CC BY
30
медицинским совет 2015 | № 1
В.А. БЕЛОВ, к.м.н., О.И. БЕЛОВА, к.м.н.
Научно-исследовательский клинический институт педиатрии, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва
РАЦИОНАЛЬНАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
ОСТРОГО РИНОСИНУСИТА У ДЕТЕЙ
Проблема риносинуситов у детей является одной из наиболее актуальных в современной клинической медицине. Это связано с тем, что риносинусит - широко распространенное заболевание, которым страдают более 14% взрослых и детей [1, 2]. В статье представлены основные предрасполагающие факторы и непосредственные причины развития острых риносинуситов. Уделено внимание особенностям анатомии и физиологии околоносовых пазух. Приведены основы патогенетических подходов в лечении, показаны основные принципы рационального применения антибиотиков при остром риносинусите у детей.
Ключевые слова:
дети синусит лечение амоксициллин
Необходимо отметить, что риносинусит имеет высокую склонность к хронизации. У детей особенно велик удельный вес гайморитов и гаймороэтмои-дитов, что связано с особенностью строения околоносовых пазух и их относительно малыми размерами в детском возрасте. Это и приводит к тому, что значительная доля ОРВИ сопровождается воспалением в гайморовых пазухах и клетках решетчатого лабиринта [3, 4].
Развитию острого риносинусита способствуют различные факторы местного и системного характера. К общим причинам, оказывающим влияние на формирование воспаления в околоносовых пазухах, относятся состояние индивидуальной реактивности и иммунитета организма, конституционные предпосылки, неблагоприятные факторы окружающей среды, к местным - любые региональные нарушения, способствующие ухудшению дренажной функции соустий синусов, вентиляции пазух и мукоцили-арного транспорта [5, 6].
Околоносовые пазухи - это заполненные воздухом полости в костях черепа, связанные с полостью носа. Верхнечелюстные пазухи и клетки решетчатого лабиринта присутствуют при рождении и полностью развиваются к 3 годам. Развитие клиновидной пазухи начинается с 3 лет, лобных пазух - с 5-7 лет, они полностью развиты только в подростковом возрасте. Синусы имеют множество функций, наиболее важной из которых является увлажнение и согревание вдыхаемого воздуха, модулирование оттенков голоса за счет резонанса, поглощение колебаний давления воздуха во внешней среде, термоизоляция основания черепа, участие в иммунной защите и др. [7, 8].
Полость носа и околоносовые пазухи выстланы многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием с вкраплениями бокаловидных клеток, секретирующих слизь, и трубчато-альвеолярных разветвленных желез, продуцирующих серозный или серозно-слизистый секрет, который через выводные протоки выходит на поверхность слизистой оболочки полости носа. Нормальное состояние защиты слизистой оболочки носа и синусов обеспечивается взаимодействием ресничек клеток мерцательного эпителия, осуществляющих транспортную функцию, вязкой слизи (слой гель), продуцируемой бокаловидными клетками, и серозной жидкости (слой золь), вырабатываемой железами слизистой оболочки респираторного тракта.
К общим причинам, оказывающим влияние на формирование воспаления в околоносовых пазухах, относятся состояние индивидуальной реактивности и иммунитета организма, конституционные предпосылки, неблагоприятные факторы окружающей среды, к местным - любые региональные нарушения, способствующие ухудшению дренажной функции соустий синусов, вентиляции пазух и мукоцилиарного транспорта
В настоящее время наиболее популярна теория риногенной причины развития синусита. В условиях нормально функционирующего мукоцилиарного транспорта бактерии не имеют возможности для достаточно длительного контакта с клетками эпителия полости носа и околоносовых пазух. Вирусы являются одним из основных агентов, повреждающих слизистую оболочку респираторного тракта. При проникновении вирусов через слой слизи в эпителиоциты начинается их интен-
медицинский ^^^ совет 2015 | № 1
сивное размножение, в итоге приводящее к гибели клетки, когда большие или меньшие поверхности мерцательного эпителия, пораженные вирусом, не функционируют. Это продлевает время контакта патогенных бактерий с клетками и делает возможным вторичное бактериальное инфицирование [1, 5, 9].
Для развития воспалительного процесса в околоносовых пазухах, помимо нарушения мукоцилиарного транспорта, важное значение имеют аномалии строения внутриносовых структур и решетчатого лабиринта, нарушающие проходимость естественных отверстий пазух и механизмы их аэрации и очищения [10, 11]. В условиях застоя секрета и снижения парциального давления кислорода в околоносовых пазухах создаются оптимальные условия для развития бактериальной инфекции. При хроническом воспалении в слизистой оболочке происходит очаговая или диффузная метаплазия многорядного цилиндрического эпителия в многослойный, лишенный ресничек и, следовательно, утративший способность удалять со своей поверхности бактерии и вирусы путем активного мукоцилиарного транспорта. При вирусной инфекции верхних дыхательных путей отечная слизистая оболочка полости носа закрывает устье околоносовой пазухи, нарушая ее дренаж. При этом происходит всасывание кислорода из пазухи в кровеносные сосуды слизистой оболочки. Создающееся отрицательное давление способствует выделению в пазуху транссудата, который служит средой для размножения бактерий, проникающих через устье пазухи или другими путями. Вследствие воспалительного процесса в закупоренной пазухе развивается положительное давление, сопровождаемое болезненными ощущениями. Проведенные исследования показали, что круглогодичный аллергический ринит способствует развитию риносинусита из-за увеличенной продукции секрета и блокады соустий пазух вследствие отека [5].
Острый риносинусит подразумевает внезапное появление двух или более из следующих симптомов: выделения из носа, заложенность носа, боль или чувство давления в области пазух, нарушение обоняния [12]. Риносинусит может провоцировать подъем температуры, недомогание, раздражительность, головную и зубную боль, кашель. В настоящее время риносинуситы классифицируются в зависимости от длительности заболевания и тяжести течения. В Российской Федерации наиболее часто используется следующая классификация: острый риносинусит (продолжительность симптомов менее 3 мес. с полным выздоровлением); рецидивирующий острый риносинусит (2-4 случая острого риносинусита в течение 1 года с интервалами между эпизодами заболевания 8 нед. и более); хронический риносинусит (продолжительность симптомов более 3 мес., что приводит к развитию патоморфологических изменений слизистой оболочки синусов); обострение хронического риносинусита (усиление имеющихся и/или появление новых симптомов). По степени тяжести традиционно различают легкое, средне-тяжелое и тяжелое течение риносинусита. В каждом конкретном клиническом случае оценивается совокупность
наиболее выраженных симптомов [1]. По этиологии риносинусит может быть вирусным, бактериальным, грибковым, паразитарным или смешанным. При остром рино-синусите обычно высевается монофлора, в то время как обнаружение нескольких патогенных микроорганизмов, как правило, сопровождает хронические формы заболевания [2, 13].
При проникновении вирусов через слой слизи в эпителиоциты начинается их интенсивное размножение, в итоге приводящее к гибели клетки, когда большие или меньшие поверхности мерцательного эпителия, пораженные вирусом, не функционируют. Это продлевает время контакта патогенных бактерий с клетками и делает возможным вторичное бактериальное инфицирование
Наиболее частыми возбудителями бактериального острого синусита являются Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, реже Streptococcus pyogenes, St. aureus. При хроническом синусите характер флоры меняется, преобладающими становятся анаэробы, которые при недостаточной аэрации околоносовых пазух получают хорошие условия для своего развития. Надо помнить о том, что риносинусит может быть вызван такими внутриклеточными паразитами, как хламидии и микоплазма. В последнее время увеличилось число грибковых синуситов, в этиологии которых наибольшее значение имеют грибы рода Candida, но не исключено поражение и другими грибами рода Aspergillius или Penicillius [2].
Лечение ринусинусита должно происходить в соответствии с клиническим течением заболевания (латентное течение или обострение), а также с учетом формы заболевания. Оно предусматривает местное и общее лечение.
Неадекватная терапия острых риносинуситов является одной из причин формирования хронического воспалительного процесса. С другой стороны, нерационально назначенное лечение может привести также к возникновению местных и системных осложнений.
Лечение синуситов включает в себя несколько этапов, ведущая роль каждого из которых определяется степенью тяжести и течением заболевания. При легком течении острого риносинусита, как правило, ситуация может восстановиться на фоне симптоматического лечения, применения топических деконгестантов, ирригационной терапии с использованием изотонических и гипертонических растворов. Местные деконгестанты уменьшают выработку слизи и могут безопасно использоваться в течение 5-7 дней. Длительное применение может привести к расширению сосудов и усилению заложенности носа [14]. Исследования не выявили положительного эффекта при назначении пероральных антигистаминных препаратов у детей с острым риноси-
медицинский совет 2015 | № 1
нуситом, за исключением случаев риносинусита у детей с аллергическим ринитом. Орошение слизистой солевыми растворами помогает механически очистить полость носа от секрета, минимизировать экспозицию бактерий и аллергенов, а также улучшить мукоцилиарный транспорт [15, 16]. Назальные топические стероиды или кро-моны целесообразно применять для уменьшения выраженности симптомов у детей с сопутствующими респираторными аллергическими заболеваниями.
Антибиотикотерапия показана при бактериальной этиологии острого риносинусита. Необходимо отметить, что проблема эффективности и безопасности антибактериальной терапии риносинуситов у детей до настоящего времени не утратила своей актуальности. Большинство пациентов с неосложненными формами лечатся в амбулаторных условиях, поэтому от правильного выбора антибиотика уже при первом обращении пациента к врачу во многом зависит результат лечения. Основной целью антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей является не только достижение клинического выздоровления, но и эрадикация возбудителей заболевания.
Амоксициллин эффективен в отношении не только большинства основных грамположительных и грамотрицательных возбудителей, за исключением синегнойной палочки, но и анаэробов; он блокирует синтез пептидогликана оболочки чувствительных микроорганизмов и вызывает их гибель
При легких формах антибактериальную терапию обычно не проводят [2, 15, 16]. Необходимость назначения антибиотиков определяется жалобами, данными анамнеза, степенью выраженности симптомов заболевания, общим состоянием и наличием гнойного отделяемого в полости носа и носоглотке. Учитывая последние данные о большом разнообразии видов возбудителей и тенденции все более частого выявления условно-патогенных микроорганизмов, становится актуальным определение микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам перед назначением общей терапии. В поликлинических условиях такие исследования практически не проводятся, в связи с чем антибактериальная терапия порой неэффективна. Отрицательные последствия при неправильном выборе антибиотиков и сроков лечения проявляются в сохранении возбудителей в очаге воспаления и появлении резистентной флоры с последующей хронизацией острого процесса. Таким образом, для того чтобы свести к минимуму количество неудач, связанных с нерациональной терапией острых риносинуситов, необходимо принимать во внимание этиологическую структуру этих заболеваний.
Выбор антибактериальной терапии для лечения острых риносинуситов практически всегда осуществляется эмпирически. Однако эмпирический принцип выбора
антибиотиков не означает случайности. Он основывается на знании наиболее значимых возбудителей соответствующего инфекционного процесса, их чувствительности к антибактериальным препаратам и безопасности применения [2, 17].
До настоящего времени препаратом выбора при лечении риносинуситов у детей является амоксициллин или амоксициллин/клавуланат, в случае невозможности применения по тем или иным причинам данного противо-микробного средства назначаются другие антибиотики из вышеуказанной группы [18-20].
Амоксициллин эффективен в отношении не только большинства основных грамположительных и грамотри-цательных возбудителей, за исключением синегнойной палочки, но и анаэробов; он блокирует синтез пептидо-гликана оболочки чувствительных микроорганизмов и вызывает их гибель. Прием пищи не влияет на всасывание амоксициллина. Максимальная его концентрация достигается через 1-2 ч после приема внутрь, выводится он преимущественно почками. Один из представителей отечественных амоксициллинов - Амосин®.
Если в большинстве случаев амоксициллин является адекватным средством терапии острого риносинусита, то в случае подострого течения, как и при наличии нижеперечисленных признаков, требуется применение ингибиторозащищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат).
К факторам, требующим применения ингибиторозащищенных аминопенициллинов, относятся:
■ применение антибактериальных препаратов в предшествующий месяц;
■ неблагоприятная эпидемиологическая ситуация (резистентность);
■ данные анамнеза о неэффективности предыдущего (если было) лечения;
■ посещение детских дошкольных учреждений;
■ возраст менее 2 лет;
■ поражение лобных или сфеноидальных синусов;
■ осложненный этмоидальный синусит;
■ длительность симптомов > 30 сут.
Сочетание амоксициллина с ингибиторами ß-лактамаз, во-первых, восстанавливает активность антибиотика в отношении ß-лактамазапродуцирующих штаммов, изначально чувствительных к аминопеницил-линам бактерий: стафилококков (пенициллин-резистентных), H. influenzae, M. catarrhalis, кишечных бактерий и др. Во-вторых, добавление ингибиторов приводит к появлению активности в отношении ряда грамотрицательных микроорганизмов (Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citobacter), имеющих природную резистентность к аминопенициллинам.
К альтернативным, не менее эффективным препаратам, применяемым при непереносимости аминопеницил-линов, относят макролиды (азитромицин, кларитроми-цин).
Относительно роли цефалоспоринов необходимо отметить следующее. Накапливается все больше данных о взаимосвязи между уровнем потребления антибакте-
медицинским совет 2015 I № 1
риальных препаратов и уровнем резистентности микроорганизмов. Поэтому их применение при наличии амок-сициллина (амоксициллина/клавуланата) и современных макролидов следует ограничивать случаями неэффективности антибактериальной терапии амоксицилли-ном и макролидами, а также непереносимостью препаратов.
В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что, несмотря на открытие новых классов антибактериальных препаратов, амоксициллин удерживает свои позиции благодаря хорошей переносимости, высокому профилю безопасности, удобному режиму приема, возможности реализации ступенчатой терапии и невысокой стоимости.
ф
ЛИТЕРАТУРА
1. Никифорова Г.Н., Свистушкин В.М. Алгоритм использования фитопрепаратов в лечении риносинуситов. Русский медицинский журнал. 2014, 9: 650-654.
2. Карпова Е.П., Тулупов Д.А. Антибактериальная терапия острых риносинуситов у детей. Фарматека, 2014, 11: 16-19.
3. Карпова Е.П., Заплатников А.Л., Вагина Е.Е. Назальные деконгестанты и средства ирригационной терапии в комплексном лечении вирусно-бактериальных риносинуситов у детей. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского, 2012, 91, 6: 117-122.
4. Богомильский М.Р., Радциг Е.Ю., Шкляр Д.В. Эффективность гипертонических растворов в лечении острых неосложненных риносинуситов у детей. Вопросы современной педиатрии 2011, 10: 5: 124-129.
5. Косяков С.Я., Атанесян А.Г., Цаголова К.С. Современные подходы в лечении острых риносинуситов: взвешенный подход к назначению антибиотиков. Consilium medicum, 2014, 3: 45-48.
6. Shahid SK. Rhinosinusitis in children (Review ArticLe). International Scholarly Research
7.
9.
Network, ISRN Otolaryngol 851831: 2012, 2012.
Baroody FM. Nasal and paranasal sinus anatomy and physiology. Clinical Allergy and Immunology, 2007, 19: 1-21. Watelet B, Van Cauwenberge P. Applied anatomy and physiology of the nose and paranasal sinuses. Allergy 1999, 54 (57): 14-25. Пискунов Г.З., Пискунов С.3. Воспаление слизистой оболочки. М.: Колос, 2008: 34.
10. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. М.: Медицинское информационное агентство, 2006: 560.
11. Ah-See KW, Evans AS. Sinusitis and its management. British Medical Journal, 2007, 334, 7589: 358-361.
Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinus-itis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology 2012, Mar: 50(1): 1-12.
Brook I. Microbiology and antimicrobial management of sinusitis. Otolaryngologic Clinics of North America 2004, 37: 2: 253-266.
14. Lin CY, Cheng PH, Fang SY. Mucosal changes in rhinitis medicamentosa. Annals of Otology,
12
13
Rhinology and Laryngology 2004, 113: 2: 147-151.
15. Worrall G. Acute sinusitis. Canadian Family Physician 2008, 54: 1: 82-83.
16. Лопатин А.С., Свистушкин А.М. Острый риносинусит: этиология, патогенез, диагностика и принципы лечения: Клинические рекомендации. М., 2009: 25.
17. Рязанцев С.В., Науменко Н.Н., Захарова Г.П. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов: Методические рекомендации. СПб., 2008: 37.
18. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. Смоленск: МАКМАХ, 2007, 464.
19. Янов Ю.К., Рязанцев С.В., Страчунский Л.С. и др. Практические рекомендации по антибактериальной терапии синусита. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2003, 5(2): 167-174.
20. Williamson IG, Rumsby K, Benge S et al. Antibiotics and topical nasal steroid for treatment of acute maxillary sinusitis: a randomized controlled trial. JAMA 2007, 298: 24872496.
