковой апноэтической оксигенации в хирургии трахеи. Анестезиол. и реаниматол. 2017; 62 (1). http://dx.doi. org/10.18821/0201-7563-2017-62-1.
5. Новик Ф.С., Арсов Я.Б. Оптимизация процессов технологии металлов методами планирования экспериментов. М.-София: Машиностроение - Техника; 1980.
6. Хартман К., Лецкий Э., Шеффер В. и др. Планирование эксперимента в исследовании технологических процессов: Пер. с нем. М.: Мир; 1977.
REFERENCES
1. Parshin V.D., Porkhanov V.A. Tracheal Surgery and Atlas of Operative Surgery. [Khirurgiya trakhei s atlasom operativnoy khirurgii]. Mo-socw: Al'di-Print; 2010. (in Russian)
2. Macchiarini P., Altmayer M., Go T., Walles T., Schulze K., Wildfang I. et al. Technical innovations of carinal resection for nonsmall-cell lung cancer. Ann. Thorac. Surg. 2006; 82 (6): 1989-97.
3. Porkhanov V. A., Zhikharev V.A., Kononenko V.B., Danilov V. V., Nary-zhnyy N.V., Polyakov I.S. Anesthetic management of reconstructive surgery on the respiratory tract. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2016; (1): 4-9. doi: 10.17116/hirurgia2016124-9 (in Russian)
4. Vyzhigina M.A., Alekseev A.V., Parshin V.D., Titov V.A., Lavrinenko V. Yu. Application of apneic oxygenation in tracheal surgery. Anesteziol. i reanimatol. 2017; 62 (2): . http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2. (in Russian)
5. Novik F.S., Arsov Ya.B. Optimization of Processes of Metals Technology with Methods of Experiments Planning. [Optimizatsiya protsessov tekhnologii metallov metodami planirovaniya eksperimentov]. Mos-cow-Sofiya: Mashinostroenie - Tekhnika; 1980. (in Russian)
6. Hartmann K., Letskiy E., Sheffer B. et al. Experimental Design for Study of Technological Processes [Planirovanie eksperimenta v issle-dovanii tekhnologicheskikh protsessov]: Transl. from German. Moscow: Mir; 1977. (in Russian)
Поступила 08.10.16 Принята к печати 07.12.16
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 615.217.22.03:617-089.163].015.3
Волков П.А.1, 2, Гурьянов В.А.1, Чурадзе Б.Т.2, Севалкин С.А.2, Афонин А.Н.2
РАЦИОНАЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ДОЗЫ ДЕКСМЕДЕТОМИДИНА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЕГЕТАТИВНОГО ТОНУСА
1Кафедра анестезиологии-реаниматологии ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, 119991, г. Москва; 2ЗАО МРЦ «Здоровье Для Вас», 119415, г. Москва
Проверена гипотеза о наличии фармакодинамических особенностей интраоперационного применения дексме-детомидина в зависимости от фонового состояния автономной нервной системы. Пациентам обследуемой группы, у которых во время предоперационного определения вегетативного тонуса была выявлена парасимпа-тикотония, назначали дополнительную премедикацию атропином и в 2 раза уменьшали интраоперационную дозу дексмедетомидина. Оценивали влияние снижения дозы адреноагониста на интраоперационный гемодина-мический профиль, адекватность обезболивания, а также скорость послеоперационного восстановления. Статистический анализ результатов исследования подтвердил, что обоснованная коррекция интраоперационной дозы дексмедетомидина в зависимости от состояния автономной нервной системы эффективно предотвращает развитие брадикардии, гипотензии и критического снижения сердечного индекса, не оказывая влияния на качество обезболивания и скорость послеоперационного восстановления.
Ключевые слова: дексмедетомидин; мультимодальная анальгезия; автономная нервная система.
Для цитирования: Волков П.А., Гурьянов В.А., Чурадзе Б.Т., Севалкин С.А., Афонин А.Н. Рациональная коррекция интрапера-ционной дозы дексмедетомидина в зависимости от вегетативного тонуса. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(2): 104-108. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-104-108
104
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(2)
Volkov P.A.12, Gur'yanov V.A.1, Churadze B.T2, Sevalkin S.A.2, Afonin A.N.2 RATIONAL CORRECTION OF INTRAOPERATIVE DOSE DEXMEDETOMIDINE DEPENDING ON THE AUTONOMIC TONE
'Anesthesiology and Critical Care department of therapeutic faculty of the Sechenov First Moscow State Medical
University, ''999', Moscow, Russian Federation; 2Closed Joint Stock Company Medical Rehabilitation Unit "Zdorov'e Dlya Vas", ''94'5, Moscow, Russian Federation
The hypothesis about the presence ofpharmacodynamic features of the intraoperative dexmedetomidine using depending on the background state of the patient's autonomic nervous system was tested. Patients population with preoperative parasympathicotonia additional premedication with atropine was administrated and intraoperative dose of dexmedeto-midine was 2-fold reduced. The effect of lower doses of adrenoagonists on intraoperative hemodynamic profile, the adequacy ofpain relief and postoperative recovery were evaluated. Statistical analysis of the study results confirmed that reasonable correction of intraoperative dexmedetomidine dose depending on the condition of the patient's autonomic nervous system effectively prevents the development of bradycardia, hypotension and cardiac index critical reduction without affecting the quality of analgesia and postoperative recovery.
Keywords: dexmedetomidine; multimodal analgesia; autonomic nervous system.
For citation: Volkov P.A., Gur'yanov V.A., Churadze B.T., Sevalkin S.A., Afonin A.N. Rational correction of intraoperative dose dexmedetomidine depending on the autonomic tone. Anesteziologiya i Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology). 2017; 62(2): 104-108. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-104-108
Acknowledgments. The study had no sponsorship. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Received 03.10.16 Accepted 07.12.16
Растущая популярность эндоскопической хирургии диктует необходимость оптимизации анестезиологического пособия и адаптации его к особенностям оперативного вмешательства. Известно, что в ситуациях с применением лапароскопического доступа акцент ноцицептивного раздражителя смещается в сторону импульсации от травмируемых внутренних органов. При этом минимальный объем повреждения кожного покрова в эндоскопической хирургии не дает полностью реализоваться анальгетиче-скому потенциалу фентанила. В этих случаях только комбинирование препаратов с разным механизмом рецептор-ного действия оптимизирует компонент анальгезии и тем самым создает надежную антиноцицептивную защиту от разных типов боли.
За последнее время существенно выросло количество публикаций отечественных и зарубежных авторов, демонстрирующих преимущества интраоперационного использования нового селективного а2-адреностимулирующего препарата дексмедетомидина [1-3]. Анксиолитическое, се-дативное и анальгетическое действие позволяет обеспечить более качественное обезболивание, чем моноопиоидная анальгезия. Кроме того, однозначно доказана способность дексмедетомидина контролировать нейровегетативный компонент интегративной болевой реакции. Гладкий ге-модинамический профиль, характеризующийся отсутствием значимого повышения АД и ЧСС в ответ на наиболее болезненные хирургические и анестезиологические манипуляции, описан во всех исследованиях с применением а2-адреноагонистов [5].
Однако безрассудное увлечение препаратом, имеющим столь выраженное влияние на автономную нервную систему (АНС), может привести к катастрофическим последствиям. Известно, что адекватность неспецифических периоперационных приспособительных реакций общего адаптационного синдрома в первую очередь зависит от исходного состояния и взаимодействия отделов АНС. Удов-
Для корреспонденции:
Волков Павел Александрович, врач анестезиолог-реаниматолог ЗАО МРЦ «Здоровье для Вас». E-mail: volkovpavel@ymail.com For correspondence:
PavelA. Volkov, MD, Graduate student at the Sechenov First Moscow State Medical University, the anesthesiologist-resuscitator of Closed Joint Stock Company Medical Rehabilitation Unit "Zdorov'e Dlya Vas", 119415, Moscow, Russian Federation. E-mail: volkovpavel@ ymail.com
летворительное состояние регуляции физиологических систем, основанное на принципах функционального синергизма и относительного антагонизма ее симпатического и парасимпатического компонентов, может легко нарушаться благодаря несбалансированному фармакологическому действию во время анестезии. В результате вегетативной дисфункции независимо от причины ее развития (исходной или ятрогенной) может произойти срыв адаптации с развитием гемодинамических сдвигов и послеоперационных осложнений. До сих пор выбор дозы дексмедетомидина происходил без учета исходного вегетативного статуса. Выдвигаемая нами гипотеза заключается в том, что существует возможность предотвратить развитие основных, описываемых для дексмедетомидина, негативных эффектов (клинически значимая брадикардия и гипотензия) путем коррекции анестезиологических назначений в соответствии с состоянием вегетативного статуса.
Материал и методы. Исследование проведено у 100 больных, проходивших стационарное лечение в клинике «К+31» ПАО МРЦ «Здоровье Для Вас» с 2013 по 2015 гг. Критериями включения являлись наличие показаний к общей анестезии для обеспечения мало- и среднетравматичного хирургического вмешательства лапароскопическим доступом. Критериями исключения из исследования служили наличие тяжелой сопутствующей патологии (ASA IV-V), беременность, экстренный характер оперативного вмешательства, наличие выраженной исходной брадикардии (ЧСС менее 45 в 1 мин), нарушение ритма сердца по типу мерцательной аритмии (ограничение применения мониторинга). Дополнительными причинами исключения пациентов во время исследования были расширение объема операции (переход на лапаротомию), гемодинамически значимая кровопотеря (объем более 300 мл), необходимость применения препаратов вазопрессорной поддержки. Среди отобранных пациентов мужчин было 27 (27%) и женщин -73 (73%). Средний возраст составлял 51,5±13,62 (от 18 до 76) года.
Всем пациентам проводили общую комбинированную анестезию на основе севофлурана. Анальгетический компонент анестезии был представлен сочетанием опиоидного (фентанил) и адренергического (дексмедетомидин) подкомпонентов. При этом темп введения фентанила был исходно снижен у всех пациентов. Поводом к принятию такого решения послужили отечественные и зарубежные исследования, а также наш собственный опыт. Так, в эксперименте на животных нами (1991, 2007) был продемонстрирован сверхсуммарный анальгетический эффект комбинации клонидина и фентанила в дозах соответственно в 4 и 2,5-10 раз меньше анальгетической. Это позволило в клинической практике уменьшить дозу фентанила, как составляющей компонента анальгезии, в 2-4 раза [5]. Доказательством адекватности анальгетиче-ского эффекта подобного сочетания служат результаты сразу нескольких клинических испытаний [1, 6, 7].
105
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(2)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-104-108 Reviews article
Т а б л и ц а 1
Гемодинамические показатели в ответ на введение нагрузочной дозы дексмедетомидина (M±n)
1 -я группа 2-я группа
Показатель исходно после индикации А исходно после индикации А
ЧСС в 1 мин 74±12,5 66±7,6 -11% 76±12,7 60±7,4 -21%
АД . мм рт. ст. "■сист г 141±19,4 127±15,0 -10% 140±16,8 128±14,0 -9%
УИ, мл-мин-1 47±5,8 47±6,9 0 48±6,2 45±7,1* -6%
СИ, л-мин-1-м-2 3,6±0,66 3,1±0,48" -14% 3,7±0,69 2,7±0,48*,** -27%
ИОПСС, дин-с-см-5-м2 2419±479,0 2634±570,8* 8% 2388±458,3 2688±534,9* 11%
Примечание. АДсист - систолическое артериальное давление, * -р < 0,05 между исходным показателем и перед индукцией анестезии; ** - р < 0,05 между группами после введения нагрузочной дозы.
Индукция анестезии включала в себя внутривенное болюсное введение пропофола в дозе 1-2 мг • кг-1 (титрование до BIS 40-45); фентанила 0,7-1,3 мкг • кг-1; рокурониума 0,6-1 мг • кг-1. Поддержание анестезии обеспечивали ингаляцией кислородно-воздушной газовой смеси с добавлением севофлурана в концентрации 0,4-0,8 МАК (достаточной для BIS 40-60). Интраоперационное введение наркотического анальгетика фентанила осуществляли с помощью дозирующего устройства в темпе 0,04-0,8 мкг • кг-1 • мин-1 на этапах доступа и мобилизации с последующим снижением до 0,01-0,03 мкг • кг-1 • мин-1. Необходимость коррекции скорости введения фентанила косвенно оценивали на основании анализа показателей гемодинамики (уровень и вектор изменений АД, ЧСС, сердечного индекса (СИ), индекса общего периферического сосудистого сопротивления - ИОПСС.
Интраоперационно, с помощью многофункциональных мониторов Drager Infinity Delta, регистрировали параметры сердечнососудистой и дыхательной систем (ЧСС, АД), сатурацию гемоглобина кислородом (SpO2). Показатели центральной гемодинамики (ударный индекс - УИ и СИ) регистрировали с помощью неинва-зивной технологии esCCO, реализованной в мониторах Life Scope фирмы «Nihon Kohden» (Япония).
Согласно задачам исследования, были сформированы 2 группы пациентов. В 1-й группе (50 пациентов) анестезиологическую тактику строили с учетом информации об исходном состоянии АНС. Во 2-й группе (50 пациентов) вегетативную активность не учитывали. Для получения информации о состоянии вегетативной активности, а точнее ее влиянии на сердечно-сосудистую систему, мы использовали вегетативный индекс Кердо (ИК), рассчитываемый по формуле: ИК = (1 - АДдиаст/ЧСС) • 100 [8]. Значения индекса от
0 до +7 свидетельствовали о вегетативном равновесии (эйтонии), отрицательные значения - о преобладании парасимпатических, а положительные (больше +7) - о преобладании симпатических влияний на сердечно-сосудистую систему. Дополнительно перед операцией всем пациентам предлагали опросник - вегетативный скрининг, разработанный ОКТБ «Орион» (г. Новочеркасск). Опросник собирает конкретные данные о перераспределении тонуса в регуляции разных систем организма, личностных особенностях, психических процессах, поведенческих реакциях. Результат опроса в виде интегрального показателя дает представление о вегетативных взаимоотношениях внутри одной системы и вегетативном тонусе организма в целом.
Через 2-3 мин после поступления в операционную и подключения необходимого монитора всем пациентам рассчитывали ИК, делали премедикацию атропином (по показаниям) и начинали введение нагрузочной дозы дексмедетомидина. Пациентам в контрольной группе атропин в дозе 0,009-0,014 мг • кг-1 назначали только в случаях брадикардии с ЧСС менее 50 в 1 мин. Пациентам 1-й группы атропин вводили при наличии исходной парасимпатикотонии. У всех пациентов, за исключением части пациентов 1-й группы, с исходной па-расимпатикотонией, нагрузочная доза дексмедетомидина составляла
1 мкг • кг-1 от должной массы тела, поддерживающая доза - 0,35-0,45 мкг • кг-1 • ч-1. Пациентам 1-й группы, у которых при оценке вегетативного статуса выявлено преобладание парасимпатических влияний, нагрузочную дозу назначали из расчета 0,5 мкг • кг-1 от должной массы тела, а поддерживающую дозу - 0,1-0,2 мкг • кг-1 • ч-1. Инфузию дек-смедетомидина отключали одновременно с окончанием лапароскопического этапа операции при десуффляции газа из брюшной полости.
После завершения операции, выхода из анестезии и экстубации трахеи пациенты поступали в палату постнаркозного восстановления для краткосрочного наблюдения. Всем пациентам назначали плановое внутривенное обезболивание по схеме: кетопрофен (100 мг) 2 раза в сутки, перфал-ган (1000 мг) капельно 4 раза в сутки. В качестве «анальгезии спасения» дополнительно внутримышечно вводили 20 мг промедола. Для измерения и оценки интенсивности боли использовали визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) с градацией от 0 до 10 баллов сразу при поступлении в палату пробуждения, через 60, 120 мин и перед переводом в профильное отделение. Необходимость дополнительного обезболивания определяли при наличии жалоб пациента на сильную боль (более 5 баллов по ВАШ). Степень остаточной седации в палате постнаркозного восстановления оценивали по шкале Ramsey (оценка, в тех же 4 точках, что и по ВАШ боли). Кроме того, регистрировали время перед экстубацией трахеи и время фактической готовности к переводу согласно критериям шкалы Aldrete.
Основными позициями оценки результатов исследования были частота и характер интра- и послеоперационных осложнений, интраоперационный гемодинамический профиль, динамика вегетативного тонуса, скорость послеоперационного восстановления, а также интенсивность боли во время наблюдения в палате пробуждения и в 1-е послеоперационные сутки.
Статистическую обработку полученных данных осуществляли при помощи пакета программы Statistica 8.0 (Stat Soft, США). Для определения однородности изучаемых показателей проводили анализ полученных величин по отношению к нормальному ожидаемому распределению с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Для сравнения групп использовали параметрические (с помощью /-критерия Стьюдента) и непараметрические (с помощью критерия Манна-Уитни-Вилкоксона) методы статистической обработки. Результаты исследования для переменных с нормальным распределением представлены в формате М±о (M - средняя арифметическая, о - стандартное отклонение). Для переменных с иным распределением указаны медиана и интерквантильный размах (25-й и 75-й перцентели). Достоверность по всем критериям изменений признавалась при вероятности ошибки p < 0,05.
Результаты. По основным признакам (пол, возраст, характер сопутствующих заболеваний, объем оперативного вмешательства, продолжительность операции и анестезии) группы были сопоставимы. Предоперационная оценка тонуса АНС дала следующие результаты: 70 (70%) пациентов были парасимпатотониками, 8 (8%) - эйтониками и 22 (22%) -симпатотониками. Причем данные, полученные при расчете ИК в операционной, практически полностью совпадали с результатами анализа по опроснику «вегетативный скрининг» в предоперационном периоде. В контрольной группе необходимости в премедикации атропином не было ни у одного пациента (исходная ЧСС > 50 в 1 мин у всех пациентов).
Введение нагрузочной дозы. Введение рекомендуемой нагрузочной дозы дексмедетомидина у пациентов в контрольной группе привело к увеличению числа лиц, у которых стала отмечаться парасимпатотония, с 74% (74) до 92% (92) и статистически значимому снижению ИК с -13 (-25; 3) до -31 (-41; -18) (р < 0,01; Г-критерий Вилкоксона). Дифференцированная премедикация и выбор нагрузочной дозы дексмедетомидина у пациентов 1-й группы сопровождалась рациональной коррекцией исходной дисфункции АНС: число пациентов, у которых отмечалась парасимпа-тотония и симпатотония, снизилось соответственно с 72% (36) до 42% (21) и с 18% (9) до 12% (6), а количество нор-мотоников возросло с 6% (3) до 46% (23). У этих пациентов, кроме того, ИК перед индукцией анестезии оказался статистически достоверно выше как по сравнению с исходным - 2 (-4; 4) и -17 (-25; -4) и (р < 0,01; Г-критерий Вилкоксона), так и по сравнению с пациентами 2-й группы -2 (-4; 4) и -31 (-41; -18) (р < 0,01; Г-критерий Вилкоксона). Динамика основных гемодинамических показателей приведена в табл. 1.
106
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(2)
ЧСС, уд. в мин 3,7a СИ, л/мин м2
59 60 61 61 60 59 57/ 67 3,6% v.3,1 2,7 2,7 —■— 2,7 2,7 2,7 ;
— —■— -A- 61* 2,7*
A 55* 56* 57' ' 56* 56* 54* 52* 2,4* - A 2,4* 2,4* 2,3* —A--- 2,3* 2
2,2* 2>1.
I
IX
II III IV V VI VII VIII
■ 1 -я группа А 2-я группа
Рис. 1. Интраоперационная динамика ЧСС у пациентов сравниваемых групп.
Было отмечено, что введение нагрузочной дозы дек-смедетомидина сопровождается статистически значимым снижением СИ и повышением ИОПСС у всех пациентов, что вполне закономерно может быть объяснено фармако-динамическими особенностями препарата. Тем не менее снижение разовой производительности сердца по отношению к исходной достигло границ статистической значимости только у пациентов 2-й группы (р = 0,027; Г-критерий Вилкоксона). Границ статистической значимости на момент окончания введения нагрузочной дозы достигли также различия в величине СИ между сравниваемыми группами (р < 0,001; /-критерий Стьюдента для независимых выборок).
Интраоперационный период. Показательна общая тенденция изменений основных детерминант кровообращения, отмеченная на фоне введения дексмедетомидина (рис. 1-4). Несмотря на отсутствие достоверных различий в цифрах АД в группе пациентов, которым назначен дексмедетоми-дин, проводили без учета состояния АНС, величина СИ на всех этапах операции была достоверно ниже (см. рис. 3). Было отмечено, что назначение стандартной дозы дексме-детомидина у парасимпатотоников сопровождается достоверным повышением ИОПСС (см. рис. 4) и снижением УИ (см. рис. 2). Мы предполагаем, что снижение СИ в первую очередь было связано со снижением ЧСС (см. рис. 1) на фоне избыточного угнетения симпатической активности, а повышение сосудистого тонуса является компенсаторной реакцией на снижение СИ. Как следствие, среди пациентов 2-й группы было максимальное число тех, у кого значения показателя производительности сердца во время операции снижались до нижней границы стресс-нормы.
Данные наблюдения служат прекрасным доказательством уникального свойства центральных а2-адреноагониств сохранять компенсаторную симпатическую активность параллельно с устранением избыточной симпатикотонии.
Различия в частоте неблагоприятных последствий назначения дексмедетомидина наглядно подтверждают нашу гипотезу о необходимости коррекции дозы в зависимости от состояния АНС (табл. 2).
Подавляющее большинство эпизодов критического снижения минутной производительности сердца в контрольной группе происходило на фоне введения стандартной дозы дексмедетомидина именно у пациентов с парасимпатикото-нией.
УИ, мл/м2
45 45 _ 46 46,
-*-А"
41*
43 43* 42* —A— 41* —A— 41* —A— 41*
I II III IV V VI VII VIII
48
44*
~~i— IX
~~i— X
■ 1 -я группа
■ 2-я группа
Рис. 2. Интраоперационная динамика УИ у пациентов сравниваемых групп.
I II III IV V VI VII VIII IX X
■ 1-я группа —А— 2-я группа
Рис. 3. Интраоперационная динамика СИ у пациентов сравниваемых групп.
Интересно, что по остальным сравниваемым критериям группы были статистически абсолютно однородны. Мы не получили достоверных различий ни в цифрах интра-операционного расхода фентанила, ни в концентрации ингаляционного анестетика, ни в субъективной оценке выраженности болевых ощущений, ни в показателях скорости послеоперационного восстановления.
Анализируя полученные данные, можно предположить, что меньшей скорости введения дексмедетомидина окажется вполне достаточно для достижения аналогичного эффекта у всех пациентов вне зависимости от состояния АНС. В отличие от анализа расхода фентанила регуляция концентрации ингаляционного анестетика основывается на динамике объективного (с определенной долей условности) показателя степени угнетения мозговой активности. В этом случае применение большей дозы дексмедетомидина должно сопровождаться меньшей потребностью в ингаляционном анестетике. Однако такого в нашем исследовании не произошло. Более того, была отмечена обратная тенденция у 12 пациентов 1-й группы, которым коррекция скорости введения дексмедетомидина не требовалась, средняя концентрация севофлу-рана была даже незначительно выше: 0,58±0,097 МАК против 0,56±0,089 МАК у парасимпатотоников со сниженной дозировкой дексмедетомидина (у 38) (р = 0,510; ^-критерий Манна-Уитни). Найти убедительное объяснение этим наблюдениям на сегодняшний день вряд ли представляется возможным. Можно лишь предположить, что существует зависимость между тонусом симпатического отдела АНС и функциональным состоянием активирующих систем мозга.
ИОПСС, дин-сек-см5-м2
2893
2825* 2848* „,„. ¿0f°_. 2769*
-- 2659* 2650
*-А
2511 2491 2509 2455 _2360_
I
II III IV V VI VII VIII IX X
■ 1-я группа А 2-я группа
Рис. 4. Интраоперационная динамика ИОПСС у пациентов сравниваемых групп.
Т а б л и ц а 2
Частота гемодинамически неблагоприятных эффектов дексмедетомидина
Гемодинамические инциденты 1-я группа 2-я группа
Брадикардия (менее 45 ударов в ми- 4 (8%) 18 (36%) < 0,001 нуту) требующая дополнительного назначения атропина
Исключены из исследования 3 (6%) 4 (8%) = 0,784
(необходимость назначения
норадреналина)
Гипокинетический вариант крово- 3 (6%) 21 (42%) < 0,001 обращения (СИ < 2,5 л/мин • м2)
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(2)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-104-108 Reviews article
107
Обсуждение. В условиях неуклонного роста числа хирургических операций, проводимых пожилым пациентам, неизбежно возрастает количество больных, находящихся в состоянии клинической субкомпенсации. Плановая терапия у этих пациентов нередко включает препараты, влияющие на тонус АНС, приводя к развитию медикаментозной пара-симпатикотонии. Здесь же нужно учитывать, что характер патологии, требующий лапароскопического оперативного вмешательства, как правило, сопряжен с реализацией ва-гусных и спинномозговых крестцовых парасимпатических рефлексов. Наконец, степень исходной парасимпатико-тонии значительно прогрессирует после проведения пре-медикации и на этапе индукции анестезии, включающей препараты, как правило, обладающие ваготоническим действием. Подобные рассуждения в полной мере отражают выявленное в нашем исследовании распределение пациентов по исходному состоянию АНС. Около 70% пациентов, поступивших для проведения наиболее часто выполняемых плановых хирургических или гинекологических операций, уже имели исходную парасимпатикотонию.
Принимая во внимание дополнительную стимуляцию парасимпатического отдела АНС воздействиями, связанными с использованием карбодиоксиперитонеума, становится очевидной необходимость динамической оценки и коррекции вегетативного тонуса во время лапароскопии, особенно в случаях интраоперационного применения дексмедето-мидина. В нашем исследовании для оценки вегетативного тонуса всем пациентам, поступающим в операционную, мы определяли ИК. Безусловно, точность этого показателя существенно уступает методам, основанным на анализе показателей вариабельности сердечного ритма. Однако доступность и простота расчета ИК делают возможным его использование в любой ситуации.
Отсутствие исследований, учитывающих в выборе дозы дексмедетомидина состояние вегетативного тонуса, лишило нас отправной точки для подбора адекватной корригирующей поправки. Мы выбрали алгоритм, согласно которому при наличии исходной парасимпатикотонии (ИК < 0) перед началом анестезии назначали дополнительную премедика-цию атропином и в 2 раза уменьшали интраоперационную дозу дексмедетомидина.
Результаты работы свидетельствуют о принципиально важном значении исходного состояния АНС в выборе соответствующей интраоперационной дозы для безопасного и максимально эффективного применения дексмедетомидина в комплексе анестезиологических назначений. Назначение холинолитической премедикации и введение уменьшенной нагрузочной дозы дексмедетомидина пациентам с исходным преобладанием парасимпатического тонуса, если даже не приводило к восстановлению вегетативного равновесия, то по крайней мере не усугубляло дисфункцию, как это происходило в группе недифференцированного назначения.
Полезной неожиданностью стало обнаружение благоприятного для состояния системы кровообращения вектора изменений основных детерминант кровообращения при коррекции дозы дексмедетомидина в зависимости от вегетативного тонуса. Так, уменьшение скорости введения дексмедетомидина у пациентов с парасимпатикотонией позволяет выгодно избежать снижения СИ и развития состояния гипоперфузии. Достижение необходимых значений СИ на фоне снижения ЧСС в этих случаях происходит за счет снижения сосудистого тонуса и увеличения ударного объема крови. В группе пациентов, у которых назначение дексмедетомидина проводили без учета вегетативного фона, зарегистрировано статистически достоверное снижение минутной производительности сердца во время основных этапов операции и анестезии.
Ретроспективно, анализируя анестезиологические протоколы пациентов группы недифференцированного назначения дексмедетомидина, можно с уверенностью сказать,
что существенный вклад в снижение среднего значения СИ был сделан именно парасимпатотониками. У лиц с исходной нормо- и симпатотонией значения СИ находились в пределах допустимых пределов, несмотря на 2-кратно превосходящую скорость инфузии а2-адреномиметика. Не исключено, что именно этими фактами можно объяснить имеющуюся в литературе неоднородность сведений относительно влияния дексмедетомидина на центральную гемодинамику.
ВЫВОДЫ
1. Около 70% больных, направляемых на плановые мало- и среднетравматичные хирургические операции в условиях лапароскопического доступа, имеют преобладание парасимпатического тонуса.
2. Обязательное назначение премедикации атропином и уменьшение в 2 раза интраоперационной дозы дексмедето-мидина у пациентов с преобладанием парасимпатического тонуса предотвращает развитие брадикардии и критического снижения СИ.
3. Обоснованное снижение интраоперационной дозы дексмедетомидина в зависимости от состояния АНС не оказывает влияния ни на качество обезболивания, ни на скорость послеоперационного восстановления.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 1, 3, 5, 8 см. REFERENCES)
2. Куликов А.С., Лубнин А.Ю. Дексмедетомидин: новые возможности
в анестезиологии. Анестезиол. и реаниматол. 2013; (1): 37-41. 5. Пырегов А.В., Аляутдин Р.Н., Петров В.Е., Пивоварова Г.М., Силуянова Е.В., Гурьянов В.А. Экспериментальные исследования анальгетической активности фентанила и неопиоидных средств: клонидина, исрадипина и ингибиторов протеаз. Анестезиол. и реаниматол. 2007; (2): 60-3.
7. Волков П.А., Чурадзе Б.Т., Севалкин С.А., Волкова Ю.Н., Гурьянов В.А. Дексмедетомидин, как составляющая анальгетического компонента общей анестезии при лапароскопических операциях. Анестезиол. и реаниматол. 2015; (1): 4-8.
8. Демин А.В. Физическая интерпретация вегетативного индекса. Образование. Наука. Научные кадры. 2013; (2): 151-6.
REFERENCES
1. Ghodki P.S., Thombre S.K., Sardesai S.P., Harnagle K.D. Dexmedeto-midine as an anesthetic adjuvant in laparoscopic surgery: An observational study using entropy monitoring. J. Anaesthesiol. Clin. Pharmacol. 2012; 28 (3): 334-8.
2. Kulikov A.S., Lubnin A.Yu. Dexmedetomidin: new opportunities in anesthesiology. Anesteziol. i reanimatol. 2013; (1): 37-41. (in Russian)
3. Piao G., Wu J. Systematic assessment of dexmedetomidine as an anesthetic agent: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch. Med. Sci. 2014; 10 (1): 19-24.
4. Penttila J., Helminen A., Anttila M., Hinkka S., Scheinin H. Cardiovascular and parasympathetic effects of dexmedetomidine in healthy subjects. Can. J. Physiol. Pharmacol. 2004; 82 (5): 359-62.
5. Pyregov A.V., Alyautdin R.N., Petrov V.E., Pivovarova G.M., Siluy-anova E.V., Gur'yanov V.A. Experimental studies for evaluation of analgesic activity fentanyl and non-opioid agents: clonidine, isradip-ine, and protease inhibitors. Anesteziol. i reanimatol. 2007; (2): 60-3. (in Russian)
6. Blaudszun G., Lysakowski C., Elia N., Tramer M.R. Effect of perioperative systemic a2-agonists on postoperative morphine consumption and pain intensity: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesiology. 2012; 116 (6): 1312-22.
7. Volkov P.A., Churadze B.T., Sevalkin S.A., Volkova Yu.N., Gur'yanov V.A. Dexmedetomidine, as a component of the analgesic component of general anesthesia for laparoscopic surgery. Anesteziol. i reanimatol. 2015; (1): 4-8. (in Russian)
8. Demin A.V. The physical interpretation of the vegetative index. Obra-zovanie. Nauka. Nauchnye kadry. 2013; (2): 151-6. (in Russian)
Поступила 03.10.16 Принята к печати 07.12.16
108
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(2)
