CC BY
159
н.в. УСТИНОВА УДК 616.895.4
Казанский государственный медицинский университет
Расстройства депрессивного спектра у матерей детей-инвалидов
I Устинова Наталья Вячеславовна
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры психиатрии
г. Казань, ул. Волкова, д.80, тел.:(843) 238-13-88, e-mail: [email protected]
Проведено комплексное психопатологическое, катамнестическое, соматическое обследование 167 матерей, дети которых страдают тяжелым заболеванием (ДЦП). В результате проведенной работы были выявлены и описаны основные варианты расстройств депрессивного спектра: расстройство приспособительных реакций, дистимии и депрессивный эпизод. Выявленные расст13ройства имели различную степень выраженности, однако всегда находились в рамках пограничного уровня реагирования. Полученные данные необходимо использовать при разработке реабилитационных программ в отношении семей с детьми, страдающими инвалидизирующими заболеваниями.
Ключевые слова: дети-инвалиды, семья, депрессия.
N.V. USTINOVA
Disorders of depressive spectrum at mothers of children-invalids
Complex psychopathological, somatic inspection and follow-up study of 167 mothers which children suffer heavy disease (CCP) is carry out. As result of leading work the basic variants of frustration of a depressive spectrum have been revealed and described: frustration of adaptive reactions, dysthymia and depressive episode. The revealed frustration had various degree of expressiveness, however always were within the limits of a boundary level of reaction. Obtained data it is necessary to use by development of rehabilitation programs concerning families with children suffering incapacitating diseases.
Keywords: children-invalids, family, depression.
Частота распространения депрессий составляет 22-33% и превосходит по частоте распространенность артериальной гипертензии [1, 2]. В настоящее время депрессия опережает все прочие психические расстройства по степени ущерба для трудоспособности и, соответственно, по доле лет, потерянных для полноценной жизни. Только в 10-30% случаев (по данным разных авторов) депрессия распознается своевременно. К настоящему моменту имеется ряд организационных, социальных и собственно медицинских предпосылок для существенных изменений в деле оказания помощи лицам, страдающим депрессиями, и к предупреждению тяжелых, хронических, инвалидизирую-щих форм депрессий. Таким образом, актуальность проблемы депрессий, наблюдающихся в общемедицинской практике, определяется не только их распространенностью и дезадаптирующим влиянием, но и тем, что своевременная диагностика этих расстройств во многих случаях становится решающим условием успешной медицинской помощи. В современной отечественной и зарубежной психиатрии значительное внимание уделяется психологическим и социальным аспектам генеза психических расстройств, а одним из наиболее значимых, провоцирующих депрессии факторов, считается психосоциальный
стресс. Несомненно, рождение и воспитание тяжелобольного ребенка является для матери пролонгированной психотравмирующей ситуацией. При изучении влияния на психическое здоровье матери рождения и воспитания ребенка с ограниченными возможностями, были выявлены различные депрессивные расстройства, которые оказались широко распространены среди исследуемой популяции (49,7%).
Учитывая отсутствие адекватной медико-психологической помощи, высокую социальную значимость проблемы и широкую распространенность, мы хотели бы привлечь более пристальное внимание к формированию и развитию расстройств депрессивного спектра у этой категории населения.
На основании комплексного психопатологического, катам-нестического, соматического обследования 167 матерей, дети которых страдают тяжелым инвалидизирующим заболеванием (ДЦП), были выявлены и описаны основные варианты расстройств депрессивного спектра. Для более детального изучения психопатологической симптоматики нами были использованы дополнительные методы обследования: опросник для выявления невротических состояний Яхина-Менделевича [3] с оценкой достоверности результатов исследований по методу углового пре-
образования Фишера и критерию Стьюдента. Для выявления скрытых корреляций между полученными данными и целостного отражения конечных результатов дополнительно применялся метод факторного анализа с использованием программы Statistika 5 for Windows. Факторный анализ проводился методом главных компонент с вращением Varimax Normalization.
Критерии включения в исследование были следующими: наличие согласия на участие в проведении исследования, женщина является матерью ребенка-инвалида, возраст ребенка не превышает 18 лет. Критериями исключения из исследования являлись: больные, страдающие органическим поражением головного мозга, больные с диагнозами «шизофрения» и другие бредовые расстройства, больные с психическими и поведенческими нарушениями вследствие употребления психоактивных веществ, тяжелые соматические заболевания в стадии обострения, любые психические расстройства, манифестировавшие до установления ребенку диагноза ДЦП.
В соответствии с критериями Международной классификации болезней Х пересмотра (МКБ-10), были выявлены следующие расстройства депрессивного спектра: расстройство приспособительных реакций (F43.2) — 32 человека, дистимии (F34.1) — 43 человека, депрессивный эпизод — 8 человек. Выявленные психические расстройства имели различную степень выраженности, однако всегда находились в рамках пограничного уровня реагирования.
Расстройство приспособительных реакций (реакции адаптации (РА)) депрессивного спектра были выявлены у 32 женщин. Для больных с расстройствами приспособительных реакций было характерно развитие психического расстройства непосредственно после воздействия психотравмирующего фактора. Нами были выделены основные психотравмирующие факторы, приводящие к нарушению адаптации у матерей детей, больных ДЦП, среди которых основное значение имеет факт установления ребенку диагноза ДЦП. Следует отметить, что некоторые ситуации (поступление ребенка в школу, неуспеваемость ребенка в школе, переход во взрослую сеть медицинского обслуживания и т.п.) не выходили за рамки обычного житейского опыта и не могли бы считаться негативными, однако играли роль дополнительных психотравмирующих воздействий и приводили к формированию у женщин психических нарушений. Это объясняется своеобразной «сенсибилизацией» женщин к изменениям в их жизни, особенно касающихся ребенка. В группе лиц с расстройствами адаптации достоверно чаще (p<0,05) встречался более молодой возраст как самих женщин, так и детей по сравнению с группами, сформированными другими психическими расстройствами (средний возраст матерей — 32,59 +3,5, детей — 7,4 +2,5).
В зависимости от особенностей клинической картины были выделены три варианта расстройств приспособительных реакций депрессивного спектра: 1) кратковременная депрессивная реакция (3 человека), 2) пролонгированная депрессивная реакция (15 человек), 3) тревожно-депрессивная реакция (14 человек).
Реакция адаптации с кратковременной депрессивной реакцией (1 месяц) наблюдалась у 9 женщин. В частности, у одной из них психотравмирующим фактором являлось установление ее трехлетнему ребенку диагноза ДЦП, спастическая диплегия. Психотравмирующим фактором, спровоцировавшим развитие кратковременной депрессивной реакции у другой женщины, послужила операция фибропластики с целью коррекцию функции ходьбы ее семилетнего ребенка. Переоформление инвалидности в связи с переходом во взрослую сеть медико-социального обслуживания 18-летнего ребенка также зафиксировано в нашем исследовании как фактор, способствующий развитию РА.
Клиническая картина кратковременной депрессивной реакции адаптации характеризовалась снижением настроения до уровня
депрессии легкой степени, плаксивости, периодически возникавшими ощущениями печали, подавленности, уныния. Сниженное настроение сопровождалось эмоциональной неустойчивостью, фиксацией на негативных сторонах своей жизни, нарушениями сна в виде затрудненного засыпания и раннего пробуждения, отсутствием чувства отдыха после сна. Женщины предъявляли жалобы на «упадок сил», усталость, невозможность справляться с обычной нагрузкой. Периодически возникало чувство «ту-пиковости ситуации», безнадежности, одиночества, появлялись мысли о собственной никчемности, несостоятельности, неудач-ливости. Содержание депрессивных переживаний было связано непосредственно с данной психотравмирующей ситуацией, озабоченностью будущим и не выходило за рамки реальных событий. Пессимистическое настроение не доходило до степени безысходности и обреченности. Женщины предъявляли жалобы на трудности сосредоточения, затруднения в концентрации внимания, трудности при принятии решений, снижение уровня побуждений. Важно отметить, что кратковременная депрессивная реакция адаптации сопровождалась сомнениями по поводу собственных возможностей, об адекватности своих запросов, пассивностью в отношении реабилитации и лечения ребенка, снижением мотивации к занятиям с ним.
По мере купирования депрессивной симптоматики к матерям возвращалось убеждение в необходимости проведения реабилитационных мероприятий с ребенком, исчезали пессимистические мысли в отношении будущего, появлялась надежда на улучшение сложившегося положения.
Пролонгированная депрессивная реакция адаптации (больше 3-х месяцев) наблюдалась нами у 14 обследованных женщин в возрасте от 23 до 44 лет. У 4-х матерей она развилась непосредственно вследствие установления ребенку диагноза ДЦП. Для 3-х женщин психотравмирующей ситуацией стала подготовка ребенка к школе (поиск подходящей школы с обеспечением условий для обучения ребенка с двигательными нарушениями, решение вопроса о возможности обучения ребенка в общеобразовательной школе или необходимость применения коррекционных методов обучения). В качестве провоцирующих РА факторов отмечались: оперативные вмешательства ребенку с целью коррекции двигательных нарушений, неблагоприятная семейная обстановка, осознание интеллектуальных проблем у ребенка. Длительность наблюдаемых депрессивных расстройств была от 3,5 месяцев до 1,5 лет. Клиническая картина описываемых реакции адаптации с пролонгированной депрессивной реакцией характеризовалась в 11 случаях легкими депрессивными расстройствами и в 3 случаях умеренным депрессивным расстройством. Подавленное настроение сопровождалось мучительными поисками причины случившегося несчастия. В отличие от лиц с кратковременной депрессивной реакцией адаптации, чьи болезненные пессимистические переживания были фиксированы непосредственно на конкретной психотравмирующей ситуации, женщины с пролонгированной депрессивной РА воспринимали всю свою жизнь как «полосу сплошных неудач». Высказывалась мысль, что то, что с ними произошло — должно было произойти, считали случившееся «наказанием». Испытывали глубокое чувство вины («не могла родить здорового ребенка», «все несчастья ребенка из-за меня», «я приношу окружающим одни несчастья»). В то же время нужно отметить, что содержание идей самообвинения тесно связано с психотравмирующей ситуацией («если бы я вела правильный образ жизни, мой ребенок был бы здоровым», «я должна была больше заниматься с ребенком, тогда бы он не испытывал таких затруднений в учебе», «да, я занималась ребенком, но я не должна была забывать о муже»). Женщины предъявляли жалобы на постоянную физическую усталость, поверхностный сон, не приносящий отдыха, с вялостью и разбитостью по утрам и сонливостью в тече-
ние дня. Отмечали нарушенное засыпание, так как мысли вновь и вновь возвращались к психотравмирующей ситуации. Психогенный комплекс сосуществовал с внешней безучастностью, общей медлительностью, заторможенностью. Чем дольше длилось депрессивное состояние, тем более выраженными были двигательная заторможенность, небрежность и безразличие к своему внешнему виду, сужение круга интересов. Отмечалось снижение возможности восприятия позитивных моментов окружающей действительности, межличностные отношения принимали оттенок пассивности и холодности. Женщины скорее разочарованы и «ранены» жизнью, чем тоскливы [4]. Несмотря на достаточную выраженность депрессивных расстройств, не наблюдалось суицидальных высказываний и намерений у матерей детей с ДЦП, что объясняется, по-видимому, осознанием ответственности перед ребенком и необходимостью осуществления ухода за ним. Важно подчеркнуть, что женщины в состоянии пролонгированной депрессивной реакции адаптации не могли адекватно заботиться о своем ребенке в силу болезненных переживаний. Пессимистический настрой матери передавался ребенку. Эмоциональное отчуждение матери, являющееся неизбежным следствием переживаемого депрессивного расстройства, становилось депри-вационным фактором для ребенка.
Смешанная тревожная и депрессивная реакция адаптации наблюдалась у 9 матерей с детьми от 3 до 9 лет. Клиническая картина характеризовалась появлением тревожных опасений за судьбу ребенка, временами приобретающих окраску фобий и сочетающихся с соматовегетативными нарушениями (сердцебиением, гипергидрозом, чувством нехватки воздуха и т.п.). Неопределенность прогноза в отношении заболевания ребенка и его будущего формировало ситуацию ожидания. В отличие от описанных выше реакций адаптации, женщины с тревожнодепрессивной реакцией адаптации обнаруживали большую активность и предприимчивость, направленную изначально на опровержение диагноза, а позже на поиск врачей и новых методов лечения. Пессимистические переживания затрагивали, в основном, будущее ребенка, отсутствие контроля над ситуацией. Матерей беспокоила мысль, что сказать людям, как объяснить, что случилось с ребенком, почему он не такой, как все. Больные сообщали об эпизодически возникающих беспочвенных страхах за себя и своих близких, беспокойном ожидании еще какого-нибудь несчастья («если нас не станет, кто же позаботится о ребенке»). Появление тревожных мыслей определяло нарушение засыпания, глубины и продолжительности сна. На фоне нарастающей тревожности снижалась уверенность в возможности изменения ситуации, собственных силах. В ряде случаев больные отмечали появление чувства тревоги, беспокойства в ситуациях, которые раньше не заставляли их волноваться. Могли отмечаться вспышки «нервозности» и раздражительности, направленные, как правило, на лиц, к которым больные предъявляли завышенные ожидания (врач, не оправдавший надежд на выздоровление ребенка; муж, не оказывающий требуемой поддержки). Значительное место в клинической картине занимали более выраженные, чем при других реакциях адаптации, соматовегетативные проявления (сердцебиение, изменение цвета кожных покровов, лабильность артериального давления, гипергидроз, чувство нехватки воздуха и т.п.). Несмотря на большую вовлеченность матерей с тревожно-депрессивной реакцией адаптации, чем женщин с другими вариантами, в реабилитационный процесс, обращает на себя внимание тот факт, что повышенная тревожность матери, ее постоянные попытки «снять диагноз» или найти «хорошего доктора» приводили к формированию у ребенка чувства, что его не любят таким, какой он есть. Как правило, повышенная тревожность матери определяла воспитание ребенка по типу гиперопеки, что также нежелательно сказывается на формировании личностных свойств ребенка.
Был проведен факторный анализ данных, полученных с помощью опросника Яхина-Менделевича (табл.1), на основании которого были сделаны следующие выводы: психопатологическая структура расстройств приспособительных реакций депрессивного спектра среди исследуемой категории лиц характеризуется в первую очередь астено-депрессивными проявлениями с фо-бическими включениями и конверсионными симптомами, что находит отражение в клинической картине; второй фактор характеризуется выраженной тревогой с вегетативными нарушениями. Действительно, клинические проявления расстройств приспособительных реакций складывались из симптомов депрессии с явлениями астенизации, с фобическими и тревожными включениями, сопровождающиеся соматовегетативными проявлениями. Причем, чем моложе женщина, тем сильнее выраженность последних симптомов.
Таблица 1.
Факторный анализ структуры ППР у больных с реакциями адаптации
Шкалы опросника Фактор 1 Фактор 2
Тревога 0,09 0,92*
Депрессия 0,83* 0,21
Астения 0,92* -0,04
Конверсия 0,66 0,46
Фобия 0,66 0,44
Вегетатика 0,23 0,83*
*- значимые факторные нагрузки (>0,07).
Дистимии выявлены у 43 человек. Средний возраст больных в группе — 38,04+3,78 года. Клинико-психопатологическое и клинико-катамнестическое обследование матерей позволили установить, что длительность дистимических расстройств у данной группы больных варьировала от 5 до 12 лет. Развитию у матерей депрессивных симптомов способствовало существование многолетней психотравмирующей ситуации. Деформировались супружеские отношения, для многих женщин становилась невозможной профессиональная реализация из-за необходимости ухода за больным ребенком, изменялось мировоззрение. Клинико-катамнестический и клинико-психопатологический методы позволили выявить этапность формирования дистимий. На инициальных этапах заболевания депрессивные расстройства сочетались с астеническим симптомокомплексом. Постепенно вследствие длительного хронического психотравмирующего фактора происходило перекрывание аффективных симптомов личностными нарушениями. Наиболее отчетливо «амальгамирование» [5] проявлений депрессивного аффекта и патохарактерологических расстройств выступало на отдаленных этапах дистимии (через 6-10 лет после дебюта заболевания).
Клинические варианты дистимии у матерей детей с ДЦП представлены патохарактерологическим вариантом (у 25 женщин) и соматизированным (катестетическим) [6] — у 18 женщин. При патохарактерологической дистимии на фоне выраженного снижения настроения отмечались психопатоподобные проявления — демонстративность, вспышки эксплозивности, повышенная требовательность к окружающим, сочетающиеся с сенситивно-стью. В клинической картине катестетического варианта дисти-мии депрессивные проявления маскировались выраженными соматовегетативными и астеническими симптомокомплексами. На первом плане при характерологической дистимии стояли психопатоподобные проявления — некоторая демонстративность, вспышки эксплозивности, повышенная требовательность к окружающим, в то же время сочетающиеся с сенситивностью. Вся ответственность за неблагоприятные жизненные события, предшествовавшие возникновению депрессии и первоначально
составляющие содержание психогенного комплекса (рождение больного ребенка, последовавшие вслед за этим семейные неурядицы, многочисленные бытовые проблемы), возлагалась женщинами на окружающих. В структуре дистимического аффекта преобладали явления дисфории: брюзжание, сварливость с недовольством и придирчивостью, к сожалению, зачастую направленные на ребенка. Отмечалась пессимистическая трактовка индифферентных событий, недовольство судьбой, негативное отношение к окружающему. Пессимизм в оценке любого жизненного события и начинания (в том числе и в отношении ребенка — его учебы, поведения, настроения и т.д.), сочетался с саркастической оценкой действительности («У нас нет проблем — только дайте нам четырехкомнатную квартиру в центре вместо нашей комнаты в общежитии и мы все будем счастливы»). Особенностью характерологической дистимии у матерей детей, больных ДЦП, являлась выраженность астенического симптомокоплекса, который субъективно вызывал у женщин наибольший дискомфорт. Во время клинического интервью женщины предъявляли жалобы на отсутствие энергии, постоянную усталость, утомляемость.
У женщин с характерологическим вариантом дистимии выявлялись и соматовегетативные компоненты (лабильность артериального давления, потливость, чувство нехватки воздуха), однако эти нарушения не являлись ведущими и играли патопластическую роль в формировании клинической картины.
В клинической картине катестетического (соматизированного) варианта дистимии доминировали соматовегетативные и астенические симптомокомплексы. Женщины предъявляли жалобы на общее плохое самочувствие, сердцебиение, чувство нехватки воздуха, желудочно-кишечный дискомфорт. Аффективные симптомокомплексы (пессимизм, угнетенное настроение, медлительность, снижение активности, пониженная самооценка) были тесно связаны с соматовегетативными расстройствами, интегрированными в структуру дистимии и субъективно оценивались как следствие постоянного физического недомогания. Важно подчеркнуть, что, несмотря на переживание женщинами чувств физического и психологического неблагополучия, эти ощущения не достигали степени ипохондрической фиксации. Женщины не обращались к врачам, считая, по-видимому, свои страдания ничтожными по сравнению со страданиями, выпавшими на долю их ребенка.
У 21 обследованной женщины с дистимиями нами был выявлен феномен так называемой «двойной депрессии», когда к текущему дистимическому расстройству вследствие воздействия дополнительных психотравмирующих воздействий, таких как постановка вопроса о переводе ребенка во вспомогательную школу, неудовлетворенность поведением ребенка, измена мужа и т.п., присоединялись выраженные депрессивные нарушения. Клинически это проявлялось субъективно значимым снижением настроения, появлением тревоги, плаксивости, еще большим снижением дневной активности вплоть до полной невозможности заниматься ежедневными домашними делами, актуализацией идей виновности, самоуничижения, несостоятельности, нарушениям сна (пресомнические, интрасомниче-ские и постсомнические) на фоне текущего дистимического расстройства.
Соответственно, по особенностям соотношения дисти-мии с депрессией, с помощью клинико-психопатологического и клинико-катамнестического методов у обследованных женщин обнаруживались следующие варианты течения дистимическо-го расстройства:
Дистимия с единственным депрессивным эпизодом (двойная депрессия).
Дистимия с повторными депрессивными эпизодами (двойная депрессия).
Результаты факторного анализа психопатологической структуры у данной группы больных представлены в таблице 2.
Таблица 2.
Факторный анализ структуры ППР у больных с дистимиями
Шкалы опросника Фактор 1 Фактор 2
Тревога 0,75* 0,18
Депрессия 0,21 0,85*
Астения 0,75* 0,45
Конверсия 0,70* 0,51
Фобия 0,01 0,86*
Вегетатика 0,92* -0,12
*- значимые факторные нагрузки (>0,07).
Как видно из представленных данных, высокие значимые факторные нагрузки представлены в первом факторе комплексом тревожных, астенических, конверсионных и вегетативных нарушений, а во втором — депрессивными и фобическими. Таким образом, результаты факторного анализа показывают, что для дистимического расстройства характерен полиморфизм психопатологической симптоматики, включающей в себя депрессивные, тревожные, астенические, конверсионные, фобические и вегетативные симптомокомплексы.
Диагноз депрессивного эпизода был установлен у 8 обследованных женщин и выставлялся в тех случаях, когда клиническая картина полностью соответствовала описанию депрессивного эпизода в МКБ-10, в жизни женщины не было никаких изменений, а депрессия возникала, как говорится «среди полного здоровья». У 5-ти женщин диагностировался легкий депрессивный эпизод, у 3-х — умеренный. Катамнестическое обследование лиц этой группы позволяло говорить о реккурентных эпизодах у всех женщин. Наследственная отягощенность аффективными расстройствами была выявлена только у 3-х обследованных. Депрессивные эпизоды носили четко очерченный характер, прошлые эпизоды заканчивались выздоровлением, но у 5-ти женщин была выявлена тенденция к удлинению и утяжелению эпизодов, что может говорить о неблагоприятном течении заболевания. Ранее адекватное лечение по поводу депрессивного эпизода получали только 4 женщины, что в первую очередь обусловлено гиподиагностикой депрессий и является большой проблемой.
Таким образом, результаты проведенного нами обследования свидетельствуют о достаточно большом количестве женщин, страдающих расстройствами депрессивного спектра, среди матерей, воспитывающих ребенка-инвалида. Эта категория лиц не должна оставаться без адекватной помощи медицинских, психологических и социальных служб, а полученные нами данные необходимо использовать при разработке многоступенчатых реабилитационных программ в отношении семей с детьми, страдающими инвалидизирующими заболеваниями.
ЛИТЕРАТУРА
1. Sullivan PB. Gastrointestinal problems in the neurologically impaired child. Baillieres-Clin-Gastroenterol 1997; 11; 529-546.
2. Ustun B.T. Sartorius N. Mental illness. An international study. NY. 1996
3. Яхин К.К., Менделевич Д.М. Клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний. Казань, 1978. 24 с.
4. Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике. М.: Берег. 2000. 159 с.
5. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства (клинические аспекты). В кн. Социальная и клиническая психиатрия. 1997. Т. 7, вып.1. С. 5-18.
6. Колюцкая Е.В. К проблеме дистимии. Соц. клин. психиатр. 1994; 1; 13-18.
