CC BY
18КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
© ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2017 УДК 616.89-00
Для корреспонденции
Полищук Юрий Иосифович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель Отдела психической патологии позднего возраста Московского научно-исследовательского института психиатрии -филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3, корп. 10 Телефон: +7 (495) 963-76-70 E-mail: yu.polischuk@mail.ru
Ю.И. Полищук, Т.П. Калиниченко, З.В. Летникова
Расстройства депрессивного спектра у потребителей услуг центров социального обслуживания (сравнительно-возрастной аспект)
Результаты оригинального исследования
Московский научно-исследовательский институт психиатрии - филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва
В целях определения влияния возрастного фактора на развитие депрессивных расстройств у пациентов в старческом возрасте проведено обсервационное исследование внебольничного контингента центров социального обслуживания. Результаты исследования показывают, что в возрасте 80-90 лет по сравнению с возрастом 60-69 лет и возрастом 70-79 лет депрессивные расстройства обнаруживаются реже, за исключением органических депрессивных расстройств. Депрессивные расстройства у больных позднего возраста с деменцией обнаруживаются гораздо реже по сравнению с пациентами без деменции.
Ключевые слова: поздний возраст, депрессивные расстройства, деменция
Yu.I. Polischuk, T.P. Kalinichenko, Z.V. Letnikova
Depressive disorders among old age outpatients in social care centers
Original article
V. Serbsky Federal Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology
The aim of this study was to determine the influence of age factor on the depressive disorders in old age in outpatient contingent. The article shows that depressive disorders have rarely been found in the 80 to 90 age group, compared with elderly patients, aged between 60 and 69, and between 70 and 79, with the exception of the organic depressive disorders. The depressive disorders in the old age patients with mild dementia have been found less frequently than among old age patients without dementia. Keywords: depressive disorders, old age, mild dementia
Преобладающее большинство отечественных и зарубежных психиатров придерживаются единого мнения о росте числа депрессивных расстройств в позднем возрасте. Поздний возраст считается пиковым по распространенности депрессивных расстройств у больных общемедицинской практики [1-5]. Жалоба на плохое, сниженное настроение является одной из наиболее частых жалоб пожилых людей, характеризующих свое психическое состояние [6]. При этом легкие и средней степени депрессивные расстройства, несмотря на их большую распространенность, выявляются у людей позднего возраста гораздо реже по сравнению с выраженной депрессией по причине нежелания и боязни пациентов обращаться к психиатрам, а также в силу отношения к легким депрессивным расстройствам как психологическим проблемам [7]. Кроме того, широко распространенные легкие, или малые, депрессии (субдепрессии) в позднем возрасте нередко носят маскированный, соматизи-рованный характер с предъявлением пациентами в основном жалоб соматовегетативного характера, и больные редко жалуются на сниженное настроение, что затрудняет выявление депрессивной симптоматики [1, 3, 8]. Доказано, что наличие депрессии ухудшает течение и прогноз многих соматических заболеваний, прежде всего сердечно-сосудистых (гипертоническая болезнь, инфаркт, инсульт), которые широко распространены у лиц позднего возраста [1, 2, 4, 8]. Депрессивные расстройства в позднем возрасте имеют ряд клинических отличий по сравнению с депрессивными расстройствами в молодом и среднем возрасте. Их отличает частое наличие коморбидных тревожных расстройств, ипохондрической и соматоформной симптоматики [1, 8]. Имеются указания на большую уязвимость по отношению к депрессивным и тревожно-депрессивным расстройствам людей пожилого возраста по сравнению с лицами старческого возраста [9]. Однако в целом распространенность и клинические особенности расстройств депрессивного спектра на разных этапах позднего возраста остаются недостаточно исследованными, что и явилось главным основанием для данной работы.
Целью исследования было определение влияния возрастного фактора на частоту возникновения и клинические проявления отдельных форм депрессивных расстройств в периодах пожилого и старческого возрастов у внебольничного контингента.
Материал и методы
Клиническим материалом исследования явились пациенты трех выборок по 100 человек в каждой: в возрасте 60-69 лет (1-я группа), 70-79 лет (2-я группа), 80-90 лет (3-я группа) - с наличием у них тех или иных клинических форм депрессивных расстройств. Выборки были сформированы случайным образом на основе сплошного исследования 655 лиц позднего возраста, пребывавших посменно (по
30 человек в 1 месяц) в отделениях дневного пребывания двух московских центров социального обслуживания (ЦСО) - «Сокольники» и «Южнопортовый». Критериями включения пациентов в исследование были: поздний возраст (60-90 лет), наличие расстройств депрессивного спектра, информированное согласие на обследование. Критериями исключения были: отсутствие расстройств депрессивного спектра, наличие тяжелых соматических и неврологических заболеваний, расстройств шизофренического спектра, отказ от обследования. Выборки пациентов были сопоставимы по половому составу со значительным преобладанием женщин над мужчинами в соотношении 8:1. Работа носила характер сравнительно-возрастного исследования.
Методы исследования: клинико-психопатологи-ческий, анамнестический, психометрические - гериатрическая шкала депрессии J. Yesavage, полная версия; шкала тревоги D. Тау1ег, адаптированная Т.Ф. Немчиным; краткий тест оценки психического состояния (Mini-Mental State Examination - MMSE), разработанная M.F. Folstein и соавт. Статистические методы применяли с использованием пакета компьютерных программ «IBM SPSS Statistics 19». Анализ данных таблиц сопряженности проводили с помощью точного критерия Фишера.
Этический аспект. В исследование включали пациентов, давших информированное согласие на участие в нем.
Результаты и обсуждение
В процессе исследования все выявленные расстройства депрессивного спектра в соответствии с МКБ-10 были в каждой из возрастных групп отнесены к 6 клиническим формам депрессивных расстройств: депрессивный эпизод, дистимия, пролонгированная депрессивная и тревожно-депрессивная реакция, кратковременная депрессивная и тревожно-депрессивная реакция, смешанное депрессивное и тревожное расстройство, депрессивное и тревожно-депрессивное расстройство органической, преимущественно церебрально-сосудистой природы.
Из полученных данных следует, что депрессивные эпизоды преимущественно в рамках психогенной патологической реакции горя и реже текущего эпизода рекуррентного депрессивного расстройства у обследованных лиц чаще возникали во 2-й группе, реже в 1-й группе и значительно реже в 3-й группе (рис. 1).
Дистимию чаще выявляли в 1-й группе, реже во 2-й группе и значительно реже (по сравнению с 1-й группой) в 3-й группе (рис. 2).
Депрессивные расстройства органической (в основном церебрально-сосудистой) природы по типу сосудистой депрессии или смешанного тревожно-депрессивного расстройства статистически значимо чаще выявляли в 3-й группе по сравнению с 1-й и 2-й группами (рис. 3).
р = 0,042
12%
1-я группа
2-я группа
3-я группа
Рис. 1. Частота депрессивных эпизодов в группах наблюдения
р = 0,041
29% '
20%
16%
1-я группа 2-я группа 3-я группа
Рис. 2. Частота дистимии в группах наблюдения
р = 0,024
р = 0,043
^ 20%
8%
1-я группа
2-я группа
3-я группа
Рис. 3. Частота депрессивного расстройства органической природы в группах наблюдения
р = 0,021
р = 0,035
13%
14%
27%
1-я группа 2-я группа 3-я группа
Рис. 4. Частота кратковременной депрессивной и тревожно-депрессивной реакции в группах наблюдения
Эти данные соответствуют росту числа пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией 2-й и 3-й стадии в самой старшей возрастной группе и наличием у них признаков психоорганического синдрома.
По числу пролонгированных депрессивных и тревожно-депрессивных реакций в рамках расстройств адаптации и по числу смешанного депрессивного и тревожного расстройства функциональной (невротической) природы достоверных различий между 3 сравниваемыми возрастными группами выявлено не было. Можно лишь отметить некоторую тенденцию к уменьшению частоты возникновения этих расстройств у пациентов в возрасте 80-90 лет. Однако кратковременные депрессивные и тревожно-депрессивные невротические реакции в этом возрасте выявлялись достоверно чаще по сравнению с другими возрастными группами (рис. 4).
Анализ и обобщение представленных данных позволяют заключить, что у пациентов в возрасте 80-90 лет (3-я группа), посещающих ЦСО, чаще возникают более легкие и менее продолжительные депрессивные расстройства. Это положение касается не только факта более частого в этом возрасте возникновения кратковременных депрессивных и тревожно-депрессивных реакций и более редкого развития дистимий, но и установленного факта меньшей частоты возникновения и меньшей продолжительности психогенных депрессивных эпизодов при патологических реакциях горя после утраты близких людей.
В целях выяснения качественных отличий депрессивных расстройств на разных этапах позднего возраста были сформированы и сопоставлены две выборки пациентов с диагнозом дистимии в возрасте 70-79 лет (2-я группа) и в возрасте 80-90 лет (3-я группа). Обе группы были сопоставимы по полу, образованию и сопутствующей соматической патологии. Были изучены отдельные клинические признаки дистимии по нескольким наиболее информативным пунктам гериатрической шкалы депрессии. Полученные данные представлены в табл. 1.
Таблица 1. Частота признаков дистимии
2-я 3-я
Признак дистимии группа группа
(п=25) (п=25)
Снижение активности и интересов 15 20
Чувство, что жизнь стала пустой 13 20
Частое чувство скуки 18 13
Частые беспокойные мысли 21 21
Чувство беспокойства, волнения 18 19
Тревога за будущее 17 16
Частое чувство уныния 18 19
Чувство никчемности положения 9 4
Частая плаксивость 13 12
Чувство наполненности энергией 8 4
Частые нарушения сна 21 22
Анализ полученных сравнительных данных показывает наличие как сходства, так и некоторых различий в проявлениях дистимии в разных возрастных периодах. Отсутствие достоверных различий отмечалось по 6 признакам тревожной дистимии: частые беспокойные мысли, чувство беспокойства и волнения, тревога за будущее, чувство уныния, частая плаксивость, нарушения сна. Некоторое различие между группами наметилось по 5 другим признакам. Снижение активности и интересов чаще и в большей степени отмечалось у пациентов в возрасте 80-90 лет. В этом же возрасте достоверно чаще было выражено чувство пустоты текущей жизни, но не чувство скуки, которую чаще испытывали больные в возрасте 70-79 лет. Переживание никчемности своего положения было более характерно для больных с дис-тимией более позднего возраста. Преобладающее большинство больных обеих групп не испытывали чувства наполненности энергией. Однако число пациентов, которые испытывали чувство наполненности энергией в группе 70-79 лет, было почти в 2 раза больше по сравнению с группой 80-90 лет, что скорее было связано не с глубиной дистимии у пациентов этой группы, а с преобладанием у них астенической и церебрастенической симптоматики за счет прогрессирования цереброваскулярной патологии. Выявленные возрастные клинические особенности поздних дистимий в целом соответствуют имеющимся в литературе данным [11].
Некоторые различия между разными возрастными группами определялись также при оценке основных причин развития дистимических расстройств. В возрасте 70-79 лет такими причинами чаще всего были утраты близких людей, пьянство детей или мужа, внутрисемейные конфликты. В возрасте 80-90 лет преобладающими причинами дистимических расстройств были переживание одиночества, частые проявления некоторой беспомощности и несостоятельности в быту и домашнем хозяйстве. В связи с последним обстоятельством возникает вопрос о роли и значении когнитивных нарушений в возникновении и развитии расстройств депрессивного спектра. Некоторые авторы указывают на большую распространенность депрессивных расстройств при деменциях сосудистого и нейродеге-неративного генеза, достигающую 87% [12]. Другие авторы называют гораздо меньшую цифру. Сведения о частоте депрессивных расстройств у больных с сосудистой деменцией весьма различны и составляют от 25 до 80% случаев [13].
Для решения вопроса о соотношении выраженного когнитивного дефицита и расстройств депрессивного спектра в разных периодах позднего возраста были на основе имеющейся общей базы данных (655 человек) сформированы две выборки пациентов с начальной деменцией в возрасте 70-79 лет (2-я группа) и в возрасте 80-90 лет
(3-я группа). Помимо клинической диагностики начальной деменции преимущественно сосудистого и смешанного (сосудисто-атрофического) типа использовался тест MMSE с балльной оценкой в диапазоне 20-23 баллов, что соответствует начальной деменции. В каждой из групп определялись и диагностировались расстройства депрессивного спектра (табл. 2).
Таблица 2. Депрессивные расстройства у больных сдеменцией
Депрессивное расстройство 2-я группа (п=53) 3-я группа (п=53)
Кратковременные депрессивные, тревожно-депрессивные реакции 7 5
Пролонгированные депрессивные, тревожно-депрессивные реакции 4 3
Дистимии 1 1
Смешанное депрессивное и тревожное расстройство 2 1
Депрессивный эпизод 1 1
Органическое депрессивное и тревожно-депрессивное расстройство 24 14
Отсутствие депрессивных расстройств 14 28*
* р=0,009.
Полученные данные свидетельствуют о том, что депрессивные расстройства у больных с начальной деменцией в целом чаще выявляли у пациентов в возрасте 70-79 лет по сравнению с группой пациентов в возрасте 80-90 лет. Среди больных с начальной деменцией лиц с отсутствием расстройств депрессивного спектра в группе Г было в 2 раза меньше, чем в группе В. Это касается прежде всего больных с органическими депрессивными и тревожно-депрессивными расстройствами, которые в приведенных выборках по 100 больных как с когнитивными расстройствами, не достигающих степени деменции, так и с их отсутствием, преобладали у лиц в возрасте 80-90 лет. Обращает также на себя внимание редкое развитие дисти-мий и депрессивных эпизодов у больных с начальной деменцией независимо от возраста. Этот факт может быть объяснен снижением и недостаточностью когнитивных и эмоциональных ресурсов у больных с начальной деменцией, обеспечивающих депрессивную реакцию личности и депрессивную когнитивную переработку психотравмирующих событий, а также оценочно-критическое отношение к ним. Кроме того, в возрасте 80-90 лет реже, чем в возрасте 60-69 лет, возникают пси-хотравмирующие ситуации и обстоятельства (утрата близких людей, семейные конфликты и другие психотравмирующие ситуации), вызывающие де-
прессивные расстройства. Сложнее объяснить более редкое развитие депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств органической природы у больных с начальной деменцией в возрасте 80-90 лет по сравнению с больными в возрасте 70-79 лет. Тем не менее полученные данные могут свидетельствовать о том, что наиболее поздний возраст с нарастающим к этому времени когнитивным дефицитом оказывает смягчающее влияние на развитие депрессивных расстройств и ограничивает их возникновение. Указанные факты и их интерпретация противоречат существующему положению о том, что наличие когнитивного дефицита может увеличивать риск развития депрессивных расстройств [14], которое, вероятно, связано с недоучетом роли и значения возрастного фактора.
Заключение
Изучено влияние возрастного фактора в разных последовательных периодах позднего возраста на частоту ряда распространенных расстройств депрессивного спектра. Это влияние заключается в том, что по мере прогрессирующего старения, в возрасте 80-90 лет, расстройства депрессивного спектра выявляются реже, выражены слабее и менее продолжительны, чем в возрасте 60-69 и 70-79 лет, за исключением депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств органической природы, которые чаще возникают в период позд-
ней старости (80-90 лет). Наличие когнитивного дефицита в степени начальной деменции (MMSE 20-23 балла) сопряжено с уменьшением частоты функциональных и органических депрессивных расстройств в возрасте 80-90 лет. В этом возрасте гораздо реже возникают дистимии и депрессивные эпизоды, связанные с утратой близких людей, семейными конфликтами и другими ситуациями. Помимо уменьшающегося влияния семей-но-бытовых и других микросоциальных факторов в старческом возрасте важное значение имеют прогрессирующее снижение когнитивных и эмоциональных ресурсов личности, нарастание когнитивного дефицита, способствующих уменьшению возможностей депрессивного реагирования стареющей личности на психотравмирующие факторы и влияния.
Проведенное исследование позволило выявить ряд депрессивных расстройств у лиц позднего возраста во внебольничных условиях, посещающих ЦСО и не обращающихся к психиатрам. Проанализирован и обобщен опыт выявления и диагностики депрессивных расстройств во внебольничной популяции людей пожилого и старческого возраста, что впервые создало предпосылки для проведения более эффективной психотерапии и психосоциальной терапии больных с этими нарушениями в условиях центров социального обслуживания.
Сведения об авторах
Полищук Юрий Иосифович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель Отдела психической патологии позднего возраста Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: yu.polischuk@mail.ru
Калиниченко Татьяна Петровна - младший научный сотрудник Отдела психической патологии позднего возраста Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва)
E-mail: kalinichenko77@bk.ru
Летникова Зинаида Владимировна - старший научный сотрудник Отдела психической патологии позднего возраста Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва)
E-mail: z.letnikova@mail.ru
Литература
1. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М.: Мед. информ. агенство, 2003. 425 с.
2. Семке В.Я., Цыганков Б.Д., Одарченко С.С. Основы пограничной геронтопсихиатрии. М.: Медицина, 2006. 526 с.
3. Михайлова Н.М. Психические расстройства у пациентов герон-топсихиатрического кабинета общесоматической поликлиники: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1996.
4. Alexopoulos G.E. Geriatric depression in primary care // Int. Journ. Geriatric Psychiatry. 1996. Vol. 11. P. 397-404.
5. Blazer D.G. Depression in late life: review and commentary // Gerontol. a Biol. Sci. Med. Sci. 2003. Vol. 58. P. 249-265.
6. Шахматов Н.Ф. Психическое старение. М.: Медицина,1996. 304 с.
7. Телешевская М.Э. Психогении позднего возраста и невротические депрессии // Депрессии позднего возраста. М., 1983. С. 149-156.
8. Краснов В.Н. Программа «Выявление и лечение депрессий в первичной медицинской сети // Соц. и клинич. психиатр. 2000. № 1. С. 5-9.
9. Полищук Ю.И., Калиниченко Т.П., Летникова З.В. Выявление тревожных непсихотических расстройств у лиц позднего возраста во внебольничных условиях // Рос. психиатр. журн. 2016. № 5. С. 63-67.
10. Yesavage J.A., Brink T.L. Development and validation of a geriatric depression screening scale // Journ.Psychiatr. Res. 1983. Vol. 17. P. 37-49.
11. Лакосина Н.В., Савкуева Т.А. Клинические особенности дистимий с началом в позднем возрасте // Современные проблемы психического здоровья. 2005. С. 177-186.
12. Winter Y., Korchounov A., Zhukova T., Bertschi N. Depression in elderly patients with Alzheimer dementia or vascular dementia and its influence on their quality of life // Journ. Neurosci Rural Pract. 2011. Vol. 2. P. 27-32.
13. Гусев Е.И., Боголепова А.Н. Когнитивные нарушения при церебро-васкулярных заболеваниях. М.: МЕДпресс-информ, 2013. 160 с.
14. Шмуклер А.Б. Значение когнитивных нарушений для оценки патогенеза, клинической картины и лечения депрессий // Соц. и клинич. психиатр. 2016. № 4. С. 57-62.
References
1. Smulevich AB. Depressii pri somaticheskikh i psikhicheskikh zabolevaniyakh. Moscow, 2003:425 p. (in Russian)
2. Semke VYa, Tsygankov BD, Odarchenko SS. Osnovy pogranichnoy gerontopsikhiatrii. Moscow, 2006: 526 p. (in Russian)
3. Mikhaylova NM. Psikhicheskie rasstroystva u patsientov gerontopsikhologicheskogo kabineta obshchesomaticheskoy polikliniki. [dissertation]. Moscow, 1996. (in Russian)
4. Alexopoulos GE. Geriatric depression in primary care. Int. Journ. Geriatric Psychiatry. 1996;11:397-404.
5. Blazer DG. Depression in late life: review and commentary. Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2003;58:249-265.
6. Shakhmatov NF. Psikhicheskoe starenie. Moscow, 1996. (in Russian)
7. Teleshevskaya ME. Psikhogenii pozdnego vozrasta i nevroticheskie depressii. In: Depressii pozdnego vozrasta. Moscow, 1983:149-156. (in Russian)
8. Krasnov VN. Programma "Vyyavlenie i lechenie depressiy v pervichnoy meditsinskoy seti. Sotsial'naya I klinicheskaya psikhiatriya. [Social and Clinical Psychiatry]. 2000;(1):5-9. (in Russian)
9. Polischuk YuI, Kalinichenko TP, Letnikova ZV. [Identifying non-psychotic anxiety disorders in old age outpatient persons]. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2016;(5):63-7. (in Russian)
10. Yesavage JA, Brink TL. Development and validation of a geriatric depression screening scale. J Psychiatr Res. 1983;17:37-49.
11. Lakosina NV, Savkueva TA. Klinicheskie osobennosti distimiy s nachalom v pozdnem vozraste. In: Sovremennye problemy psikhicheskogo zdorov'ya. Moscow, 2005;177-186. (in Russian)
12. Winter Y, Korchounov A, Zhukova T, Bertschi N. Depression in elderly patients with Alzheimer dementia or vascular dementia and its influence on their quality of life. J Neurosci Rural Pract. 2011;2:27-32.
13. Gusev EI, Bogolepova AN. Kognitivnye narusheniya pri tserebrovaskulyarnykh zabolevaniyakh. Moscow, 2013:160 p. (in Russian)
14. Shmukler AB. Znachenie kognitivnykh narusheniy dlya otsenki patogeneza, klinicheskoy kartiny I lecheniya depressiy. Sotsial'naya i klinicheskaya psikhiatriya. [Social and Clinical Psychiatry]. 2016;(4):57-62. (in Russian)
ПОЛЕЗНЫЕ ССЫЛКИ НА ИНФОРМАЦИОННЫЕ РЕСУРСЫ
http://www.memory.ucsf.edu
Центр по изучению памяти и старения при университете Сан-Франциско. Общая информация, множество ссылок на сайты, посвященные деменциям.
http://www.ninds.nih.gov
Официальный сайт американского Национального института по изучению неврологических заболеваний и инсульта (National Institute of Neurological Disorders and Stroke). Содержит краткую систематизированную информацию по большому числу неврологических заболеваний, последние научные новости.
http://www.alz.org
Американская ассоциация по изучению болезни Альцгеймера. Полезная информация для врачей, пациентов и их родственников. Сайт хорошо структурирован, содержит много полезных ссылок на ресурсы по данной тематике.
